Ознаки і симптоми апендициту. Клінічна картина, ускладнення гострого і хронічного апендициту

Ознаки і симптоми апендициту. Клінічна картина, ускладнення гострого і хронічного апендициту


Апендицитом називається запальний процес придатка прямої кишки - апендикса, з характерною клінічною картиною. Відповідно, під ознаки апендициту не підпадають запалення апендикса, що спостерігаються при дізентіріі , туберкульозі і деяких інших захворюваннях. Запалення апендикса має широке поширення і в багатьох випадках лікується тільки хірургічними методами.

Гострий апендицит

У лікарській практиці розрізняють гострий і хронічний апендицит. Класифікація морфологічних форм гострої різновиди виглядає наступним чином:
простий апендицит;
поверхневий (катаральний);
різні варіанти деструктивної форми - флегмонозний і флегмонозно-виразковий, апостематозний і гангренозний.
Ця класифікація відповідає фазам розвитку хвороби, аж до руйнування і відмирання тканин апендикса. Найчастіше приступ триває від 2-х до 4-х діб.

Симптоми апендициту в гострій формі

Для початкової стадії гострої форми захворювання неускладненого характеру типові скарги хворих на раптово виникло відчуття дискомфорту з боку шлунково-кишкового тракту: неясні болі в епігастральній області або біля пупка, напади кольок, відчуття, що живіт здувся і розпирається зсередини. Коротке полегшення настає після дефекації або виходу газів. Поступово (впродовж 1-3-х годин) больовий синдром посилюється; ниючі відчуття і напади кольок змінюються постійної пекучим болем, носить розпираючий або стискаючий характер. Зазвичай у цей же час реєструється симптом Кохера-Волковича: больові відчуття переміщуються з епігастральній області в праву нижню частину живота. Будь-яке різке фізичний рух, глибокий подих або спроба кашлянути, тряска (при їзді на транспорті), ходьба викликають посилення болю - це також типові перші ознаки апендициту у дорослих і дітей в рівній мірі. Рятуючись від дискомфорту, хворі часто приймають характерне положення - лежачи на правому боці, зігнуті в колінах ноги підтягнуті до живота.
По локалізації больових відчуттів можна визначити, з якого боку апендицит знаходиться (бувають і випадки лівостороннього розташування апендикса) і як розташований запалений червоподібний відросток:
при тазовому положенні апендикса характерно зосередження болі в області лона, у правому нижньому квадранті живота;
якщо відросток знаходиться ближче до медіальної лінії, біль іррадіює в район пупка;
про придатку, розташованому позаду сліпої кишки, можуть свідчити хворобливі відчуття в попереку з «віддачею» праву ногу, пахову зону і геніталії - якщо виключається можливість ниркових патологій і ураження сечоводу;
при локалізації апендикса під печінкою, біль найчастіше виникає під правим ребром;
у вкрай рідкісних випадках сліпа кишка з запаленим придатком може розташовуватися ліворуч - в цих випадках відчуття болю зосереджено внизу живота зліва.
Біль внизу живота праворуч як один із симптомів апендициту характерна для 90% діагностованих випадків; але первинні больові відчуття в епігастрії спостерігаються лише в 70% випадків, а симптом Кохера-Волковича - тільки у половини хворих.
При простому гострому апендициті в основному спостерігаються болі помірного характеру, які пацієнти в стані терпіти. Яскраво виражений, нестерпний характер больові відчуття набувають, коли апендикс розтягується скопившимся всередині гноєм, тобто розвивається эпиема червоподібного відростка; хворі описують біль як дергающую і пульсуючий. Гангренозные, процеси, навпаки, на якийсь період сприяють суб'єктивного поліпшення самопочуття; це відбувається у зв'язку з відмиранням нервових закінчень - джерел болі в області живота. При перфоруванні апендикса біль різко посилюється, а потім починає розтікатися по всьому животу, згідно з розповсюдженням по очеревині гнійного вмісту, який прорвався відростка.
Якщо захворювання протікає типово, біль, як правило, не віддає в інші органи та відділи живота; виняток становлять випадки, коли запалений апендикс розташований нестандартно і щільно притиснутий до якого-небудь внутрішнього органу. Це може бути жовчний або сечовий міхур, сечовід, пряма кишка; відображена біль у даних органах провокується залученням тканини органних стінок в запальний процес. При інтенсивних болях зліва в животі слід уточнити, з якого боку апендицит - точніше, апендикс, - розташовується у даному випадку.
Нудота і блювання при гострому запаленні апендикса з'являються у 4/5 хворих через кілька годин після перших проявів абдомінального синдрому, тобто проблем з шлунково-кишковим трактом. Блювота реєструється у 60% пацієнтів, частіше дитячого віку. Якщо відчуття нудоти і блювотний рефлекс з'являються раніше, ніж починає боліти живіт, діагноз «гострий апендицит» слід негайно поставити під сумнів.
Дуже часто серед ознак апендициту у дорослих і дітей спостерігається відмова від їжі: анорексія, або втрата апетиту, типова для 90% спостережуваних випадків. Зберігається у хворого апетит також служить приводом засумніватися в правильності даного діагнозу.
Як ознаки апендициту, відзначаються проблеми з дефекацією: затримка стільця характерна для третини хворих. Причиною є кишковий парез (обмеження рухової функції), викликаний поширенням по очеревині запаленням. Зрідка, не більше ніж у 12-15% випадків, у хворих може спостерігатися рідкий стілець, реєструється не більше одного-двох разів, а також помилкові позиви до дефекації (тенезми). Подібні явища можуть вказувати на медіальне або тазове розташування апендикса; в першому випадку запалений відросток чинить подразнюючу дію на складки очеревини (брижі), що охоплюють тонку кишку, що провокує надмірно активну перистальтику; у другому - відбувається сильне подразнення прямої кишки або сигязикадної відділу кишечника.
У половини пацієнтів вимірювання температури тіла протягом перших 24-х годин показує субфебрильные значення, від 372 до 376оС. Досвідчені медики знають, що лихоманка на ранньому етапі нехарактерна для даного захворювання; якщо протягом першої доби хвороби у людини піднімається температура до 38оС і вище, слід запідозрити перші ознаки апендициту з ускладненнями або наявність іншої, зазвичай інфекційної хвороби.
У традиційній медицині прийнято розглядати симптоми апендициту в такій послідовності:
хворобливі відчуття в епігастральній зоні або біля пупка;
втрата апетиту, відчуття нудоти, блювотні позиви;
при пальцевому обстеженні правого нижнього квадранта живота спостерігається локалізована болючість; напружуються м'язи пацієнта у невимушеній захисної реакції;
виникнення лихоманки (підвищеної температури);
розвиток лейкоцитозу.
Відповідність хрестоматійною симптоматиці залежить від віку пацієнтів; так, у дітей після 6-ти років така послідовність гострого нападу зустрічається у 60% діагностованих випадків, а у старих і літніх людей - лише у чверті випадків.

Патологічні зміни при гострому запаленні апендикса

Розвиток характерних патологічних змін, якими характеризується гострий апендицит, спостерігається в перші ж години. Так, відбувається розлад звертання крові та лімфи: застій крові у венулах і капілярах; набряклі явища, крововиливи, поява у великих кількостях специфічних фагоцитів - сидерофагов, маргинация лейкоцитів, їх виходження з капілярних проміжків (лейкодиапедез). Зазвичай такі зміни спостерігаються у відділі апендикса, найбільш віддаленому від медіальної лінії (дистальному). Вищеописані симптоми апендициту у дорослих і дітей поєднуються із змінами дистрофічного характеру, що зачіпають внутристеночную (интрамуральную) нервову систему апендикса.
Далі починає формуватися первинний афект, або осередок: на слизовій оболонці червоподібного відростка з'являються конусоподібні фокуси запалення (характер запалення - гнійно-ексудативний), з ушкодженням епітелію на верхівці, що виходить в порожнину апендикса. Такі мікроскопічні зміни - ознаки апендициту в поверхневої стадії; відбувається набухання відростка, потьмяніння і переповнення кров'ю його сполучно-тканинної мембрани (серозної оболонки). Патологічні симптоми апендициту, що виникли на стадіях простого і поверхневого перебігу хвороби, є оборотними; прогресування захворювання призводить до розвитку якої-небудь з деструктивних форм.
Зазвичай деструктивний апендицит розвивається до кінця перших 24 годин захворювання.
Флегмонозна форма характеризується поширенням лейкоцитарних інфільтратів на всю товщу стеночных тканин апендикса; відросток збільшений в розмірах, тьмяна і набрякла серозна оболонка покрита фібринозним нальотом, в просвіті видно гнійні виділення, мезентерий почервонілий і набряклий.
Якщо перераховані вище ознаки апендициту у дорослих пацієнтів дитячого віку ускладнюються виникненням численних дрібних абсцесів, можна діагностувати апостематозную форму хвороби.
При появі на слизовій множинних виразок говорять про флегмонозно-виразковий варіанті.
Фінальною стадією змін гнійно-деструктивного характеру, що відбуваються в апендиксі, є гангренозна форма гострого запалення, або вторинний гангренозний апендицит. Симптоми апендициту у дорослих в цій стадії: процес нагноєння поширюється на сусідні тканини, провокує мезентериолит (запальне ураження брижі апендикса) і, як наслідок, утворення кров'яних згустків в просвіті аппендікулярной артерії (тромбоз).
Необхідно розрізняти гангренозную форму гострого запалення апендикса і гангрену червоподібного відростка, першопричиною якої є артеріальний тромбоз (тромбоемболія). У медицині прийнято не особливо вдале, але широко використовуване назва для такої гангрени: первинний гангренозний апендицит.
На гангренозний стадії червоподібний відросток виглядає специфічно: потовщений, з брудно-зеленими накладеннями на сполучно-тканинної мембрані (фібринозний наліт і гнійний ексудат) і брудно-сірою, також надмірно товстою стінкою, з гнійними виділеннями з просвіту. Результати мікроскопічних досліджень показують наявність великих некротичних вогнищ з колоніями патогенних мікроорганізмів, геморагій, тромбозу судин. Слизова апендикса практично повністю покрита дрібними виразками.
Спостерігаючи за розвитком захворювання, слід пам'ятати, що якщо симптоми апендициту у дорослих зазвичай чітко виражені, то у дітей клінічна картина часто буває стертою.
Ускладнення, що виникають при гострому апендициті
При гострій формі захворювання може відбутися руйнування запалення апендикса, у результаті чого гнійні маси поширюються за межі відростка і служать причиною серйозних ускладнень захворювання. Так, перфорація стінки апендикса - явище нерідке при флегмонозно-виразковій формі захворювання - призводить до розлитого або локального запалення очеревини; той же результат спостерігається при миязицільної ампутації відростка, подвергшегося гангренозних змін. Флегмонозна форма супроводжується звуженням просвіту (аж до закриття) в проксимальній частині апендикса і розтягуванням у дистальній. Розвивається гнійне ураження (емпієма), запалення перекидається на сусідні тканини, пряму кишку, очеревину; утворюються обмежені (осумкованные) гнійні вогнища, запальні процеси досягають жирової клітковини заочеревинного простору. Важкі наслідки дає тромбофлебіт, розвивається в брижових судинах: патологія може поширитися далі й спровокувати пілефлебіт - септичний тромбофлебіт ворітної вени і її гілок, у свою чергу призводить до закупорки розгалужень вени в печінці і появи специфічних гнійних запалень.

Хронічний апендицит

Розвиток хронічного апендициту відбувається після того, як пацієнт переніс хвороба в гострій формі; характерними ознаками є що відбуваються в апендиксі патологічні процеси дистрофічного і склеротичного характеру, супроводжувані у багатьох випадках запаленнями і деструкцією. З'єднувальна (грануляційна) тканина, що виникає при загоєнні ушкоджень, перетворюється на рубцеву. Всі шари стінкової тканини піддаються різким склеротичних і атрофічних змін, просвіт апендикса закривається (відбувається облітерація), виникають спайки між червоподібним відростком та сусідніми тканинами. Також може відбуватися одночасне виразка стінки відростка гострими і гранулирующими виразками, поява на ній лейкоцитарних і гистиолифмоцитарных інфільтратів.
У деяких випадках при хронічному апендициті відбувається перетворення червоподібного відростка в кісту: якщо перекриття просвіту апендикса рубцевою тканиною в проксимальній (наближеної до серединної частини супроводжується накопиченням серозного ексудату і розвитком водянки. Коли апендикс наповнює слизуваті секреторна вміст, медики діагностують мукоцеле, або слизову кісту. Якщо під впливом скорочень придатка (перистальтики) слиз з домішкою білка концентрується в миксоглобулы - кулясті структури, резонно говорити про миксоглобулезе апендикса. Хто прорвався кіста обумовлює потрапляння слизового вмісту в черевну порожнину; при цьому деякі клітини слизу можуть прикріплятися до очеревині і утворювати псевдомиксомы: тканинні зміни, схожі з доброякісними пухлинами освітою (миксомой).

Помилковий апендицит

Клінічні симптоми апендициту можуть виникнути на основі дискінетичних, а не запальних, патологій; такий стан називається помилковим апендицитом. Ознаками гіперкінезу (миязицільних судомних рухів) червоподібного відростка є скорочення м'язового шару, різке звуження просвіту, збільшення розташованих у слизовій лімфатичних вузликів (фолікул). Для ослаблення м'язового тонусу (атонії) характерний сильно розширений, заповнений фекальними масами просвіт, стоншена стеночная тканину і атрофичная слизова.
Додати коментар