Гіперглікемічні кома - невідкладна допомога, симптоми, причини

Гіперглікемічні кома - невідкладна допомога, симптоми, причини
Гіперглікемічні кома - це найбільш часте ускладнення, в основному, цукрового діабету, викликане нестачею інсуліну в організмі. Гипергликемическую кому можна віднести до завершальної стадії порушених процесах метаболізму на тлі цукрового діабету. На сьогодні вона спостерігається майже у 30% пацієнтів.
Вперше гіперглікемічні кома у вигляді манифестного ознаки може виникнути в дитячий або підлітковий період. А летальний результат частіше спостерігається серед літніх людей, які мають в наявності патології С.С.С., бронхо-легеневі аномалії, інфекційні патології, після перенесених травм, як наслідок хірургічних операцій.
Іноді гіперглікемічні кома виникає набагато раніше, ніж цукровий діабет вдається виявити, як захворювання самостійно протікає, а також при приєднанні до цієї патології різних інфекцій. Крім того, гіперглікемічні кома може стати причиною декомпенсационного процесу при цукровому діабеті після припинення лікування інсуліном або його недостатній кількості в ін'єкційному введенні.


Гіперглікемічні кома причини


Головною причиною такого стану, як гіперглікемічні кома є нестача в організмі хворого на цукровий діабет інсуліну. При гіпекглікемічної комі дуже сильно падає імунореактивних інсулін. У результаті цього порушується споживання тканинами глюкози, в печінці підвищується глюконеогенез, розвиваються ознаки глюкозурії, гіперглікемія, ацидоз, глибоке пригнічення роботи ЦНС, які пов'язані зі зниженим засвоєнням глюкози клітинами мозку і порушенням клітинного живлення нейроцитов.
Гіперглікемічні або діабетична кома характеризується значною кількістю цукру в крові, однак при цьому порушені процеси його засвоєння внаслідок недостатності інсуліну, що відрізняє її від гіпоглікемічної коми.
До причин, які сприяють розвитку гіпекглікемічної коми, відносяться: наявність запальних процесів в організмі і вірусних захворювань; вживання великої кількості солодкого при введенні звичайної дози інсуліну; неефективна робота стимуляторів, які допомагають підшлунковій залозі виробляти інсулін; недотримання графіка інсулінотерапії.
Гіперглікемічні кома має кілька варіантів. По-перше, це гиперкетонемическая ацидотическая кома, що супроводжується появою ацидозу. По-друге, це гіперосмолярна кома, для якої характерно різке порушення процесів гідратації, кровопостачання і освіти катіонів в клітинах головного мозку при наявності високого діурезу і втрати солей. По-третє, це гиперлактацидемическая кома, яка утворюється в результаті важких інфекцій, недостатній функції нирок і печінки, а також після вживання бигуанидов. Все це провокує порушення лактат системи і піруват, утворення гліколізу та формування потужного метаболічного ацидозу і поразки кори головного мозку.


Гіперглікемічні кома симптоми


Симптоматичні прояви гіпекглікемічної коми пов'язані з отруєнням організму в першу чергу центральної нервової системи кетонами, зневодненням і зрушенням кислотного і лужного рівноваги до ацидозу. Як правило, токсичні ознаки розвиваються поступово і гіпекглікемічної комі передує прекоматозний стан. Іноді протягом доби посилюються дегидратационные симптоми, які характеризуються сильною спрагою, поліурією, зниженням працездатності і маси тіла, анорексією зі слабкістю. Надалі приєднуються прояви ацидозу і кетозу у вигляді дратівливості, болю в животі, блювання, нерідко проносу і зникнення апетиту, а також порушується свідомість в різного ступеня тяжкості.
При фізикальному обстеженні відзначаються всі ознаки гіповолемії і зневоднення. Це характеризується сухістю шкірних покривів і слизових оболонок, зниженням тургору очних яблук і шкіри, артеріальною гіпотензією, тахікардією. Крім того, у пацієнтів з гіпекглікемічної комою відзначається знижений м'язовий тонус, при видиханні пацієнтами повітря можна відчути ацетоновый чи запах гнилих яблук. На тлі вираженого ацидозу прослуховується дихання Куссмауля у вигляді частого, глибокого і галасливого.
Практично половина пацієнтів з гіпекглікемічної комою має всі симптоми псевдоперитонита: напружена і болюча черевна стінка, біль у животі, зменшена перистальтика. При проведенні абдомінального обстеження іноді діагностують гострий парез шлунка як результат такої ознаки, як гіпокаліємія. Симптоматика помилкового живота гострої форми утворюється в результаті дії кетонових тіл на шлунковий і кишковий тракт, а також як наслідок дегідратації очеревини.
Такий ознака гіпекглікемічної коми, як гіпокаліємія розвивається після розпочатого лікування. При цьому у хворих порушується ритм серця, виникають м'язові судоми і парез перистальтики. Крім того, відмічається хвилеподібний зміна температури з можливим її підвищенням або зниженням, що може бути причиною інфекції.
Симптоми порушення свідомості також розвиваються поступово. Спочатку з'являється сонливість і своєрідна оглушення, потім відзначається сопор і настає гіперглікемічні кома, для якої характерне зниження або випадання всіх рефлексів, надалі це призводить до колапсу та олигоанурии. В аналізах сечі визначають значний вміст цукру з появою кетонових тел.
Гіперглікемічні кома (гіперосмолярна) являє собою стан, при якому підвищується осмолярність крові внаслідок підвищення глюкози з дегідратацією і гиповалемией. Дана гіперглікемічні кома викликана не кетоацидозом, а наявністю гиперосмолярности екстрацелюлярного характеру, яка розвивається як наслідок дегідратації на клітинному рівні і гіперглікемії. У дітей вона практично не зустрічається.
Як правило, на розвиток гіпекглікемічної коми (гиперосмолярной) впливають: значне вживання їжі, багатої вуглеводами; різні порушення кровообігу, такі як коронарний та мозковий; хірургічні операції; інфекції; травми; зневоднення та ін. Така гіперглікемічні кома може розвиватися протягом двох тижнів.
Симптоматика гіпекглікемічної коми (гиперосмолярной) характеризується поступовим початком і може надалі викликати гіповолемічний шок. У хворих визначається суха шкіра , її тургор знижений, прискорене дихання, підвищене тиск і температура, очні яблука м'які, тонус м'язів в напрузі, епілептиформні судоми, олігурія, геміпарези з патологічним рефлексом Бабінського та симптоми менингеальной етіології. Не визначається ацетоновый запах і не спостерігається симптом Куссмауля.
Крім того, для цього виду гіпекглікемічної коми характерна висока дегідратація, осмолярність і глікемія. Симптоми спраги, поліурії та полідипсії також властиві цьому типу гіпекглікемічної коми. А ось олігурія з азотемією розвиваються набагато стрімкіше і раніше, на відміну від кетоацидозу. Надалі дитина стає астенічним, сонливим, з'являються галюцинації. На момент госпіталізації у деяких хворих відзначається лихоманка і шок.
Крім того, дуже рано з'являються симптоми глибокого психоневрологічного розлади, що може привести до помилкової постановки діагнозу. Всі ці неврологічні ознаки у вигляді судом, менінгізму, патологічних рефлексів можуть змінюватися швидко в проміжку кількох годин.
Гіперглікемічні кома (лактатацидемическая) характерна для хворих літнього віку, які мають супутні захворювання легень, нирок, печінки, серця і хронічний алкоголізм.
Існує кілька типів гіпекглікемічної коми (лактатацидемической), а саме перший тип розвивається внаслідок гіпоксії тканин. Для другого характерна патологія органів і систем. На третій тип впливають лікарські засоби і токсини. В освіті четвертого типу гіпекглікемічної коми беруть участь порушення на генетичному рівні.
Ознаки гіпекглікемічної коми пов'язані з появою в тканинах організму хворого молочної кислоти. Як правило, прогресують симптоми С.С.Н.
Гіперглікемічні кома починається досить гостро з появи марення, явищ диспепсичного характеру, болю в серці, що нагадують стенокардію. Також відзначаються болі в м'язах і животі, що імітують хірургічну патологію. Потім наростає утруднення дихання з симптомом Куссмауля, зазначається колапс, гіпотермія і олігурія. Знижується тургор шкіри з появою мармурово-ціанотичний відтінок. При цьому шкіра холодна на дотик, очні яблука стають м'якими і неможливо визначити ацетонурию. Вміст глюкози в крові незначна кількість, близько 15 ммоль/л. Як правило, ця форма гіпекглікемічної коми має несприятливий прогноз, так як діагностувати її досить складно, тому і призначити адекватне лікування теж проблематично.


Гіперглікемічні кома у дітей


У дитячому віці гіперглікемічні кома зумовлена повільним підвищенням глюкози в крові майже до 13 ммоль/л.
Етіологічним фактором розвитку гіпекглікемічної коми в основному вважається цукровий діабет, а ще несвоєчасне лікування і пізня діагностика захворювання. На думку деяких фахівців, в освіті даної патології мають місце порушення в регуляції нервово-гормонального характеру. Інші джерела стверджують, що причинами розвитку гіпекглікемічної коми у дітей можуть стати: помилкові призначення інсулінотерапії, тобто неправильно призначена доза препарату або його заміна на інший вид, до якого дитина не має чутливості; порушення в харчуванні; гострі форми інтеркурентних захворювань, особливо це відноситься до гнійних інфекцій; патології С.С.С.; оперативні втручання; потрясіння нервового характеру; застосування у значних дозах кортикостероїдних препаратів. Таким чином, дані фактори сприяють підвищенню потреби організму в інсуліні, а це стає причиною розвитку такої вираженої форми, як інсулярна недостатність і синдром метаболізму.
По механізму розвитку гіперглікемічні кома у дітей буває гіпекглікемічної кетоацідотіческой, гіпекглікемічної гиперосмолярной без кетоацидозу і лактатацидемической.
Для гіпекглікемічної коми кетоацидотического характеру, яка є найчастішим ускладненням цукрового діабету, характерна виражена недостатність інсуліну, що виникає при неадекватному лікуванні основного захворювання або підвищеної потреби інсуліну в результаті інфекцій, травм, операцій, стресів і ін. Майже одна третина випадків цієї форми розвивається у дітей як наслідок нерозпізнаного цукрового діабету.
Гіперглікемічні кома (кетоацідотіческая) розвивається дуже повільно, на протязі декількох днів. При недостатній кількості інсуліну в організмі у дитини порушуються процеси утилізації глюкози. А це викликає гіперглікемію і глюкозурію, що сприяє утворенню кетозу.
Симптоматично виділяють три наступні один за одним стадії гіпекглікемічної коми: помірний кетоацидоз, прекоматозний стан та кома.
Хворі діти при помірному кетоацидозі відчувають симптоми загальної слабкості, вони мляві, швидко стомлюються, постійно хочуть спати. Деякі пред'являють скарги на появу шуму у вухах, їх нудить і вони постійно хочуть пити, а ось апетит значно знижується. Іноді такі діти відчувають біль у животі і досить часте сечовипускання. Від таких пацієнтів відчувається запах ацетону при розязиці. У сечі спостерігається помірна глюкозория та кетонові тіла. В крові - гіперглікемія, кетонемія і незначне зниження pH.
У разі відсутності відповідного лікування, помірний кетоацидоз переходить в гипергликемическую прекому. Таким чином, хворої дитини починає нудити з нападами частої блювоти. Він абсолютно байдужий до всього навколишнього. Потім болі в животі посилюються і з'являються болі в серці. Дитина відчуває спрагу, часто мочиться і при цьому залишається у свідомості, але його реакція трохи загальмована. На питання може відповідати односкладово і невиразно. Шкірні покриви сухі, шорсткі і холодні на дотик. На губах, цианотического відтінку, з'являються тріщини і кірки, а мова має малиновий колір і брудно-коричневий наліт з відбитками зубів по краях. Всі рефлекси сухожиль ослаблені, а гіперглікемія досягає майже 25 ммоль/л. Такий стан прекоми може тривати як кілька годин, так і декілька днів. А ось без проведення лікувальних заходів настає стадія коми.
Ця стадія характеризується втратою свідомості, зниженням температури, сухості і в'ялістю шкіри, гіпотонією м'язів, низьким тонусом очей, зникненням рефлексів. При цьому дитина починає глибоко, прискорено і шумно дихати. Спостерігається подовжений вдих і короткий видих з різким запахом ацетону чи мочених яблук. Цей запах буде присутній і в кімнаті хворої дитини. Крім того, прощупується частий, малого наповнення пульс, знижується артеріальний тиск, особливо діастолічний, що може призвести до колапсу. В даній ситуації, при пальпації живіт напружений, трохи втягнутий і практично не приймає участі в диханні. Лабораторна діагностика виявляє гіперглікемію майже 50 ммоль/л, ацетонурию і глюкозурію. В крові сильно підвищені кетонові тіла, креатин, сечовина, а натрій, навпаки, знижений. Також виявляють лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом.

Гіперглікемічні кома може сприяти появі недостатньою роботи нирок, тому зменшується або повністю припиняється кетонурия і глюкозурія.
Гіперглікемічні кома (кетоацідотіческая) за А.А. Мартинову має чотири види таких стадій прекоми, як абдомінальний, кардіальна, ниркова і энцефалопатическая.
Клініка абдомінальної форми характеризується домінуванням явищ диспептичного характеру, болями в животі і напруженими м'язами очеревини спереду. Іноді з'являється блювота кольору кавової гущі, виникає атонія кишечника, все це імітує «гострий живіт».
Для кардіальної форми властиві симптоми колапсу судин і СН у вигляді ціанозу , тахікардії, инспираторной задишки, порушення ритму серця.
Прекоматозний стан ниркової форми діагностують у дітей з діагнозом діабетична нефропатія, яка проявляється дизуричними явищами. У поодиноких випадках спостерігають анурію і ОПН.
Енцефалопатическая форма відноситься до найбільш важкої при гіпекглікемічної комі (кетоацідотіческой), для якої характерні симптоми, пов'язані з гострим порушенням кровообігу в головному мозку.


Гіперглікемічні кома лікування


На самому початку лікування гіпекглікемічної коми одним з найважливіших заходів є терапія з застосуванням великих доз простого інсуліну і введенням необхідної кількості розчину NaCl і 25% р-ра Натрію бікарбонату.
В першу чергу хворого в стані прекоми або гіпекглікемічної коми терміновим чином необхідно доставити у відділення ІТ (інтенсивна терапія).
В основі принципів лікування лежать такі дії, як проведення процесів клітинної регідратації та інших просторів; виконання замісної терапії введенням інсуліну простого дії; нормалізація основних показників кислотно-лужного стану та рівня електролітів; попередження ятрогенной гіпоглікемії. А при наявності захворювань інфекційної і вірусної етіології необхідно провести відповідне лікування, виявити і лікувати інші патології, які сприяли розвитку гіпекглікемічної коми і потім призначити симптоматичне лікування.
Тактичні методи лікування гіпекглікемічної коми умовно можна розділити на два фрагмента. По-перше - це інсулінотерапія, а по-друге - це інфузійна терапія. Як правило, застосовують три режиму інсулінотерапії для лікування гіпекглікемічної коми. Перший режим характеризується методом постійного внутрішньовенного введення в малих дозах інсуліну. Для другого режиму властивий метод, при якому застосовується звичайне введення інсуліну в невеликих кількостях. І третій режим - це метод, де вводять значні дози цього препарату, використовуючи фракційне введення.
При першому режимі застосовуються шприци-автомати для внутрішньовенних інфузій інсуліну. На сьогоднішній день цей метод загальновизнаний у всьому світі і його суть полягає в наступному: при кількісному вмісті глюкози до 333 ммоль/л терапію починають з постійного внутрішньовенного введення інсуліну, де його швидкість становить 6-10 ОД в годину, а при великих значеннях від цього показника - 12-16 ОД в годину.
Лікування гіпекглікемічної коми підрозділяється на три етапи. У першому випадку необхідно знизити рівень глюкози до шістнадцяти мілімоль на літр. Потім приступають до поліпшення стану хворого з можливістю самостійно приймати їжу. І третій етап лікування гіпекглікемічної коми полягає в переході хворого до звичного для нього способу життя.
Інсулінотерапія проводиться при постійному контролі кількості глюкози крові на початку лікування кожну годину, а потім через дві години, застосовуючи адекватну інфузійну терапію. За уязика, якщо рівень глюкози протягом трьох-чотирьох годин не знизиться на тридцять відсотків, то робочу дозу, застосовувану спочатку, намагаються збільшити майже в два рази. Досягнувши вмісту глюкози в шістнадцять мілімоль на літр, інсулінову дозу знижують до двох-чотирьох одиниць на годину. А при глікемії в одинадцять-тринадцять мілімоль на літр, препарат вводять підшкірно по чотири-шість одиниць через два-чотири години. Згодом при показниках глюкози в десять-дванадцять мілімоль на літр не рекомендують продовжувати введення інсуліну, щоб уникнути гіпоглікемічного стану.
Тактика інфузійної терапії гіпекглікемічної коми також поділяється на три етапи. У першому етапі лікування починають вводити внутрішньовенно фіз. р-н. Під час терапії першої години виконують внутрішньовенне струминне введення одного літра цього препарату, а потім переходять на половинну дозу. Надалі, коли будуть поступово усуватися дегидратационные ознаки, фіз. р-н вводиться вже повільніше, поки рівень глюкози не досягне показника шістнадцяти мілімоль на літр.
А при наявності гіпокаліємії, приступають до її коригуванню не раніше двох годин від початку лікування із застосуванням розчинів. Для цього внутрішньовенно вводять розчин Хлористого калію. А для нормалізації КЩС призначають внутрішньовенне введення содового розчину у вигляді Гідрокарбонату Натрію при наявності ацидозу і рН нижче семи. Вся інфузійна терапія контролюється показниками центрального венозного тиску та погодинного діурезу.
На другому етапі лікування гіпекглікемічної коми, коли у хворого відновлюється свідомість, щоб попередити можливе різке падіння цукру, приступають до внутрішньовенного введення 5% р-ра Глюкози 200 мл на годину з додаванням інсуліну (4 ОД). Після цього хворий може випити солодкий чай або з'їсти шматочок цукру.
Останній етап лікування проводиться в спеціалізованому відділенні. При цьому ставлять підшкірні ін'єкції інсуліну через чотири години або шість, з обов'язковим контролем глюкози. Після кожного введення інсуліну хворий повинен вживати їжу з вмістом 50 гр вуглеводів. Потім відміняють введення розчинів, і пацієнт починає приймати їжу перорально. Призначається дієта №9 , в якій виключається прийом жирної їжі на період наявної ацетонурії і після її зникнення ще на десять днів. Крім того, в цілях профілактичних заходів після виведення з гіпекглікемічної коми хворому призначається постільний режим тривалістю в сім днів.
У деяких ситуаціях, коли відсутні шприци-автомати, приступають до такого методу, як фракційне введення інсуліну в малих дозах. Всі робочі дози препарату аналогічні першим методом терапії, але тут використовується тільки внутрішньовенне струминне введення через кожен годину.
А ось для третього методу лікування гіпекглікемічної коми характерно введення інсуліну в значних дозах, однак, на сьогоднішній день це практично не застосовується. Його суть полягає у введенні однократної дози інсуліну 40-60 ОД без уваги інфузійної терапії, тому це дуже часто ставало причиною лактацидоза, набряку головного мозку, різкого зниження глюкози, що призводили до летального результату.
Терапевтичні методи лікування різних захворювань інфекційного та запального характеру включають використання широкого спектру антибіотиків. Якщо в процесі лікування є хірургічна патологія, наприклад, гангрена стопи, то призначають екстрене хірургічне втручання. Але перед проведенням операції хворого повинні вивести з декомпенсационного стану. Всі виявлені інші захворювання, які спричинили гипергликемическую кому, підлягають симптоматичному лікуванню.


Гіперглікемічні кома невідкладна допомога


Гіперглікемічні кома характеризується повільним розвитком протягом декількох днів. При цьому підвищувалося кількість глюкози в крові хворого стає причиною накопичення токсично шкідливих речовин в організмі, які утворюються від переробки вуглеводів. Як правило, хворий з діагнозом, наприклад, цукровий діабет знає про такому стані, як гіперглікемічні кома і практично завжди може контролювати ситуацію з наростаючим симптомів. Для цього він виключає зі свого раціону продукти з вмістом вуглеводів, нормалізує прийом таблетованого або ін'єкційного інсуліну, починає випивати велику кількість рідини.
Але в деяких випадках гіперглікемічні кома може бути викликана й іншими причинами, наприклад, після отримання травми, як наслідок інфекційного захворювання, вживання спиртних напоїв, під час вагітності або після перенесеної стресовій ситуації. У цьому випадку потерпілому необхідна невідкладна допомогу до приїзду лікарів.
Для початку треба переконатися, що це дійсно стан саме гіпекглікемічної коми, а не ознаки іншої патології. В першу чергу необхідно знати, що на початку нападу, коли хворий ще знаходиться у свідомості, у нього з'являється слабкість, виникає відчуття сонливості, його сильно мучить спрага, він повністю відмовляється від їжі, втративши апетит, скаржиться на часте сечовипускання і біль у голові, а також важко дихає. У цьому випадку у хворого необхідно дізнатися, чи приймає він інсулін і при позитивній відповіді допомогти потерпілому ввести необхідну дозу препарату, а також по можливості дати хворому випити значну кількість рідини. Укласти його горизонтально і забезпечити надходження свіжого повітря, а після цього викликати кваліфіковану медичну допомогу.
При втраті свідомості, зниження чутливості шкірних покривів, появі перших ознак судом у вигляді тремтіння кінцівок, падінні АТ та сильного запаху ацетону від хворого, необхідно терміново ввести 50-100 ОД інсуліну підшкірно і стільки ж внутрішньовенно. Якщо у потерпілого сталася зупинка дихання або не прослуховується биття серця, то приступають до виконання заходів реанімаційного характеру у вигляді непрямого масажу серця і штучного дихання до приїзду лікарів. Також обов'язково необхідно контролювати пульс, щоб не допустити смерті хворого.
У тих випадках, коли потерпілий знайдений в непритомному стані, досить часто з'являються деякі труднощі в постановці діагнозу та наданні невідкладної допомоги. При цьому в першу чергу необхідно оглянути хворого та з'ясувати причини втрати свідомості. Є гематоми як наслідок удару, рани, сліди від ін'єкційних введень препаратів, присутній запах ацетону, при пальпації визначаються очні яблука в зниженому тонусі та ін. При наявних характерних ознак, що вказують на гипергликемическую кому, важливо надати першу долікарську допомогу. В цьому випадку необхідно забезпечити хворому горизонтальне положення з поворотом голови, для запобігання западання язика, а також створити доступ до надходженню повітря для вільного його вдихання.
Подальша невідкладна допомога при гіпекглікемічної комі вже буде надаватися в машині швидкої допомоги. В цьому випадку для регідратації внутрішньовенно крапельно вводять 09% розчин NaCl до одного літра, розчин Рінгера до літра з вітамінами В, С. Також вводять Кокарбоксилазу, серцеві глікозиди та проводять оксигенотерапію. Для усунення ацидозу вводиться 4% р-н Гідрокарбонату Натрію по 300 мл на годину, а також внутрішньовенно - 20 Панангина або 10% розчину KCl.
Додати коментар