Гіпоглікемічна кома - невідкладна допомога, симптоми, причини

Гіпоглікемічна кома - невідкладна допомога, симптоми, причини
Гіпоглікемічна кома - це патологічний стан нервової системи людини, викликане гострою нестачею глюкози в крові для живлення клітин головного мозку, м'язових та інших клітин організму. Стан гіпоглікемічної коми розвивається швидко, у результаті відбувається пригнічення свідомості, всіх життєво важливих функцій. У разі несвоєчасного надання першої мед. допомоги можливі стани, загрозливі для життя людини: зупинка серця, відмова дихального центру у довгастому мозку.
Гіпоглікемічна кома є логічним завершенням тривалої гіпоглікемії. Тому вкрай важливо вміти розпізнавати стан-провісник - гіпоглікемію.


Причини гіпоглікемічної коми


З самого терміна стає ясно, що причиною гіпоглікемічної коми є тривала гіпоглікемія . Розглянемо основні причини гіпоглікемії.
Найбільш часто гіпоглікемічна кома розвивається у людей, страждаючих цукровим діабетом. Це захворювання пов'язане з недостатнім виділенням гормону інсуліну бета-клітинами підшлункової залози. Іноді ж секреція інсуліну може залишатися на рівні норми, але з нез'ясованих причин, клітини, що мають специфічні рецептори інсуліну, перестають сприймати інсулін, який виробляється власної підшлунковою залозою. Це призводить до стану стійкої гіперглікемії з досить вираженою клінічною картиною: підвищення апетиту, спрага, змушує випивати до шести літрів рідини, слабкість і нездужання після вживання їжі, втрата ваги і інші симптоми. Це змушує людей приймати екзогенний інсулін, адже в іншому випадку може виникнути гіперглікемічні кома або інші тяжкі наслідки.
Крім інсулінозалежного діабету є ще інші форми, при яких інсуліну виробляється менше, ніж необхідно, що і призводить до типових симптомів для цукрового діабету, але менш вираженим або виявляється тільки після вживання вуглеводної їжі. Для такого типу діабету лікування зазвичай полягає в прийомі препаратів, що підсилюють секрецію інсуліну, і спеціальної дієти. Цукрознижувальні препарати, наприклад, Глібенкламід, володіють рядом побічних ефектів, а при передозуванні можуть спровокувати стан гіпоглікемічної коми.
При використанні інсулінотерапії найбільше лікарі віддають перевагу призначенням або інсуліну ультракороткого дії або пролонгованої. Замісна терапія інсуліном ультракороткого дії грунтується на введенні безпосередньо тоді, коли потреба організму найбільш велика - перед прийомом їжі (так як дія настає через деякий час) і на ніч. Саме із-за цієї особливості терапії існує досить велика йязицірність провокування гіпоглікемічної коми, наприклад, якщо після введення інсуліну перед їжею прийняття їжі не було.
При використанні традиційної схеми інсулінотерапії (третина інсуліну ультракороткого дії, решта - тривалого) найважливішою умовою для людини є строге дотримання дієти. Дієта необхідна для того, щоб уникнути розвитку гіпер - і гіпоглікемії, а також гіпоглікемічної коми. Харчування дробове, п'яти - шестиразове, з дотриманням всіх критеріїв: харчова цінність-потреба, зіставлення кількості хлібних одиниць до кількості введеного інсуліну.
З якихось причин може виникнути критична невідповідність введеного людиною інсуліну (гормон, що відповідає за переробку глюкози) і спожитої вуглеводної їжі. У зв'язку з тим, що в організмі циркулює достатню кількість інсуліну, а глюкози в крові не додається, розвивається стан гіпоглікемії, здатне спровокувати такий стан, як гіпоглікемічна кома. Людина, зосереджений в свої повсякденні турботи, може вчасно не помітити поступово наростаючі симптоми гіпоглікемії.
Крім того, навіть при дотриманні режиму харчування, хворий може помилково або навмисно ввести інсулін не за правилами (не під шкіру, внутрішньом'язово). Це призводить до більш швидкому всмоктуванню і сильного ефекту інсуліну, який неминуче спричинить за собою стан гіпоглікемії і згодом викличе гіпоглікемічну кому.
Ще один варіант порушення режиму і правил введення інсуліну - вживання алкогольних напоїв напередодні. Вже давно встановлено, що алкоголь перешкоджає нормальному обміну вуглеводів (у тому числі і глюкози).
До стану гіпоглікемічної коми може призвести незапланована фізичне навантаження без корекції режиму харчування і введення інсуліну. Іншими словами, після введення гормону пішла різка фізичне навантаження, для якої просто не вистачило наявного кількості енергії (яка здебільшого береться при переробці глюкози).
Бувають нестандартні ситуації, коли людині, яка має вільний доступ до інсуліну, несподівано захотілося звести рахунки з життям за допомогою передозування медикаментами. Таких людей вдалося врятувати, якщо вони попередньо зверталися за психологічною допомогою або напередодні говорили про подібне бажання близьким людям.
Ось уже кілька десятиліть гіпоглікемічна кома використовується як терапевтичний шоковий метод лікування в психіатричній практиці. Інсуліно-шокова терапія поряд з електро-судомної терапією сприяють уповільненню розвитку симптоматики у хворих на тяжку, швидко прогресуючою формою шизофренії і деяких інших психічних захворювань. Такі процедури проводяться тільки в умовах стаціонару після тривалої попередньої підготовки і, звичайно, вони пов'язані з певним ризиком.
У літніх людей з цукровим діабетом дуже рідко, але все ж може виникати гостра гіпоглікемія або навіть гіпоглікемічна кома у відповідь на прийом цукрознижувальних препаратів. А саме, такі випадки були зареєстровані після прийому великих доз препаратів похідних сульфонілсечовини (Гликвидон, Глібенкламід та ін) і недостатнього харчування протягом дня.
І звичайно, одна з причин гіпоглікемічної коми - помилка дозування, наприклад, при наборі інсуліну в шприц іншого об'єму і маркування (використовуються шприци зі стандартною дозуванням 40 та 100 одиниць на мілілітр), і, як наслідок, введення дози, що перевищує разову у 15 - 2 рази. У деяких випадках таке введення може викликати шоковий стан і майже миттєве розвиток коми.
Прямий вплив на виникнення стану гіпоглікемії надає пухлина підшлункової залози, клітини якої виробляють інсулін - інсулома. Пухлинне розростання клітин підшлункової залози з діючими острівцями Лангерганса може доставити немало клопоту пацієнту, тому що вона досить складно діагностується. Іноді секреція інсуліну пухлиною досягає критичних цифр, викликаючи гіпоглікемічну кому.
Перераховані вище причини можуть призвести до раптового розвитку гіпоглікемічної коми, так і до поступового розвитку гіпоглікемії, а після - коми.


Гіпоглікемічна кома симптоми


Клініка гіпоглікемічної коми у багатьох пацієнтів зазвичай змазана, в перший час мало хто звертає увагу на симптоми. Початкові прояви зниження рівня глюкози в крові пов'язані з «голодуванням» головного мозку і пов'язаними з цим хімічними процесами в нейроцитах і синапсах (клітини головного мозку), адже клітини починають синтезувати енергію з резервних речовин, зовсім для цього не призначених. На тлі слабкості наростає головний біль , яка практично не знімається знеболюючими препаратами. Відзначається похолодання рук і ніг, вологість долонь і стоп. З'являються «приливи» жару, а в літній час можливі й предобморочного стану з-за порушень терморегуляції і кровообігу.
Стає помітною блідість і оніміння (поколювання) носогубного трикутника, який завжди явно відображає ступінь насичення мозку киснем і глюкозою. У такому стані люди зазвичай агресивні, нетерплячі до критики. При наростанні гіпоглікемії посилюється стомлюваність, помітно падає працездатність, особливо в інтелектуальній сфері. З'являється задишка при ходьбі і легких навантаженнях. Можливе тимчасове зниження гостроти зору до відновлення необхідного рівня глюкози. З часом посилюється тремтіння пальців рук, а пізніше і інших груп м'язів.
У всіх без винятку хворих виникає сильне почуття голоду. Іноді воно настільки виражено, що його описують як відчуття, що межує з нудотою.
На більш пізніх етапах розвитку гіпоглікемічної коми можливе двоїння в очах, складність фокусування зору, погіршення кольоросприйняття (кольори здаються більш тьмяним або все навколо в сірих тонах).
Порушення в нервовому центрі керування рухами призводять до зниження точності рухів, що може призвести до нещасних випадків на виробництві та побуті, за кермом і при виконанні звичних дій.
Якщо такий стан наздогнало людини під час перебування в стаціонарі лікувального закладу, необхідно сказати про це медсестрам і лікаря. Вони зроблять необхідні аналізи (сеча на ацетон, кров на цукор) і приступлять до лікування гіпоглікемічної коми.
З порушень в серцево-судинній системі слід зазначити наростаючу тахікардію. Це вид кількісного порушення ритму серцевих скорочень. У деяких випадках тахікардія може досягати 100-145 і більше ударів на хвилину, а до відчуття серцебиття приєднується почуття страху, задишка, припливи жару. При прийомі вуглеводної їжі або цукровмісних продуктів (солодкий чай, льодяники, кубик цукру) серце поступово «заспокоюється», частота ударів у хвилину зменшується, а інші симптоми зникають без сліду.


Ознаки гіпоглікемічної коми


Гіпоглікемічна кома - одне з небагатьох станів, який має блискавичний характер розвитку. Ознаки, характерні тільки для гіпоглікемічної коми, повинні підштовхнути до правильного надання першої медичної і долікарської допомоги. Адже в стані коми організм людини перебуває на межі життя і смерті, і будь-яка помилка при лікуванні або надання невідкладної допомоги може виявитися фатальною.
Передкоматозний стан ряд особливостей: різке початок клонічних і тонічних судом або епілептіформного припадку. Починається з посмикування м'язів по всьому тілу і стрімко посилюється до крайньої міри - судомного припадку. Це стан небезпечно тим, що виникає абсолютно непередбачувано, і людина може стати жертвою автомобільної катастрофи, падіння з висоти.
Стан гіпоглікемічної коми обумовлено реакцією довгастого мозку на гіпоглікемію: повна втрата свідомості, зіниці розширені. При детальному огляді: шкіра бліда, холодний липкий піт, дихання незначно ослаблене, артеріальний тиск нормальний або підвищений, пульс нормальний або трохи прискорений, колінні і ліктьові рефлекси посилені.
Свідомість відсутня, що виражається відсутністю реакції на фізичні подразники, наприклад, поплескування по щоках, окрики, обливання холодною водою і інші методи «пробудження». Зареєстровано безліч випадків, коли люди після виходу з гіпоглікемічної коми стверджували, що бачили все, що відбувається навколо. Офіційною наукою ці відомості не підтверджені і вважаються дуже реалістичними напливами ілюзій під час несвідомого стану.
Дихання в початкових стадіях гіпоглікемічної коми змінено незначно. Але самим грізним ускладненням є відмова дихального центру. Це означає, що дихання хворого (ритму, рівномірності, глибині) має приділятиметься належна увага при транспортуванні або реанімаційних заходах. Якщо дихання поверхневе, тобто при піднесенні дзеркала до рота пацієнта є запотівання, необхідно вводити стимулятори дихання, так як, упустивши момент, можна втратити людину.
Клініка гіпоглікемічної коми поєднує в собі безліч ознак невідкладних станів, і тільки зіставлення всіх симптомів в єдину картину допоможе медпрацівникові, родичу або випадкового перехожому надати правильну допомогу.
Якщо людині надана допомога вірно, то він приходить до тями протягом 10-30 хвилин (при відсутності ускладнень гіпоглікемічної коми).


Гіпоглікемічна кома у дітей


Основний принцип розвитку і протікання гіпоглікемічної коми у дітей схожий з таким у дорослих.

Причиною гіпоглікемічної коми у дітей також може послужити неправильне введення інсуліну, тривалий голодування, недотримання дієти при рідкісних спадкових захворюваннях (недостатність ферментів травлення, непереносимість глюкози, галактози або фруктози).
У дітей гіпоглікемію складніше відрізнити від найрізноманітніших станів, адже діти, особливо дошкільного віку, часто не можуть описати, що ж конкретно їх турбує.
При головному болю, дитина швидше за все буде плаксивою, неспокійним. При синдромі абдомінальній болю (біль в животі, як реактивне прояв гіпоглікемії) у дітей знижений апетит, від їжі можуть і зовсім відмовлятися, хоча голод - один з явних симптомів гіпоглікемії.
На наступному етапі протікання гіпоглікемії у дітей вони стають млявими, до всього байдужими, абсолютно неконтактними. Все це відбувається на фоні попереднього благополуччя. Такі зміни в поведінці дитини повинні насторожити батьків.
Як і у дорослих, спостерігається блідість шкіри, сильне тремтіння рук, а також пітливість долонь. Крім того, трапляються напади запаморочення , особливо поряд з переднепритомний стан при зміні положення тіла (при різкому вставанні).
Варто мати на увазі, що у дітей набагато швидше розвиваються всі симптоми, хоч і клініка гіпоглікемічної коми не відрізняється від такої у дорослих: швидкий початок, судоми, втрата свідомості; типові для коми прояви: уповільнення дихання, частоти серцевих скорочень, зниження артеріального тиску. Летальний результат або непоправні порушення в головному мозку настають швидше, тому від швидкості та злагодженості дій людей, що надають допомогу, залежить життя і здоров'я дитини.


Лікування гіпоглікемічної коми


Щоб терапія такого серйозного стану, як гіпоглікемічна кома, була ефективна, необхідно переконатися, що цей стан - кома, а після, що ця кома саме гіпоглікемічна. Правильна постановка діагнозу має в цьому випадку величезне значення. Наприклад, при підозрі на гипергликемическую кому раннє введення розчину глюкози може призвести до летального результату.
Багато залежить від того, чи є свідки, які могли б описати поведінку людини перед втратою свідомості, описати його скарги, надати дані про препарати, які хворий приймав останнім часом. Якщо свідки верифицировали судоми, а після втрати свідомості, попереднє введення інсуліну або тривале голодування потерпілого, то можна сміливо починати реанімаційні заходи з діагнозом «гіпоглікемічна кома». А якщо людина вже був знайдений в непритомному стані, поруч не було ніяких слідів використання медикаментів (інсуліну або цукрознижувальних препаратів), то для початку його необхідно доставити у медичний заклад, де будуть проведені експрес-тести на кількість глюкози, ацетону, кетонових тіл, а вже після - лікувальні заходи.
На ранніх етапах розвитку гіпоглікемічної коми (у стані гіпоглікемії) найкращим профілактичним методом коми є прийом солодкої і вуглеводної їжі. При цьому не слід вживати шоколадні цукерки, так як в них міститься велика кількість різних жирів, ароматизаторів, смакових наповнювачів сумнівного походження і мало глюкози. Людині, яка страждає діабетом, найкраще носити в кишені кілька звичайних льодяників, але не шоколад.
Лікар обов'язково повинен проводити бесіди з людьми, що страждають цукровим діабетом, особливо з дітьми або їх батьками, про важливість дотримання дієти, режиму прийому медикаментів, а також про правильний розподіл фізичного навантаження.
Слід з обережністю використовувати інсулін тривалої дії. Його рекомендують вводити під шкіру стегна або плеча, так як всмоктування його в цих місцях більш повільне. Дуже важливим завданням є проведення дослідження глікемічного профілю протягом доби. Це полегшить завдання вибору інсуліну для введення на ніч і дасть можливість запобігти гіпоглікемію у сні.
Людям, страждаючим цукровим діабетом першого типу, необхідна дієта з урахуванням їх енергетичної потреби. Іншими словами, кількість вступників калорій повинно бути в повній мірі використано організмом, а кількість введеного інсуліну повинна відповідати спожитим вуглеводів. Для полегшення підрахунку калорійності хворими можуть бути використані різні таблиці із зазначенням харчової цінності, як окремих продуктів, так і готових страв. А ось для підрахунку вуглеводного навантаження в продуктах використовуються хлібні одиниці. Одна така одиниця приблизно відповідає 12 грам вуглеводів разом з харчовими волокнами. Або 25-ти грам звичайного хліба. Хлібні одиниці використовуються для самоконтролю дієти при цукровому діабеті, вони покликані поліпшити якість життя діабетиків, привчаючи до відповідальності за власне здоров'я.
Для лікування гіпоглікемічної коми використовується розчин глюкози 10% в кількості від 100 до 250 мл. Це необхідно для підтримки постійного рівня глюкози в крові. Якщо пацієнт не прийшов до тями під час інфузії глюкози, необхідно вжити заходів щодо запобігання набряку мозку - внутрішньовенно ввести 15-відсотковий розчин Манітолу з розрахунку від 1 до 25 мг на один кілограм маси тіла, а після ввести Фуросемід (Лазикс) 75 - 110 мг внутрішньовенно струминно. Манітол є представником групи осмотичних діуретиків, його дія заснована на фізичних законах взаємодії молекул води і лікарської речовини. Виводиться з організму в незмінному вигляді з притягнутими молекулами води. Лазикс надає специфічний вплив в нирковому апараті, стимулює утворення сечі і її подальше виділення. Вводити його слід з великою обережністю, так як він може викликати профузний діурез - безупинну втрату рідини організмом.
У плані профілактики або лікування церебральних ускладнень гіпоглікемічної коми добре підходять препарати, такі як Пірацетам або Ноотропіл. Ці препарати є типовими представниками так званих ноотропів - засобів, що поліпшують мозковий кровообіг. Вони також застосовуються у літніх людей і у пацієнтів, які перенесли гостре порушення мозкового кровообігу. Для запобігання гострого підвищення артеріального тиску в судинах головного мозку застосовують розчин сульфату магнію, більш відомого як Магнезія. Вводять зазвичай до 10 мл (залежно від маси тіла) у концентрації, що не перевищує 25%.
Введення розчину глюкози необхідно проводити під лабораторним контролем її рівня в крові. Коли концентрація глюкози досягне 14 - 16 ммоль на літр, слід почати вводити інсулін ультракороткого дії підшкірно в дозі до 6 ОД кожні 3 - 5 годин.


Невідкладна допомога при гіпоглікемічної коми


Клініка гіпоглікемічної коми є прямим свідченням того, що стан це вкрай небезпечно для життя людини. Ускладнення гіпоглікемічної коми при несвоєчасно розпочатої або неправильно проведеної терапії можуть істотно знизити якість життя людини, призводячи до інвалідності або різного роду декомпенсациям. З гострих ускладнень гіпоглікемічної коми може статися набряк головного мозку або крововиливу в мозок через артеріальної гіпертензії.
Тому важливо керуватися правилами етапності при наданні невідкладної допомоги при гіпоглікемічної коми.
Для початку потерпілому вводять 1 мл глюкагону, який стимулює вироблення глюкози з глікогену в печінці. Якщо введення не дало очікуваного результату, це може свідчити про виснаження ендогенних запасів глікогену або про вживання алкоголю напередодні. Далі вводять гіпертонічний (40%) розчин глюкози внутрішньовенно, струминно, одноразово до 110 мл (залежно від маси тіла і реакції організму на введення). Це повинно посприяти нормалізації рівня глюкози в крові, а при ідеальних умовах - виходу людини з коми безпосередньо під кінець інфузії. Якщо ж після введення гіпертонічного розчину залишається виражена клініка гіпоглікемічної коми, то слід переходити до крапельному введення розчину глюкози більш низької концентрації в обсязі до 250 - 300 мл
Для того щоб запобігти набряк мозку, людині потрібно ввести внутрішньовенно крапельно осмотичні діуретики (Маніт і Манитол). А після - так звані екстрені діуретики (Фуросемід або Лазикс). Обов'язково перед інфузійною терапією необхідно встановити мінімум два катетера - для внутрішньовенного введення ліків і сечовий міхур, так як будуть застосовуватися діуретики. З обережністю потрібно вводити інсулін короткої дії, коли рівень глікемії досягне 13 - 17 мілімоль на літр крові, щоб знизити до норми, не провокуючи при цьому новий напад гіпоглікемічної коми.
Є ще й немедикаментозний метод надання невідкладної допомоги при гіпоглікемічної коми. Це сильні щипки і удари в область найбільшою м'язової маси. Аргументується це тим, що при фізичному впливі, у кров вивільняється велика кількість адреналіну та інших катехоламінів, стимулюючих екстрений синтез глюкози в печінці. Але, знову ж, цей метод не допоможе при виснаженні запасів глікогену.
Під час інтенсивної терапії необхідний огляд чергового невролога-реаніматолога і кардіолога для фіксації і оцінки електрокардіограми та електроенцефалограми. Ці заходи дозволять оцінити тяжкість перебігу гіпоглікемічної коми, а також спрогнозувати можливі ускладнення гіпоглікемічної коми.
Після виходу з коми за хворим потрібно вести ретельне спостереження, щоб уникнути рецидивів. Лікар-ендокринолог повинен переглянути тактику лікування і провести повне обстеження пацієнта, яке повинно включати як лабораторні, так і інструментальні методи дослідження протягом доби протягом однієї або двох тижнів.
Крім того, важлива корекція дієти. Вона повинна бути заснована на індивідуальному розпорядку дня, особливості робочого графіка і добових коливань глікемії. Для недопущення нападів гіпоглікемії необхідні дробові часті прийоми їжі з вживанням невеликої кількості быстроусваеваемой високоуглеводной їжі. Інсулінотерапію також потрібно откоррегировать під розпорядок дня. По можливості вона повинна бути боллюсной - доповнювати брак інсуліну, що виробляється під час їжі (ультракороткого дії). Таке введення інсуліну запобігає можливі наслідки стресових ситуацій та фізичних навантажень, які часто виникають при застосуванні інсуліну пролонгованої дії.
Прийом їжі повинен строго відповідати необхідної енергії. Найчастіше використовується такий розподіл, щоб близько чверті всієї прийнятої їжі припадало на сніданок і вечеря, на обід - близько 15%, а решту має залишатися на проміжні «перекушування».
Таким чином, важлива роль у запобіганні клінічних проявів гіпоглікемії і розвитку гіпоглікемічної коми належить профілактиці. Всі приписи лікаря пацієнтові з діагнозом цукровий діабет обов'язкові до виконання. Саме від самоконтролю хворого залежить стан вуглеводного обміну, а отже, і всього організму. Правильне харчування, грамотно складений розпорядок дня, графік прийому їжі та медикаментів допоможе людині досягти стійкого поліпшення самопочуття, а отже, і якості життя.
Саме ж лікування гіпоглікемічної коми включає купірування симптомів і запобігання наслідків.
Невідкладна допомога при гіпоглікемічної коми передбачає екстрене поповнення кількості глюкози в крові. Важливо також запобігання негативних ускладнень з боку центральної нервової і серцево-судинної систем. До цих заходів відносять заходи щодо запобігання набряку мозку, злоякісної внутрішньочерепної гіпертензії, які реалізуються введенням діуретичних препаратів. На останньому етапі лікування гіпоглікемічної коми людина повинна отримати регидратационную і дезінтоксикаційну терапію. Це необхідно для виведення можливих похідних ацетону з крові і нормалізації рідинного балансу.
При виписці із стаціонару після гіпоглікемічної коми пацієнт повинен пройти обстеження у лікарів вузької спеціалізації для раннього виявлення яких-небудь непомічені або слабо виражених ускладнень.
Додати коментар