СУЧАСНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ОПІКІВ ТА ОПІКОВОЇ ХВОРОБИ

СУЧАСНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ОПІКІВ ТА ОПІКОВОЇ ХВОРОБИ
Методи лікування обпечених в даний час принципово відрізняються від загальноприйнятих ще 10-15 років тому. Сучасна тактика лікування при опіках розроблено багато в чому завдяки успіхам у вивченні патогенезу опікової хвороби та її ускладнень. Широкі можливості відкрили дослідження мікробіологів і імунологів, спрямовані на виявлення механізмів взаємодії між організмом потерпілого від опіків та інфекцією. Найважливіше значення належить дослідженнями метаболізму при великих опіках. Особливе місце займає вивчення перебігу ранового процесу на сучасному рівні в залежності від тяжкості опікової травми, застосування різноманітних, у тому числі альтернативних методів лікування.
Вирішення цих та інших завдань, пов'язаних з вивченням функціонально-морфологічних змін з боку внутрішніх органів і систем обпаленої дозволило запропонувати патогенетично обґрунтовані методи імунокорекції, системної та місцевої антибактеріальної терапії, парентерального і ентерального харчування та ін.
Значне поліпшення результатів лікування обпалених стало можливо завдяки розробці і впровадженню в клінічну практику активної хірургічної тактики. Її принциповою основою є рання некректомія з подальшою аутодермопластикой опікових ран з метою якнайшвидшого відновлення цілісності всього шкірного покриву . Крім того, включення в комплекс інтенсивного лікування обпечених абактериальных методів дозволяє створювати оптимальні уязика для загоєння опікових ран і підтримки гомеостазу.

Однак ефективне використання всього арсеналу сучасних методів і засобів лікування постраждалих від опіків залежить не тільки від спеціаліста-комбустіолога, що працює в опіковому центрі. Перша лікарська, кваліфікована медична допомога при опіках часто виявляється хірургами або травматологами районних, міських лікарень і поліклінік, а при масових ураженнях в екстремальній ситуації - лікарями будь-якій іншій спеціальності. При цьому тільки 30% з числа отримали опіки потребують госпіталізації. Крім того, обширність нашої країни, недостатня забезпеченість сучасними засобами транспортування хворих з тяжкими опіками значно ускладнюють евакуацію потерпілих з місця події безпосередньо в опікове відділення. Тому від кваліфікованого лікування обпаленого в хірургічному, травматологічному, реанімаційному відділенні лікарень ще до надходження в опікової стаціонар, багато в чому залежить доля хворого.
Вибір тактики лікування та його методів визначаються тяжкістю травми.
Що ж визначає тяжкість травми при опіках? Насамперед - це глибина і площа термічного ураження.
У нашій країні використовується 4-х ступенева класифікацію глибини опіків.
Гіперемія і невелика набряклість шкірних покривів в області опіку є клінічними ознаками опіку I ступеня. При опіках II ступеня, крім того, утворюються "бульбашки", наповнені серозним вмістом. При опіках I ступеня уражається тільки епідерміс, при опіках II ступеня - епідерміс і сосочковий шар дерми. Ці опіки загоюються самостійно, за рахунок збережених епітеліальних клітин і називаються поверхневими.
При опіках IIIA ступеня в зону термічного ураження включається сітчастий шар дерми, але зберігаються неушкодженими багато фолікули, сальникові сумки, потові залози - деривати шкіри, за рахунок яких і відбувається епітелізація опікових ран. Однак це відбувається не завжди, часто мозаїчність ураження шкіри і, відповідно, більшість її дериватів, ускладнює самостійне загоєння ран. Особливо при обширних опіках, коли за рахунок мікроциркуляторних порушень та інфікування опікові рани можуть "занурюватися" і в результаті вимагається виконання аутодермопластики. Тому опіки IIIA ступеня правильно називати не поверхневими, а прикордонними. Ці опіки можуть бути диагносцированы по тонкому, досить рухомого струпу або великим бульбашки, заповнені серозним вмістом, але вже з інтенсивним жовтим фарбуванням.
При глибоких опіках уражається шкіра на всю її товщину (ІІІБ ступінь) або глибше розташовані тканини - подкожножировая клітковина, фасції, кістки (IV ступінь). Опіки ІІІБ ступеня часто супроводжуються утворенням струпа коричневого відтінку, спаянного з підлеглими тканинами, рідше - утворенням крупних пухирів, що наповнені геморагічним вмістом. При опіках IV ступеня завжди спостерігається щільний темно-коричневий або чорний струп, тісно спаяний з підлеглими ткаями. Глибокі опіки ІІІБ-IV ступеня завжди вимагає оперативного лікування.
Для визначення площі опіків широко використовується так зване " правило дев'яток ". Згідно з цим правилом вся поверхня шкірного покриву дорослої людини умовно розділена на одинадцять "дев'яток": голова і шия - 9 %, верхні кінцівки - по 9 % кожна, нижні кінцівки - по 18 % ( 2 рази по 9 %кожна, задня поверхня тулуба - 18 %, передня поверхня тулуба - 18 %. Залишився до 100 % один відсоток поверхні тіла припадає на область промежини *.
При первинному огляді потерпілого визначити глибину опіків може бути нелегко навіть фахівцеві. Тому особливу цінність набуває з'ясування обставин травми. У першу чергу це стосується етіологічного фактора опіків.
Практично, визначаючи етіологію опіків, лікар побічно оцінює температуру уражуючого агента і експозицію його впливу на тканини потерпілого. Так, опіки полум'ям, особливо отримані одягненою людиною, як правило, призводять до глибоких опіків. Занурення у окріп, гарячу воду (часто ці травми, пов'язані з падінням в каналізаційні колодязі) також призводять до опіків III-IV ступеня. Навпаки, ошпарювання окропом (зазвичай це побутові травми) викликає поверхневі опіки. Контактні або електроопіки частіше є причиною обмежених, але глибоких опіків, а хімічні - опіки I-II-III ступеня.
Необхідно також пам'ятати, що пожежі в закритому приміщенні, спрямовані вибухи можуть супроводжуватися опіками дихальних шляхів та отруєння продуктами горіння. Термоингаляционная травма часто призводить до небезпечних для життя потерпілого ускладнень, пов'язаних з розвитком бронхоспазму, набряку легких , ранніх пневмоній вже в перші дні після опіку.
Якщо глибокі опіки займають понад 10-15 % поверхні тіла, або загальна площа опіків складає більше 30 % поверхні тіла. У постраждалого розвивається опікова хвороба.
Опікова хвороба є складний комплекс взаємопов'язаних патогенетичних реакцій і їх клінічних проявів, в основі якого лежить стресова реакція у відповідь на термічне ураження як перша і визначальна стан потерпілого залежно від тяжкості травми, своєчасності початку і повноцінності проведеного лікування.
У структурі опікової хвороби можна виділити три основних клінічних синдрому: опіковий шок, інтоксикація, інфекція.
Перший - опіковий шок, обумовлений нервово-рефлекторний і нейро-ендокринної реакціями, з появою великої кількості різних факторів запалення, які призводять до порушення центрального і периферичного кровообігу, включаючи поширені микроциркуляторный розлади, підвищення проникності судинних і клітинних мембран і гіповолемії внаслідок виходу плазми із судинного русла з розвитком інтерстиціального набряку, а також плазмопотери через опікові рани.
Проявом зазначених функціонально-морфологічних розладів є відповідна клінічна картина шоку, важкість якого залежить від глибини і площі опіків, часу, що пройшов після травми, а також від адекватності проведеного лікування. При цьому під адекватністю інтенсивної терапії опікового шоку слід розуміти своєчасність її початку, патогенетичну обгрунтованість, а також необхідний обсяг і раціональний склад інфузійно-трансфузійних середовищ, що вводяться внутрішньовенно.
Розрахунок внутрішньовенних інфузій у періоді опікового шоку ґрунтується на формулі, прийнятої у всьому світі для визначеній раціональної схеми інтенсивної терапії обпалених:
V = M x S x 2 де:
V - кількість (обсяг) внутревенновводимой рідини в 1-е добу опікового шоку в "мл";
S - загальна площа опіків у "%", але не більше 50 % ;
M - маса тіла хворого в "кг".
При цьому 2/3 обсяг цього необхідно перелити вже в перші у перші 8 годин після травми. Кристаллоиды повинні складати 2/3 - 1/2 зазначеного обсягу, а колоїдні препарати відповідно - 1/3 - 1/2 залежно від ступеня тяжкості шоку. Крім того, необхідно введення ще близько 2 л 5 % растовра глюкози.
У 2-й день шоку обсяг внутрішньовенних інфузій зменшується в 2 рази, на 3-й день - до 1/3 спочатку встановленого обсягу.
Для здійснення цього правила безумовно необхідна катетеризація центральної вени, що повинно виконуватися всім обпаленим в тяжкому або вкрай тяжкому опіковому шоці. Для пацієнтів літнього віку, як правило, досить внутрішньовенне введення половини обсягу, розрахованого для постраждалих средневозрастной групи.
Другий синдром опікової хвороби - інтоксикація - обумовлений появою в організмі великої кількості токсичних продуктів тканинного, энтерогенного і частково бактеріального походження. Він проявляється після виведення потерпілого з великими і глибокими опіками шоку психо-емоційними розладами, стійким підвищенням протягом доби температури тіла , втратою апетиту і розвитком ознак токсичного ураження внутрішніх органів (токсичного міокардиту , гепатиту тощо). Цей період назыается періодом гострої опікової токсемії. Ефективним методом лікування в періоді токсемії є активна дезінтоксикаційна терапія з використанням методики форсованого діурезу, а також, у більш важких випадках, застосування плазмофорезу або гемосорбції.
Розробка обґрунтованих методик і раціональне застосування сучасних медикаментозних препаратів дозволили значно поліпшити результати лікування хворих з тяжкими опіками в ранні періоди опікової хвороби. Навпаки, пізній початок, недостатній обсяг або неповноцінний склад інфузійно-трансфузійної терапії при тяжкому або вкрай тяжкому опіковому шоку може привести до тривалого гиповолемическому спазму периферичних мікросудин з подальшим паралітичним розширенням капілярів, вираженим порушенням водно-електролітного і білкового балансу.
Почалися під час опікового шоку на цьому тлі метаболічні порушення в періоді гострої опікової токсемії також прогресують і набувають руйнівні тенденції. В результаті на фоні мікроциркуляторної тканинної гіпоксії виникають важкі функціонально-морфологічні зміни з боку внутрішніх органів і систем. Ці зміни і визначають клінічні прояви небезпечних для життя ускладнень опікової хвороби як рання пневмонія з прогресуючим розвитком легенево-серцевої недостатності, ерозивно-виразкові зміни шлунково-кишкового тракту з розвитком кровотечі, часто профузного, і ряд інших. Лікування хворих з такими ускладненнями утруднене і прогноз вельми сумнівний.
Третій період, період опікової септикотоксемії, пов'язаний з розвитком і прогресуванням інфекції. У цьому періоді проявляються почалися ще в період опікового шоку та гострої опікової токсемії, порушення метаболізму і, як одне з наслідків цього, недостатність імунологічної відповіді на інфекцію.
Інфекція істотно обтяжує перебіг опікової хвороби. Вона визначає і підтримує інтоксикацію, пригнічує репаративні процеси в ранах, вражає різні органи, а в ряді випадків настає її генералізація - розвивається важко излечиваемый опікової сепсис.
Основною причиною інфекції у обпалених є опікова рана. На неї в подальшому накладається інфекція ентерального походження, а також шпитальна. Крім того, тривале існування опікових ран стає причиною опікового виснаження, розвиток якого створює вкрай несприятливі уязика для регенерації в цілому.
Таким чином, ініціюючи багатоступеневу і розгалужену ланцюг порушень в цілісному організмі, стрес і численні патогенетичні фактори, пов'язані з наявністю опікової рани є взаємопов'язаними і взаємозалежними пусковими механізмами опікової хвороби при важкому термічному ураженні. Ці фактори обумовлюють розвиток основних синдромів захворювання та численних важких ускладнень. Тому в основу комплексного лікування обпечених насамперед повинен бути покладений принцип єдності загального та місцевого лікування, що передбачає одночасно корекцію генералізованих системних порушень гомеостазу та проведення заходів, спрямованих на поліпшення процесів загоєння опікової рани і раннє відновлення цілісності шкірного покриву.
Місцеве лікування починається при надходженні постраждалого з первинного туалету опікової рани. Туалет рани проводиться після введення знеболюючих препаратів, або при великих ураженнях, під загальним знеболенням. Хворим, що надійшли в стані важкого або вкрай важкого опікового шоку, при відсутності можливості адекватного знеболення туалет опікових ран не виробляється в уникненні небезпеки обважнення загального стану. У цих випадках досить накладання первинної пов'язки, а проведення туалету ран відкладається до виведення хворого з шоку.
Хворі у яких достовірно диагносцирован опіки I ступеня, у проведенні місцевого лікування зазвичай не потребують. Хворі з опіками II-IIIA ступеня лікуються амбулаторно або госпіталізуються в залежності від площі ураження, його локалізації та віку хворого. Дорослі пацієнти при опіках II ступеня можуть лікуватися амбулаторно, якщо площа ураження не перевищує 10 % поверхні тіла і не вражені шкіра обличчя, нижніх кінцівок або промежини.
Опіки IIIA ступеня можна лікувати амбулаторно лише за незначної площі, що не перевищує 5 % поверхні тіла, коли не вражені шкіра обличчя, кінцівок або промежини.
Місцеве лікування при поверхневих та пограничних опіках повинно бути спрямоване на створення найбільш благоприяиных умов для їх загоєння в оптимальні терміни і передбачати захист рани від механічного ушкодження і інфікування, а при необхідності ефективне лікування ранової інфекції і стимуляцію репаративних процесів.
Численними дослідженнями показано, що вибір препаратів для місцевого лікування не робить істотного впливу на терміни епітелізації не інфікованих поверхневих опіків I-II ступеня.
При опіках IIIA ступеня лікування слід починати з волого-висихаючих пов'язок, що сприяють формуванню тонкого, що складається з некротизованих шарів шкіри і фібрину, струпа. Формування тонкого струпа сприяє застосування йодисті препаратів ( 1 % розчини йодопирона або йодовидона). Під сухим струпом опіки IIIA ступеня можуть гоїтися без нагноєння. У цих випадках на місці отторгшейся некротичної кірки на 3-4 тижні після травми виявляється поверхню з утворився епітелієм. Якщо попереднє місцеве лікування було адекватним і сухий струп сформувати не вдається, розвивається нагноєння і демаркаційна запалення. У цих випадках у місцях, де намітилася лінія демаркації, вологий струп слід видалити, По мірі стихання ексудативно-запальних явищ після відторгнення і видалення струпа і початку епітелізації слід переходити від волого-висихають до мазевым і олійно-бальзамічним пов'язкам. Добре зарекомендували себе в цей період мазі на водорозчинній поліетіленгліколевой основі: левосин, левомеколь, диоксиколь і йодопироновая мазі. Ці препарати володіють антимікробними та адсорбуючі властивості і можуть з успіхом застосовуватися як в першу, так і в другу фазу ранового процесу.
В останні роки при лікуванні прикордонних опіків IIIA ступеня і глибоких опіків ІІІБ-IV ступеня щироко використовуються різні ранові покриття. У нашому опіковому центрі протягом багатьох років успішно використовується перфорована свиняча шкіра - ксенокожа. Остання поміщається на опікові рани, забезпечуючи їх спокій і захист від інфекції, не перешкоджаючи очищенню ран і одночасного застосування для місцевого лікування інших препаратів.
Основною метою місцевого лікування глибоких опіків є як можна більш швидке очищення опікових ран від некротичних тканин та їх пластичне відновлення в можливо ранні терміни.
В даний час існує два основних шляхи підготовки глибоких опікових ран до аутодермопластики: хімічна некректомія з відстроченою аутодермопластикой і хірургічна некректомія з одномоментною або відстроченої аутодермопластикой. Тактика місцевого лікування з використанням хімічної некректомія цілком виправдана при обширних глибоких опіках понад 40 % поверхні тіла за уязика вкрай важкого загального стану хворих. Особливо при лікуванні хворих похилого та старечого віку, у яких важка супутня патологія робить оперативні втручання в ранні терміни неможливим.
В цих випадках з перших діб після травми місцеве лікування повинно бути спрямоване на швидке формування сухого опікового струпа, профілактику інфікування і поглиблення опікових ран. З цією метою в період опікового шоку застосовують ватно-марлеві пов'язки з мазями на водорозчинній основі. Це сприяє зменшенню втрати рідини з опікової поверхні, зігрівання хворого, формуванню сухого струпа, не вимагає щоденних перев'язок.
У наступні дні формування сухого опікового струпа досягається застосуванням волого-висихаючих пов'язок. Оптимальними препаратами в цей період також є 1 % розчини йодопирона або йодовидона, що забезпечують висушування струпа і володіють широким спектром антимікробної та протигрибкової дії. Можливе також використання ватно-марлевих пов'язок з мазями на водорозчинній основі. Застосування мазі на жировій основі протипоказано.
Значно прискорює формування сухого струпа лікування хворого в умовах абактериальной середовища. У цьому випадку використовується відкритий метод лікування з обробкою опікових ран два-три рази в день 1 % розчином йодопирона, йодовидона або препаратом "Наксол" і застосуванням абактериальных ізоляторів або ліжку "Клінітрон". Сприяє висушуванню струпа інфрачервоне опромінення ран. Утворення сухого струпа зменшує втрати білка з опікової поверхні, сприяє зменшенню інтоксикації, поліпшення загального стану хворого.
При глибоких циркулярних опіках кінцівок, коли високий ризик здавлення та ішемії глубжележащих тканин формуються опіковим струпом при циркулярних опіках грудної клітини, обмежують її екскурсію, в найближчі дні після травми показано виконання некротомии.
Після утворення сухого "муміфікованого" струпа проводиться хімічна некректомія з використанням 40 % саліцилової мазі. Товщина шару мазі повинна становити 1-2 мм. Одночасно застосовується не більше 200 грамів мазі у зв'язку з небезпекою отруєння саліцилатами, рівень яких у крові може привысить допустиму норму. Через 48 годин опіковий струп безкровно відділяється від підлягаючих тканин. З урахуванням зазначеної обставини хімічну некректомія одномоментно можна здійснити на площі до 10-15 % поверхні тіла.
Після очищення опікової поверхні від некрозу для підготовки рани до аутодермопластики доцільно застосування мазей на водорозчинній основі, які містять антибактеріальні препарати, можливо і чергування з антисептичними розчинами. Позитивний вплив на рановий процес роблять ультрафіолетове опромінення, монохроматичне червоне світло лазера, низькочастотний ультразвук.
Якщо площа глибоких опіків постраждалих перевищує 10-15 % поверхні тіла доцільно у цей же час виконати наступну, етапну хімічну некректомія і подговить гранулирующие рани до одномоментної аутодермопластики на площі до 20 % поверхні тіла. Виконання такої операції можлива тільки з використанням розщепленого перфорованого сітчастого шкірного аутолоскута, що дозволяє збільшити площу трансплантата у співвідношенні 1:2 1:4 1:6 і більше.
В останні роки все більше число прихильників знаходить метод хірургічного висічення некротичних тканин. При цьому найбільше поширення отримало раннє висічення некрозу в перші 5-7 днів після опіку за типом хірургічної обробки рани.
Базуючись на даних літератури і власному досвіді вважаємо, що хірургічну некректомія при опіках доцільно класифікувати наступним чином:



Рання хірургічна некректомія опікових ран - радикальне висічення всіх уражених тканин до розвитку запалення і інфікування (виконується до 5-7 діб з моменту травми).




Раннє хірургічне очищення опікових ран - свідомо нерадикальних висічення основного масиву некрозу з метою зменшення інтоксикації.




Остроченная хірургічна некректомія - радикальне висічення всіх уражених тканин при розвиненому запаленні і інфікуванні (виконується на 5-14 добу з моменту травми).




Пізня хірургічна обробка рани ( в т.ч. хірургічна обробка гранулюючої рани).




Ампутації та дезартикуляции кінцівок та їх сегментів.



При опіках III ступеня хірургічна некректомія проводиться тангенціально (пошарово) спеціальним інструментом (дерматом, ніж Гамбія) до появи мелкоточечного кровотечі з неураженого опіком шару шкіри. При опіках IV ступеня хирургическаяи некректомія виконується частіше до фасції скальпелем або електроножем з наступним ретельним гемостазом. Рання хірургічна некректомія ( тангенціальна або фасциальная) з одномоментною аутодермопластикой дозволяє при глибоких опіках ІІІБ-IV ступеня відновити цілісність шкірних покривів вже через 3-4 тижні після травми на площі до 20 % поверхні тіла.
Разом з тим, летальність хворих з тяжкими опіками залишається високою. Це визначається, головним чином, значною частотою інфекційних ускладнень на фоні тривалого існування опікових ран і неможливістю своєчасного і ефективного виконання вільної аутодермопластики з-за дефіциту неушкодженої шкіри у хворих з великими глибокими опіками. Використання для трансплантації сітчастих шкірних аутолоскутов з перфорацією 1:6 і більше не вирішує цієї проблеми, так як утворюються внаслідок такої перфорації осередку епітелізіруются вкрай повільно, а самі трансплантати часто лізуються. Найбільші перспективи у вирішенні проблеми дефіциту донорської шкіри слід очікувати, розвиваючи і впроваджуючи в широку практику нові методи лікування з використанням культивованих клітин: фібробластів, кератиноцитів і їх поєднань.
В даний час в Інституті хірургії им.А.В.Вишневского РАМН розроблено оригінальний, не має аналогів у світовій практиці, метод активного хірургічного лікування обпалених із використанням культивованих аллофибробластов. Суть методу полягає в застосуванні для пластичного закриття опікових ран штучно вирощених в лабораторних умовах аллофибробластов - клітин сполучної тканини, що визначають активність процесів регенерації, в т.ч. епітелізації. Вони можуть бути отримані з шкіри донора або трупного матеріалу, при культивуванні невибагливі і повністю втрачають антигенспеціфічність.
Метод передбачає трансплантацію культивованих фібробластів на великі опікові рани IIIA ступеня, донорські рани в т.ч. тривало не загоюються, або комбіновану аутодермопластику з використанням культури фібробластів і сітчастих шкірних аутолоскутов, перфорованих у співвідношенні 1:6 і 1:8 при глибоких опіках ІІІБ-IV ступеня. Операції передує виконання хімічної або хірургічної некректомія.
Досвід хірургічного лікування хворих з обширними опіками показав, що при прикордонних опіках IIIA ступеня загоєння ран відбувається в середньому на 8-е добу полсен трансплантації культивованих фібробластів.
При опіках ІІІБ-IV ступеня через 2-е діб після трансплантації на рани культивованих аллофибробластов, їх покривають шкірними аутотрансплантатами, перфорованими 1:6 і 1:8. Завдяки високій здатності фібробластів стимулювати ріст епітелію, - в цьому випадку епітелію сітчастого клаптя, - відбувається швидка епітелізація в комірках пересадженої аутокожи, її розростання та приживлення. При цьому термін повної епітелізації ран становить від 12 до 16 діб в залежності від коефіцієнта перфорації аутолоскутов. Для порівняння, при традиційній аутодермопластики із застосуванням аналогічного коефіцієнта перфорації у хворих з тяжкими опіками в 15-40 % випадків відзначається лізис пересаджених клаптів шкіри або повільне їх приживлення протягом 22-25 діб і більше після операції.
Іншими словами новий метод хірургічного лікування обпалених із використанням культивованих фібробластів дозволив:



зменшити кількість необхідної для шкірної пластики "донорської" шкіри і скоротити за рахунок цього загальну площа ранової поверхні;






одномоментно відновлювати цілісність шкірних покривів на площі до 30-35 % поверхні тіла;






підвищити ефективність аутодермопластики і скоротити в 15-2 рази терміни загоєння великих опікових ран.



Останні роки метод хірургічного лікування обпечених на основі застосування культивованих аллофибробластов активно впроваджується в клінічну практику спеціалізованих опікових центрів і відділень Нижнього Новгорода, Саратова, Тули, Ярославля, Курська, Новосибірська та ін.
Таким чином, правильна організація спеціалізованого лікування обпечених, впровадження в практику його нових методів робить реальним підвищення якості медичної допомоги хворим з термічними ураженнями. Своєчасне та правильне використання всього сучасного комплексу лікувально-профілактичних заходів дозволяє в даний час не тільки рятувати життя тяжелообожженным, які ще нещодавно в минулому вважалися приреченими, але і значно знизити терміни тимчасової непрацездатності, а також зменшити інвалідизацію перенесли опіки.
Для оцінки площі опіків у дітей правило "дев'яток" в представленому вигляді не застосовується.
Алексєєв А.А
Науково-практичний центр термічних уражень МОЗ РФ Інституту хірургії ім. А.В. Вишневського РАМН, м. москва
Додати коментар