Сучасні підходи до терапії депресій

Сучасні підходи до терапії депресій
У сучасній епідеміологічної ситуації депресивні розлади залучають особливу увагу, як клінічний і соціальний феномен і як об'єкт терапевтичних пошуків. У недавній публікації в РМЗ (№ 252001 р.)[6]нами були представлені деякі дані, які свідчать про значну поширеність депресії у всьому світі і про те суттєве соціально-економічне навантаження, яке несе з собою це захворювання. Планування охорони здоров'я на найближчі десятиліття не може здійснюватися без урахування масштабу проблем депресій , їх зв'язки не тільки з психіатричної практики, але і з багатьма областями соматичної медицини[2].
До теперішнього часу є ряд організаційних, соціальних і власне медичних передумов для істотних змін в справі надання допомоги особам, які страждають депресіями, і до попередження важких, хронічних, інвалідизуючих форм депресій. Між тим сучасні терапевтичні засоби для лікування депресій використовуються явно недостатньо або не цілком адекватно, без дотримання науково встановлених переваг і обліку несприятливих ефектів і лікарських взаємодій.
Депресивні та тривожні розлади найчастіше проявляються виключно соматичними (соматовегетативными) симптомами і являють собою в тій же мірі соматичне, як і психічний розлад. Поряд з цим існує і набуває все більшої актуальності проблема спряженості різних форм соматичної і неврологічної патології з депресіями. У першу чергу це відноситься до так званих психосоматичних захворювань. Більш того, сучасні прогнози припускають подібні тенденції зміни поширеність депресій і певних соматичних захворювань. При цьому підтверджуються особливо тісні зв'язки депресій і серцево-судинних захворювань . Коморбидность депресії і гіпертонічної хвороби становить близько 30%[17], а у хворих в постінфарктному періоді депресії виявляються в 16-45% випадків[10,16,21]. Наявність депресії у хворих серцево-судинними захворюваннями не тільки ускладнює перебіг і терапії цих розладів, але і скорочує тривалість життя хворих. Так, депресія, розвивається безпосередньо після інфаркту міокарда, у 35 рази збільшує ризик смертельного результату захворювання[14,22].

У сучасній медицині немає іншого більш драматично і майже синхронно змінюється групи розладів, якими є депресії і серцево-судинні захворювання. В останні роки вони виділяються певними тенденціями підвищення рейтингу тягаря хвороби серед інших форм патології. Це з усією очевидністю підтверджується показниками медичної статистики та прогностичними моделями поширеності різних форм патології. Особливої уваги заслуговують дані ВООЗ та Світового Банку, засновані на прогнозах Гарвардської школи охорони здоров'я[2,19]. Згідно з критеріями DALY (скорочення тривалості працездатною, социальнополноценной життя) найбільш несприятливою динамікою c початку 90х років і на майбутні десятиліття відрізняються 3 клінічні форми: уніполярні депресія, ішемічна хвороба серця, цереброваскулярні хвороби. У 1990 р. зазначені захворювання (точніше, тягар цих захворювань) займали відповідно 456 місця. До 2020 року тягар всіх цих захворювань зросте, причому ішемічна хвороба серця стане провідною причиною скорочення повноцінного життя людини , уніполярні депресія опиниться на другому місці, а цереброваскулярні хвороби займуть 4 позицію (на 3ю вийдуть дорожні травми).
Клінічна (і терапевтична) значимість поєднання депресій з соматичною патологією і все більш часта виявлення депресій в первинної медичної мережі потребують тісної взаємодії психіатрів та інтерністів, пошуку нових ефективних форм такого взаємодії з організацією допомоги хворим депресіями за межами традиційних психіатричних установ. Такого роду спроби робляться[4,5,9], але носять поки обмежений характер . Разом з тим загальна концепція терапії депресій в останні роки видозмінюється і в істотній мірі спирається на зміну поколінь антидепресантів, на появу різноманітних немедикаментозних методів лікування хворих депресіями[1,3,7,8,11,12,18]. Нові терапевтичні засоби спонукають інакше оцінювати можливості та організаційні форми терапії депресій, ніж 20-30 років тому. У цьому зв'язку представляється виправданим коротко позначити етапи формування сучасної стратегії терапії депресій саме стратегії, бо мова йде не тільки і не стільки про конкретні антидепресантах, поліпшення їх фармакологічних властивостей і підвищення ефективності, скільки про зміну їх співвідношення з іншими методами терапії в загальній системі лікування хворих, що страждають депресіями. Нарешті, мова йде і про певній зміні змісту поняття терапії, яка сьогодні включає не тільки методи біологічної терапії (насамперед фармакотерапії), але і форми психологічного і психосоціального впливу (табл. 1)
Відновна терапія передбачає розгортання полипрофессиональной діяльності в широкій клінічній практиці, включаючи первинну медичну мережу, з забезпеченням максимальної доступності допомоги особам, страждаючим депресіями.
Можливості відновлювальної терапії, як відновлення колишньої соціальної ролі і професійних здібностей пацієнта, реально з'явилися тільки в останнє десятиліття. Це пов'язано з тим, що поряд з виправдали себе при виражених, важких депресіях трициклічними антидепресантами з'явилися кілька нових фармакологічних груп антидепресантів. Їх достоїнства та переваги порівняно з трициклічними сполуками обумовлені не стільки потужністю антидепресивної дії (тут вони частіше поступаються трициклічних антидепресантів), скільки значно меншою вираженістю побічних ефектів, відповідно більш надійної безпекою. Саме виражені побічні ефекти, в тому числі кардіотоксичні, гепатотоксичні, нейротоксичні, обмежують сьогодні сферу застосування таких високоефективних трициклічних антидепресантів як амітриптилін, іміпрамін, необоротних інгібіторів МАО. Більш ці обмеження стосуються загальної медичної практики. Разом з тим сучасний вибір антидепресантів (основні з них представлені в табл. 2) досить широкий. Багато з цих коштів позбавлені суттєвих побічних ефектів і при певних умовах можуть з успіхом застосовуватися в загальносоматичних установах та первинної медичної мережі.
Належність антидепресанту до тієї чи іншої підгрупи визначається його хімічною структурою, але далеко не завжди співвідноситься з його кінцевим фармакологічною дією. Наприклад, антидепресанти СІЗЗС і ССОЗС протилежні за впливом на певні рецепторні системи, що вважаються пов'язаними з депресіями, але і ті й інші в кінцевому підсумку мають антидепресивну дію. Багато антидепресанти поливалентны за впливом на різні нейромедіатори - серотонін, норадреналін, дофамін і відповідні рецепторні системи. Окремі атипові антидепресанти іноді відносять до різних груп або визначають, як модулятори серотонінових рецепторів - наприклад, тразодон[12].
Перевагу в сучасній терапії депресій віддається препаратам з найменш вираженими побічними ефектами. Крім цього, багато хто з сучасних засобів можуть прийматися 1-2 рази на добу, що важливо при тривалому амбулаторному лікуванні. При виборі препарату враховуються відомі особливості терапевтичної дії того чи іншого антидепресанту:
збалансованість дії тианептина, а також мапротилина, миртазапина, милнаципрана;
наявність активуючого компонента антидепресивний активності у селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну - флуоксетину, сертраліну, пароксетину, меншою мірою циталопрама та флувоксаміну (останні можуть проявляти і протитривожну дію);
поєднання власне антидепресивних (тимоаналептических), анксіолітичних (транквілізуючих,заспокійливих) вегетостабилизирующих властивостей у міансеріна. Добре використовувати його при виражених тривожних вегетативних проявах депресії;
наявність снодійного ефекту при стійкій безсонні у тразодона;
виражена ефективність при апатії і анергії у моклобемида.
Необхідно зупинитися на деяких загальних принципах застосування антидепресантів.

Монотерапія основна вимога до сучасної терапії депресій: призначення 1 обраного препарату та його застосування протягом принаймні 4 тижнів з досягненням максимально переносимої терапевтичної дози бажано до 7-14 днів лікування. При цьому переносимість може допускати помірно виражені тимчасові побічні явища, про які пацієнт заздалегідь попереджений і готовий їх витерпіти заради досягнення основного терапевтичного результату, який (і про це також повинен знати пацієнт) зазвичай очікується не раніше кінця 1-ї, а частіше на 3-му тижні терапії.
Крім біологічної непереносимості (особливої виразності холінолітичних або інших побічних явищ), необхідно враховувати можливу психологічну непереносимість особливу чутливість, невыносливость пацієнта до тих чи інших, навіть цілком помірним, побічних явищ. Іноді це має виправдання в особливому (і закономірному) уваги пацієнта до збереження і підтримання деяких актуальних для повсякденної діяльності функцій: неприйнятність навіть легкого тремору пальців рук у музикантів, сухості в роті для викладачів і т.п. Але нерідко психологічна непереносимість пов'язана з особливою чутливістю до болі , фізичного дискомфорту, сензитивності, як особистісної риси. Визнаючи монотерапію найважливішим принципом сучасної терапії депресій, можна вважати виправданими деякі види доповнює, супутньої терапії: 1) т.зв. терапія прикриття, яка зазвичай передує призначенню основного антидепресанту, і 2) адьювантна терапія, приєднувана до основної для посилення або стабілізації дії основного антидепресанту. Терапія прикриття переважно обмежується соматотропными і нейрометаболическими засобами і орієнтована на пом'якшення або попередження реакцій органічно і соматично зміненої грунту. Це можуть бути гіпотензивні засоби (переважні b-блокатори), вегетостабилизирующие препарати (бензодіазепіни застосовуються переважно симптоматично); церебропротективные кошти (в першу чергу ноотропи) призначаються при виражених когнітивних порушеннях, особливо, якщо ці явища виявлялися при попередніх курсах терапії і утруднювали повноцінну ремісію і ресоціалізацію хворого. Разом з тим призначення ад'ювантної терапії бажано відкласти до етапу, що дозволяє оцінити терапевтичні можливості (ефективність і безпека) основного терапевтичного засобу. В особливій мірі це відноситься до когнітивних порушень і психовегетативным проявів (відображає соматизацию афективних розладів), оскільки у більшості випадків ці порушення тісно пов'язані з депресією і редукуються разом з редукцією її основних проявів афективних (пригніченість, тривога), мотиваційно-вольових (спонукання до діяльності) і вітальних (пригнічення і зміна потягів).
Певною мірою до адьювантным засобів можуть бути віднесені тимостабилизаторы, зокрема, карбамазепін, приєднання якого на етапі досягнення ефекту і завершення активної терапії антидепресантами виправдане не тільки для згладжування емоційної і вегетативної нестійкості, звичайної для завершення основної терапії, але й з метою подальшого тривалого протирецидивного лікування, власне профілактики погіршень і рецидивів депресії і взагалі афективних коливань при ймовірності їх виникнення.
Одночасне застосування 2-х антидепресантів різної хімічної структури виправдано в якості прийому подолання стійкості до терапії, але тільки після проведення принаймні 2-х повноцінних курсів монотерапії різними антидепресантами. Слід зазначити, що резистентні депресії є показанням для стаціонарного лікування, особливо в умовах спеціалізованих установ. Це пов'язано з труднощами підбору терапії, необхідністю застосування більш високою, ніж допустимо в амбулаторних умовах, доз препаратів, більш високим ризиком суїциду.
При цьому реальна, клінічно достатня тривалість терапії (зазвичай обчислюється кількома місяцями) визначається не відсутністю швидкого настання терапевтичного результату (він зазвичай очікується через 3-6 тижнів), а відомими закономірностями зворотного розвитку депресії, усуненням передумов рецидиву або фіксування рудиментарній симптоматики. Багатомісячне застосування антидепресантів (вже за межами досягнення очевидного поліпшення) також належить сучасним принципам терапії депресій: у минулому, як вже зазначалося вище, обрив депресії, відсутність основних і додаткових симптомів депресії протягом 2 тижнів зазвичай вважалися достатньою підставою для швидкого послідовного зменшення дози антидепресанту до мінімальних або взагалі припинення його прийому. Переносимість і безпеку антидепресантів мають особливе значення в сучасній терапії. Переносимість включає в себе відсутність виражених побічних явищ, як очевидних для пацієнта (наприклад, сухості в роті , головного болю, порушень зору, що може слугувати підґрунтям для суб'єктивної непереносимості), так і не завжди очевидних змін серцевого ритму, артеріального тиску, явищ поведінкової токсичності, таких як порушення тонкої координації рухів, зниження рівня неспання, когнітивних порушень (концентрації уваги, оперативної пам'яті, швидкості виконання логічних операцій, просторової орієнтування). Когнітивні порушення особливо важливі для працюючої людини, що має справу з постійною інтелектуальної складової при виконанні професійних функцій. Сучасна інтелектуалізація праці, використання технічних, зокрема, комп'ютерних, посередників діяльності, часте виконання операторських дій, що вимагають постійного перемикання і перерозподілу уваги, комунікаційна діяльність все це вимагає від сучасної терапії ощадних і підтримуючих (у всякому разі не пригнічують) когнітивні функції властивостей.
Останнім часом все більше уваги при терапії антидепресантами виправдано приділяється збереження сексуальних функцій, відсутності у антидепресантів таких побічних явищ, як ослаблення ерекції, затримки еякуляції, придушення оргазму. При цьому необхідно враховувати, що сексуальні функції (особливо лібідо) самі по собі страждають при депресії і закономірним чином відновлюються при адекватної терапії антидепресантами. Безпека більш широка категорія, яка перекриває переносимість. Вона включає в себе і відсутність негативного впливу на метаболічні процеси, функції окремих органів і систем, що особливо значимо при тривалій терапії.
Дотримання рекомендацій, т.зв. комплайєнс, тобто згода, узгодженість дій пацієнта і лікаря найважливіший фактор успішності проведеної терапії. Зазвичай не менше 1/3 терапевтичних рекомендацій виконуються не повністю, з порушеннями регулярності і точності запропонованих призначень. Узгодження особливо важливо в амбулаторній практиці, де функції контролю за терапією значною мірою передаються, "перепоручаются" самому пацієнту, зрозуміло, необхідним чином для цього підготовленим.
Додати коментар