Емболізація маткових артерій як органосохраняющий метод

Емболізація маткових артерій як органосохраняющий метод
Міома матки є найбільш поширеною доброякісною пухлиною у жінок, проте лікування цього захворювання залишається складною та комплексною проблемою, що потребує подальшого ретельного вивчення. На жаль, досі єдиним перевіреним часом методом лікування лейоміоми матки вважається хірургічний - гістеректомія або міомектомія різними доступами.
Гістеректомія з приводу лейоміоми матки є відносно безпечною і ефективною операцією, однак рівень ускладнень становить 1-2%, а рівень смертності - 01%, і, найголовніше, втручання незворотньо призводить до безпліддя.
Міомектомія - операція, при якій зберігається менструальна і дітородна функції, але високий відсоток рецидивів пухлини (15-25%) вимагає продовження лікування і, як правило, повторного оперативного втручання. Також при міомектомії, залежно від кількості, локалізації та розмірів міоматозних вузлів, збільшується тривалість операції, особливо при лапароскопическом доступі, і зростає ризик значної крововтрати і утворення післяопераційних спайок, що, в свою чергу, знижує фертильність.
Слід зазначити, що існує група хворих, яким протипоказані оперативне лікування і (або) ендотрахеальний наркоз у зв'язку із супутньою патологією різних органів чи систем організму, а деякі пацієнтки категорично відмовляються від хірургічного втручання з-за боязні операції, втрати сексуальної привабливості і т.п. або через нереалізованої репродуктивної функції. Для таких хворих можливе застосування альтернативного метод лікування, яким є емболізація маткових артерій.



Історична довідка


Емболізація маткових артерій (ЕМА) понад 20 років успішно застосовується в акушерстві та гінекології для зупинки післяпологових та післяопераційних кровотеч. З 1990 р. Jacques Ravina у Франції використовував емболізацію маткових артерій в якості підготовчого етапу перед гистерэктомией для профілактики інтраопераційної крововтрати. При цьому було відзначено, що у більшості пацієнток з міомою матки після емболізації проходили турбували їх симптоми, з-за чого деякі взагалі відмовлялися від операції. Спостерігався клінічний ефект дозволив авторам застосувати емболізацію маткових артерій як альтернативу хірургічному лікуванню спочатку у хворих з вкрай високим операційним ризиком, а потім і в іншої категорії пацієнтів.
У нашій країні вперше емболізація була проведена на початку 80-х років минулого повік в гінекологічному відділенні Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології РАМН спільно з фахівцями Інституту хірургії ім. А.В. Вишневського у пацієнтки з масивним післяпологовим кровотечею. Даний випадок опублікований в газеті «Известия» у статті «Марину рятували все». Надалі емболізація проводилася у хворих з ангиодисплазиями тазу.
До цього моменту інтерес до такого виду операції неухильно зростає. Активне використання емболізації маткових артерій в лікуванні міоми матки спостерігається у Великобританії і США. У всьому світі до теперішнього часу зроблено понад 30000 емболізації.


Показання та протипоказання


Показання для емболізації маткових артерій аналогічні таким для хірургічного лікування. Емболізація у хворої з міомою повинна виконуватися після попереднього обговорення з лікарем гінекологом і самою пацієнткою.
Ідеальними кандидатами на емболізацію маткових артерій є жінки з симптоматичними міомами, з реалізованої генеративною функцією, в пременопаузі, які відмовляються від гістеректомії. Іншими показаннями до ЕМА можуть служити субмукозное або інтерстиціальне розташування миоматозного вузла, розміри миоматозного вузла більше 2см., неефективність консервативного лікування, небажання жінки втрачати матку за своїм або релігійними переконаннями, протипоказання до загального наркозу і (або) оперативного лікування.
Основними протипоказаннями до ЕМА є стани, які ускладнюють або виключають можливість виконання ендоваскулярного втручання: тяжкі анафілактичні реакції на рентгеноконтрастні препарати, некорригируемые коагулопатії, тяжка ниркова недостатність, злоякісні пухлини матки і яєчників. ЕМА також протипоказана вагітним пацієнткам з гострими інфекційними захворюваннями матки і придатків, після попередньої променевої терапії органів малого тазу, при аутоімунних захворюваннях сполучної тканини.


Методика ЕМА


Проведення інтервенційних рентгенохірургічних судинних втручань, зокрема емболізації маткових судин, включає в себе ряд загальних послідовних етапів:



підготовку хворий,




обробку операційного поля,




місцеву анестезію,




пункцію і катетеризацію судини (артерії),




артериоскопию (для підтвердження правильного внутрішньосудинного положення катетера в просвіті артерії),




традиційну катетерную серійну ангіографію (тазова),




селективну, суперселективную катетеризацію і артеріографію маткових артерій,




безпосередньо катетерную емболізацію маткової артерії (металеві спіралі, частинки ПВА, гідрогель, акрилові мікросфери),




контрольну артеріографію,




видалення катетера з артерії,




гемостаз.



Основна мета процедури - емболізація судини, що живить миоматозный вузол, де середній розмір артерії становить близько 500 мкм. В деяких випадках рекомендується використання частинок меншого розміру 150-300 мкм, однак у більшості робіт описується використання частинок більшого розміру: 355-500 і 500-700 мкм.
Процедура вважається завершеною після отримання задовільного ангіографічного ефекту від емболізації - ефект «стоп-контраст» в проксимальних відділах маткової артерії і відсутність контрастування дистальних сегментів артерії.
Тривалість симптомів постэмболизационного синдрому становить від 3 до 14 днів з прогресуючим зменшенням ступеня вираженості симптомів. Повторний візит до гінеколога призначається через 1-4 тижні після процедури.
Побічні ефекти і ускладнення
Найчастішим явищем після емболізації маткових артерій є виникнення болю в нижніх відділах живота в перші години після втручання. Ця біль пов'язана з припиненням кровотоку в міомі і свідчить про ефективність емболізації. Всі пацієнти в цьому періоді одержують адекватне знеболення. В більшості випадків вже через 10-15 годин після втручання болю стихають. Як правило, на наступний день після емболізації пацієнти виписуються із стаціонару.
Повне відновлення займає 3-7 днів. Іншою особливістю післяопераційного періоду є невелике підвищення температури протягом 5-10 днів після емболізації (прояв системної реакції організму на емболізацію). Це явище безпечне і не потребує специфічної терапії. Ускладнення після ЕМА зустрічаються вкрай рідко, не більше ніж у 1% хворих, це значно нижче частоти серйозних ускладнень після міомектомії та гістеректомії. Найчастішим ускладненням є утворення гематоми (синці) в місці проколу артерії. Як правило, це не потребує додаткового лікування і проходить самостійно протягом 10-15 днів. Такі ускладнення як інфекція (ендометрит) і тимчасова аменорея зустрічаються не більше ніж 03% випадків, і найчастіше успішно усувається консервативною терапією.
Матеріали, що застосовуються для ЕМА
За літературними даними в якості эмболизирующих речовин, в лікуванні міоми матки, найчастіше використовуються: поливинилалкоголь (ПВА), желатинові частинки, акрилові мікросфери, суміш контрастного жиророзчинного речовини і антибіотиків.
Емболизирующее речовина гідрогель (полі-2-гидроксиэтилметакрилат) виробляється в Росії і має дозвіл до застосування. Даний препарат успішно застосовується при зупинці легеневих, маткових і урологічних кровотеч, емболізації невеликих аневризм, виключенні функції селезінки або ишимизации пухлин нирки, печінки, кісток.
Емболізація маткових артерій для лікування міом матки застосовується в усьому світі протягом останніх кількох років, хоча сама по собі процедура не нова. Вже понад 20 років вона застосовується для лікування масивних післяпологових кровотеч.
Після емболізації міоми вимагається перебування в клініці зазвичай протягом 1-2 днів для введення необхідних знеболюючих препаратів, так як досить часто (70-95%) виникає больовий синдром. Іноді відзначається підвищення температури тіла, яке вимагає прийому антибіотиків і/або нестериодных протизапальних (НПЗП) препаратів. Відновлювальний період звичайно займає 1-2 тижні, але може знадобитися більше часу.
Часті питання


Наскільки ефективна емболізація маткових артерій?


Дослідження, що проводилися в Сполучених Штатах Америки і Європі, показали, що у 78-94% жінок, яким була виконана ця процедура, відбулося істотне або повне зникнення болю та інших симптомів, пов'язаних з міомою. Процедура виявляється ефективною навіть при множинних міоми. У жінок, що спостерігалися протягом кількох років після процедури, не відзначається поновлення симптомів.
Пов'язано видалення міоми з яким-небудь ризиком? Емболізація вузлів міоми вважається досить безпечною процедурою. Але певний ризик, як і при будь-якої іншої медичної процедури, звичайно є. Більшість жінок відчувають помірні або виражені больові відчуття і спазми в протягом декількох годин після процедури. У декого може виникнути нудота та підвищення температури. Всі ці симптоми контролюються призначенням відповідних медикаментів. Так само повідомляється, що в 1% випадків існує ризик пошкодження матки (некроз), що потенційно може зажадати гістеректомії. У частини пацієнток у віці старше 45 років відзначалися випадки настання менопаузи. Однак зв'язок емболізації з припиненням місячних не доведена, так як вік 45-55 років є віком природного виключення менструальної функції.
Міомектомія і гістеректомія також пов'язані з серйозним ризиком, включаючи інфекцію і кровотеча, яка потребує переливання крові. У пацієнток після міомектомії можуть виникнути спайки черевної порожнини, і як наслідок їх - безпліддя.
Кожен конкретний метод лікування, який Ви обираєте, може викликати ті або інші побічні ефекти і ускладнення. Роблячи вибір, все слід обговорити зі своїм гінекологом.


Чи може наступити вагітність після ЕМА?


В даний час немає достатніх даних про негативний вплив емболізації на репродуктивну функцію. Оскільки більшість жінок, що пройшли через цю процедуру, не планували мати дітей в майбутньому. Проте описані випадки вагітності і пологів у пацієнток з міомами після процедури емболізації.


Яка вартість ЕММІ?


У більшості клінік процедура ЕМА виконується на комерційній основі. Конкретна вартість лікування залежить від обсягу використаних інструментів і медикаментів, а також від умов перебування, що надаються клінікою. Вартість ЕМА, включаючи інструменти, витратні матеріали та медикаменти не перевищує вартості хірургічних методів лікування, також надаються на комерційній основі. При цьому ЕМА дозволяє обійтися не тільки без розрізу і наркозу, але і значно скорочує час перебування в стаціонарі і подальший відновлювальний період.
Додати коментар