Сучасні можливості терапії остеоартрозу

Сучасні можливості терапії остеоартрозу
Остеоартроз - найпоширеніше захворювання, яке є головною причиною м'язово-скелетного болю, що призводить до непрацездатності та інвалідності.
Про сучасні методи лікування остеоартрозу розповідає докт. мед. наук Людмила Іванівна АЛЕКСЄЄВА.
Частота захворювання на остеоартроз істотно збільшується з віком, а швидке старіння популяцій надає особливого значення цій проблемі.
Безліч генетичних, конституційних і середовищних факторів грають роль у розвитку і визначають результат захворювання. Поширеність остеоартрозу широко варіюється в залежності від досліджуваної популяції і використовуваного епідеміологічного методу. Найбільш часта локалізація ураження - периферичні суглоби (колінні, тазостегнові, кистьові).
Рентгенологічно остеоартроз колінних суглобів виявляється у 29% жінок у віці 45-65 років (77-143% в осіб у віковій групі 45-49 років). Поширеність остеоартрозу суглобів кистей в європейських популяціях збільшується від 10% у осіб у віці 40-49 років до 92 - у віці старше 70 років. Остеоартроз кульшових суглобів серед осіб 55 років і старше зустрічається значно рідше, ніж остеоартроз колінних суглобів і суглобів кистей. Разом з тим саме ураження великих суглобів часто призводить до непрацездатності та інвалідності.
В цілому остеоартроз - це захворювання суглобового хряща, хоча зміни в субхондральній кістці також важливі. Складність патогенезу цього захворювання визначається особливою будовою гіалінового хряща, що складається з клітин (хондроцитів) і матриксу, представленого тривимірної мережею колагенових волокон, в основному II типу, протеогликанів і гіалуронової кислотою. Хондроцити, мабуть, грають головну роль у фізіологічному обміні хряща і деградації матриксу при остеоартрозі. Вони продукують не тільки протеоглікани і колаген, але і ензими (наприклад металопротеїнази), які каталізують деградацію колагену і протеогліканів (коллагеназа, гелатиназа і стромелизин). У нормі ці процеси знаходяться в збалансованому стані, але при остеоартрозі починає переважати збільшена катаболическая активність, яка не компенсується недостатньо збільшеною синтетичною активністю. Функціональна здатність хондроцитів регулюється різноманітними медіаторами, часто які виробляє самими хондроцитами. Цитокіни, наприклад інтерлейкін-1 і фактор некрозу пухлини, стимулюють катаболізм матриксу та інгібують синтез його молекул. З іншого боку, синтез компонентів хряща, мабуть, залежить від кількості факторів зростання, включають інсуліноподібний фактор росту - 1 і трансформуючий фактор росту b. Можливо, що in vivo рівновагу між цитокінами та факторами зростання визначає співвідношення процесів синтезу і деградації екстрацелюлярного матриксу в хрящі людини.

Зміни субхондральної кістки, видні на ретгенограммах у хворих з встановленим остеоартроз, швидше дозволяють припускати їх важливу роль в розвитку захворювання, ніж розглядати їх як наслідок пошкодження хряща. Відомо, що цілісність хряща залежить від механічних властивостей підлягає кістки. Так, зміна субхондральної кістки, наприклад після повторних мікропереломів, викликає відсутність абсорбції тиску.
Роль запалення при остеоартрозі залишається не до кінця зрозумілою. Запальний компонент може бути, принаймні у деяких хворих в певні фази хвороби. Наприклад, може бути чітка гіперплазія синовії та інфільтрація мононуклеарними клітинами - картина, неотличимая від ревматоїдного артриту. Таке запалення локально і найбільш виражено у місцях примикання синовії до хряща.
Зміни м'яких тканин включають хронічні синовіти і потовщення суглобової капсули. Зустрічаються зміни періартикулярних тканин - бурсити, тендиніти. Ці явища, ймовірно, вторинні, але грають велику роль в симптоматиці і непрацездатності при остеоартрозі.
Основними клінічними симптомами захворювання є біль і деформація суглобів, що призводять до функціональної недостатності. Якщо на початку хвороби біль механічного характеру виникає лише періодично, після значного фізичного навантаження, і швидко проходить в спокої, то по мірі прогресування остеоартрозу інтенсивність її збільшується, вона не проходить після відпочинку і з'являється в нічні години. Біль часто поєднується з ранковою скутістю, що є ознакою вторинного синовіту. Крім болю при остеоартрозі відзначається невелика крепітація в ураженому суглобі. У зв'язку з наявністю болю і появою рефлекторного спазму м'язів може виникнути обмеження рухів в ураженому суглобі аж до утворення сухожильно-м'язових контрактур. Важливо пам'ятати, що причини і механізми больового синдрому при остеоартрозі різноманітні, а взаємозв'язок між вираженістю болю і рентгенологічними змінами нерідко відсутня.
Мета лікування остеоартрозу полягає в інформуванні пацієнтів про течії, методи лікування і випадки хвороби, зменшення болю, оптимізації та підтримання функціонального стану суглобів, запобігання або уповільнення прогресування структурних змін суглобових тканин (хряща, субхондральної кістки, зв'язкового апарату і м'язів). Метод лікування у конкретного хворого повинен розроблятися з урахуванням тяжкості і поширеності ураження суглобового, загального статусу хворого та наявності супутніх захворювань. Це досягається нефармакологическими, фармакологічними і хірургічними методами.
Фізична терапія, що включає аеробні, рухові і силові вправи для певних м'язових груп, теплові методи, ультразвук, черезшкірну електростимуляцію нервів і т.д., грає важливу роль в лікуванні остеоартрозу, сприяючи поліпшенню функції суглобів і збільшення витривалості і сили м'язів.
Тривалий час медикаментозне лікування остеоартрозу обмежувалося застосуванням знеболюючих і нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Використання лікарських засобів інших груп, що впливають на патогенез захворювання, залишалося обмеженим із-за відсутності переконливих доказів їх ефективності. Розширення і поглиблення уявлень про природу остеоартрозу і тонких механізмах його розвитку, краще розуміння механізмів суглобового пошкодження та відновлення призвело до перегляду точки прикладання та оцінки патогенетичної значущості більшості ліків, які застосовуються сьогодні, і сприяло розробці нових ліків, здатних уповільнити або зупинити прогресування захворювання.
В даний час прийнята класифікація противоартрозных препаратів по їх фармакологічній дії, що включає в себе 3 класу ЛЗ. До першого відносяться симптоматичні препарати негайної дії, а саме анальгетические та НПЗП, здатні зменшувати біль, припухлість, скутість і покращувати функцію суглобів. В протилежність їм виділяють групу препаратів, що модифікують структуру хвороби, хоча до цього часу ні для одного препарату не підтверджено справжнє хондропротективное дію у людини. Проміжне положення займають симптоматичні препарати уповільненої дії.
Так звані прості анальгетики (наприклад, парацетамол до 4 г/добу) рекомендуються як препарати першого ряду для зменшення болю при остеоартрозі, особливо у хворих з помірними непостійними болями без ознак запалення. Механізм дії парацетамолу до кінця не зрозумілий, хоча наводяться докази прямої дії на центральну нервову систему. Головна перевага парацетамолу полягає, мабуть, у його низькій токсичності для верхніх і нижніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), особливо у порівнянні з НПЗП, які часто призначаються літнім людям. Однак безпека при його тривалому застосуванні повністю не визначена, тим більше що є дані про його гепато - і нефротоксичності.
НПЗП - найбільш широко застосовуються в клінічній практиці лікарські засоби. Разом з тим фармакоэпидемиологические дані показують не тільки їх широке використання, але часто і неправильне застосування у хворих, особливо в старших вікових групах з супутніми захворюваннями і тому частіше мають різні побічні реакції.
Існує кілька десятків НПЗП, близьких за хімічними та фармакологічними властивостями. НПЗП - слабкі органічні кислоти, добре адсорбуються в ШКТ, практично повністю зв'язуються з альбуміном, тривалість напіввиведення їх коливається в широких межах. Всі НПЗП умовно поділяються на коротко (до 6 год) і довгостроково живуть (більше 6 год). Назва НПЗП передбачає протизапальний ефект, який пов'язується, в першу чергу, з пригніченням активності циклооксигенази (ЦОГ) - основного ферменту метаболізму арахідонової кислоти на шляху перетворення її в простагландини (ПГ), простациклін і тромбоксан. Відкриття двох ізоформ ЦОГ - ЦОГ-1 і ЦОГ-2 що грають різну роль у регуляції синтезу простагландинів, дало нове розуміння механізму дії НПЗП. ЦОГ-1 присутня в більшості тканин, регулює фізіологічні ефекти ПГ і відноситься до конститутивним ферментів. ЦОГ-2 в нормі не виявляється в більшості тканин, але експресується переважно в місцях тканинного пошкодження. Було показано, що протизапальна активність НПЗП, ймовірно, пов'язана з інгібіцією ЦОГ-2. Однак більшість НПЗП має інгібуючу дію і на ЦОГ-1 чим і пояснюється, мабуть, природа основних побічних ефектів цих препаратів. В останні роки створена нова група НПЗП, так звані специфічні інгібітори ЦОГ-2 які володіють всіма властивостями "стандартних" НПЗП, але менш токсичні.
Численні дослідження різних НПЗП відзначили їх більшу ефективність порівняно з плацебо і кращу переносимість. І оскільки чіткого докази переваги одного НПЗП над іншим ні, реально оцінюються відмінності в безпеці препаратів. Так, відомо, що індометацин володіє більшою токсичністю, а в багатоцентровому дослідженні було показано, що при тривалому його застосуванні втрата хряща виявилася в 2 рази більшою порівняно з плацебо. Піроксикам не рекомендується призначати літнім хворим з-за можливих тяжких побічних реакцій, крім того він погано взаємодіє з іншими ЛЗ: гіпотензивні, сечогінні та ін., які часто приймають хворі на остеоартроз з приводу супутніх захворювань. Описані патологічні зміни крові і тяжкі шкірні реакції при призначенні практично всіх НПЗЗ, у пацієнтів літнього віку нерідко відзначаються запаморочення, втомлюваність. Найбільш часте і серйозне ускладнення на фоні лікування НПЗП - ураження ШКТ, приблизно у 20% хворих розвивається виразка верхніх відділів ШКТ, часто протікає безсимптомно і діагностується тільки ендоскопічно. Вважається, що більше 1/3 всіх випадків утворення пептичних виразок пов'язана з прийомом НПЗП, частина з них закінчується смертельним результатом. Ризик розвитку виразки значно вищий у літніх осіб і у хворих з виразкою в анамнезі або з супутньою глюкокортикоїдної терапії. Немає абсолютно безпечного НПЗП, однак у ряді досліджень показано, що ібупрофен і диклофенак мають низький ризик розвитку ураження ШКТ, а піроксикам, кетопрофен - найбільш токсичні серед великої кількості широко використовуваних НПЗП. В останні роки постійно дискутуються питання про співвідношення "ризик/користь" НПЗП при остеоартрозі, витратах на лікування гастроентерологічних побічних реакцій. Мабуть, селективні інгібітори ЦОГ-2 (моваліс, німесулід, целебрекс) швидше допоможуть вирішити ці проблеми, особливо у літніх хворих з наявністю факторів ризику, ніж відмова від НПЗП або призначення профілактичного лікування аналогами простагландинів або інгібіторами протонного насоса. В даний час Американський коледж ревматологів для лікування остеоартрозу великих суглобів рекомендує в якості препаратів першої лінії" інгібітори ЦОГ-2.
Загальні засади призначення НПЗП при остеоартрозі полягають в наступному: використання мінімальної ефективної дози препаратів, застосування НПЗП з найменшим ризиком розвитку побічних реакцій, облік факторів ризику виникнення побічних реакцій: жіноча стать, вік старше 65 років, "виразковий" анамнез. У таблиці 1 наведені рекомендовані дози НПЗП при остеоартрозі.
Беручи до уваги проблеми, пов'язані з переносимістю НПЗП, розглядаються інші анальгетические препарати. Трамадол - синтетичний анальгетик центральної дії, не викликає (!?) фізичної та психічної залежності, ефективний при болю різного походження при пероральному, ректальному, парентеральному введенні. При остеоартрозі він застосовується в дозах від 50 до 200 мг на добу. Порівняно часті побічні реакції при застосуванні препарату (нудота, запаморочення, запор та сонливість) можна істотно зменшити при титруванні дози протягом 3 днів, збільшуючи її на 25 мг. Призначення трамадолу, мабуть, доцільно у хворих остеоартрозом, які не переносять парацетамол або НПЗП або їх застосування неефективно.
Велика кількість побічних реакцій відмічається у літніх пацієнтів, багато з яких приймають ЛЗ з приводу супутніх захворювань, що диктує необхідність враховувати взаємодію препаратів, робить привабливим використання засобів для місцевого лікування. Використовуються мазі, гелі, креми на основі НПЗП, створена форма НПЗП у вигляді пластиру. Англійські вчені, проаналізувавши 86 досліджень для оцінки ефективності та токсичності місцевих засобів для лікування гострої і хронічної болю, в т.ч. при остеоартрозі, уклали, що ці препарати досить ефективні і безпечні.
Внутрішньосуглобові введення кортикостероїдів для лікування остеоартрозу давно використовуються, головним чином, в колінний суглоб при наявності суглобового випоту, і перевершують по ефективності плацебо. Однак незважаючи на великий клінічний досвід окремі аспекти цієї терапії залишаються суперечливими: ефективність, потенційно шкідливу і структурно-модифікуючу дію. Тому місце тривалого застосування внутрішньосуглобової кортикостероїдної терапії для лікування остеоартрозу залишається не ясним, необхідні тривалі подвійні сліпі дослідження. В даний час вважається, що число введень в один суглоб не повинно перевищувати 4 протягом року.
Повільно діючі симптоматичні препарати займають як би проміжне положення. З одного боку, вони володіють вираженою дією на біль і функціональний стан суглобів, як і НПЗП, з другого - деякими хондропротектівним властивостями. Ефективність для ряду препаратів вже доведена - це хондроїтин сульфат, глюкозаміну сульфат для перорального лікування і гіалуронова кислота, що вводиться внутрішньосуглобово (табл. 2). Відмінною особливістю цих препаратів є час настання ефекту, зазвичай через 2-8 тижнів від початку лікування, і збереження ефекту протягом 2-3 місяців після припинення лікування.
Хондроітин сульфат (ХС) і глюкозамін сульфат (ГС) - сульфатованих глікозаміноглікани, які знаходяться в экстрацеллюлярном матриксі суглобового хряща. При пероальном прийомі вони добре адсорбуються і виявляються у високих концентраціях в порожнині суглоба. Механізм їх дії до кінця не з'ясований. Отримані докази, що ГС та ГС стимулюють синтез гіалуронової кислоти і протеогліканів, інгібуючи дію протеолітичних ферментів. Це посилює анаболічні процеси в хрящі, пригнічуючи катаболічні, що може лежати в основі їх структурно-модифікуючий дії. Є дані про здатність цих препаратів пригнічувати утворення супероксидных радикалів та синтез оксиду азоту, що, можливо, обумовлює їх аналгетичний ефект. У клінічних дослідженнях продемонстрована ефективність ХС щодо впливу на больовий синдром і функціональний стан суглобів. Тривале (12 місяців) подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження впливу ХС на прогресування остеоартрозу колінних суглобів показало, що цей повільно діючий, модифікуючих симптоми хвороби препарат надавав стабілізуючий вплив на ширину суглобової щілини і метаболічні процеси в субхондральної кістки та хрящі. Відзначена його добра переносимість.
Ефективність ГС при пероральному прийомі була показана в ранніх короткострокових дослідженнях. Пізніше у подвійному сліпому рандомізованому дослідженні, яке тривало 4 тижні, було показано, що 1500 мг ГС ефективніше 1200 мг ібупрофену і плацебо. Можливо, подальші тривалі дослідження цих препаратів з включенням більшої кількості хворих підтвердять їх модифікують структуру хвороби властивості.
Найбільш відомим повільно чинним препаратом є румалон, застосування якого повинно бути систематичним і проводитися протягом 5 і більше років. Фактором ризику побічних реакцій при призначенні румалона є індивідуальна непереносимість препарату, яка зустрічається вкрай рідко.
Гіалуронова кислота (Гік) привертає значну увагу як фізіологічне терапевтичний засіб, вона виготовляється з півнячих гребінців та інших джерел і є полісахарид, що складається з довгого ланцюга дисахаридів. Клінічне застосування Двк було обумовлено дослідженнями синовіальної рідини при остеоартрозі, показали значне зниження концентрації Двк і зменшення довжини ланцюгів. Результати великого подвійного сліпого рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження низькомолекулярної Двк показали її ефективність порівняно з плацебо у осіб старше 60 років і з більш важким гонартрозом, причому біль зменшувався на строк до 6 місяців. Лікування добре переносилося, за винятком легких місцевих реакцій.
Високомолекулярна Двк при порівнянні 3 щотижневих ін'єкцій з НПЗП або з комбінацією НПЗП була ефективнішою НПЗП, і, ймовірно, може використовуватися замість або разом з цими препаратами. В даний час терапія Двк визначається як модифікуючий симптоми лікування і рекомендується хворим, які не переносять НПЗП або інші види терапії у яких неефективні.
При неефективності консервативної терапії остеоартрозу розглядається питання про хірургічне лікування, яке включає артроскопічні операції, остеотомії і тотальне заміщення суглобів. Ендопротезування ефективно майже в 90% випадків і "виживання" штучного суглоба протягом 10 років спостерігається у 90-95% хворих. Це, безумовно, сприяє поліпшенню якості життя хворих з важким остеоартроз суглобів нижніх кінцівок.
Крім того, розробляються нові методи хірургічного лікування (алло - і аутологичная трансплантація хряща і клітин), спрямовані скоріше на запобігання розвитку захворювання, особливо після травми, ніж на лікування пізніх стадій хвороби.
Таким чином, відновлення інтересу до проблеми остеоартрозу протягом останніх десятиліть пов'язане з розширенням і поглибленням наших знань про всі аспекти захворювання, що дозволили впровадити в клінічну практику такі нові види лікування, як селективні інгібітори ЦОГ-2 повільно діючі симптоматичні препарати, ймовірно, впливають на біохімічні та структурні зміни, різні хірургічні методи, що дозволяють сподіватися на зміну прогнозу та поліпшення якості життя хворих.
Додати коментар