Все про реакцію на Манту

Все про реакцію на Манту


Що таке реакція Манту


Реакція Манту - це основний метод профілактичного обстеження дітей на туберкульоз , імунологічний тест, який показує, чи є в організмі туберкульозна інфекція.
Реакція Манту - це реакція організму на введення туберкуліну. У місці введення препарату в шкіру виникає специфічне запалення, викликане інфільтрацією лімфоцитами - специфічними клітинами крові, відповідальними за клітинний імунітет (на відміну від антитільної імунної відповіді, при якому основну роль відіграють білки-антитіла). Фрагменти мікобактерій як би притягують до себе лімфоцити з пролягають поблизу кровоносних судин шкіри. Але в гру вступають не всі лімфоцити, а тільки ті, що вже повністю або частково знайомі з паличкою Коха. Якщо організм вже мав шанс «познайомиться» з цієї мікобактерією туберкульозу, то таких лімфоцитів буде більше, запалення інтенсивніше, а реакція буде «позитивною» (є інфікування паличкою Коха). Природно, позитивна реакція означає, що запалення перевищує таке, що викликається самим уколом і якийсь діагностичний поріг. Вимірюючи лінійкою діаметр папули (запальної «бляшки» або «гудзичка») можна оцінити напруженість імунітету до туберкульозної палички.
Строго кажучи, реакція організму на туберкулін є однією з різновидів алергії (бо туберкулін сам по собі не є повноцінним антигеном, але швидше алергеном).



Так нешкідлива туберкулінова проба?


Незважаючи на давній термін застосування туберкуліну з діагностичною метою, сутність і механізм його дії залишається спірним. До кінця досі невідомий в точності механізм взаємодії туберкуліну з імунною системою. Туберкулін не є справжнім токсином, його не можна назвати і антигеном, так як після його введення в організмі утворюються специфічні антитіла. Більшість дослідників бачать в ньому неповний антиген. Він здатний викликати відповідну реакцію тільки у людей, попередньо сенсибілізованих мікобактеріями туберкульозу або вакциною БЦЖ. У цих пацієнтів на місці внутрішньошкірного введення туберкуліну розвивається специфічна реакція сповільненого типу у вигляді інфільтрату. Туберкулін не викликає утворення імунітету. Але ця точка зору не пояснює посилення, як при вакцинації, реакції при частій постановки проби - т.зв. «бустерний ефект» проби Манту.
Швидше за все, туберкулін можна охарактеризувати як різнорідну суміш органічних речовин різного ступеня складності, отриманих з мікобактерій. Туберкулін не несе в собі туберкульозну паличку, як може здатися з назви. Він містить тільки продукти її життєдіяльності.
Сучасний препарат туберкуліну, крім самого туберкуліну, містить солі фосфатного буферного розчину, натрію хлорид, стабілізатор Твін-80 і фенол в якості консерванту. В основному препарат позбавлений від баластних домішок, проте він може містити їх у слідових кількостях, що може впливати на результат реакції.


Перша Манту ставиться в рік


Щорічному обстеженню за допомогою внутрішньошкірної проби Манту підлягають практично здорові діти і підлітки, починаючи з 12-місячного віку, незалежно від результатів попередньої проби.
І тут починаються протиріччя. Доведено, що постановка проби не має сенсу у дітей молодше 12 місяців, бо результат проби буде недостовірним або неточним, у зв'язку з віковими особливостями розвитку імунної системи - реакція може бути ложноотрицательной. Діти молодше 6 місяців не здатні адекватно відповідати на пробу Манту. Але при цьому існує наступна практика: дітям, не щепленим в період новонародженості, проба Манту ставиться 2 рази в рік, починаючи з 6-місячного віку, до проведення дитині щеплення вакциною БЦЖ.


Догляд за «гудзичком»


Після введення туберкуліну утворюється специфічне вибухання верхнього шару шкіри більш відоме як «пуговка».
Неправильне поводження з місцем постановки проби може вплинути на результат реакції, а це не потрібно ні пацієнту, ні лікаря. До моменту оцінки результатів не треба мазати гудзик зеленкою, перекисом. Дуже важливо не допускати контакту місця проби з водою та іншими рідинами. Не потрібно заклеювати ранку лейкопластиром - під ним шкіра може потіти. Не допускайте того, щоб дитина розчісував місце введення туберкуліну. Після оцінки результатів, якщо утворився гнійничок або ранка, її можна обробляти як будь-яку іншу ранку, з застосуванням всіх традиційних засобів.


Що може вплинути на реакцію Манту?


Реакція організму на туберкулін є однієї з різновидів алергії. Саме тому наявні алергічні захворювання можуть впливати на результат проби Манту - це і харчова або медикаментозна алергія, алергічний дерматит. На результат реакції можуть впливати нещодавно перенесені інфекції, хронічна патологія, імунітет до нетуберкулезным мікобактерій, вік. Не останню роль грають і інші супутні фактори: індивідуальні характеристики чутливості шкіри, фаза менструального циклу у дівчат, збалансованість харчування дитини. Навіть глисти сприяють позитивній реакції Манту. Вплив на результати проби мають несприятливі екологічні фактори: підвищений радіаційний фон, шкідливі викиди хімічних виробництв.
На результати туберкулінодіагностики також можуть впливати різні порушення в методиці її проведення: транспортуванні і зберіганні туберкуліну, при застосуванні нестандартного і неякісного інструментарію, при погрішностях в техніці постановки і читання реакцій Манту.
Також в Інструкції вказується на можливу індивідуальну чутливість до туберкуліну, при якій, за логікою, реакція Манту просто протипоказана.
З урахуванням перерахованих вище факторів, в ізольованому вигляді, сама по собі позитивна реакція Манту не є 100% доказом інфікування туберкульозом.


Протипоказання до проведення проби Манту:





шкірні захворювання




гострі і хронічні інфекційні та соматичні захворювання в стадії загострення (проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення всіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину)




алергічні стани




епілепсія.



Не допускається проведення проби в тих колективах, де є карантин по дитячих інфекцій - проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення всіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину.
Зважаючи на те, що виробляється в результаті щеплень імунітет може вплинути на результат проби Манту, її постановка не повинні проводитися в один день з іншими щепленнями. В іншому випадку збільшується ризик хибнопозитивних реакцій. В випадках, якщо з тих або інших причин пробу Манту проводять не до, а після проведення різних профілактичних щеплень, туберкулінодіагностика повинна здійснюватись не раніше ніж через 1 місяць після щеплення.


Оцінка результатів


Після введення туберкуліну, на 2-3 день утворюється специфічне ущільнення шкіри. На вигляд це підноситься над шкірою, трохи почервоніла округла ділянка шкіри, від звичайного почервоніння на дотик відрізняється незначним ущільненням. Чим більше в організмі знають про туберкульозну паличку імунних клітин, тим більше буде розмір ущільнення.
Результат проби Манту оцінюють через 72 години. Починають із зовнішнього огляду місця введення туберкуліну. При цьому можна встановити відсутність реакції, гіперемію або інфільтрат. Необхідно вміти відрізняти інфільтрат від гіперемії. Для цього пальпаторно визначають товщину складки шкіри над здоровим ділянкою, потім - на місці введення туберкуліну. При інфільтраті шкірна складка потовщена порівняно зі здоровою ділянкою, при гіперемії однакова. Потім прозорою безбарвною міліметровою лінійкою вимірюють і реєструють поперечний (відносно осі руки) розмір інфільтрату. Не допускається застосовувати для вимірювання термометр і інші підручні матеріали» зразок міліметрової папери і саморобних лінійок з рентгенівської плівки. Уважно простежте, щоб у відношенні вашої дитини не було допущено халатного відносини, і оцінка результатів проби проводилася фахівцем в добре освітленому приміщенні, строго прозорою лінійкою!
Вимірюється тільки розмір ущільнення. Почервоніння навколо ущільнення не є ознакою імунітету до туберкульозу або інфікованості, однак воно реєструється, коли немає папули.
Реакція вважається:



негативною - при повній відсутності ущільнення або при наявності тільки вколочної реакції (0-1 мм);




сумнівною - при "гудзичку" розміром 2-4 мм при почервонінні будь-якого розміру без ущільнення;




позитивною - при наявності вираженого ущільнення діаметром 5 мм і більше. Слабо позитивними вважаються реакції з розміром "гудзичка" 5-9 мм в діаметрі; середньої інтенсивності - 10-14 мм; вираженими - 15-16 мм;



дуже сильно вираженої у дітей і підлітків вважається реакція з ущільнення діаметром 17 мм і більше.


Коли необхідно звернутися до фтизіатра?


Сама по собі позитивна реакція Манту не є 100% доказом наявності туберкульозу. Однак є моменти, які свідчать про небезпеку:
чутливість до туберкуліну з року в рік збільшується по наростаючій;
різкий "стрибок", при якому ущільнення збільшується на 6 мм і більше (наприклад, в минулому році "пуговка" була розміром 10 мм, а в цьому - 16);
недавнє перебування в регіоні з підвищеною циркуляцією туберкульозу;
навіть тимчасовий контакт з хворим відкритою формою туберкульозу;
наявність в сім'ї родичів, що хворіли або інфікованих туберкульоз.
У таких випадках дитини направляють на консультацію до дитячого фтизіатра.
Реакція вважається негативною при повній відсутності інфільтрату (гіперемії) або при наявності вколочної реакції (0-1 мм); сумнівною - при інфільтраті (папула) розміром 2-4 мм при тільки гіперемії будь-якого розміру без інфільтрату; позитивною - при наявності вираженого інфільтрату (папула) діаметром 5 мм і більше. Слабо позитивними вважаються реакції з розміром інфільтрату 5-9 мм в діаметрі; середньої інтенсивності - 10-14 мм; вираженими - 15-16 мм Гіперергічними у дітей і підлітків вважаються реакції з діаметром інфільтрату 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більше, а також везикулонекротические реакції незалежно від розміру інфільтрату, лимфангоит, дочірні відсіви, регіонарний лімфаденіт.


Якщо у вашої дитини позитивна проба Манту


В умовах обов'язкової вакцинації і ревакцинації БЦЖ позитивні реакції на пробу Манту можуть бути наслідком як інфекційної, так і післявакцинальної алергії. Тому перш ніж приступити до вирішення питання про характер алергії, необхідно встановити наявність і розмір шкірного рубця на місці введення вакцини БЦЖ; терміни, що пройшли з моменту вакцинації (ревакцинації) і зіставити їх з розміром інфільтрату і попередніми результатами туберкулінових проб.
Позитивна реакція на туберкулін у двох - трирічної дитини може бути проявом поствакцинальної алергії. Залежно від індивідуальної реактивності організму реакція на пробу Манту через 1-15 роки після вакцинації БЦЖ може бути негативною, сумнівної та біля 60 відсотків дітей позитивною. Позитивні реакції як прояви післявакцинальної алергії розвиваються через 6-8 тижнів після вакцинації і досягають найбільшої інтенсивності до 1-2 років. Це обумовлено тим, що до цього періоду післявакцинальний імунітет досягає максимальної виразності. Тому в перші два роки життя після вакцинації БЦЖ позитивні реакції на пробу Манту можуть бути діаметром від 5 до 16 мм. При рубці 2-4 мм тривалість поствакционального імунітету становить 3-4 роки. Таким дітям Манту рекомендується ставити на тлі прийому десенсибілізуючих засобів протягом 7 днів (5 днів до постановки і 2 дні після неї).
Якщо проба Манту показала позитивний результат, то педіатр направить вас на консультацію фтизіатра. Необхідно виключити все впливають фактори: вакцинація БЦЖ з іншими вакцинами, недавня інфекція, алергія до компонентів туберкуліну, алергія неясної етіології.
Висновок "алергія неясної етіології" робиться в тому випадку, коли неможливо вирішити питання про характер алергії (інфекційна або послевакцинальная). Для уточнення етіології алергії діти направляються в ПТД, де після проведеного обстеження їх ставлять на облік з "Про" групі диспансерного спостереження. Через 6 місяців пробу Манту повторюють. Якщо розмір реакції залишається незмінним або збільшується, алергія вважається інфекційної. Зниження чутливості до туберкуліну свідчить про післявакцинальної алергії.
Важливою ознакою, що дозволяє провести різницю між поствакцинальним імунітетом і інфікуванням, як причинами позитивної реакції, є наявність пігментації (коричневе фарбування місця, де була папула) через 1-2 тижні після постановки проби Манту. Папула, що з'являється після вакцинації зазвичай не має чітких контурів, блідо-рожева і не залишає пігментації. Постинфекционная папула більш інтенсивно забарвлена, має чіткі контури і залишає пігментацію, зберігається близько 2 тижнів.
«Віраж» проби Манту - зміна (збільшення) результату проби діаметр папули) порівняно з торішнім результатом. Є дуже цінним діагностичним ознакою. Критеріями віражу є:
поява вперше позитивної реакції (папула 5 мм і більше) після раніше негативної або сумнівної;
посилення попередньої реакції на 6 мм і більше;
гіперергічна реакція (більше 17 мм) незалежно від давності вакцинації;
реакція більше 12 мм через 3-4 роки після вакцинації БЦЖ.
Саме віраж змушує лікаря думати про те, що сталося протягом останнього року інфікуванні. Наприклад, якщо результат проби за останні три роки виглядав як 121212 а на четвертий рік був отриманий результат 17 мм, то з великою часткою ймовірності можна говорити про події інфікуванні. Природно, що при цьому треба виключити всі впливові фактори - алергію до компонентів туберкуліну, алергію на інші речовини, нещодавно перенесену інфекцію, факт недавньої вакцинації БЦЖ або іншою вакциною менше 1 міс. тому, тощо
«Бустерний ефект проби Манту - ефект посилення (boost (англ.) - посилення), тобто збільшення діаметра папули при частій (частіше ніж раз на рік) взяття проби. Незважаючи на те, що туберкулін не є повноцінним антигеном і не може викликати формування імунітету, ефект по всій видимості пов'язаний із збільшенням чутливості лімфоцитів до туберкуліну. Бустерний ефект має і зворотний бік - особи, інфіковані туберкульозною паличкою, з роками втрачають здатність реагувати на туберкулін і в кінці кінців результат проби стає хибнонегативних. Бустерний ефект (в обох його формах) зустрічається у підлітків і дорослих, що, мабуть, зумовлено більш високим ступенем розвитку імунної системи. У дітей цей ефект виражений менше, однак постановка проби Манту частіше, ніж один раз на рік без явної необхідності не є бажаною. Винятком з цього є необхідність у повторній пробі Манту (в сумнівних і критичних випадках), яка, згідно з російським нормативним документам, проводиться через 3 міс. від першої.
Для виключення бустерного ефекту у інфікованих мікобактерією (при наявності явних факторів ризику інфікування та відсутність реакції на пробу Манту) США рекомендують проводити повторну постановку проби через 1-3 тижні. У тубінфікованих реакція стає різко позитивною, організм «згадує» про своєї чутливості до туберкуліну.


Якщо ставлять на облік і призначають профілактичне лікування


Діти і підлітки з вперше виявленим інфікуванням туберкульозом володіють підвищеним ризиком розвитку клінічно вираженого туберкульозу - вважається, що у 7-10% таких дітей може розвинутися первинний туберкульоз з усією притаманною симптоматикою. Тому такі діти підлягають спостереженню в протитуберкульозному диспансері протягом року. Протягом трьох місяців проводиться хіміопрофілактика ізоніазидом. По закінченню цього періоду дитина передається під нагляд дільничного педіатра як «інфікований більше одного року».
Якщо у такої дитини через рік не виявляється ознак посилення чутливості до туберкуліну та гіперергічної реакції, то він спостерігається педіатром на «загальних підставах». У таких дітей ретельно відстежується результат щорічної проби Манту. Посилення у таких дітей реакції на 6 мм і більше говорить про активації інфекції.
Інфіковані більше одного року з гіперергічною реакцією на туберкулін та збільшенням реакції на 6 мм і більше спостерігаються в тубдиспансері. Проводиться хіміопрофілактика протягом 3 місяців.
Якщо результат проби у дитини позитивний, але попередня проба проводилася не один, а два і більше роки тому, дитина вважається інфікованим з невстановленим строком давності». Рекомендується проведення повторної проби через 6 місяців. За результатами другої проби вирішується питання про необхідність спостереження в тубдиспансері та хіміопрофілактики.
Взяття дітей на диспансерний облік у фтизіатра визначена положеннями Інструкції з організації диспансерного нагляду та обліку контингентом протитуберкульозних закладів (Додаток N 7 до Наказу Моз Росії від 21 березня 2003 року N 109 частина III Групи диспансерного спостереження та обліку дитячих і підліткових контингентів протитуберкульозних закладів).
Особливо тут зазначу, що, згідно «Інструкції по застосуванню туберкулінових проб» постановка дітей до трьох років на обліку в VI групі (власне, по якій і визначається лікування спеціальними препаратами) взагалі виключена! Цитую: «Всі діти (старше трьох років), у яких стався перехід раніше негативних туберкулінових реакцій у позитивні, а також діти підсилюється чутливістю до туберкуліну при наявності контакту з хворим на туберкульоз, після виключення активного туберкульозного процесу, беруться на облік за ПМД VI групі». Старше трьох років! Це правило спеціально обумовлено в Інструкції, однак часто порушується на практиці.
Нагадаю, проба Манту не є 100% достовірним засобом діагностики туберкульозу, та на підставі однієї тільки позитивною реакції діагноз «тубинфицирование» ставитися не може!
При першому візиті до фтизіатра вам призначать такі обстеження - флюорографія грудної клітки, мікробіологічний посів мокротиння, обстеження членів сімей.
Якщо вам призначають профілактичний курс ізоніазиду або ін. препарати, то вимагайте весь комплекс обстежень, необхідних згідно «Інструкції по хіміотерапії хворих на туберкульоз»: дослідження мокротиння та іншого доступного діагностичного матеріалу на мікобактерії туберкульозу не менше ніж триразово, дослідження крові на антитіла до ВІЛ, вірусу гепатиту, ЕКГ, туберкулінодіагностика (визначення порога чутливості до туберкуліну, нашкірна градуйована проба) і ряд інших.
Препарати проти туберкульозної палички дуже токсичні, нехай навіть і в профілактичних дозах», які розраховуються на вагу дитини. Самі розумієте, що значить - «розрахувати на вагу» препарат з великою кількістю побічних ефектів, діти - адже вони не однакові механізми, тому ризик профілактичного лікування здорової дитини дуже високий!
Режим і методику хіміотерапії визначають індивідуально з урахуванням факторів ризику. Вимагайте достовірної оцінки стану здоров'я своєї дитини. Уточніть рекомендації лікаря щодо прийому вітамінів, гепатопротекторів (лікарські засоби, що захищають печінку) і режиму спеціальної дієти.


Інші методи діагностики


Проба Пірке - шкірна проба, яка проводиться шляхом нанесення на шкіру внутрішньої поверхні передпліччя краплі старого туберкуліну Коха (АТК) і скарифікації шкіри через нанесену краплю. Через 48-72 год проводять оцінку місцевої реакції. В даний час пробу практично не застосовують через низького стандарту в постановці проби (різна величина краплі, різна довжина і глибина подряпини тощо).
Градуйована проба Пірке - модифікована проба Пірке. На шкіру внутрішньої поверхні передпліччя або передньої поверхні стегна наносять по краплях 4 різних р-ра туберкуліну: 100%, 25%, 5% і 1% і в якості контролю п'яту краплю 025% р-ра карболової кислоти в 09% р-ре NaCl, на якому готують р-ри туберкуліну. Скарифікацію шкіри через завдані краплі проводять, починаючи з контрольного р-ра і закінчуючи 100% туберкуліном. Читання місцевої реакції проводять через 48-72 год. Найчастіше цю пробу використовують у педіатричній практиці.
Серед інших методів діагностики туберкульозу у деяких регіонах використовують імуноферментний аналіз (ІФА), що несе інформацію не про захворювання, а про інфікування. ІФА виявляє антитіла до мікобактерій туберкульозу. Його висока інформативність лише в країнах з низькою захворюваністю та інфікованістю населення. Чутливість коливається від 68 до 90%, отже, недиагносцированным залишається досить великий відсоток.
Серологічні дослідження при туберкульозі засновані на розпізнаванні сироваткових імуноглобулінів G (IgG) - антитіл, специфічних до микобактериальным антигенів. Застосовують методи, що використовують пов'язаний з ферментом імуносорбент (ELISA).
Методика полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), яка володіє виключно високою чутливістю (порядок 1-10 мікроорганізмів) і високою специфічністю. ПЛР-метод дозволяє покращити діагностику туберкульозу, зробити її швидкої і дешевої, а також знімає сумнівні діагнози при гіпердіагностики. Істотною перевагою цієї реакції є можливість працювати з малою кількістю патологічного матеріалу та отримання результатів аналізу протягом одного робочого дня. Особливо сильно перевага ПЛР-методу при позалегеневих формах інфекції. Парадоксально, але метод ПЛР досі не прийнятий у фтизіатрії в якості офіційного методу діагностики. На жаль, на теперішній день ситуація така, що результати ПЛР обов'язково повинні бути підтверджені або однією з офіційно прийнятих методик, або клінічно.
ПЛР-метод поширений поки тільки стосовно до діагностики туберкульозу урогенітальної локалізації (на платній основі в медичних центрах).


Замість висновку.


Даний матеріал не претендує на медичну наукову статтю, а написаний як «лікнепу по реакції Манту» звичайним батьком на підставі власного досвіду спілкування з медичними фахівцями, а також вивчення нормативно-правових документів, що регламентують сферу діяльності фтизіатричних служб.
Беручи до уваги стресовий характер ситуації, в якій опиняються батьки дитини з діагнозом «первинне тубинфицирование», закликаю вас зважити всі «за» і «проти» відязика від профілактичного лікування та диспансерного спостереження у фтизіатра. Росія, на жаль, країна, де фактично неоголошена епідемія туберкульозу
Якщо ви не згодні з діагнозом, або потрапили під випадок гіпердіагностики, просто - перестраховки спеціаліста, перше - підключіть до ситуації педіатра. Краще, якщо це буде педіатр високої кваліфікації, який визначить, що дитина розвивається нормально, результати спільного обстеження в нормі, і немає причин підозрювати туберкульоз позалегеневої локалізації (а легенева виключена за даними флюрографії). Друге - за законом ви маєте право відязикатися від будь-якого лікування (ст. 7 ч. 3 Закону "Про попередження розповсюдження туберкульозу в Україні" - про надання протитуберкульозної допомоги неповнолітнім тільки за згодою їх законних представників). І третє - якщо фахівець відмовляє вам у напрямку на додаткові дослідження (порушує інші положення Інструкції), або просто відмовляє вам у консультації і діалозі, ви можете оскаржити його дії в адміністративному порядку в письмовому зверненні до керівництва медичного закладу або територіального управління (відділу) Моз України
Додати коментар