Методика дослідження опорно-рухового апарату

Методика дослідження опорно-рухового апарату
Починають дослідження вже при першому знайомстві з хворим, звертаючи увагу на його ходу, поставу, особливості статури, на те, як він тисне руку, сідає і встає зі стільця, роздягається і т.п. Безпосереднє дослідження опорно-рухового апарату проводять у положенні хворого стоячи і лежачи, а також у русі (в процесі ходьби). Хворого просять роззутися й роздягтися до білизни. Жінку бажано обстежити в купальнику.
Спочатку оглядають зовнішній вигляд скелета в положенні хворого стоячи з опущеними вздовж тулуба руками. Якщо стан хворого не дозволяє йому стояти, дослідження проводять у положенні сидячи. Оглядають хворого спереду, з боків і ззаду. Порівнюючи обидві сторони тіла, симетричність визначають розташування надплечий і гребенів клубових кісток, а також м'язів кінцівок і тулуба. При огляді хребетного стовпа відзначають вираженість фізіологічних вигинів, наявність патологічних викривлень (кіфозу, сколіозу, горба). Звертають увагу на форму суглобів кінцівок.
Потім приступають до детального дослідження суглобів шляхом огляду і пальпації, а також визначення рухової функції. Суглоби верхніх кінцівок досліджують у положенні хворого стоячи або сидячи, а суглоби нижніх кінцівок - у положенні стоячи і лежачи. При дослідженні в положенні лежачи хворого укладають на тверду кушетку, яка повинна стояти так, щоб був можливий доступ до нього з обох боків. При необхідності користуються допомогою асистента. По черзі досліджують всі суглоби в певній послідовності: кисті, променезап'ясткові, ліктьові, плечові, ключично-акромиальные, грудино-ключично, скронево-нижньощелепові суглоби стопи, гомілковостопні, колінні, тазостегнові суглоби, шийний, грудний і поперековий відділи хребта, крижово-клубові зчленування. Уражені суглоби порівнюють з симетричними здоровими.

При огляді суглобів звертають увагу на їх стан, обсяг (розміри), контури і форму, стан покриває шкіри, прилеглих м'язів і вен.
При гострому артриті хворий зазвичай мимоволі прагне надати ураженого суглобу положення помірного згинання, при якому внутрішньосуглобове тиск, а відповідно і біль мінімальні, - позу розвантаження.
При хронічних артропатіях можуть спостерігатися вимушені положення суглобів, обумовлені найчастіше м'язової контрактурою згиначів або розгиначів.
Збільшення суглоба в об'ємі (припухлість) може бути рівномірним і нерівномірним. Рівномірна припухлість суглоба зазвичай поєднується з згладженню його контурів, зокрема, кісткових виступів та існуючих у нормі западений м'яких тканин. При вираженому ексудативному процесі, характерному для гострого запалення, суглоб значно збільшується в об'ємі і втрачає нормальні обриси, купуючи сферичну (кулясту форму. Шкіра над суглобом при цьому напружена, блискуча. Причиною рівномірної припухлості найчастіше буває значний набряк синовіальної оболонки і периартикулярних м'яких тканин, а іноді - наявність випоту (ексудату) в суглобовій порожнині. При значному накопиченні ексудату в порожнині суглоба, наприклад колінного або ліктьового, відмічається вибухання заворотів синовіальної оболонки. При необхідності наявність і ступінь вираженості припухлості визначають шляхом вимірювання сантиметровою стрічкою на одному і тому ж рівні окружності симетричних суглобів, які перебувають в положенні помірного згинання.
Нерівномірна припухлість суглоба називається дефигурацией, і найчастіше вона спостерігається при хронічних артритах. Вона обумовлена пролифератив-вими змінами синовіальної оболонки, а також локальним ущільненням та потовщенням суглобової капсули в поєднанні з фіброзно-склеротичними процесами, що призводять до її зморщування. Крім того, певну роль відіграють випіт у завороти синовіальної оболонки, супутній тенді-ніт, а в деяких випадках - внутрішньосуглобові відкладення, наприклад жирова тканина або подагричні тофуси. Суглоб при цьому приймає веретенообразную форму. Якщо одночасно з дефигурацией відбувається атрофія м'язів, прилеглих до ураженого суглобу, останній за формою нагадує булаву.
Обмежена припухлість в області суглоба, яка не відповідає анатомічній розташуванню його порожнини, може бути викликана кістою, гігро-мій, пухлиною, але частіше - запальним ураженням навколосуглобових м'яких тканин, зокрема, сухожиль (тендиніт), сухожильних піхв (тендовагініт, або теносиновит) або синовіальних сумок (бурсит).
Грубі і стійкі, найчастіше необоротні порушення форми суглоба, в основі яких лежать зміни кісткового скелета, називаються деформацією. Причинами деформації можуть бути:



виражені кісткові розростання (остеофіти);




деструкція епіфізів кісток аж до остеолізу зі зміною конгруентності суглобових поверхонь, внаслідок чого відбувається часткове або повне порушення їх контакту (відповідно підвивих або вивих суглоба);




зрощення суглобових поверхонь (анкілоз).



Остеофіти служать характерним проявом остеоартрозу, а незворотна деформація суглобових поверхонь внаслідок остеолізу і анкілоз зустрічаються майже виключно при ревматоїдному і псоріатичному артритах.
Гіперемія шкіри над суглобом виявляється при наявності в ньому активних запальних змін. Дифузне почервоніння покриває суглоб шкіри спостерігається при швидко розвиненому (в протягом декількох годин або однієї доби) артриті з високою активністю запального процесу, наприклад, ревматичному, реактивному, гнійному або подагричний. У ряді випадків, наприклад при подагрі, поширена, з чіткими контурами, виражена яскраво-червона гіперемія над ураженим суглобом змушує проводити диференціальну діагностику з флегмоною та бешиховим запаленням. При псоріатичному артриті запальні зміни і гіперемія можуть не бути дифузними, а захоплювати лише частина суглоба. Своєрідний ліловий відтінок має гіперемія на разгибательной поверхні запалених суглобів пальців кистей у хворих дерматомиозитом. Обмежена, помірно виражена гіперемія на ділянках локальної припухлості характерна для тендиніту, тендовагинита і бурситу.
При хронічному, наприклад ревматоїдному, артриті іноді спостерігається гіперпігментація шкіри над ураженими дрібними суглобами кистей. Наявність рани або гнійних змін шкіри та підшкірної клітковини над запаленим суглобом повинно насторожувати у відношенні гнійного артриту. У хворих туберкульозним і грибкових артритами в області уражених суглобів можуть виявлятися свищі з крошковидным виділеннями, виразки, рубці. При ревматоїдному й подагричному артритах поблизу суглобів іноді візуально визначаються вузли.
Для затяжного, і особливо хронічного, артриту характерно розвиток атрофії м'язів, що забезпечують руху в уражених суглобах. При цьому м'язова атрофія зазвичай більш виражена в проксимальних по відношенню до суглобу разгибателях. У хворих на ревматоїдний артрит закономірно виникає атрофія тенара, гіпотенара і міжкісткових (червеобразных) м'язів із западінням межпястных проміжків на тильній поверхні кистей. Атрофія окремих м'язів найчастіше пов'язана з механічним пошкодженням сухожилля або нерва. У разі вираженого запалення прилеглих до припухшему суглобу підшкірних вен, слід мати на увазі, що причиною накопичення рідини в суглобовій порожнині може бути тромбофлебіт.
При пальпаторному дослідженні проводять обмацування всій області суглоба, ділянок локальної припухлості, сухожиль, місць прикріплення зв'язок і сухожиль до кісток в області суглоба. Визначають наявність пальпаторной хворобливості, симптомів скупчення рідини в порожнині суглоба і синовіальних сумках, потовщення синовіальної оболонки і периартикулярних м'яких тканин, кісткових розростань. Крім того, пальпаторний метод дозволяє виявити підвищення температури покриває суглоб шкіри, зміни підшкірної клітковини, що прилягають до суглобу м'язів і нервів, а також регіонарних лімфатичних вузлів.
Обмацуючи суглоб для виявлення болючості, його охоплюють великим і вказівним пальцями. При наявності пальпаторной хворобливості визначають її поширеність і ступінь вираженості. Дифузна болючість, що виявляється у всіх відділах суглоба, характерна для артриту, болючість по ходу суглобової щілини - для остеоартрозу, а в місці локальної припухлості - для тендиніту, тендовагинита і бурситу. Ступінь вираженості Пальпаторной хворобливості відображає гостроту запального процесу. При гнійних та мікрокристалічних артритах біль настільки інтенсивна, що хворий не дозволяє навіть доторкнутися до ураженого суглоба. Значна пальпаторна болючість спостерігається і при інших гострих артритах, зокрема ревматичному і реактивному, а також при гострому плечело-паточном періартрит і здавлення нерва. При підгострому запаленні, у тому числі при вторинному сини, осложнившем перебіг остеоартрозу, хворий терпить пальпацію, але морщиться від виникаючої при цьому болю. Пальпаторно болючість, обумовлена патологією периартикулярних м'яких тканин, як правило, слабо виражена. Біль, що виникає при пальпації суглобового кінця кістки, частіше всього пов'язана з периоститом або энтези-тому, тобто поразкою місць прикріплення (инсерций) сухожиль, капсули, зв'язок або фасцій до кістки, а біль, що викликається поколачиванием по кості, - з остеомієлітом або на гемобластози. Болючість при пальпації іноді виявляється в місці іррадіації суглобного болю, причому масаж цієї ділянки, як правило, приносить полегшення, тоді як тиск на область безпосереднього походження болю викликає посилення больових відчуттів.
При вираженому внутрішньосуглобовому випоті натискання на одну ділянку припухлості призводить до появи випинання в інших відділах суглоба. У місцях скупчення рідини, в тому числі в синовіальних сумках, сполучених з суглобової порожнини, при пальпації визначається феномен флуктуації - відчуття коливання (зыбления) рідини. Іноді вдається пальпаторно виявити гіпертрофію ворсин синовіальної оболонки, наприклад при виллонодулярном (ворсинчато-вузловому) пігментному сини і синовиальном хондроматозе колінного суглоба. Пальпація виростків суглобових кінців кісток дозволяє виявити остеофіти.
Місцеве підвищення температури над областю ураженого суглоба визначають, приклавши тильну поверхню кистей до шкіри над симетричними суглобами. У разі двостороннього ураження однойменних суглобів шкір
ву температуру над ними порівнюють з температурою шкіри над іншими незміненими суглобами. Гаряча на дотик шкіра над областю суглоба - типовий і постійний ознака артриту, який не завжди поєднується з шкірної гіперемією.
Пальпація жирової клітковини в області суглоба дає можливість виявити підшкірні вузлики і визначити їх властивості (кількість, розміри, консистенцію, болючість). Причиною утворення таких вузликів найчастіше бувають ревматоїдний артрит (ревматоїдні вузлики) і подагра (тофуси). Підшкірні вузлики найкраще визначаються над разгибательными поверхнями, погано прикритими м'якими тканинами: тильною поверхнею кистей, ліктями, областю ахіллового сухожилля на задній поверхні п'яти. При пальпації прилягають до суглобу м'язів можна відзначити ущільнення, болючість і зміна м'язового тонусу, який при ураженнях суглобів підвищений, а при патології нервів, навпаки, знижений. Поразка нерва, що проходить поблизу суглоба, проявляється локальної пальпаторной болем по ходу нервового стовбура, яка поєднується з порушенням чутливості і рухливості у відповідній зоні іннервації. Збільшення і болючість регіонарних по відношенню до ураженого суглобу лімфатичних вузлів типові для гнійного артриту, причому поряд з лімфаденітом може спостерігатися лимфангоит. Для так званої фибромиалгии («психогенного ревматизму») характерна наявність в різних ділянках тіла виявляються пальпаторно гіперчутливість точок.
При дослідженні рухливості суглоба визначають обсяг активних і пасивних рухів, а також наявність больових відчуттів при рухах. Спочатку хворий самостійно виконує всі можливі в даному суглобі рухи (згинання, розгинання, відведення, приведення, ротація), а лікар зазначає, в яких напрямках активні рухи неможливі або обмежені. Для вивчення пасивних рухів лікар захоплює кінцівку хворого, просить його максимально розслабити м'язи і починає рухати нею в тих напрямках, у яких було виявлено обмеження активних дій, до тих пір поки не з'явиться біль або перешкоду руху. Порівнюють обсяг рухів в ураженому і симетричному йому здоровому суглобах. При необхідності вимірюють амплітуду в суглобах за допомогою спеціального інструменту - гоніометра. Це градуйований півколо, до основи якого прикріплені рухома і нерухома бранші. Бранші встановлюють і фіксують вздовж осі кінцівки у відповідності з вихідним положенням суглоба. При русі кінцівки рухома бранша рухається синхронно і утворює кут, що відзначається на шкалі гоніометра.
При артриті і остеоартрозі зазвичай обмежені і болючі всі можливі в ураженому суглобі активні і пасивні рухи, хоча ступінь обмеження рухливості в різних напрямках може відрізнятися. У разі ураження сухожилля, місця його прикріплення до кістки або сухожильного піхви болючі і обмежені лише певні активні рухи, в яких бере участь відповідна даним сухожилля м'яз, причому біль посилюється, якщо лікар чинить опір активному руху в даному напрямку. При цьому всі пасивні рухи в суглобі збережені і безболісні. Разом з тим зменшення обсягу певних активних рухів без порушення пасивних може бути обумовлено ураженням окремих м'язів або нерва.
Розрізняють оборотне і необоротне обмеження рухливості суглобів. Оборотне обмеження зумовлене болем при запальному процесі в синовіальній оболонці і періартикулярних тканинах, наявністю суглобового випоту, м'язовим напруженням. При цьому обмеження рухливості може слабшати після повторних рухів в ураженому суглобі. Необоротне обмеження рухів у суглобі викликають всередині - і позасуглобові причини. До внутрішньосуглобових причин відносяться виражені дегенеративно-дистрофічні зміни хряща суглобових поверхонь з порушенням їх конфігурації, руйнування суглобових поверхонь внаслідок остеолізу та анкілоз. Анкілозом називають відсутність рухів у суглобах внаслідок зрощення суглобових кінців кісток і заповнення суглобової щілини фіброзною або кістковою тканиною - відповідно фіброзний і кістковий анкілози. До внесус-тавным причин відносяться фіброзно-склеротическое ущільнення суглобової капсули і м'язові контрактури.
М'язова контрактура являє собою стійку фіксацію суглоба в певному положенні, викликану судорожним зведенням прилеглих до нього м'язів, найчастіше згиначів, що при первинному ураженні опорно-рухового апарату. Однак контрактури можуть виникати також в результаті патології самих м'язів, їх сухожиль, апоневрозу або захворювань нервової системи.
У деяких хворих спостерігається надмірна рухливість суглобів, яка може бути вродженою і набутою. Вроджена надмірна рухливість (гіпермобільність) викликана слабкістю зв'язкового апарату і спостерігається при синдромах дисплазії сполучної тканини. У положенні стоячи гіпермобільність зазвичай проявляється перерозгинанням колінних суглобів, а при пасивних рухах - ліктьових суглобів пальців рук. Придбана надмірна рухливість (нестабільність, розхитаність) виникає в окремих суглобах як наслідок перенесеної травми або важкої артропа-тії. Артропатія, особливо запальна, приводить до розвитку нестабільності в результаті руйнування хряща, деструкції суглобових поверхонь, патологічних змін капсули, зв'язок і сухожиль. Нестабільність проявляється невластивими для даного суглоба рухами при навантаженні на суглоб, що добре помітно при порівнянні з симетричним суглобом.
У ряді випадків при русі в уражених суглобах виявляються патологічні суглобові шуми: крепітація, хрускіт, клацання. Крепітацію можна відчути, поклавши долоню на суглоб, одночасно іншою рукою виконуючи
у ньому пасивні рухи. Іноді можна визначити крепітацію і на слух Найчастіше вона обумовлена тертям нерівних суглобових поверхонь. При хронічному, зокрема ревматоїдному, артриті крепітація зазвичай м'яка, схожа на тертя дрібного піску. При вираженій деформації суглобових по елі karcher (остеоартроз, нейротрофическая артропатія Шарко) крепітація більш груба і нерідко супроводжується гучним хрускотом, чутним на рас стоянні. Такий патологічний хрускіт відзначається при активних і пасивних рухах в уражених суглобах, причому після повторних дій він не зникає. У разі запального ураження сухожильного піхви по ходу відповідного сухожилля визначається крепітація, нагадує скрип шкіри, а при стенозуючому ураженні - рух сухожилля в певний момент викликає однократне клацання. Суглобові шуми, які не супроводжуються іншими суб'єктивними і об'єктивними патологічними симптомами, називають безневинними. Прикладами невинних суглобових шумів можуть бути хрускіт або клацання в колінних суглобах при присіданні, при рухах в плечових суглобах, при перерозгинанні суглобів кистей. Після повторних рухів невинні суглобові шуми зникають.
При деяких захворюваннях наголошується невідповідність між ступенем вираженості зовнішніх змін суглобів, больовим синдромом і порушенням рухової функції. Так, сифілітичний артрит супроводжується значною кулястої форми припухлістю суглобів, обумовленої головним чином внутрішньосуглобовими випотом, тоді як біль, як правило, слабо проявляється і рухова функція збережена. Виражена деформація суглобів і помірні болі характерні для остеоартрозу та нейротрофической артропатії Шарко. У хворих на остеоартроз рухливість уражених суглобів зазвичай обмежена незначно, а при нейротрофической артропатії Шарко відзначається навіть надмірна рухливість (розхитаність суглобів).
Додати коментар