ТРАНКВІЛІЗАТОРИ І СНОДІЙНІ ЗАСОБИ

ТРАНКВІЛІЗАТОРИ І СНОДІЙНІ ЗАСОБИ
Загальним правилом є те, що якщо у людей отримують психотропні препарати - снодійні засоби, транквілізатори, антидепресанти або антипсихотичні засоби - погіршується самопочуття, то першочерговим заходом має бути зменшення дози або припинення прийому препарату, а не додавання в схему лікування іншого лікарського засобу.
Транквілізатори
В дискусії про використання транквілізаторів і снодійних засобів експерти Всесвітньої Організації охорони здоров'я (ВООЗ) стверджують наступне: "Занепокоєння є нормальною реакцією на стрес і медикаментозну терапію слід починати тільки у випадках надмірного занепокоєння, яке унеможливлює нормальну життєдіяльність. Тривалий прийом неефективний, його слід уникати Короткочасне використання (менше двох тижнів) мінімізує ризик розвитку лікарської залежності." Ними також зроблено наступний висновок: "Елементарне обговорення причин, що викликали безсоння і занепокоєння, а також інформування пацієнта про недоліки медикаментозної терапії часто дозволяє допомогти пацієнтам не вдаючись до призначення лікарських препаратів".
Два дослідження альтернативних методів лікування переконливо показали, що у величезній більшості випадків призначення транквілізаторів і снодійних препаратів не є необхідним. 90 пацієнтів, що страждали головним чином від неспокою, були випадковим чином розділені на дві групи. Перша група отримувала звичайну дозу транквілізатора групи бензодіазепінів. Інша група отримувала альтернативне лікування, яке полягало в "вислуховуванні, роз'яснення, поради і успокаивании". Обидва методу лікування мали рівну ефективність, але пацієнти другої групи були більш задоволені результатами лікування, ніж пацієнти групи, яка отримувала транквілізатори.
У другому дослідженні пацієнтам з хронічним занепокоєнням давали один з трьох транквілізаторів або плацебо (таблетки цукру ). Оцінки рівня неспокою проводилися щотижня самими пацієнтами та професійними експертами, в кінці місяця результати показали, що "всі чотири методу лікування однакові за терапевтичної ефективності у випадках вираженого неспокою". Отже, плацебо так само ефективно, як і транквілізатори.
Зіткнувшись з падінням продажів сибазону (ВАЛІУМ) на початку 1980-их років, Roche (і інші виробники даного препарату) почали проводити агресивну рекламну політику, націлену на його застосування у літніх пацієнтів. Серія гарно ілюстрованих брошур під назвою "семінари Roche по старінню" була розіслана лікарям у 1982 р. Roche рекомендувала сибазон як відповідний засіб для літніх людей з обмеженими можливостями, які страждають "не тільки від своїх обмежених фізичних здібностей, але й від соціальних умов і середовища проживання". Рекламна кампанія успішно спрацювала, оскільки частота використання транквілізаторів у людей 60 років і старше між 1980 і 1985 р. значно зросла, особливо у літніх жінок.
Той факт, що понад 17 млн людей 65 років і старше щодня використовували транквілізатори протягом принаймні року, є найкращим свідченням зловживання цими препаратами. Якщо взяти до уваги, що ефективність застосування таких препаратів протягом більше чотирьох місяців сумнівна, то кількість літніх людей, що застосовують транквілізатори протягом більш тривалого періоду, приголомшує - середня кількість таблеток (160), яке кожен з 10 млн споживачів транквілізаторів в 60 років і старше купує в рік, достатньо для щоденного прийому протягом більше 5 місяців.
Снодійні засоби
Надмірне або помилкове призначення снодійних препаратів призводить до того, що близько півмільйона людей приймають такі препарату щоденно протягом принаймні місяця. Оскільки не доведено, що такі засоби ефективні протягом цього або більшого часу, то всі ці пацієнти піддають своє здоров'я без всяких на те підстав.
Кількості снодійних засобів групи бензодіазепінів, яке в середньому призначається пацієнтам в рік, достатньо на п'ять місяців, що в 5 - 10 разів більше часу їх доведеної ефективності. Отже, снодійні препарати призначаються помилково від 80 до 90% випадків використання.
Збільшення частоти використання таких засобів стало предметом висновків і рекомендацій у великому дослідженні Інституту Медицини Національної академії наук у 1979 р. Кажучи про використання таких засобів, дослідники роблять наступний висновок: "снодійні препарати можуть мати лише обмежене використання в рядовий медичній практиці: важко науково обґрунтувати більшість призначень снодійних препаратів. При стандартному амбулаторному лікуванні комісія рекомендує призначення дуже обмеженої кількості препарату достатнього для прийому протягом декількох днів Літнім пацієнтам снодійні препарати повинні призначатися з особливою обережністю і лише епізодично".
Коментуючи специфіку використання снодійних препаратів у літніх людей, автори відзначають: "Особливу заклопотаність викликає регулярний і тривалий прийом даної групи лікарських засобів, що має саме по собі має сумнівну терапевтичну ефективність та призводить до зростання ризику розвитку негативних ефектів від прийому снодійних."
Хоча літні люди частіше, ніж більш молоді, які скаржаться на порушення сну дослідження показали, що час засипання з віком не зростає, а повний час сну зменшується дуже ненабагато, якщо взагалі зменшується. Безсоння найчастіше виникає у літніх людей, які рано лягають спати, і, крім того, часто сплять протягом дня. Таким чином, дослідники роблять висновок, що "потрібно відязикатися від денного сну замість того, щоб лікувати викликану їм нічне безсоння."
Доктор Маршалл Фолштайн (Marshall Folstein), психіатр госпіталю Джона Хопкінса і експерт з хвороби Альцгеймера, стверджує, що "вкрай рідко можна знайти літніх людей, яким вони (снодійні препарати) дійсно необхідні".
Ще одна небезпека - це завищені дозування. Дослідження дозувань снодійних препаратів показало, що більшість (майже 80%) людей 65 років і старше приймають "надмірну дозу" флуразепама (30 мг), хоча для літніх людей рекомендується доза в 15 мг. (У цій книзі ми включили флуразепам в категорію "Не використовувати.") Беручи до уваги рекомендації Національної Академії Наук, в яких говориться, що снодійні препарати повинні використовуватися лише в обмеженій кількості випадків, все зростаюча частота призначень цих лікарських засобів літнім людям - особливо на довгі періоди часу, представляє серйозну загрозу їх здоров'ю .
У чому полягають основні небезпеки застосування снодійних засобів і транквілізаторів?
Лікарська залежність, сонливість у денний час, амнезія, зростаючий ризик автопригод, погана координація, що призводить до падінь і переломів стегна, погіршена здатність до навчання, плутана мова і навіть летальний результат є побічними ефектами даних препаратів. Це особливо ймовірно при прийомі цих лікарських засобів разом з алкоголем або іншими препаратами, що пригнічують ЦНС. Це може трапитися з будь-якою людиною в будь-якому віці.
Організм літніх людей не може виводити подібні препарати так само швидко, як у більш молодих людей. Літні люди більш чутливі до побічних ефектів лікарських засобів. Незважаючи на очевидність цього факту, літнім людям, по-перше, частіше призначаються транквілізатори і снодійні засоби, по-друге, вони зазвичай отримують стандартну, а не зменшену дозу, що могло б знизити ризик розвитку побічних ефектів, по-третє, їм пропонується прийом цих препаратів протягом більш довгих періодів часу, ніж молодим людям. Отже, не є несподіванкою, що літні люди більш схильні до ризику виникнення негативних ефектів, а якщо такі ефекти мають місце, то вони, як правило, більш виражені. Однією з найбільших перешкод для детектування та елімінації подібних проблем є те, що проблеми пов'язують з процесом старіння, а не з прийомом лікарських препаратів. Погіршення процесів мислення, амнезія, погіршенням навчання або втрата координації у більш молодих людей при прийомі препарату сприймається як сигнал тривоги. Якщо ті ж симптоми з'являються у літніх людей, особливо якщо вони розвиваються досить повільно, то реакція лікаря часто зводиться до зауваження: "ну, він (вона) вже постарів, що ж Ви чекали?". Такий підхід призводить до посилення негативних ефектів, оскільки лікар продовжує раніше розпочату медикаментозну терапію.
Дослідження літніх людей з переломом стегна показало, що 14% таких ушкоджень пов'язане з використанням психотропних препаратів, включаючи снодійні засоби, транквілізатори, антипсихотичні засоби та антидепресанти, особливо такі засоби, як сибазон, хлозепід і флуразепам.
Іншим серйозним негативним ефектом бензодіазепінів пригнічення дихання . У літніх людей часто спостерігаються напади апное уві сні, коли після засипання зупиняється дихання. Доктор Вільям Демент (William Dement), експерт з дослідження сну, встановив, що у літніх людей, що використовують снодійні препарати дихання може зупинятися на небезпечно тривалі проміжки часу, як результат придушення снодійними препаратами дихального центру. Він також говорить про державної важливості даної проблеми: люди старше 65 років не повинні використовувати флуразепам з-за підвищеного ризику нападів апное. Другою проблемою в цій категорії є захворювання легенів. Люди з серйозними захворюваннями легень не повинні використовувати бензодіазепіни, внаслідок того, що вони пригнічують дихальний центр, що може бути небезпечним для життя. Пацієнти, які страждають від астми, також повинні уникати снодійних препаратів і транквілізаторів.
Зниження ризику при прийомі снодійних препаратів і транквілізаторів
Найкращий спосіб зменшити ризик виникнення негативних ефектів - це уникати прийому даних препаратів крім як у випадках крайньої необхідності.
Альтернативні методи лікування хронічного занепокоєння
Як зазначив британський психіатр доктор Малколм Ладер (Malcolm Lader), "до недавнього часу більшість пацієнтів з симптомами хронічного занепокоєння у Великобританії призначалися транквілізатори, зазвичай бензодіазепіни. Однак на повідомлення про розвиток лікарської залежності навіть при призначенні нормальних терапевтичних дозувань, призвели до перегляду стратегії лікування хронічного занепокоєння в користь немедикаментозних методів лікування".
Два лікаря з Великобританії використовували нелікарські методи терапії для лікування легкої або середньої форми синдрому хронічного занепокоєння і аналогічних захворювань. Вони стверджують, що "ймовірно, найкращим методом лікування є консультація лікаря загальної практики або будь-якого іншого медичного працівника. Така консультація не повинна бути надмірно інтенсивної і вона не вимагає ніякої спеціальної підготовки. Подібна консультація завжди повинна включати в себе ретельне встановлення причин виникнення захворювання. Коли це зроблено, то безсоння часто може бути редукована до допустимих рівнів з допомогою стандартних психотерапевтичних методів впливу".
Що можна зробити ще? Розмова з людьми, що не мають відношення до медицини - іншому, чоловіком, родичем, представником духовенства може допомогти визначити причини неспокою і знайти рішення. Набратися сміливості і поговорити про труднощі - це краще рішення, ніж прийом таблеток. В деяких випадках безсоння можна лікувати психотерапією. Регулярні фізичні вправи можуть поліпшити процес засипання.
Крім того, прийом їжі, напоїв і лікарських засобів, що володіють значними стимулюючими ефектами, також може викликати безсоння.
Які транквілізатори і снодійні засоби можна все ж використовувати?
Хоча ми проти використання таких препаратів у більшості випадків, особливо з літніми людьми, в суворо визначених випадках дані кошти можуть призначатися компетентними фахівцями на короткий період часу. В анотації FDA до всіх транквілізаторів, вказується : "безсоння або напруги при стресах в повсякденному житті зазвичай не вимагають застосування анксіолітиків (транквілізаторів)". Як зазначено на початку цього розділу, літні люди ніколи не повинні використовувати барбітурати в якості снодійних засобів або транквілізаторів. Інші препарату, такі як мепробамат, гидроксизин (АТАРАКС) і хлоралгідрат також не повинні використовуватися літніми людьми. Отже, в арсеналі лікаря залишаються лише бензодіазепіни - вісім транквілізаторів і п'ять снодійних препаратів (крім цього, слід зазначити зопіклон (ІМОВАН) - один з найбільш безпечних снодійних препаратів). Всі ці препарату однаково ефективні як транквілізатори і снодійні препарати. "Віднесення тих чи інших препаратів до транквілізаторів або до снодійним препаратів - це питання маркетингу, а не фармакології."
Ці 13 бензодіазепінів відрізняються один від одного набором побічних ефектів, ризик розвитку яких особливо високий у літніх людей. Всесвітня Організація охорони Здоров'я рекомендує, літнім людям не використовували таке широко відоме снодійне засіб, як флуразепам внаслідок високої ймовірності виникнення негативних ефектів.
Літнім людям слід уникати використання та іншого широко поширеного снодійного кошти, тріазоламу, оскільки він має наскільки короткий час дії, що може викликати безсоння після припинення дії препарату, занепокоєння, амнезію (забудькуватість або амнезія), агресивна поведінка. У 1992 р. Public Sitizen's Health Research Group подала прохання в FDA заборонити використання тріазоламу.
При обговоренні того, які снодійні засоби є препаратами вибору для літніх людей встановлено, що найбільш безпечні у використанні нозепам (ТАЗЕПАМ) і темазепам (СИГНОПАМ). Встановлено також, що "нозепам є найбезпечнішим з усіх бензодіазепінів для літніх людей", вследствия "короткого часу дії і відсутності активних метаболітів" (тобто речовин, які організм перетворює препарату і які можуть створювати негативні ефекти). Крім того, дослідження показують, що нозепам має набагато рідше використовується в якості одурманюючої речовини, у порівнянні, наприклад з сибазоном.
При порівняльному аналізі та одинадцяти бензодіазепінів з точки зору ймовірності розвитку амнезії (серйозна проблема, часто спостерігається у літніх людей) експерт з лікарської терапії у літніх людей Петер Лемі встановив, що нозепам значно рідше, ніж інші бензодіазепіни, викликає погіршення пам'яті.
Більш молоді пацієнти можуть також використовувати темазепам і золпідем. Однак, як зазначається у анотації на цей препарат, хоча вона і не належить до класу бензодіазепінів, воно може викликати звикання і не повинно використовуватися більш однієї або трьох тижнів.
Підсумовуючи все вищесказане, ми приходимо до висновку, що єдиним препаратом рецептурного відпустки, які ми рекомендуємо для обмеженого використання у літніх людей, є нозепам (ТАЗЕПАМ).
Якщо Ви приймаєте один з бензодіазепінів безперервно більше декількох тижнів, то у Вас є всі шанси розвитку лікарської залежності. Різке припинення прийому препарату дуже небезпечно. За участю Вашого доктора розробіть графік, згідно з яким поступово знижуйте кількість снодійного засобу або транквілізатора в середньому на 5 - 10% в день. Це значно зменшить йязицірність розвитку синдрому відміни при припиненні прийому препарату.
Правила безпечного прийому нозепама
1. Доза повинна становити від 1/3 до 1/2 звичайної терапевтичної дози 52. Це означає, що найбільша початкова доза повинна становити 75 мг, від одного до трьох разів на день, якщо препарат використовується як транквілізатор, або 75 мг на ніч, якщо використовується він в якості снодійного кошти. (Це становить 1/2 таблетки в 15 мг.)
2. Попросіть Вашого лікаря обмежити кількістю призначення препарату достатнього для семи днів прийому.
3. В кінці кожного дня у період прийому нозепама оцінюйте самостійно або з допомогою інших людей те, що ви зробили, щоб знайти причини безсоння. Сюди включається оцінка того, що Ви зробили для усунення зовнішніх і внутрішніх причин безсоння. Ведіть щоденник, в якому Ви записуєте ці оцінки. Оскільки у Вас є препарат тільки на один тиждень, то розвиток звикання малоймовірно.
4. При прийомі цього препарату не керуйте автомобілем і працювати з небезпечними механізмами.
5. Не вживайте алкоголь. Комбінація цього препарати, що містять алкоголь небезпечно збільшує пригнічення ЦНС. Передозування препарату у поєднанні з алкоголем може бути смертельною.
6. Перед прийомом нозепама переконайтеся, що лікар знає про всіх інших прийнятих Вами препарати, що пригнічують ЦНС, таких, як антидепресанти, антипсихотичні засоби, антигістамінні препарати, наркотичні анальгетики, протиепілептичні препарати, інші снодійні засоби. При прийомі нозепама спільно з іншими препаратами, що володіють седативним ефектом, небезпечно збільшується ризик виникнення побічних ефектів.



Антипсихотичні засоби


Антипсихотичні засоби (нейролептики) використовуються для лікування важких захворювань ЦНС, найпоширенішим з яких є шизофренія. Шизофренія-це захворювання, при якому люди втрачають контакт з реальністю, в них виникають зорові і слухові галюцинації, втрата сприйняття відчуттів ("плоска емоційна реакція"), в загальному випадку мають місце розлади мислення. Психози включають в себе порушення діяльності ЦНС, при яких має місце ненормальне сприйняття реальності - галюцинації та марення. Згідно з дослідженням, проведеним Національним Інститутом Психічного Здоров'я, шизофренія та інші форми психозів протікають по-різному у літніх і більш молодих людей.
Гострі форми шизофренії діагностовано у 112% людей віком від 18 до 44 років (симптоми за останні шість місяців), 06% у віці 45 - 64 і лише 01% людей 65 років і старше 52. Іншими словами число хворих з гострими формами шизофренії становить від 1/10 до 1/50 у літніх людей у порівнянні з більш молодими.
Препарати, які можуть викликати психози (галюцинації) або марення
Для людини будь-якого віку з симптомами психічного розладу (наприклад, галюцинації) або делірію, перед початком прийому антипсихотичних препаратів треба ретельно з'ясувати, чи не викликані ці симптоми прийомом лікарських препаратів. Для людини 60 років і старше існує велика йязицірність, що галюцинації, делірій або інші симптоми, схожі з симптомами шизофренії, можуть бути викликані прийомом перерахованих нижче препаратів або різким припиненням прийому алкоголю, барбітуратів або інших снодійних засобів і транквілізаторів. Серед поширених препаратів, які можуть призвести до появи таких симптомів, як галюцинації або делірій, можна виділити наступні:
* Такі наркотичні і ненаркотичні анальгетики, як иднометацин (ИНДОЦИН), кетамін (КЕТАЛАР), морфін, пентазоцин (ФОРТРАЛ), і саліцилати (наприклад, аспірин)
* Антибіотики і інші антибактеріальні засоби, наприклад, ацикловір (ЗОВІРАКС), амантидин (МІДАНТАН), амфотерицин В (ФУНГИЗОН), хлорохін (ДЕЛАГИН), циклосерин, етіонамід, ізоніазид(НИДРАЗИД), налідіксова кислота (НЕГРАМ), бензилпеніцилін (ПЕНІЦИЛІН G).
* Такі противосудрожные препарати, як етосуксимід (СУКСІЛЕП), фенітоїн(ДИФЕНІН) і примидин (ГЕКСАМІДИН).
* Антиалергічні препарати, наприклад, антигістамінні (супрастин, тавегіл тощо).
* Такі антипаркінсонічні препарати, як леводопа і карбідопа (комбінований препарат - п.п.) або бромокриптин (ПАРЛОДЕЛ).
* Антидепресанти, наприклад, тразодон (АЗОНА) і такі трициклічні антидепресанти, як амітриптилін (АМИЗОЛ) і доксепін.
* Такі кардіотропну кошти, як препарати напрестянки (дигоксин тощо), лідокаїн (КСИЛОКАИН) і прокаїнамід (НОВОКАЇНАМІД).
* Антигіпертензивні прерараты, наприклад, клонідин (КЛОФЕЛІН), метилдопа (ДОПЕГІТ), празозин (ПОЛЬПРЕССИН) та пропранолол (ІНДЕРАЛ).
* Такі засоби від нежитю, як ефедрин, оксиметазолін (НАЗОЛ), та псевдоефедрин.
* Такі наркотичні препарати, як амфетаміни (більшість амфетамінів (наприклад, фенамін, первітин, "екстазі") не викликають галюцинацій. Серед амфетамінів, що володіють галлюциногенним дією, найбільш відомий мескалін), РСР (фенициклидин), барбітурати, кокаїн і крек (вільний підстава кокаїну). Також слід зазначити, що галюцинації можуть бути обумовлені випадковим або навмисним вживанням в їжу деяких наркотичних рослин, наприклад окремих видів грибів).
* Такі транквілізатори, як алпразолам (КСАНАКС), діазепам (РЕЛАНІУМ), і триазолам.
* Такі стероїди, як дексаметазон (ДЕКСАВЕН) і преднізолон (ДЕКОРТИН).
* Інші препарати, наприклад, атропін, амінокапронова кислота, баклофен, циметидин (ТАГАМЕТ), ранітидин (ЗАНТАК), дисульфірам (ЕСПЕРАЛЬ), гормони щитовидної залози і вінкристин (ЦИТОМИД).
Навіщо виписуються антипсихотичні засоби при відсутності шизофренії та інших психозів
Група психіатрів і фахівців в області геріатричної фармакології встановили, що: "Користь антипсихотичних препаратів для літніх пацієнтів у яких відсутні психози, сумнівна Внаслідок токсичних реакцій на такі препарати у багатьох літніх пацієнтів розвинулися ортастическая гіпотензія, паркнсонизм, пізня дискенезия, акатизія, сильна сплутаність свідомості, сухість у роті, запор, сильний седативний ефект і нетримання сечі".
Однією з найбільш поширених форм невиправданого призначення антипсихотичних препаратів є їх застосування в якості заспокійливих засобів у будинках для престарілих. Інші форми невиправданого призначення включають в себе застосування нейролептиків для контролювання надмірного рівня збудження у літніх пацієнтів із слабоумством, але не хворих психозом і лікування хронічного занепокоєння. У двох різних дослідженнях зроблено висновок про те, що часто такі препарати дають пацієнтам з високими рівнями психічної і фізичної активності. Можна стверджувати, що такі препарати часто використовуються, головним чином, для зручності персоналу будинків престарілих і доглядальниць, а не для лікування хворих.
В іншому дослідженні було знайдено, що "80% літніх людей зі слабоумством отримують транквілізатори (антипсихотичні засоби) без необхідності". Ще одні дослідники зробили висновок про те, що антипсихотичні препарати "часто призначаються неправильно як седативних засобів для літніх пацієнтів", що "помилкове призначення таких препаратів на тривалі періоди часу призводить до збільшення ймовірності розвитку цього практично невиліковного важкого захворювання (пізньої дискінезії).
Після того, як було встановлено, що застосування антипсихотичних засобів у літніх пацієнтів із слабоумством не призводить до бажаних результатами, група дослідників зробила висновок, що "з-за очевидною обмеженість терапевтичної ефективності антипсихотичних препаратів украй важливо віднайти можливості для зміни поведінкових стереотипів у таких пацієнтів шляхом впливу на соціум і навколишнє середовище".
Іншими словами, медикам слід намагатися шукати і по можливості усувати причини, які можуть викликати або посилювати різні захворювання у літніх людей, а не створювати небезпеку для здоров'я пацієнтів потужними препаратами. Чудовим прикладом такого використання антипсихотичних препаратів є їх призначення для лікування так званого "синдрому заходу сонця". В кінці дня деякі пацієнти будинків для престарілих чи лікарень стають збудженими і неспокійними. Ретельне дослідження показало, що ці пацієнти живуть у своїй теперішній кімнаті менше одного місяця, надійшли в будинок для престарілих чи лікарню нещодавно, або що їх частіше будила вечірня зміна. Зміни поводження з такими пацієнтами нянь та іншого персоналу може зменшити цю проблему без використання антипсихотичних препаратів.
Огляд використання антипсихотичних препаратів у літніх людей підтвердив, що зазвичай вони використовуються для контролю над збудженням, зайвою рухливістю, агресивністю і безсонням. Однак таке "обуреного" поведінка іноді відгуком на зміну оточуючого середовища або на фізичні захворювання у літніх людей. Лікування фізичних захворювань або зміни в навколишньому середовищі можуть усунути необхідність використання антипсихотичних препаратів.
Іншою важливою категорією неправильного призначення антипсихотичних препаратів замість антидепресантів або на додаток до них є депресія у літніх людей. Дослідження літніх людей показало, що у тих, кому антипсихотичні засоби були виписані для лікування депресії, спостерігалася дуже висока небезпека пізньої дискінезії, автори рекомендували лікарям "бути обережними при призначенні нейролептичних (антипсихотичних препаратів таким пацієнтам".
Два препарати - метеразін (КОМПАЗІН) і дипразин (ПІПОЛЬФЕН), належать до групи фенотіазинів і надмірно часто використовуються для лікування захворювань непсихического характеру (особливо шлунково-кишкових).
Переваги і недоліки антипсихотичних препаратів
Для невеликої кількості літніх людей, що приймають антипсихотичні засоби для лікування таких психічних захворювань, як шизофренія, ризик виникнення побічних ефектів більш ніж компенсується доведеними перевагами. які ці люди отримують. Однак принаймні 80% випадків використання таких препаратів у літніх людей є необґрунтованими. Або препарати неефективні, як при лікуванні старечого недоумства, або їх застосування не є необхідним, наприклад, при використанні нейролептиків в якості заспокійливих засобів або для контролювання непсихотического поведінки пацієнтів, коли часто можна обійтися немедикаментозними методиками.
Отже, більше одного мільйона літніх людей необґрунтовано отримують антипсихотичні засоби, часто протягом місяців або навіть років. Вони піддають ризику своє здоров'я без всяких на те підстав.
Основні негативні ефекти антипсихотичних препаратів
Падіння і переломи стегна
Захворювання ЦНС. Пізня дискінезія: Це найбільш частий, серйозний і зазвичай незворотний негативний ефект від використання антипсихотичних засобів. Він характеризується неконтрольованими рухами губ, язика, а іноді пальців рук і ніг або тулуба. Літні люди мають підвищений ризик розвитку цього негативного ефекту, він може виникати у 40% людей старше 60 років, що приймають антипсихотичні засоби. Пізня дискінезія найбільш часто і в найбільш важких виникає у літніх людей. У більшості випадків зміни є незворотними і часто призводять до нерухомості, утрудненого жування і ковтання, врешті решт до втрати ваги і зневоднення організму. Ризик розвитку пізньої дискінезії однаковий при застосуванні будь-яких антипсихотичних препаратів. На сьогоднішній день не існує ефективних методик лікування пізньої дискінезії, тому превентивні заходи особливо важливі.
Паркінсонізм лікарської етіології: Паркінсонізм лікарської етіології має наступні симптоми: ускладнена мова і ковтання; вестибулярні розлади; воскове обличчя; м'язові спазми; ригідність рук і ніг; тремор; незвичайні хитні руху тіла. Хоча багато вважають, що паркінсонізм є неминучим наслідком старіння, у багатьох випадках у літніх людей це може бути спричинений лікарськими препаратами. Дослідження показало, що 51% пацієнтів, у яких паркінсонізм розвинувся нещодавно, захворювання мало лікарську етіологію. В одному з досліджень у 26% людей похилого віку (60 років і старше), які одержували галоперидол, розвинувся лікарський паркінсонізм. В іншому дослідженні було встановлено, що в 90% випадків симптоми лікарського паркінсонізму виникали протягом 72 днів після початку прийому препарату. Але що ще більш тривожно, в 36% випадків пацієнтам з лікарською паркінсонізмом призначалися антипаркінсонічні препататы!. Оскільки лікарі не враховували можливість того, що хвороба має лікарську етіологію, вони прописують пацієнтам прийом антипаркинсонических коштів замість відміни препарату, застосування якого призвело до розвитку паркінсонізму. У літніх людей негативні ефекти препаратів можуть бути помилково прийняті за прояви нового захворювання або віднесені на рахунок процесу старіння. Шанс такого неправильного інтерпретування особливо великий, якщо симптоми негативної реакції відрізняються від звичайних захворювань, властивих літньому віку, наприклад хвороби Паркінсона. У дослідженні, опублікованому в Journal of the American Medical Association, повідомляється, що йязицірність розвитку лікарського паркінсонізму потроюється для літніх пацієнтів, які отримують метаклопрамид в терапії слабоумства. Самий сумний результат цього дослідження, на думку авторів, це те, що негативні реакції на метаклопрамид лікувалися препаратами леводопи, що збільшувало ризик отруєння вартість лікування, але було практично безглуздо.
Акатизія (непосидючість хворого з постійним прагненням до руху): Найбільш широко поширеною негативним ефектом є акатизія, коли людина збуджений і безупинно ходить. При сидінні пацієнт часто пов'язує свої ноги. Іноді це можна інтерпретувати як потреба в ще більшій кількості препаратів. Якщо замість зменшення дози препарату або припинення прийому дається більше препаратів, то можуть виникнути серйозні проблеми.
Слабкість м'язів (акінезія): Це одна з найбільш частих екстрапірамідальних реакцій викликаними цими препаратами проявляється у в'ялості, відсутності інтересу до життя, депресії, що часто неправильно діагностується як первинна депресія і пацієнту призначаються антидепресанти. Прийом таких препаратів разом з антипсихотичними засобами ще більше збільшує ризик виникнення серйозних негативних ефектів. І знову замість розпізнавання проблеми, пов'язаної з прийомом препарату та зниження дози або припинення прийому додається інший лікарський засіб, що ще більше погіршує стан пацієнта. Хоча акінезія часто виглядає як компонент паркінсонізму, однак це самостійне захворювання. Крім вищезазначених симптомів можуть виникати рідкісне моргання, уповільнення ковтання слини з подальшим слинотечею, відсутність виразу обличчя.
Антихолінергічні негативні ефекти. Існує два типи антихолінергічних ефектів: психічні (сплутаність свідомості, делірій, порушення короткочасної пам'яті, дезорієнтацію і погіршена увагу), і фізичні (сухість у роті, запор, затримка сечі (особливо у чоловіків із збільшеною простатою), затуманений зір, зниження потовиділення на фоні підвищеної температури тіла, сексуальні розлади та погіршення стану при глаукоми). Ці негативні ефекти більш виражені при застосуванні антипсихотичних препаратів, назначающихся зазвичай у високих дозах.
Седативний ефект є найбільш поширеним негативним ефектом антипсихотичних засобів, особливо у разі застосування препаратів, які зазвичай призначаються в високих дозах. Оскільки дані препарати часто помилково призначаються в якості снодійних засобів, то у літніх людей часто спостерігається знижений тонус протягом дня. У психічно здорових літніх людей, а це найбільша група пацієнтів, які приймають такі препарати, якість сну надзвичайно низька. Порушення сну можуть спостерігатися в термін до 24 годин після прийому одиничного.
Гіпотензивні ефекти: зниження артеріального тиску до дуже низького рівня.
Ортостатична гіпотензія (зниження артеріального тиску, яке спостерігається при підйомі з сидячого або лежачого положення) є одним з найбільш поширених негативних ефектів антипсихотичних засобів, особливо у літніх людей. Йязицірність розвитку цього побічного ефекту різко підвищується, якщо пацієнт входить у групу ризику внаслідок прийому гіпотензивних препаратів. В результаті такого стрибка артеріального тиску можливі травми, серцеві напади, інсульти. З цієї причини перед початком прийому таких препаратів необхідно виміряти артеріальний тиск у положенні лежачи і стоячи по закінчення двох хвилин. Дану процедуру необхідно повторити після кількох тижнів прийому препарату. Люди, які приймають такі препарати, повинні вставати з положення лежачи повільно і носити з собою еластичні панчохи для запобігання розвитку гіпотензії. Цей негативний ефект особливо часто зустрічається при використанні препаратів, назначающихся зазвичай у високих дозах, таких, як хлорпромазин(АМІНАЗИН), але може спостерігатися в випадку будь-якого з антипсихотичних засобів.
Іншими негативними ефектами є збільшення ваги, погане самопочуття внаслідок підвищеної або зниженої температури тіла (внаслідок того, що дані препарати порушують терморегулювання), гіперчутливість до сонячного світла та інші захворювання шкіри, токсичний ефект на кістковий мозок, порушення ритму серця.
Як зменшити ризик виникнення негативних ефектів при прийомі антипсихотичних препаратів
* Антипсихотичні засоби повинні приймати тільки пацієнти,які в них дійсно потребують. У більшості випадків, приблизно в 80%, у літніх людей відсутні показання для призначення таких препаратів, але серйозні негативні ефекти виникають у них настільки ж часто, як і у тих пацієнтів, яким дійсно необхідний прийом даних препаратів (люди з шизофренією). Отже, найбільш ефективним шляхом зменшення ризику від використання таких препаратів для більшості літніх людей є припинення їх прийому. Якщо тільки у пацієнта не спостерігається шизофренія або інша форма психозу, призначення або продовження прийому антипсихотичних препаратів створює високий ризик розвитку небезпечних побічних ефектів без будь-якого позитивного ефекту на стан здоров'я пацієнта. Ці препарату неефективні також при психозах типу старечого недоумства. Використання цих потужних препаратів літніми людьми з депресією має високий ризик - 60% - пізньої дискінезії.
* Антипсихотичні засоби ніколи не можна використовувати в якості снодійних засобів
* Застосування. Починайте з найнижчої можливої дози. Для літніх людей зазвичай достатньо від 1/10 до 2/5 від звичайної терапевтичної дози. Використовуйте препаратів про якомога більш короткий проміжок часу. Якщо Вам показано застосування антипсихотичних засобів, то першою річчю, яку слід усвідомити - це те, що, як і у випадку застосування багатьох інших препаратів у літніх людей, початкова і, досить іязицірно, терапевтична доза повинна бути нижче, ніж у більш молодих людей. Є три причини того, що це справедливо і для антипсихотичних засобів:
По-перше, у літніх людей знижена функція нирок, а це означає, що препарати довше затримуються в організмі. Вони отримують більше "оплачених миль" при тій же дозі. По-друге, при старінні людей зменшується вироблення одного з важливих медіаторів - допаміну, а це збільшує ризик розвитку негативних ефектів, таких, як лікарський паркінсонізм і акінезія. По-третє, з-за інших змін метаболізму ЦНС при старінні, збільшується чутливість до антихолінергічною ефектів від таких препаратів, таких як сплутаність свідомості, делірій, сухість у роті, утруднене сечовипускання, запор та погіршення стану при глаукомі.
Оскільки всі ці препарати однаково ефективні, то вибір залежить від того, виникнення якого негативного ефекту найбільш ймовірно або найменше припустиме. Для пацієнтів, у яких виникає запаморочення при підйомі з сидячого або лежачого положення (ортостатична гіпотензія) вибір аміназину з його високим ризиком зниження артеріального тиску не буде гарною ідеєю. Замість цього, якщо лікарська терапія дійсно необхідна, більш правильним вибором буде препарат з меншим ризиком розвитку гіпотензивного та седативного ефектів. За аналогією з цим, люди, у яких мали місце порушення ходи і порушення рухи тулуба піддаються набагато більшому ризику, якщо вони приймають препаратів з високою йязицірністю розвитку екстрапірамідальних негативних ефектів, такі як галоперидол, або інші сильнодіючі антипсихотичний засіб. Отже, таким людям треба приймати менш сильнодіючі препарати, які рідше викликають екстрапірамідальні негативні ефекти. Найбільш важливе значення має регулювання дози та зміна або припинення прийому при появі негативних ефектів. Це особливо справедливо, якщо негативні ефекти небезпечніше, ніж причина прийому препарату.
Депресія: коли і які препарату Ви повинні використовувати?
Чи кожна людина в поганому настрої або депресії, приймати антидепресанти?
Хоча депресія досить широко поширена серед літніх людей, не кожна людина з хронічно поганим настроєм або депресією повинен приймати ці сильнодіючі препарати.
Різновиди депресії
Депресія, спричинена застосуванням лікарських засобів
За іронією долі, один з видів депресії, який не слід лікувати лікарські засобами, це депресія, яка викликана прийомом лікарських препаратів. Якщо пацієнт знаходиться в депресії, що почалася після прийому нового препарату, то можливо він і викликав депресію. Нижче наведено перелік поширених препаратів, які можуть викликати депресію.
* Такі барбітурати, як фенобарбітал.
* Такі транквілізатори, як діазепам (РЕЛАНІУМ) і триазолам.
* Кардіотропну препарати, що містять резерпін.
* Такі бета-блокатори, як пропранолол (АНАПРИЛІН).
* Такі антигіпертензивні препарати, як клонідин (КЛОФЕЛІН), метилдопа (ДОПЕГІТ) і празозин (ПОЛЬПРЕССИН).
* Препарату для лікування аритмій, наприклад, дизопірамід (РИТМОДАН).
* Такі препарату застосовуються в терапії виразкової хвороби шлунка, як циметедин (ТАГАМЕТ) і ранітидин (ЗАНТАК).
* Такі антипаркінсонічні препарати, як леводопа (ПАРИМДИН) та бромкриптин (ПАРЛОДЕЛ).
* Такі кортикостероїди, як кортизон і преднізолон (ДЕКОРТИН).
* Такі протисудомні препарати, як фенітоїн (ДИФЕНІН), етосуксимід (СУКСІЛЕП) і примідон (ГЕКСАМІДИН).
* Такі антибіотики, як циклосерин, этионимид, ципрофлоксацин (ЦИПРОБАЙ) і метранідазол (КЛІОН).
* Такі препарати для зниження маси тіла, як амфетаміни (у період відміни препарату).
* Знеболюючі або протиартритні препарати, як пентазоцин (ФОРТРАЛ), індометацин (МЕТИНДОЛ) і ібупрофен (СОЛПРАФЛЕКС).
* Такі препарати проти вугрів як изотретионин (РОАККУТАН).
* Інші препарати, наприклад дисульфірам (ТЕТУРАМ) - застосовується при лікуванні алкоголізму.
Кращий засіб лікування від такої депресії - зменшити дозу препарату або по можливості взагалі припинити його прийом. При необхідності, перейдіть на інший препарат, який не викликає депресію.
Іншою частою причиною депресії, є алкоголізм, лікування якого досить складно.
Інші причини депресії, не вимагають лікування лікарськими препаратами, - це ситуаційна або реактивна депресія - "нормальні" реакції організму на життєві проблеми, такі як втрата дружини або чоловіка, друга, родича або роботи, а також будь-які інші ситуації, які можуть привести в смуток будь-якого людини. Якщо джерело депресії лежить в реакції організму на кризові ситуації, то антидепресанти малоефективні. Тут необхідно використовувати альтернативні методи, такі як підтримка сім'ї і друзів, зміна обстановки або психологічні консультації у фахівця. Зробити собі що-небудь приємне, поговорити з одним і щодня займатися фізичними вправами - все це допоможе Вам подолати складні ситуації.
Захворювання, які можуть призвести до депресії
Депресія може бути викликана захворюваннями щитовидної залози, деякими різновидами раку, таких як рак підшлункової залози, товстого кишечника, рак мозку, лімфосаркомою, вірусна пневмонією або гепатитом. Крім того, є докази того, що люди, які перенесли інсульт або страждають від хвороб Паркінсона або Альцгеймера, легко піддаються депресії яка в деяких випадках піддається лікуванню антидепресантами.
Які види депресії піддаються терапії лікарськими препаратами, ?
Якщо депресивний стан у поєднанні з декількома наведеними нижче симптомами спостерігається протягом як мінімум кількох тижнів, і історія хвороби, обстеження і лабораторні аналізи свідчать про наявність того чи іншого виду депресії, то можливий діагноз - первинна депресія. Симптомами є смуток, що заважає нормальній життєдіяльності, ускладнена концентрація, низька самооцінка, почуття провини, думки про суїцид, хронічна втома, занепад сил або збудження, розлади сну (збільшення або зменшення тривалості), зміна апетиту (збільшений або зменшений) з відповідною зміною ваги. Оскільки для депресії характерні думки про суїцид, то у пацієнта часто виникає можливість зробити суїцидальну спробу з використанням антидепресантів, а тому за один раз можна призначати лише невелика кількість препарату. Ця важка форма депресії характеризується також тим, що пацієнт демонструє - і говорить про це, якщо запитують - відчуття безпорадності, безнадійності, нікчемності і непотрібності а також сильне почуття провини від реальних або вигаданих недоліків або необережних вчинках".
Інші види неадекватного використання антидепресантів
Крім депресії, спричиненої лікарськими препаратами, депресій, зумовлених тими чи іншими захворюваннями і ситуаційної або реактивної депресії - ні одна з яких не лікується антидепресантами існують інші випадки неадекватного використання антидепресантів. За даними одного дослідження, понад 50% літніх людей, що приймають антидепресанти вже більше року, почали прийом без чіткого діагнозу "депресія". Одна п'ята з них (або один з чотирьох людей, які користуються антидепресантами) застосовували цей препарат в якості снодійного або як альтернативу транквілізаторів. Враховуючи значні негативні ефекти цих препаратів, їх використання в таких цілях невиправдано, оскільки ризик розвитку побічних ефектів переважують терапевтичну ефективність
Найкращі і найгірші методи лікування депресії
Кожен пацієнт, що страждає від сильної депресії, повинен бути оглянутий психіатром, який порекомендує необхідні в кожному конкретному випадку антидепресанти.
Рішення про вибір того чи іншого препарату залежить, головним чином, від частоти розвитку негативних ефектів у конкретного препарату, так як всі антидепресанти мають приблизно однакову ефективність. Якщо людина вже страждав депресією, і якийсь препарат, що не викликає розвиток значних побічних ефектів виявився ефективним, то саме цей препарат і буде найкращим вибором.
Основні побічні ефекти при прийомі антидепресантів
До чотирьох найпоширеніших груп негативних ефектів відносяться антихолінергічні, седативні, гіпотензивні (знижують артеріальний тиск) і кардіотропну ефекти. Внаслідок цих ефектів часто спостерігаються переломи стегна та автомобільні аварії.
В рекламі повідомляється, що селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, такі як флуоксетин (ПРОЗАК),сертралін (ЗОЛОФТ) та пароксетин (ПАКСИЛ) викликають менше негативних ефектів, ніж відомі трициклічні антидепресанти, як амітриптилін (ТЕПЕРИН) і іміпрамін (ИМИЗИН). Канадські дослідники повідомили нещодавно, що селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну не мають переваг перед раніше використалися антидепресантами з точки зору виникнення ризику перелому стегна.
Антихолінергічні ефекти. Психічні ефекти: дезорієнтація у часі і просторі, делірій, погіршення короткочасної пам'яті, ослаблення уваги. Фізичні ефекти: сухість у роті, запор, утруднене сечовипускання (особливо у чоловіків із збільшеною передміхуровою залозою), неясність зору, знижене потовиділення в поєднанні з підвищеною температурою тіла, сексуальна дисфункція, погіршення стану при глаукомі.
Гіпотензивні ефекти: зниження артеріального тиску до неприпустимого рівня
Ортостатична гіпотензія або зниження артеріального тиску, яке відбувається при різкому підйомі їх сидячого або лежачого положення, - часто зустрічається негативний ефект антидепресантів, особливо у літніх людей. Він може бути більш виражений, якщо пацієнт знаходиться в групі ризику внаслідок прийому антигіпертензивних препаратів. Результатом різкого падіння артеріального тиску можуть стати травми, серцеві напади та інсульти. Тому перед початком прийому таких препаратів необхідно виміряти артеріальний тиск у положенні лежачи і стоячи по закінчення двох хвилин. Дану процедуру необхідно повторити після кількох тижнів прийому препарату.
Як і антипсихотичні засоби, багато антидепресанти можуть викликати лікарський паркінсонізм. Ця хвороба характеризується такими симптомами: ускладнена мова або ковтання, втрата рівноваги, обличчя, схоже на маску, м'язові спазми, тремор кінцівок, незвичайні рухи.
Ці препарати можуть призвести до частішання серцевого ритму. Вони також знижують провідність, що особливо небезпечно для людей, у яких вже спостерігалася атрио-вентрикулярная блокада. Тому перед початком прийому антидепресантів необхідно зробити електрокардіограму.
Всі доступні на даний час антидепрессантны можуть викликати гипоманіакальні і маніакальні стани. Це надзвичайно актуально для людей, що приймають антидепресанти групи інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, куди входять такі препарати, як флуоксетин, а також такі антидепресанти, як іміпрамін, який гальмує зворотний нейрональний захоплення як серотоніну, так і норадреналіну. Це може призводить до розвитку сильних психотичних реакцій або вимагати ізолювання пацієнта через його надмірного збудження.
Якщо негативний ефект застосовуваного препарату занадто великий або якщо Вам здається, що препарат неефективний, зверніться до Вашого лікаря з проханням про зміну препарату.
Як зменшити негативні ефекти антидепресантів
Важливо усвідомлювати, що тривале лікування антидепресантами не завжди необхідно, навіть якщо є прямі показання для використання препарату. В одному з досліджень після досягнення стійкої ремісії протягом чотирьох місяців половина пацієнтів продовжувала прийом препаратів, а інша половина приймала плацебо. Після закінчення двох місяців рецидиви спостерігалися лише у 25% пацієнтів, однаково в обох групах.
Перед початком медикаментозної терапії тієї чи іншої форми депресії лікар повинен ретельно відстежувати динаміку лікування і в разі необхідності змінювати дозування або виробляє зміну препарату.
Якщо прийом препарату здійснюється з метою діагностування можливої депресії, то Ви повинні знати, що це діагностична процедура, що прийом препарату буде тривати лише деякий час.
Перед початком лікування зніміть електрокардіограму і виміряйте артеріальний тиск.
Почніть з дози на 1/3 або 1/2 звичайної терапевтичної дози для дорослої людини, 15 - 25 мг на день, перед сном. Збільшуйте дозу дуже повільно. Для розвитку повного эфеекта може знадобитися три тижні. Апробація препарату має продовжуватися до тих пір, поки не буде досягнутий бажаний ефект, або поки не розвинуться стійкі негативні реакції.
Вам слід усвідомлювати, що Ваша депресія є тимчасовим станом, що очікується одужання і що прийом препарату можливо буде припинений.
Візьміть рецепт на кількість препарату достатньої тільки на один тиждень прийому, оскільки велика кількість препарату збільшує шанси успішної спроби суїциду у людей з сильною депресією.
Після того, як протягом кількох місяців буде спостерігатися стійка ремісія, поступово знижуйте дозу.
Додати коментар