Сучасні методи діагностики безплідності

Сучасні методи діагностики безплідності
Гістеросальпінгографія
Об'єктивна інформація про стан матки і маткових труб може бути отримана шляхом рентгенологічного дослідження матки і труб - дослідження, що отримав назву гістеросальпінгографія (ГСГ).
Особливості цієї процедури будуть описані нижче. Матка і труби на рентгенівських знімках у здорових жінок і при різних випадках безпліддя виглядають по-різному. Наприклад: обидві труби можуть бути непрохідні в інтерстиціальних відділах; права труба непрохідна в істмічному відділі, ліва - в ампулярному; права труба відсутня, ліва непрохідна - сактосальпинкс (труба у вигляді «мішка»).
Підготовка матки до вагітності здійснюється гормонами жовтого тіла яєчника, яке утворюється на місці фолікула після виходу з нього яйцеклітини. Недостатність гормонів жовтого тіла або, як кажуть, недостатність лютеїнової фази, що призводить до неспроможності матки забезпечити розвиток вагітності. В цьому випадку також має місце ендокринне безпліддя.


Вимірювання ректальної температури


Непрямими ознаками гормональних порушень, властивих ендокринної формі безпліддя, є: ожиріння, надмірне оволосіння за чоловічим типом (на обличчі, грудях, животі, стегнах); наявність вугрів на обличчі, спині, грудях; виділення молозива або молока з молочних залоз, особливо у жінок, які не народжували. Однак, найбільш інформативним і надійним показником гормональної функції яєчників є крива ректальної температури (РТ) за кілька менструальних циклів.

Слід підкреслити - для того, щоб РТ була інформативною, вимірювати її треба:



Протягом 5-7 хвилин.




В один і той же час.




Одним і тим же градусником.




Вранці, не встаючи в ліжку.




Термометр вводять у пряму кишку приблизно на 4-5 см.





Важливо відзначити наступне:


Ректальна температура - простий, надійний і, головне, єдиний спосіб оцінки функції яєчників протягом тривалого проміжку часу. Тому, долаючи природну лінь, ректальную температуру необхідно вимірювати мінімум 2-3 циклу безупинно, включаючи дні менструації. НІКОЛИ не слід викидати графіки РТ.
На графіку умовними символами бажано відзначати дні інтимної близькості, т. к., крім усього перерахованого, для настання вагітності необхідно, щоб яйцеклітина зустрілася в трубі зі сперматозоїдами в строго певний час, що відповідає на графіку найбільш сприятливому для зачаття періоду.
Не слід чекати, утримуючись від близькості, стійкого підйому температури. Це помилка! Тоді вже пізно. За своїм температурних кривих визначте найбільш іязицірний період зачаття і в наступні місяці намагайтеся мати відносини з чоловіком саме в цей період, бажано через день.
Позначте на графіку всі види лікування, які ви отримуєте з приводу безпліддя. Це дуже важливо, тому що дозволяє оцінити реакцію яєчників на лікування, що проводиться.
Вийшло деякий відступ на користь РТ. Воно особливо необхідно для тих жінок, які багато років лікуються від безпліддя і все ж не разу не провели вимірювання температури як годиться. Досвід показує, що багато жінок сприймають вимоги лікаря вимірювати РТ як формальність або каприз.
Але повернемося до форм безпліддя. Є трубна, ендокринна форми жіночого безпліддя і є змішана форма, при якій спостерігається і непрохідність маткових труб, і гормональні порушення, що блокують овуляцію.
Її треба відрізняти від комбінованої форми, при якій має місце поєднання жіночого і чоловічого безпліддя. Причому можливі будь-які поєднання - трубна форма + чоловічий фактор, ендокринна форма + чоловічий фактор, трубна форма + ендокринна + чоловічий фактор.
Чим би не була викликана чоловіче безпліддя - патологією клітин, в яких утворюються сперматозоїди, або гормональними змінами, що порушують процес їх утворення, воно завжди знайде відображення в аналізі сперми. Саме в силу значно більшої простоти діагностики чоловічого безпліддя у порівнянні з жіночим обстеження безплідною подружньої пари слід починати з чоловіка (порівняйте - для оцінки фертильності чоловіки досить зробити аналіз сперми; для висновку про стан репродуктивної функції жінки їй необхідно кілька місяців вимірювати ректальную температуру, провести болючі і небайдужі для здоров'я знімки матки і труб, причому часто лише після попереднього лікування і госпіталізації).
Слід підкреслити, що чоловіче безпліддя не рідше, ніж жіноче буває причиною бездітного шлюбу. У той же час досвід показує, що в багатьох сім'ях зустрічаються «мужецентрическое» ставлення до безпліддя, тобто жінка свідомо бере провину за безплідний шлюб на себе, довгі роки обстежується, лікується і лише потім, поступаючись вимогу лікарів, боязко вирішується натякнути чоловікові, до того часу повністю переконаному в тому, що у нього дружина з «браком», що треба б зробити спермограму.
Ще раз підкреслимо, що чоловіки не рідше, ніж жінки страждають безпліддям. З іншого боку, дуже важливо не робити висновок про безплідність чоловіка за однією спермограмі. Необхідно мінімум три рази повторити аналіз сперми з дотриманням усіх попередніх умов, перш, ніж буде зроблено такий висновок.
Важливо також пам'ятати, що безпліддя чоловіки зовсім не виключає безпліддя його дружини. У 30% безплідних шлюбів має місце поєднання чоловічого і жіночого безпліддя і діагноз чоловічого безпліддя ні в якому разі не скасовує обстеження дружини, а при необхідності, і паралельного їх лікування.


Спермограма


Доцільно починати обстеження чоловіка раніше або одночасно з обстеженням дружини.
Нижче наведена нормальна спермограма, однак треба підкреслити, що індивідуальні коливання показників фертильності сперми надзвичайно великі, і хоча часто здається нейязицірним, щоб з настільки низькими показниками спермограми від даного чоловіка настала вагітність, практика показує, що це буває.
Спермограма здорового чоловіка:



Обсяг еякуляту (насінної рідини) >= 20 мл




pH 72 - 78




Число сперміїв в 1 мл >= 20 * 106 /мл




Активних (кат. A) >= 25 %.




Рухомих (кат. A+B) >= 50 %.




Морфологічно нормальних форм >= 50 %.




Агглютинатов немає.




Аггрегатов немає.




Лейкоцитів < 1,0 * 106 /мл.




Еритроцитів немає.



Для того, щоб показники спермограми були інформативними, необхідно утримуватися від статевого життя протягом 3-5 днів до здачі сперми на аналіз (бажано не менше, але й не більше). Найкраще здавати сперму на аналіз в тому ж приміщенні, де знаходиться лабораторія. Охолодження сперми веде до спотворення її показників.
Важливо пам'ятати, що потенція чоловіка не є показником його фертильності, тобто здатності до дітородіння. Часто упевненість жінки в хорошій дітородної функції чоловіка базується тільки на високій оцінці його статевої потенції. Однак, нерідко надзвичайно слабка потенція поєднується з чудовою фертильністю сперми і навпаки - власник сперми без сперматозоїдів може володіти високою потенцією. Зазвичай саме цю категорію чоловіків дуже важко змусити здати аналіз сперми, особливо при невеликому стажі безплідного шлюбу.
Необхідно проявити твердість, підкріплену знанням тільки що сказаного.


Проба на сумісність


Зустрічаються випадки, коли і жінка, і чоловік цілком здорові, але вагітність не наступає. Іноді це пов'язано з їх біологічної або імунологічною несумісністю, яка виникає за допомогою спеціальних проб, причому деякі з них спрямовані на виявлення сумісності тільки з чоловіком (проба Шуварского), інші - з чоловіком і донором (проба Курцпрока-Міллера). Багато препаратів спотворюють результати проб на сумісність. Тому бажано уникати прийому гормональних та інших засобів, у тому циклі, коли передбачається проведення проб на сумісність. Оскільки в більшості проб вивчається реакція слизу, одержуваної з шийки матки, зі сперматозоїдами, то в разі негативного результату, тобто коли слиз «вбиває» сперматозоїди, говорять про шийковому факторі безпліддя.
Надзвичайно важливо знати, що несумісність партнерів може поєднуватися з будь-якою формою безпліддя, тому проба на сумісність повинна бути однією з перших і обов'язкових процедур при обстеженні всіх безплідних подружніх пар.
Особливу проблему становлять випадки так званого «неясного» («нез'ясовного», «ідіопатичного») безпліддя. Найчастіше причина його просто не може бути виявлена сучасними методами діагностики. Вважається, що в багатьох випадках «неясне» безпліддя може бути психогенним і пов'язане або з особливостями сімейних і статевих відносин, або з підсвідомим (або правильніше сказати неусвідомлюваним) небажанням жінки мати дитину. Консультації психолога можуть бути корисні.


Хотілося б згадати про випадки так званого «помилкового безпліддя». Найбільш поширеними його варіантами є такі:





Жінка лікується від безпліддя всіма доступними засобами, включаючи прийом гормональних препаратів, гидротубации і т. д., але при цьому з побоювання позаматкової вагітності або з причини тимчасового, але тривалої відсутності партнера взагалі не живе статевим життям.




Жінка лікується від безпліддя неясного протягом багатьох років, поки, зрештою, не випадково з'ясовується, що, будучи «чепуруном», вона з гігієнічних міркувань спринцюється негайно після кожного статевого акту.




Жінка, прагнучи завагітніти за «графіком», чекає стійкого підйому ректальної температури і лише після цього дозволяє собі близькість з чоловіком. Ця рекомендація невірна іноді виходить від лікаря.



Всі ці випадки можуть здатися курйозами, але вони не так вже й рідкісні. Серед наших пацієнток були навіть діви, соромилися зізнатися в цьому лікарю, довго і інтенсивно намагався лікувати їх від безпліддя.


Нерідко доводиться чути запитання: якою мірою причиною безпліддя можуть бути міома матки, ендометріоз, поліпоз ендометрію та ін.? В якій ступеня вагітність може позначитися на прогресуванні даних станів?


Звичайно, відомі випадки, коли вагітність наступала навіть при наявності великої міоми матки. Багато залежить від місця розташування міоми, її величини і характеру (одиночний вузол або множинна міома матки).
Слід врахувати, що багато препаратів, які використовуються для лікування безпліддя, протипоказані при міомі матки, а також ту обставину, що в процесі вагітності міома матки, як правило, швидко і значно збільшується і може істотно ускладнити перебіг пологів. Доцільно, мабуть, до початку лікування безпліддя вдатися до оперативного видалення міоми матки - так званої консервативної міомектомії.
Поліпи, також як ерозія шийки матки, іноді можуть бути єдиною причиною безпліддя і тому потребують обов'язкового їх видалення до початку лікування безпліддя.
Вважається, що ендометріоз є частою причиною безпліддя. Тому рекомендується у всіх випадках невстановленої причини неплідного шлюбу проводити обстеження, спрямоване на виявлення і, у разі виявлення, лікування ендометріозу.
Вагітність впливає на перебіг цього захворювання позитивно і навіть призводить іноді до повного лікування ендометріозу.
Багато ендокринні захворювання можуть неэндокринные бути причиною безпліддя: цукровий діабет, захворювання печінки, нирок, наднирників, гіпофіза, щитовидної залози та інших органів. Слід підкреслити, що при багатьох з цих станів вагітність категорично протипоказана. Знаючи це, деякі жінки з побоювання, що їм відмовлять у лікуванні, приховують перераховані захворювання від спеціалістів по безпліддя, чим створюють пряму загрозу своєму здоров'ю, а іноді й життя, або свідомо йдуть на ризик народження хворих дітей. Звичайно, правильніше у всіх подібних випадках взяти дитину на виховання.


Про діагностичних процедурах


Про деяких з них вже було сказано вище: аналіз сперми і вимірювання ректальної температури, як тепер зрозуміло, є важливими і інформативними показниками репродуктивної функції чоловіка і жінки.
Третьою необхідною діагностичною процедурою є рентгенівське дослідження матки і труб - гістеросальпінгографія (ГСГ), яка дає можливість оцінити розміри і рельєф слизової матки, прохідність і функціональний стан маткових труб.
Безпосередньо перед ГСГ слід переконатися з допомогою піхвових мазків у відсутності запального процесу в статевих шляхах. Недотримання цієї уязика може призвести до загострення запального процесу після знімків і різко погіршити стан труб. У разі, якщо мазки неблагополучні, треба обов'язково провести лікування до дослідження і досягнення стійкої нормалізації, зрозуміло, під наглядом лікаря.
Дуже важливо надійно охоронятися від вагітності в тих випадках, коли лікар наполягає на проведенні дослідження у другій половині менструального циклу. Відомо чимало випадків, коли, незважаючи на багаторічну (6-8 років і більше) історію безпліддя, саме в тому циклі, коли проводилася ГСГ, жінка виявлялася вагітної. У підсумку настільки бажана вагітність або переривалася самостійно, або її доводилося переривати за медичними показаннями. І для чоловіка і для лікаря це сильна психічна травма, т. к. часто думається, що, можливо, це був єдиний шанс.
Це ж попередження відноситься і до пробної гідро - або пневмопертубации, якими іноді намагаються замінити ГСГ. Треба сказати, що ці процедури набагато менш інформативні, ніж рентгенівські знімки, оскільки дозволяють встановити лише факт прохідності або непрохідності маткових труб (або труби), але не дозволяють оцінити стан ендометрію та особливості анатомічної будови матки і труб.
Для того, щоб виключити помилкову інтерпретацію ГСГ, пов'язану зі спастичним скороченням труб у відповідь на введення контрастної речовини, що створює помилкове враження їх непрохідності, бажано за 30-40 хвилин до знімка (або пробної гидротубации) прийняти 2 таблетки но-шпи або баралгіну.
У тих випадках, коли попереднє внутрішньоматкове втручання ускладнився виникненням або загостренням запального процесу, наступний знімок або заміняє його процедуру необхідно виконувати на тлі протизапальної лікування, призначеного лікарем (кілька днів до, в день дослідження і кілька днів після знімка) і тільки за уязика нормальної картини піхвових мазків.


Як часто треба повторювати знімки матки і труб?


В принципі, після кожного серйозного загострення запального процесу і внутрішньоматкового втручання (наприклад, діагностичного вискоблювання, аборту тощо) в тому випадку, якщо на попередніх рентгенограмах одна або обидві труби були повністю або хоча б частково прохідні, а також після закінчення курсу лікування, спрямованого на відновлення прохідності труб.
Однак на практиці багаторазове повторення нешкідливих і хворобливих досліджень не прийнятно, тому повторні ГСГ іноді замінюють пробними гидротубациями або рекомендують проведення діагностичної лапароскопії для остаточного вирішення питання про подальшу тактику лікування, якщо подружжя категорично налаштовані на природне зачаття.
Рентгенівські знімки дають хороше уявлення про стан матки і труб, однак не дозволяють оцінити ступінь вираженості спайкового процесу, що призвів до їх непрохідності, або встановити наявність спайок навколо яєчників, вогнища ендометріозу і т. д. Крім того, якщо на рентгенограмах ясно видно непрохідність труб, а вагітність, незважаючи на лікування, не настає, повторення знімків повністю позбавлене сенсу.
Під час лапароскопії можна безпосередньо побачити оком внутрішні статеві органи жінки і отримати, завдяки цьому, вичерпну інформацію про їх стан.


Лапароскопія


Лапароскопія - це операція, під час якої в черевну порожнину пацієнтки вводять інструмент, оснащений оптикою. У випадках діагностичної лапароскопії, коли єдиною її метою є встановлення причини і характеру безпліддя, достатньо одного маленького розрізу (5-7 мм) в області пупка або трохи нижче і в стороні від нього.
У тих випадках, коли крім діагностичних цілей ставиться завдання хірургічного втручання на трубах або яєчниках, робиться один-два додаткових розрізу по 5-7 мм, як правило праворуч і ліворуч внизу живота. У цьому випадку лапароскопія стає оперативної.
Як діагностична, так і оперативна лапароскопія можуть бути виконані не у всіх пацієнтів.
Основним протипоказанням до неї є масивний спайковий процес в черевній порожнині, пов'язаний з великими порожнинними операціями, яким піддалася пацієнтка в минулому з приводу, наприклад, перитоніту, кишкової непрохідності і т. д. В цьому випадку великий ризик небезпечного для життя ушкодження кишки під час лапароскопії з тяжкими наслідками для хворої.
Ще одним серйозним протипоказанням до лапароскопії є виражене порушення серцевої діяльності, оскільки ця операція проводиться в положенні хворий вниз головою і при наповненні черевної порожнини газом, що може викликати декомпенсацію серцевої діяльності.
Діагностична лапароскопія виконується звичайно під місцевим знеболенням, оперативна - під наркозом.
Слід пам'ятати, що лапароскопія є додатковим, а не основним діагностичним методом. Вона доповнює, а не замінює рентгенівське дослідження органів малого тазу.
Діагностична лапароскопія є обов'язковим етапом оперативної лапароскопії, про лікувальні можливості якої буде сказано трохи нижче.


УЗД


Останніми роками в гінекології в цілому і при лікуванні безпліддя зокрема широкого поширення набуло ультразвукове дослідження органів малого тазу (УЗД). УЗД дає унікальну можливість «побачити» матку, труби, яєчники, об'єктивно оцінити їх структуру і функцію. Цінність цього виду дослідження полягає в тому, що воно абсолютно безболісно і неінвазивно, тобто, не пов'язане з введенням будь-яких інструментів або застосуванням будь-яких препаратів і, завдяки цьому абсолютно безпечно.
В даний час в гінекології практикуються два види ультразвукових досліджень: через передню черевну стінку і через піхву. Перше, хоча і пов'язане з деяким дискомфортом, пов'язаних з необхідністю тугого наповнення сечового міхура, дає хорошу оглядову картину органів малого тазу. Друге (вагінальне УЗД) дозволяє в деталях розглянути їх структуру без якої-небудь попередньої підготовки.
Дуже важливо ніколи не втрачати дані УЗД, навіть якщо під час нього не виявлено жодної патології.
Таким чином, для первинної оцінки дітородної функції подружньої пари необхідно наявність кривий ректальної температури за кілька менструальних циклів жінки, спермограми чоловіка, гистеросальпингограмм і результатів тестів на сумісність. Додаткове обстеження - рентгенографія черепа, УЗД органів малого тазу, визначення вмісту деяких гормонів в сироватці крові і сечі проводиться за індивідуальними показаннями, визначаються лікарем для уточнення форми безпліддя і вирішення питання про тактику ведення безплідної подружньої пари, або при підозрі на ендокринні порушення або наявність у хворої новоутворень.
М. Б. Аншина, матеріал надано сайтом
М.Б.Аншина
Додати коментар