Недостатність мітрального клапана і ступеня, лікування, ознаки

Недостатність мітрального клапана і ступеня, лікування, ознаки
Недостатність мітрального клапана - це розвиток регургітації артеріальної крові в порожнинах лівих відділів серця у період систолічного скорочення міокарда шлуночків, що виникає на тлі порушеного змикання стулкових структур мітрального клапана.
На частку ізольованого пороку у вигляді недостатності мітрального клапана серед усіх можливих кардіальних вад припадає не менше 2%. Значно частіше у хворого спостерігається комбіноване ураження мітрального клапана в вигляді поєднання стенозування і недостатності.

Недостатність мітрального клапана причини


Недостатність мітрального клапана серця, на відміну від стенозу цієї локалізації, являє собою полиэтиологическую патологію, тобто на розвиток її ознак впливає цілий ряд факторів, хоча кожен з них окремо може стати ініціатором розвитку цієї вади.
Органічна недостатність мітрального клапана, яка виникає як результат первинного ураження клапанного апарату, може спостерігатися при таких захворюваннях кардіальної і экстракардиальной природи: ревматична лихоманка, інфекційне ураження ендокарда, миксоматозная дегенерація стулок і виражений кальциноз в проекції клапанів, ішемічне ушкодження міокарда при атеросклеротичної хвороби, сполучнотканинні патології спадкової природи ( хвороба Марфана ), системне аутоімунне ураження сполучної тканини ( склеродермія , дерматоміозит ), травматичне ушкодження серця.
Принциповою відмінністю органічної недостатності мітрального клапана від функціональних змін мітрального клапана є її розвиток на тлі наявного грубого ураження міокарда, що супроводжується розвитком вираженої дилатації порожнини лівого шлуночка. Дилатационные зміни лівого шлуночка з плином часу провокують розтягнення клапанного кільця і зміщення сосочкових м'язів латерально, на тлі чого відбувається дисфункція стулок мітрального клапана при повній відсутності їх органічного ушкодження.
Гіпертрофічна кардіоміопатія констриктивного типу також супроводжується розвитком ознак недостатності мітрального клапана, і патогенетичний механізм її розвитку полягає в гіпердинамічним скороченні лівого шлуночка, під час якого відбувається втягнення передній частині стулок у виносить тракт збільшеного лівого шлуночка.

Недостатність мітрального клапана ознаки


Недостатність мітрального клапана відрізняється уповільненим перебігом з поступовим наростанням клінічної симптоматики. В кардіологічній практиці виділяється окрема категорія пацієнтів, у яких можуть бути відсутні клінічні прояви і зміни клапанного апарату виявляються при проведенні інструментальних методик дослідження.
Початковими скаргами, які найчастіше пред'являють пацієнти, які страждають недостатністю мітрального клапана, є: наростаюча задишка, яка є наслідком венозного застою в легеневій паренхімі, зниження працездатності і швидка стомлюваність, обумовлена зниженням хвилинного об'єму серця. В залежно від ступеня пошкодження стулок клапанного апарату, дихальні розлади кардіального походження можуть бути незначними або вираженими, аж до розвитку ознак набряку легенів .
Недостатність мітрального клапана має цілий спектр специфічних змін, діагностованих досвідченим кардіологом вже в період первинного об'єктивного дослідження. Шкірні покриви пацієнтів з недостатністю мітрального клапана набувають синюшний відтінок в проекції дистальних відділів кінцівок та обличчя. При пальпації пульсу, як правило, не вдається виявити які-небудь зміни, але в деяких випадках спостерігаються ознаки позитивного венозного пульсу. Виражене розширення меж серцевої тупості, а також зміщення і посилення верхівкового поштовху спостерігається тільки при важкій формі дилатації порожнини лівого шлуночка. При огляді пацієнта з ознаками легеневої гіпертензії визначається патологічна пульсація в проекції четвертого міжребер'я по лівому контуру грудини.
Найбільш характерною ознакою недостатності мітрального клапана є наявність пансистолического шуму в проекції верхівки серця з проведенням в пахвову область ліворуч. Специфічним симптомом, характерним виключно для недостатності мітрального клапана є посилення шуму в перекладі тулуба в горизонтальне положення на лівому боці. Ступінь прояву шуму більше залежить від скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка, ніж від вираженості регургітації. При сильної вираженості шуму можна розрізнити ослаблення першого тону, обумовленого порушенням повного змикання стулок мітрального клапана. При вираженій регургітації виникає прогностично несприятлива ознака - поява третього тону. Вислуховування акценту другого тону в проекції легеневої артерії свідчить на користь розвитку ознак легеневої гіпертензії.

Недостатність мітрального клапана ступеня


Поділ недостатності мітрального клапана використовується для визначення ступеня порушення центральної кардіогемодинаміки, а також визначення доцільності застосування оперативного втручання.
Перша (1) ступінь недостатності мітрального клапана характеризується як компенсаторна стадія, тобто регургітація кров'яного потоку настільки мінімальна, що не супроводжується кардиогемодинамическими порушеннями. Єдиним клінічним симптомом, наявних у пацієнта в компенсаторної стадії захворювання, може бути поява систолічного шуму в проекції верхівки серця. В даній ситуації хворому показане проведення ехокардіографічного дослідження з метою визначення наявності регургітації. Мітральна недостатність в цій стадії не потребує застосування хірургічних методів лікування.
Друга (2) ступінь недостатності мітрального клапана, або стадія субкомпенсації, супроводжується збільшенням обсягу зворотного струму крові в період систолічного скорочення шлуночка, виникають ознаки компенсаторної гіпертрофії стінки лівого шлуночка з метою компенсації порушень гемодинаміки. У цій стадії пороку велика частина пацієнтів зазначає наростання задишки при надмірної фізичної активності, а аускультативно вислуховується помірно-виражений систолічний шум у проекції верхівки серця. Рентгеноскопія дозволяє визначити розширення меж лівих відділів серця, а також надмірну їх пульсацію. Дана стадія має відображення на ЕКГ-реєстрації у вигляді формування левограммы і появи ознак перевантаження лівих відділів серця. Ехокардиографическим ознакою є наявність помірної регургітації в проекції стулок мітрального клапана. Стадія субкомпенсації не є обґрунтуванням для застосування хірургічних методик корекції.
Третя (3) ступінь недостатності мітрального клапана характеризується появою вираженої лівошлуночкової декомпенсації, зумовленої значною регургітацією крові в порожнину лівого шлуночка. Клінічними симптомами, що свідчать про розвиток декомпенсованої серцевої недостатності є прогресуюча задишка при мінімальній фізичної активності, а візуалізація пульсації передньої грудної стінки в проекції верхівки серця. Вислуховування грубого систолічного шуму в проекції верхівки серця не становить праці, а додаткові інструментальні методи обстеження пацієнта дозволяють визначити наявність гіпертрофії міокарда лівого шлуночка і вираженого зворотного струму крові через неприкриті стулки мітрального клапана. Єдиним ефективним методом лікування мітральної недостатності у цієї стадії є хірургічний.



Четверта (4) ступінь недостатності мітрального клапана супроводжується приєднанням ознак правошлуночкової недостатності і має назва «дистрофічна». Відмінними візуальними симптомами вважаються виражена пульсація шийних вен і зміщення верхівкового поштовху, а також його посилення. Недостатність мітрального клапана у цієї категорії пацієнтів супроводжується не тільки гемодинамічними порушеннями, але і збоєм ритму серцевої діяльності. Рентгенографія дозволяє візуалізувати виражене розширення тіні середостіння за рахунок збільшення всіх відділів серця, а також появи ознак застою в системі малого кола кровообігу. У цій стадії захворювання з'являються екстракардіальні симптоми функціональних змін нирок і печінки. Хірургічні методи корекції широко застосовуються і в більшості випадків мають сприятливий результат.
П'ята (5) ступінь недостатності мітрального клапана є термінальній і характеризується проявом у пацієнта всього клінічного симптомокомплексу, характерного для третьої стадії серцево-судинної недостатності . Тяжкість стану пацієнта не дозволяє провести оперативне втручання, та прогноз недостатності мітрального клапана в цій стадії вкрай несприятливий. В термінальній стадії пороку часто спостерігаються ускладнення, кожне з яких може стати причиною летального результату захворювання: пароксизмальна форма фібриляції передсердь, інфекційний ендокардит , а також системна тромбоемболія судин різного калібру.

Недостатність мітрального клапана лікування


На ступінь вираженості регургітації в проекції мітрального клапана вирішальний вплив справляє вплив величина систолічного тиску в просвіті аорти, тому патогенетично обгрунтованим є призначення вазодилататорів тривалий час. Препаратами вибору в даній ситуації є інгібітори АПФ у дозуванні, що дозволяє утримувати показники систолічного тиску на рівні позначки 120 мм. рт.ст. (Берлиприл у початковій добовій дозі 25 мг з подальшим титруванням препарату до терапевтичної дози та постійний прийом препарату). Останні рандомізовані дослідження доводять необхідність застосування вазодилататорів навіть при асимптоматическом перебігу недостатності мітрального клапана з мінімальними показниками регургітації.
Вже під час другого-третього ступеня недостатності мітрального клапана, коли мають місце дилатационные зміни порожнин лівих відділів серця, доцільно довічне застосування антикоагулянтів як попередження розвитку тромбоемболічних ускладнень (Аспекард у добовій дозі 100 мг перорально).
У ситуації, коли у пацієнта є електрокардіографічні ознаки аритмії рекомендовано застосування адреноблокаторів (Метопролол у середньодобовій дозі 100 мг перорально).
Абсолютно показане застосування хірургічних методів корекції недостатності мітрального клапана в наступних ситуаціях:
- рівень регургітації становить близько 40% серцевого викиду;
- відсутність позитивного результату від застосування масивної антибіотикотерапії при агресивному перебігу ендокардиту інфекційної природи, ускладнює перебіг основного захворювання;
- виражені склеротичні зміни клапанного апарату, що мають незворотний характер;
- виражене дилатационное збільшення лівого шлуночка з ознаками систолічної дисфункції;
- поодинокі або множинні епізоди тромбоемболії судин.
В даний час кардіохірургічна галузь медицини дозволяє використовувати новітні реконструктивні оперативні посібники, що дозволяють максимально зберегти структуру клапанного апарату. У ситуації, коли мають місце виражені склеротичні зміни стулок клапана і не представляється можливим виконання хірургічної декальцинації, застосовується методика протезування з використанням як синтетичних, так і ксеноперикардиальных матеріалів. З метою усунення ригідності структур клапана використовується методика вальвулопластики, дозволяє в більшості випадків повністю усунути ознаки регургітації.
Додати коментар