Нейтропенія - лікування, причини, симптоми нейтропенії у дітей

Нейтропенія - лікування, причини, симптоми нейтропенії у дітей
Нейтропенія
- це знижений рівень нейтрофільних гранулоцитів у загальному клітинному складі крові до рівня менше 1500/мкл. Тяжкість стану пацієнта і ризик виникнення важких ускладнень інфекційного та бактеріального походження безпосередньо залежить від ступеня тяжкості нейтропенії.
Для підбору ефективного лікування необхідно не тільки встановити факт зниження нейтрофілів при нормальних показниках клітин інших паростків кровотворення, але і достовірно встановити етіопатогенетичний механізм виникнення цього небезпечного для здоров'я пацієнта стану.
Частота зустрічальності тяжкого ступеня нейтропенії становить не більше одного епізоду на 150000 населення. Рівень летальності від нейтропенії різного ступеня тяжкості знаходиться в межах 10-60%.
Важкі форми нейтропенії, при яких рівень нейтрофільних гранулоцитів у периферичній крові не перевищує 500/мкл, зустрічаються вкрай рідко, проте при веденні пацієнта з агранулоцитозом слід пам'ятати про надзвичайно високий ризик захворювань запальної природи, збудником яких є власна ендогенна флора хворого.

Причини нейтропенії


Для того щоб осмислити патогенетичні механізми виникнення нейтропенії, необхідно розглянути фізіологічні процеси нормального кровотворення і проліферації цих життєво важливих кров'яних клітин. Весь період життєдіяльності нейтрофільних гранулоцитів займає 15 діб і поділяється на три фази: проліферація в головному кроветворном органі, вільна циркуляція в потоці периферичної крові, а при необхідності в органах і тканинах, і їх фізіологічне руйнування.
Порушення кожного з цих періодів життєдіяльності нейтрофільних гранулоцитів може стати провокатором для розвитку тієї чи іншої форми нейтропенії. Так, порушення проліферації і диференціації гранулоцитів у структурі кісткового мозку може відбуватися в результаті як вродженого дефекту, так і при різних захворюваннях аутоімунної природи, онкопатологиях різної локалізації.
У зв'язку з тим, що більший відсоток нейтрофілів знаходиться не у вільному стані в потоці циркулюючої крові, а в адгезивном до судинної стінки (так звана маргинатная фракція нейтрофільних гранулоцитів), створюються уязика для розвитку псевдонейтропении. Даний стан характеризується зменшенням нейтрофілів в циркулюючої крові, хоча загальний рівень нейтрофільних гранулоцитів залишається незмінним за рахунок великої кількості адгезированных нейтрофілів.
Ізольоване руйнування великої кількості нейтрофілів виникає лише при впливі антилейкоцитарні антитіл.
Нейтропенія відноситься до розряду полиэтиологичных синдромів, тому вона може виступати як в якості первинного стану, так і бути ускладненням інших захворювань. Уродженими захворюваннями, що супроводжуються нейтропеническим синдромом є: циклічна нейтропенія, вроджені иммуннодефицитные стану, генетично обумовлений агранулоцитоз , хвороби накопичення (ацидемия, глікогенез), миелокахексия, фенотипічні аномалії (метафизарная хондродисплазия, вроджений дискератоз ).
До набутих захворювань, що супроводжуються нейтропеническим синдромом, відносяться: захворювання аутоімунної природи (доброякісна анемія у дітей , системна червоний вовчак , гранулематоз Вегера), патологія кісткового мозку ( апластична анемія , метастази з локалізацією в костномозговой канал, тривалий вплив умов іонізованого випромінювання), захворювання інфекційної природи (бактеріальний генералізований сепсис, ВІЛ і СНІД, цитомегаловирусное поразка, туберкульоз різної локалізації).
Окрему групу нейтропенія складають так звані «лікарські форми», які провокуються токсичною дією певних груп медичних препаратів (ртутні діуретичні засоби, нестероїдні протизапальні засоби, антидепресанти, антитиреодные та антигістамінні засоби).

Симптоми нейтропенії


Типова клінічна симптоматика при нейтропеническом синдром розвивається при вираженому зниженні показника нейтрофільних гранулоцитів в периферичній крові і проявляється симптомами, схожими на гипопластическую анемію.
Першим характерним симптомом нейтропенії є некротичних-виразкові зміни з локалізацією в порожнині рота ( ангіна , стоматит і гінгівіт ), грудної порожнини (пневмонія зі схильністю до абсцедуванням і емпіємі плеври), шкірних покривів (підшкірні абсцеси, панариції нігтьової і міжм'язову флегмони), м'яких тканинах параректальної локалізації (гнійний парапроктит в свіщевої формі).
У ситуації, коли некротичних-виразкові процеси зачіпають тонкий кишечник, розвивається клініка некротичної ентеропатії, яка проявляється появою гострого болю в черевній порожнині без чіткої локалізації, нудоти і блювоти не пов'язаної з прийомом їжі, а також атонією кишечника зі схильністю пацієнта до закрепів . Небезпека некротичної ентеропатії полягає в її схильності до розвитку ускладнень, що загрожують життю пацієнта (перфорація кишечника і перитоніт).
При розвитку вираженої нейтропенії, провокатором якої є тривалий прийом протисудомних, сульфаніламідних, гипосенсебилизирующих і анальгетичних лікарських засобів, формується яскравий клінічний симптомокомплекс з гострим дебютом і високим ступенем летальності. Дана форма нейтропенії відноситься до імунної агранулоцитозу, зумовленого реакцією антилейкоцитарні антитіл на власні нейтрофільні гранулоцити і проявляється гостро виникла лихоманка, головний біль, ниючий біль у великих суглобах і різкої слабкості. У різних органах і тканинах з'являються виразки з запальним компонентом (порожнина рота, стравохід, піхву і кишечник) аж до розвитку генералізованої септицемії. Тривалість гострого періоду становить 3-4 доби і в 30% випадків закінчується летальним результатом.
Таким чином, у кожного пацієнта, що має часті інфекційні захворювання, особливо протікають у важкій формі, слід запідозрити наявність нейтропенії, особливо у хворих, що отримували променеве або цитостатичне лікування.
При початкових проявах нейтропенії відсутні характерні скарги хворого, у зв'язку з чим, необхідно окрему увагу приділити об'єктивного обстеження пацієнта з обов'язковим оглядом ротової порожнини, шкірних покривів, ануса, місць катетеризації і венепункції центральних судин, а також пальпацією живота.
Крім характерних клінічних симптомів для встановлення достовірного діагнозу «нейтропенія» велике значення має виявлення лабораторних змін.
Окрему увагу слід приділити лабораторного обстеження пацієнтів з фебрильною лихоманкою, яке має на увазі не тільки загальний аналіз крові з підрахунком гранулоцитів, але при необхідності дворазовий посів крові на предмет наявності патогенних бактерій і грибкового ураження. У післяопераційних хворих необхідно обстежувати посів вмісту з дренажного випускника, а при наявності послаблення стільця рекомендовано виконання дослідження калу на клостридиальную інфекцію.
Велике значення в діагностиці нейтропенії має дослідження кровотворної функції кісткового мозку, при якому можна не тільки оцінити пригнічення того чи іншого паростка кровотворення, але і визначити причину його виникнення.

Нейтропенія у дітей


Нейтропенія в дитячому віці виникає як прояв гіпофункції кісткового мозку і в різному віковому періоді критерії нейтропенического синдрому відрізняються. Так, нейтропенія у немовляти виникає при кількісному зміст нейтрофільних гранулоцитів в крові менше 1000/мкл периферичної крові. У більш старшому віці головною ознакою нейтропенії є зниження кількісного вмісту нейтрофілів менше ніж 1500/мкл.
У віці до одного року нейтропенія частіше всього має гостре або хронічне протягом (клінічна картина розвивається протягом декількох місяців). Первинні нейтропенические синдроми представлені трьома основними формами: імунна нейтропенія, хронічна доброякісна нейтропенія і генетично детермінована форма.
Якщо нейтропенический синдром виражений слабо, тобто у дитини спостерігається незначне зниження кількості нейтрофільних гранулоцитів в периферичній крові, найчастіше відзначається безсимптомний перебіг захворювання. У деяких випадках відзначається часто повторювані епізоди гострих респіраторних вірусних захворювань зі схильністю до затяжного перебігу і приєднання бактеріальних ускладнень. Як правило, дані нейтропенії не потребують специфічного лікування і добре піддаються терапії стандартними противірусні та антибактеріальні лікарськими засобами.
Дитяча нейтропенія середнього ступеня вираженості характеризується схильністю до рецидивуючим гнійно-септичних захворювань, аж до виникнення ознак інфекційно-токсичного шоку.
Тяжкий ступінь нейтропенії у дитячому віці завжди супроводжується важким интоксикационным синдромом, гектическим типом лихоманки і важкими гнійно-дестуктивными ускладненнями з локалізацією в грудній, ротової і черевній порожнинах. За уязика неправильного лікування цей стан швидко ускладнюється розвитком ознак генералізованого сепсису, часто закінчується летальним результатом.
При встановленні діагнозу обов'язковими критеріями є:
- визначення факту обтяженої спадковості за даної патології;
- оцінка клінічних симптомів, наявних у дитини, а також ретельний первинний об'єктивний огляд;
- щотижнева оцінка гемограми з обов'язковим підрахунком всіх типів кров'яних клітин (у разі циклічного нейтропенії гемограма оцінюється не менше двох разів на тиждень протягом двох місяців);
- при визначенні среднетяжелой нейтропенії доцільно виконання мієлограми;
- при вірус-асоційованої нейтропенії необхідно дослідження сироватки крові на предмет наростання титру антигранулоцитарных антитіл;
- при наявності гнійно-некротичних вогнищ слід проводити бактеріальний посів крові на предмет визначення специфічної флори, що провокує нейтропеническое стан.
У дитячому віці можуть спостерігатися не тільки вторинні нейтропенические стану, але і первинні спадкові нейтропенії, кожна з яких має свої особливості перебігу та загальні ознаки.



Загальними критеріями, характерними для всіх спадкових нейтропенія, є: факт обтяженої спадковості, дебют клініко-лабораторних проявів протягом перших місяців життя дитини, генетичні дефекти виявляються молекулярно-біологічними методами діагностики.
До важких форм спадкової нейтропенії відноситься синдром Костмана, який характеризується аутосомно-рецесивною передачею дефектного гена, однак може спостерігатися і спорадична захворюваність. При даній патології вже в період новонародженості у дитини спостерігаються часті епізоди бактеріально-інфекційних захворювань зі схильністю до рецидивуючого перебігу.
При синдромі Костмана відзначається виражене кількісне зниження показників нейтрофільних гранулоцитів в крові аж до розвитку агранулоцитозу (в 1 мкл менше 300 нейтрофілів). Діти з синдромом Костмана відносяться до групи ризику по захворюваності на гострий мієлобластний лейкоз і миелопластическим синдромом. Захворювання синдромом Костмана є обгрунтуванням для призначення довічної специфічної терапії з застосуванням колонієстимулюючих факторів (Филграстим підшкірно у добовій дозі 6 мкг/кг ваги дитини). У разі неефективності колониестимулирующей терапії хворому дитині рекомендується виконання алогенної трансплантації кісткового мозку.
Ще однією формою спадкової нейтропенії, яка супроводжується порушенням малою активністю виходу нейтрофільних гранулоцитів з кістковомозкового каналу, так звана «миелокахексия». Даний тип нейтропенії обумовлений асоційованими змінами, що проявляються в прискореному апоптозу гранулоцитів в кістковому мозку і зниженому хемотаксисе. Протягом першого року життя у дитини спостерігається відносна нейтропенія асоційована з вираженою еозинофілією і підвищеним рівнем моноцитів у периферичній крові. При приєднанні бактеріальної інфекції відзначається виражений нейтрофільний лейкоцитоз , який швидко трансформується в лейкопенію .
Рідкісною формою спадкового нейтропенического синдрому, що спостерігається в дитячому віці, є циклічна нейтропенія, яка успадковується виключно рецесивним шляхом. Принциповою відмінністю цього нейтропенического синдрому від інших форм нейтропенії є інтермітуючий перебіг з наявністю кризів. «Циклічного» ця нейтропенія називається, так як має чіткі часові рамки дебюту чергового кризу (в середньому 3-8 діб) і чіткий міжнападний період (2 тижні-3 місяці). З моменту настання кризи у дитини з'являються яскраві клініко-лабораторні ознаки у вигляді різкого падіння кількості нейтрофілів і одночасного моноцитоза і еозинофілії, появи вогнищ інфекції різної локалізації з гнійним вмістом. Після закінчення нейтропенического кризу у дитини нормалізується загальний стан здоров'я і показники лейкоцитарної формули крові.
Принциповими підходами до лікування циклічної нейтропенії є призначення колонієстимулюючих факторів за двоє діб до передбачуваного настання кризи. Тривалість специфічного лікування залежить від швидкості нормалізації показників гранулоцитів в периферичній крові.

Фебрильна нейтропенія


Фебрильна нейтропенія або «нейтропеническая лихоманка» являє собою гостре тяжке для пацієнта стан, який розвивається у разі вираженого кількісного зниження нейтрофільних гранулоцитів в периферичній крові.
Характерними симптомами фебрильного нейтропенического синдрому є: фебрильна лихоманка, виражений озноб, змінюється підвищеною пітливістю, підвищення частоти серцевих скорочень і одночасне різке зниження артеріального систолічного тиску аж до розвитку ознак гіпотензивного шоку.
У зв'язку з тим, що в організмі людини відзначається виражене зниження нейтрофільних лейкоцитів, відповідальних за формування імунної відповіді та формування запальної реакції, часто у хворого не вдається діагностувати первинний осередок інфекції. І тільки при тривалому перебігу захворювання, в умовах вираженого пригнічення імунітету, з'являються гнійно-септичні вогнища різної локалізації.
Фебрильна нейтропенія найчастіше спостерігається у пацієнтів, які неодноразово піддавалися масивної цитостатичної та променевої терапії, що застосовуються при злоякісних новоутвореннях, і розцінюється як гіперергічна реакція у відповідь на токсичний вплив лікарських препаратів.
У пацієнтів, які страждають фебрильною нейтропенією, відмічається важкий перебіг інфекційних захворювань, які у здорової людини не викликають тривалого розладу здоров'я. У зв'язку з різким пригніченням імунітету, у пацієнтів з фебрильною нейтропенією відзначається швидке поширення інфекції з первинного вогнища у всі тканини і органи, тим самим викликаючи генералізований сепсис.
Головними збудниками інфекції при фебрильної нейтропенії є анаеробні мікроорганізми, клостридії та патогенні грампозитивні коки, а також реінфекція вірусами герпесу і цитомегаловірусу.
Після визначення факту зниження рівня нейтрофільних гранулоцитів в поєднанні з вираженим интоксикационным синдромом обов'язковим є забір крові та біологічних рідин для визначення чутливості до антибактеріальних препаратів різних груп з метою підбору адекватної і доцільної схеми лікування.
В антибактеріальному лікуванні фебрильної нейтропенії слід дотримуватися комбінованих схем лікування, які базуються на одночасному застосуванні антибактеріальних засобів, що впливають як на позитивну, так і на грамотрицательную флору (Аугментин 375 мг 2 рази на добу перорально, Медаксон 1 г 1 р/добу. внутрішньом'язово, Гентаміцин у добовій дозі 24 мг/кг внутрішньовенно). У зв'язку з тим, що дані антибактеріальні засоби згубно впливають на патогенну флору, так і на власну корисну кишкову мікрофлору, тим самим викликаючи поширення грибкової інфекції, обов'язковим є застосування протигрибкових лікарських засобів (Флуконазол у добовій дозі 400 мг внутрішньовенно або перорально).
Ефективність емпіричної антибактеріальної терапії оцінюється, як правило, протягом перших двох діб, і при відсутності позитивної динаміки клініко-лабораторних показників слід призначити масивне протигрибкове лікування (Амфотерицин В у добовій дозі 025 мг/кг внутрішньовенно-крапельно).
До неспецифічних симптоматичним методам лікування, що застосовують за суворими показаннями для полегшення стану хворого та профілактики можливих ускладнень, відносяться: трансфузія гранулоцитарною маси і введення гіперімунної плазми методом внутрішньовенної інфузії.

Доброякісна нейтропенія


Хронічна доброякісна нейтропенія являє собою патологію крові, спостерігається виключно в дитячому віці тривалістю не більше двох років і не вимагає застосування специфічної терапії.
Реєстрація у дитини змін аналізу крові, що підтверджують нейтропенію, є обґрунтуванням для диспансерного спостереження лікарями різного профілю (гематолог, алерголог-імунолог, неонатолог, педіатр). Дана патологія крові не викликає важких розладів здоров'я та психомоторного розвитку дитини.
Якого-небудь специфічного етіопатогенетичної чинника виникнення доброякісної нейтропенії у дитячому віці не існує і поява ознак змін білої картини крові гематологи найчастіше пов'язують з несовершенностью системи крові, обумовленою недостатньою зрілістю кровотворної тканини.
Крім зниженого кількісного вмісту нейтрофільних гранулоцитів в крові не виявляється ніяких інших змін. Доброякісна нейтропенія характеризується не важким перебігом і практично в 100% випадків має сприятливий прогноз для життя.
З медикаментозних методів лікування доброякісної нейтропенії застосовується тільки антибактеріальні та противірусні схеми терапії за медичними показаннями, дози яких не відрізняються від звичайних схем, що застосовуються при бактеріальної і вірусної інфекції у дітей молодшого віку.

Лікування нейтропенії


Вибір доцільного методу лікування залежить не тільки від тяжкості стану пацієнта, але і наявності або відсутності передбачуваних ускладнень, а також індивідуальних особливостей організму. При визначенні тактики лікування пацієнта, доцільно цілодобове спостереження за перебігом захворювання, в зв'язку з чим, важкі форми нейтропенії повинні лікуватися тільки в умовах стаціонару гематологічного профілю.
У ситуації, коли має місце підозра на захворювання інфекційної природи, необхідно негайно почати етіопатогенетичне лікування препаратами антибактеріальної групи лікарських засобів у великих дозах, ніж при тій же патології без нейтропенії. При виборі відповідного антибактеріального препарату слід враховувати антимікробну чутливість найбільш поширених збудників інфекційних захворювань і їх потенційну токсичність.
Найчастіше антибактеріальні засоби вводять методом внутрішньовенної інфузії через центральний венозний доступ, але підтвердження у пацієнта бактеріємії, спровокованої золотистим стафілококом, є показанням для видалення венозного катетера.
Тривалість антибактеріальної терапії може бути різна, залежно від форми нейтропенії, збудника інфекції та ступеня вираженості нейтропенії. Загальноприйнятими критеріями ефективності антибактеріального лікування вважається поліпшення стану хворого протягом перших 72 годин, і відсутність позитивної динаміки є обґрунтуванням для зміни антибіотика або збільшення дози раніше застосовуваного антибактеріального препарату.
Транзиторна форма нейтропенії, що спостерігається після застосування імуносупресивної терапії у онкологічних пацієнтів, також потребує антибактеріальному емпіричному лікуванні, тривалістю до збільшення показника нейтрофільних гранулоцитів більше 500/1 мкл.
Відсутність позитивної динаміки стану пацієнта при застосуванні антибактеріальної терапії може бути викликано інфекціями з резистентними видами мікроорганізмів, суперінфекцій, спровокованої двома і більше видами бактерій, недостатнім сироватковим і тканинним рівнем антибіотиків або ж інфекційних вогнищем обмеженою локалізації (абсцес).
Асоційоване з антибактеріальною терапією, довгостроково лихорадящим хворим з нейтропенією рекомендовано призначення протигрибкової схеми лікування (Амфотерицин внутрішньовенно-крапельно 025 мг/кг на добу). Застосування протигрибкових препаратів з профілактичною метою необґрунтовано і не обгрунтоване при лікуванні нейтропенії. У якості антибактеріального засобу, що застосовується в профілактичних цілях хворим з помірно вираженою нейтропенією, застосовується Триметоприм-сульфаметоксазол в максимальній добовій дозі 100 мг, враховуючи можливе прояв його побічних ефектів (кандидоз слизових оболонок кишечника і ротової порожнини, провокація резистентності мікроорганізмів до дії антибактеріальних засобів, миелосупрессивное дія).
Останнім часом широке поширення одержало медикаментозне лікування тяжкої форми нейтропенії з застосуванням колонієстимулюючих факторів, особливо при фебрильном типі нейтропенического синдрому. Також областю застосування цих препаратів є профілактика можливих інфекційних ускладнень у пацієнтів, що недавно перенесли трансплантацію костномозговой тканини. Препаратами вибору в даній ситуації є колонієстимулюючі фактори з доведеною ефективністю (Филграстим 5 мг/1 кг ваги на добу внутрішньовенно, Молграмостин у добовій дозі 5 мкг/кг підшкірно), які застосовуються до нормалізації показників нейтрофільних гранулоцитів у крові.
Також в комплексне лікування нейтропенії входить застосування симптоматичних препаратів, самостійно не впливають на процес поліпшення проліферації і дозрівання нейтрофілів, але надають вплив на процес їх розподілу і розпаду. До препаратів цієї групи відносяться глюкокортикоїдні гормони (Гідрокортизон в добовій дозі 250 мг), лікарські засоби, які покращують метаболічні процеси в організмі (Пентоксил в добовій дозі 600 мг перорально, Лейкоген по 002 г 3 р/добу, Метилурацил по 2 г/добу), а також Фолієву кислоту з розрахунку добової дози 1 мг/1 кг ваги.
З оперативних методів лікування при нейтропенії, обумовленої підвищеним руйнуванням нейтрофільних гранулоцитів в селезінці, показано проведення спленектомії. Абсолютними протипоказаннями до твору даної операції є важкий ступінь нейтропенического синдрому і генералізований інфекційний процес.
Додати коментар