Гідроторакс легенів - лікування, причини, ознаки гідроторакс

Гідроторакс легенів - лікування, причини, ознаки гідроторакс
Гідроторакс
- це надлишкове накопичення транссудату між парієнтальних і вісцеральним листками плеври, є ускладненням інших захворювань і проявляється у вигляді дихальних, а більшою мірою серцево-судинних розладів.
Ознаки гідроторакс виникають тільки в тій ситуації, коли порушується нормальне співвідношення між колоїдно-осмотичним тиском плазматичної частини крові та капілярним гідростатичним тиском у бік превалювання останнього. Особливістю патогенезу гідроторакс є те, що даний стан займає великий проміжок часу, протягом якого через неушкоджену судинну стінку капілярної мережі пропотевает рідина, що містить обмежену кількість білка (транссудат).

Причини гідроторакс


Характерною рисою гідроторакс є те, що дана патологія не являє собою самостійну нозологічну одиницю і виникає як ускладнення інших захворювань.
Найпоширенішою этиопатогенетической причиною виникнення гідроторакс є хронічна серцево-судинна недостатність з супутніми змінами застійного характеру у всіх органах і системах. Основними органічними розладами, що супроводжуються серцевою недостатністю є пороки серця у стадії декомпенсації і перикардит . Ці захворювання супроводжуються не тільки збільшенням показників гідростатичного тиску в системі капілярних судин, але і зниженням колоїдно-осмотичного тиску плазматического компонента крові.
Двосторонній гідроторакс часто розвивається при важких формах ураження чашково-лоханочного апарату нирок, що супроводжується нирковою недостатністю ( амілоїдоз , гломерулонефрит з нефротичним синдромом). Механізм виникнення пропотевания рідини в плевральні порожнини в даній ситуації заснований на вираженою гиперпротеинемии.
У хворих, що страждають цирозом печінки із супутнім асцитом, в 10% випадків формується гідроторакс праворуч в результаті проникнення асцитичної рідини з черевної порожнини в праву плевральну порожнину через невеликі порушення цілісності купола діафрагми. Такі ж патогенетичні механізми розвитку гідроторакс спостерігаються і при проведенні перитонеального діалізу.
Говорити про печінковому типі гідроторакс можливо лише у разі накопичення випоту в одній або обох плевральних порожнинах обсягом більше 500 мл за уязика відсутності змін з боку діяльності серця і функції легень. Улюбленою локалізацією гідроторакс печінкового генезу є права плевральна порожнина, що становить не менше 80% випадків.
Незважаючи на те, що пухлинні новоутворення органів середостіння є рідкісною патологією, в більшості випадків дане захворювання супроводжується розвитком ознак гідроторакс зі скупченням в плевральних порожнинах лімфи.
Єдиною умовою для виключення виникнення ознак гідроторакс є повна облітерація листків вісцеральної і парієтальної плеври.

Ознаки і симптоми гідроторакс


Малий гідроторакс (до 150 мл об'єм рідини), який став ускладненням тієї чи іншої органічної патології ніколи не позначається на тяжкості основного захворювання, в той час, як гідроторакс тотальний може мати самостійні клінічні прояви, зумовлені компресією органів середостіння і легеневої паренхіми.
Найбільш часто зустрічається формою скупчення транссудату між листками плеври є двосторонній і правобічний гідроторакс, в той час як ізольований гідроторакс ліворуч спостерігається вкрай рідко. У хворих з важким перебігом серцево-судинних захворювань часто спостерігається асоційоване скупчення зайвої рідини не тільки у плевральній, але і черевній, перикардіальній порожнинах, а також в підшкірно-жировій клітковині.
Дебют клінічних проявів, як правило, має поступове протягом, і симптоматика розвивається тільки при накопиченні великого об'єму рідини в одній або обох плевральних порожнинах. Найбільш часто зустрічаються скаргами, які пред'являють пацієнти з гідротораксом, є: поступово наростаюча задишка, відчуття тяжкості в нижніх відділах грудної порожнини, відчуття утрудненого дихання. На відміну від пневмотораксу, при наявному скупченні рідини в плевральних порожнинах, не спостерігається вираженого больового синдрому і лихоманки, так як у транссудаті відсутній запальний компонент.
При візуальному об'єктивному обстеженні пацієнта визначається акроціаноз шкірних покривів і обмеження ураженої половини грудної клітки при однобічній локалізації процесу. В деякому випадку вже при першому контакті з хворим можна запідозрити наявність у нього гідроторакс, так як для усунення задишки хворий займає типове для даної патології положення «напівсидячи» або «лежачи на ураженому боці».
Характерними ознаками гідроторакс при перкусії легень є наявність тупого перкуторного звуку з косовисхідній верхньою межею локально над місцем ймовірного скупчення рідини, а аускультативными симптомами вважається повна відсутність везикулярного дихання над ураженою ділянкою. При вираженому плевральному випоті спостерігається зсув перкуторний меж відносної серцевої тупості, як зведення компресійного впливу рідини на органи середостіння.
У ситуації, коли крім скупчення рідини в плевральній порожнині, спостерігаються ознаки асциту і анасарки, у хворого відзначається видиме збільшення живота з розширеними венозними колатералей на передній черевній стінці, а також виражена набряклість м'яких тканин.
Особливостями клінічної картини має гідроторакс, що виникає на тлі цирозу печінки з ознаками портальної гіпертензії . У хворих з цирротическими змінами печінки симптоми дихальної недостатності виникають навіть при невеликій кількості плеврального випоту. Пацієнти з печінковим гідротораксом схильні до розвитку ускладнення у вигляді спонтанного бактеріального перитоніту та супутньої бактеріальної емпієма плеври.
Інфікування порожнини плеври, що містить випіт, супроводжується значним погіршенням стану пацієнта: поява колючого болю в грудній клітці, вираженою лихоманкою, наростанням явищ енцефалопатії. Найбільш поширеними збудниками емпієми плеври при печінковому гідротораксом є кишкова паличка і клебсієла.

Діагностика гідроторакс


Якісна своєчасна діагностика гідроторакс в значній мірі впливає на процес одужання пацієнта і складається з наступного алгоритму лабораторно-інструментальних заходів:
- первинний огляд пацієнта з ретельним збором анамнезу захворювання та з'ясування скарг хворого;
- об'єктивне обстеження пацієнта із застосуванням пальпації, аускультації легень і серця, перкусії меж серця і легеневого звуку;
- променеві методи діагностики органів грудної порожнини (рентгеноскопія, ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія);
- діагностична плевральна пункція з наступним цитологічним, мікробіологічним дослідженням пунктату.
Найбільш доступним і простим у застосуванні методом діагностики гідроторакс є рентгеноскопія, яка дозволяє не тільки виявити факт наявності рідини в плевральній порожнині, але і встановити приблизний об'єм випоту, а також оцінити стан органів середостіння. Характерними скиалогическими ознаками гідроторакс є наявність гомогенного затемнення різної величини з косовисхідній чіткої верхньої кордоном, нижнім контуром прилеглої до купола діафрагми, смещаемой під час дихальних рухів. Плевральні синуси в такій ситуації візуалізувати не представляється можливим. При наявності обмеженого невеликої кількості випоту рекомендовано виконання рентгенографії в положенні «лежачи на хворому боці».
У ситуації, коли має місце велика кількість рідини в одній з плевральних порожнин, створюються уязика для компресії органів середостіння, що на рентгенограмі виглядає як зміщення серединної тіні в здорову сторону більше в нижніх відділах.
Ультразвукове сканування плевральних порожнин дозволяє точно оцінити об'єм випоту, проте при цьому методі дослідження неможливо оцінити вплив наявного випоту на функцію легенів. Ультразвуковий метод успішно застосовується при виконанні лікувальної плевральної пункції.
Найбільш інформативним методом діагностики гідроторакс в даний час є комп'ютерна томографія, так як крім встановлення факту наявності навіть невеликої кількості рідини в плевральній порожнині, даний метод візуалізації дозволяє достовірно визначити патологію, яка є першопричиною виникнення гідроторакс, що має велику роль у визначенні тактики лікування пацієнта.
Діагностична плевральна пункція виконується після встановленого за допомогою променевих методик діагностики діагнозу «гідроторакс». Метою її здійснення є дослідження плеврального пунктату на предмет наявності запального компоненту, цитологічне дослідження, а в деяких випадках виконання бактеріального посіву з метою визначення специфічних збудників інфекційних захворювань.



Плевральна пункція або плевроцентез є малоінвазивної хірургічної маніпуляції, яку може виробляти не тільки хірург, але і пульмонолог. Дана медична маніпуляція не вимагає специфічної підготовки пацієнта та виконується під місцевим знеболенням.
Для здійснення плевроцентеза застосовується спеціальна голка «троакар», широкого діаметру, що має з'єднання з гуязикам перехідником, на кінці якого розташовується система для відкачування вмісту плевральної порожнини. Найкращим станом пацієнта при проведенні плевральної пункції є положення «сидячи з нахилом верхньої половини грудної клітини вперед». В якості анестетика використовується Новокаїн, з допомогою якого обколюють передбачуване місце пункції (сьоме міжребер'я по передній пахвовій лінії). Після здійснення маніпуляції обов'язково накладається туга стерильна пов'язка і хворому рекомендується дотримуватися у цей день постільного режиму.
Незважаючи на те, що плевральна пункція не вимагає масивного хірургічного втручання, при її здійсненні можливо прояв ускладнень у вигляді: порушення цілісності легені, печінки або діафрагми з подальшим внутриплевральное кровотечею, повітряної емболії судин, що кровопостачають головний мозок. З метою діагностики ускладнень плевральної пункції обов'язково повинно провадитися контрольне рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини.
Лабораторні методи дослідження застосовуються з метою уточнення природи виникнення гідроторакс. Серед діагностичних заходів найчастіше використовується:
- загальний аналіз сечі (як правило, виявляється протеїнурія різного ступеня вираженості, щодо підвищення щільності сечі, а також збільшення кількості еритроцитів і лейкоцитів, що свідчить на користь розвитку гломерулонефриту);
- зміни біохімічного аналізу крові більшою мірою зачіпає кількісний вміст білка в крові з перерозподілом білкових фракцій (зниження альбумінів крові);
- загальний аналіз плеврального пунктату (при гідротораксом випіт має вигляд прозорої рідини світло-жовтого кольору з підвищеним вмістом білка, що становить понад 20 г/л і відносною щільністю менш 1015);
- проведення проби Рівальта (при гідротораксом вона від'ємна);
- цитологічний аналіз пунктату на предмет наявності атипових пухлинних клітин;
- бактеріологічний аналіз плеврального пунктату на предмет наявності специфічних збудників інфекційних захворювань (мікобактерія туберкульозу).
Плевральний пунктат, отриманий в результаті пункції плевральної порожнини пацієнта з печінковим гідротораксом, також являє собою транссудат, але має деякі особливості: вміст білка менше 25 г/л, співвідношення між плевральним і сироватковим білком становить менше 0.5 кислотність більш 7.4
З метою діагностування печінкового типу гідроторакс, який спостерігається при важкому ступені цирозу, застосовуються хірургічні методи візуалізації дефектів діафрагми та визначення їх типів (пухирі, щілини) для подальшого визначення обсягу хірургічного лікування.
Виявлення в плевральному пунктаті атипових клітин свідчить про процесі малігнізації. Пацієнт з такими змінами потребує дообстеження із застосуванням торакоскопії з біопсією плеври.

Лікування гідроторакс


У зв'язку з тим, що гідроторакс є не самостійним захворюванням, а ускладненням інших патологій, у визначенні тактики ведення пацієнта та його лікування необхідно спиратися на виявлення основної патології, яка стала першопричиною скупчення рідини в плевральних порожнинах і проведення этиопатогенетической терапії. При відсутності адекватної терапії основного захворювання спостерігається подальше прогресування гідроторакс і виникнення важких дихальних і серцево-судинних розладів.
У ситуації, коли гідроторакс є ускладненням хронічної патології серцево-судинної системи, що супроводжується застійними змінами в легенях, лікування повинно починатися з корекції поведінки пацієнта і призначення раціонального харчування. Так, пацієнтові слід дотримуватися правильного оптимального режиму праці з нормалізацією нічного сну, а також виключення стресових впливів, що супроводжуються психоемоційним перенапруженням. Корекція харчової поведінки передбачає застосування дробової дієти з обмеженням споживаної в їжу солі і добової норми випивається рідини.
Консервативне лікування цієї групи пацієнтів полягає в посилення скорочувальної здатності серцевого м'яза і для цієї мети використовуються препарати групи серцевих глікозидів (Дігоксин 025 мг 4 р/добу перорально), інгібітори фосфодіестерази (Теофілін у добовій дозі 400 мг перорально). З метою виведення зайвої рідини з організму і профілактики її накопичення в плевральних порожнинах рекомендовано систематичне призначення діуретичних лікарських засобів: інгібіторів карбоангідрази (Діакарб в добовій дозі 250 мг вранці), тіазидних діуретиків (Індапамід 025 мг вранці), калійзберігаючих діуретиків (Верошпірон у добовій дозі 200 мг). Для зменшення переднавантаження на ліві відділи серця у цьому випадку доцільно застосування інгібіторів АПФ (Каптоприл по 625 мг 2 р/добу перорально), периферичних вазодилататорів (Нітрогліцерин 5 мг сублінгвально 2 р/добу).
Якщо розвиток гідроторакс зумовлене тяжкою нирковою патологією супроводжується набряково-нефротичним синдромом, то лікування хворого має починатися з забезпечення йому суворого постільного режиму і призначення спеціальної дієти з повним виключенням кухонної солі і контролем діурезу (об'єм виділеної сечі ні в якому разі не повинен бути менше обсягу випитої за добу рідини).
З метою корекції білкового складу крові рекомендується замінне переливання 20% р-ра альбуміну курсом не менше п'яти інфузій та разовим об'ємом 150 мл, а також одночасне призначення лікарських засобів, що запобігають надлишкове виділення білка з сечею (Раміприл у добовій дозі 25 мг перорально). Позитивним ефектом щодо боротьби з надмірним скупченням рідини мають діуретичні засоби, що застосовуються тривалими курсами.
При печінковому гідротораксом основним методом лікування є трансплантація печінки, а також паліативні методи терапії (застосування адекватної схеми сечогінній терапії, терапевтичний торакоцентез, а при необхідності масивна антибактеріальна терапія з застосуванням цефалоспоринів третього покоління в комбінації з фторхінолонами).
При відсутності вираженого клінічного поліпшення стану пацієнта, незважаючи на проведені консервативні лікувальні заходи, рекомендується застосування оперативних методів лікування (закриття діафрагмальних дефектів, накладення шунта).
У ситуації, коли має місце тотальний гідроторакс або при неефективності консервативних методів лікування необхідно виконати лікувальну пункцію плевральної порожнини з метою зменшення ризику виникнення гострих дихальних і серцево-судинних розладів.
Обов'язковими умовами проведення пункції є повільна поступова евакуація рідини невеликими обсягами, так як евакуація великої кількості плеврального випоту неминуче призведе до гострих розладів центральної гемодинаміки.
За уязика своєчасної діагностики гідроторакс і адекватного обсягу лікувальних заходів, прогноз для одужання відносно сприятливий. При веденні пацієнта з гідротораксом завжди необхідно пам'ятати про ризик інфікування плевральних порожнин і трансформації транссудату в ексудат з подальшим розвитком ознак емпієми плеври, важко піддається лікуванню.
У якості профілактичних заходів щодо попередження розвитку рецидиву гідроторакс хорошим ефектом тривалий прийом засобів народної медицини, що володіють сечогінною дією. До таких засобів відносяться різні настоянки на основі петрушки: пів чайної ложки подрібненої зелені петрушки необхідно запарити у двох склянках окропу протягом 12 годин, після чого процідити через сито і приймати по 1 ст. л. перед кожним прийомом їжі.
Додати коментар