Гемоторакс - лікування, симптоми, причини, ознаки гемоторакса

Гемоторакс - лікування, симптоми, причини, ознаки гемоторакса
Гемоторакс
- це накопичення крові між плевральними листками, виникає в результаті кровотечі з великих легеневих і внутрішньогрудних судин при травмах грудної стінки, діафрагми та органів середостіння.
На відміну від пневмотораксу, механізм виникнення якого схожий з гемотораксом, при скупченні крові в плевральній порожнині на перший план виходять симптоми дихальної недостатності, а гіповолемічний симптомокомплекс, який часто ускладнюється розвитком ознак геморагічного шоку і летальним результатом. Але у більшості ситуацій при відкритому пошкодженні грудної порожнини розвиваються ознаки гемопневмоторакса.
Частота зустрічальності даної патології становить не менше 25% серед усіх випадків торакальної травми. Гемоторакс відноситься до розряду невідкладних нозологічних хвороб, що потребують ранньої діагностики та екстреного медичного втручання.

Причини гемоторакса


Найбільш поширеним этиопатогенетическим фактором виникнення гемоторакса є травматичне закрите пошкодження грудної порожнини з пошкодженням кісткового каркасу. При такому впливі виникає так званий «травматичний гемоторакс».
Самостійною формою гемоторакса вважається післяопераційний тип, який не слід розцінювати як ятрогенное вплив. В післяопераційному періоді у хворих з торакотомией частіше всього виникає згорнувся гемоторакс, який не становить загрозу для життя пацієнта. Вкрай рідко гемоторакс виступає в ролі ускладнення плевральної пункції або катетеризації підключичної вени, коли має місце невелике ушкодження судини.
Деякі наявні у хворого патології органів грудної порожнини можуть ускладнюватися розвитком гемоторакса. До таких захворювань слід віднести деструктивні форми туберкульозу злоякісні новоутворення органів середостіння і легенів, канцероматоз плеври, аневризматическое розширення внутрішньогрудних артеріальних судин. Крім того, хронічні захворювання крові з порушенням коагулятивных властивостей можуть провокувати розвиток гемоторакса на тлі повного благополуччя.
Патогенетичні механізми скупчення крові в плевральних порожнинах однакові при всіх типах гемоторакса і засновані або на травматичному дефект, або на підвищеній проникності судинної стінки. Обсяг накопиченої крові залежить не тільки від ступеня порушення цілісності легкого, але і від локалізації пошкодження. При ушкодженнях судин середнього і дрібного калібру, розташованих в периферичних відділах легені, розвивається малий гемоторакс. У ситуації, коли має місце пошкодження стінок великих магістральних судин, розвивається тотальний гемоторакс, що супроводжується важкими гемодинамічними розладами і летальним результатом.
Розвиток ознак згорнутого гемоторакса обумовлено масивним внутриплевральное кровотечею, при якому процес згортання крові найбільш активний у перші 4-5 годин від початку кровотечі. Ризик виникнення згорнутого гемоторакса збільшується у пацієнтів, які страждають порушенням коагуляційних властивостей крові.

Симптоми і ознаки гемоторакса


Клінічна картина при гемотораксі залежить від обсягу вилилася в плевральну порожнину крові, наявності або відсутності порушення цілісності легеневої тканини, а також від стану структур середостіння.
У ситуації, коли має місце малий гемоторакс, пацієнт не пред'являє активних скарг, а фізикальні дані мінімальні або відсутні. В деяких випадках хворі скаржаться на наявність тупого болю в ураженій половині грудної клітки без іррадіації, а також утруднене дихання.
При ушкодженнях судин крупного калібру у хворого розвивається типовий симптомокомплекс, характерними проявами якого є виражені гемодинамічні та дихальні розлади. В переважній більшості, пацієнти з гемотораксом скаржаться на гостру кинжальную біль у половині грудної порожнини з типовою іррадіацією у верхній плечовий пояс і спину, посилюється при найменших рухах грудної клітки при диханні. Гемодинамічні порушення проявляються у вигляді гіпотензії і почастішання серцебиття.
Ознаками тяжкого ступеня гемоторакса є розвиток симптомів гіповолемічного шоку у вигляді виникнення вираженої слабкості, запаморочення , різних ступенів порушення свідомості (непритомність, сопор, кома).
Травматичний гемоторакс практично в 70-80% випадків обумовлене переломами ребер різної локалізації зі зміщенням кісткових відламків. У цій ситуації основним ознакою порушення цілісності легеневої паренхіми є поява у хворого кровохаркання. Пальпація грудної клітки викликає різку болючість і визначається патологічна рухливість реберного каркасу. При вираженому зсуві кісткових відламків спостерігаються ознаки міжм'язової і підшкірної емфіземи (наявність гематом м'яких тканин, а також крепітації при пальпації м'яких тканин).
Згорнувся гемоторакс не має специфічних клінічних проявів і характеризується лише дискомфортом у грудній порожнині при дихальних рухах, а також помірно вираженими дихальними розладами.
При тривалому гемотораксу створюються уязика для інфікування плевральних листків і розвитку клініки емпієми плеври (фебрильный тип лихоманки, інтоксикаційний синдром, кашель з виділенням великої кількості гнійної мокроти).
Правильно зроблений первинний огляд пацієнта із застосуванням всіх можливих фізикальних методів обстеження (пальпація, перкусія та аускультація легень і серця) практично в 70% випадків дозволяють достовірно встановити діагноз «гемоторакс» за уязика відомої причини його виникнення (наявність травми грудної порожнини в анамнезі). При візуальному контакті з пацієнтом звертає на себе увагу виражена блідість, підвищена вологість і зниження температури шкірних покривів. Пошкоджена половина грудної клітини менш активно бере участь в акті дихання, можливо виникнення локального вибухання міжреберних проміжків на боці ураження. При творі перкусії грудної клітки над місцем ймовірного скупчення крові (частіше всього в нижніх відділах легеневих полів визначається тупий звук, а аускультативными ознаками гемоторакса є повна відсутність везикулярного дихання над ураженою ділянкою.
Лівобічний гемоторакс з великим об'ємом крові в плевральній порожнині характеризується симптомами зміщення тих або інших структур середостіння, що проявляється у вигляді зміщення меж абсолютної серцевої тупості.
Як правило, гемоторакс має сприятливий результат, який полягає в розсмоктуванні залишкових згустків крові, які перебувають у плевральній порожнині, та освіті невеликих лінійних плевральних шварт. Даний результат захворювання можливий тільки за уязика адекватно проведеного лікування в повному обсязі. У деяких випадках гемоторакс супроводжується інфікуванням плевральній порожнині і появою ознак емпієми плеври, яка при відсутності масивної антибактеріальної терапії, може стати причиною розвитку інфекційно-токсичного шоку і навіть летального результату.

Діагностика гемоторакса


Серед всіх відомих лабораторних та інструментальних методик діагностики гемоторакса найбільш доцільними є: променеві методи візуалізації (рентгеноскопія, ультразвукове сканування плевральних порожнин, комп'ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія), бронхоскопія з супутньою біопсією, цитологічний аналіз харкотиння з метою визначення наявності атипових клітин, діагностичний торакоцентез з проведенням проб Ривилуа-Грегуара і Петрова.
Найбільш простим у виконанні і в більшості випадків інформативним у плані підтвердження гемоторакса променевим методом діагностики є оглядова рентгеноскопія органів грудної порожнини. З метою діагностики невеликої кількості крові в тій чи іншій плевральної порожнини рекомендовано виконання рентгенографії в положенні стоячи або в латеропозиции.
В залежності від обсягу внутриплеврального кровотечі виникають ті чи інші скиалогические ознаки:
- наявність затемнення з косовисхідній чіткої верхньої кордоном, однорідної структури і підвищеної інтенсивності або тотального затемнення на протягом усіх легеневих полів;
- відсутність чіткої структури кістково-діафрагмального або кардіо-діафрагмального плевральних синусів;
- відсутність візуалізації купола діафрагми на боці ураження;
- зміщення структур середостіння і різна ступінь коллабирования легені.
При рентгенологічному дослідженні можуть бути виявлені ознаки обмеженого гемоторакса, які виникають у пацієнтів, які страждають спаєчними змінами плевральних порожнинах. Обмежений гемоторакс візуалізується, як затемнення з чіткими контурами, однорідною структурою і, як правило, локалізуються дані зміни в середніх і нижніх легеневих полях.



Стандартна рентгенографія дозволяє оцінити лише факт наявності рівня рідини в плевральній порожнині і іязицірно виявити обсяг накопиченої крові. Так, наявне тотальне затемнення всієї половини грудної клітки свідчить про те, що в плевральній порожнини знаходиться не менше двох літрів крові, а якщо верхня межа затемнення знаходиться на рівні заднього відрізка другого ребра, то об'єм крові становить від одного до двох літрів. Долею спеціаліста ультразвукової діагностики є оцінка навіть мізерного кількості крові.
Після визначення можливої наявності крові в плевральній порожнині доцільно твір діагностичного плевроцентеза з аспірацією вмісту плевральної порожнини. Дана маніпуляція проводиться з метою встановлення триваючого кровотечі та ознак інфікування плевральних листків. Критерієм інфікованого гемоторакса є позитивна проба Петрова, при якій виявляється зниження прозорості та наявність осаду аспірувати крові. При підозрі на інфікованість плевральної порожнини необхідно виконати не тільки цитологічне, але і бактеріальне дослідження аспірату. Визначальним ознакою триваючого внутриплеврального кровотечі є позитивна проба Ривилуа-Грегуара, яка передбачає наявність ознак згортання аспирируемой крові.
Найбільш інформативним методом діагностики, що дозволяє діагностувати мала кількість крові в плевральній порожнині, а також згорнувся тип гемоторакса, є діагностична торакоскопия. Слід враховувати, що для проведення торакоскопії, повинні бути строгі показання: проникаюче ножове поранення грудної клітки з локалізацією нижче сьомого міжребер'я (з метою виключення торакоабдоминального ушкодження), поранення органів середостіння (серце і великі судини), наявність великого об'єму крові при плевроцентезе (більше 1 літра), пневмогемоторакс.
Як будь-яка інвазивна маніпуляція, торакоскопия має протипоказання до застосування, серед яких слід відзначити такі як: геморагічний шок, тампонада серця і облітерація плевральної порожнини.

Лікування гемоторакса


Лікуванням пацієнта з гемотораксом повинні займатися лікарі різного профілю: хірург, пульмонолог, ангиолог і реабілітолог.
Успіх від застосування тих чи інших лікувальних маніпуляцій при гемотораксі залежать, насамперед, від ранньої діагностики цього грізного для життя пацієнта стану, а також своєчасно наданої першої кваліфікованої допомоги.
Лікування будь-якої форми гемоторакса повинно проводитися якомога раніше, так як кров являє собою одну з найбільш сприятливих поживних середовищ для розмноження хвороботворних мікроорганізмів. Найбільш часто зустрічається збудниками інфікованого гемоторакса є облігатна анаеробна флора.
Консервативні методи лікування із застосуванням антибактеріальних і протизапальних лікарських засобів застосовуються тільки у випадку малого гемоторакса, не має виражених розладів здоров'я пацієнта. Консервативне лікування повинне проводитися під обов'язковим рентгенологічним контролем. Оптимальними строками розсмоктування малого гемоторакса вважається від двох тижнів до 1 місяця. З метою прискорення процесу розсмоктування кров'яних згустків хворим з ознаками згорнутого гемоторакса доцільно призначати протеолітичні ферменти парентерально (Хімотрипсин 25 мг внутрішньом'язово 1 раз на добу курсом не менше 15 ін'єкцій), а також за допомогою безпосереднього зрошення плевральних порожнин розчинами Урокінази, Стрептокінази.
Перша допомога при гемотораксі на догоспітальному етапі полягає у творі адекватного знеболення із застосуванням 2 мл 50% розчину Анальгіну методом підшкірної інфузії, киснетерапії. У ситуації, коли мають місце ознаки гіповолемічного шоку доцільно негайне введення 400 мл Реополіглюкіну внутрішньовенно-крапельно.
Хворий з ознаками гемоторакса в обов'язковому порядку підлягає госпіталізації в стаціонар хірургічного профілю для проведення інструментальних методів діагностики і визначення адекватної тактики лікування. Слід враховувати, що кращим способом транспортування пацієнта є евакуація на носилках в положенні «напівсидячи».
Наявність у пацієнта великого об'єму крові в плевральній порожнині, супроводжується порушенням центральної гемодинаміки, потребує проведення адекватної серцево-судинної медикаментозної терапії (Мезатон 1% розчин в дозі 2 мл методом підшкірного введення, 006% розчин Корглікону 1 мл розчинити у 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду методом внутрішньовенної інфузії).
У ситуації, коли має місце масивне внутрішньоплеврально кровотеча, що супроводжується постгеморагічної анемії, хворому рекомендовано проведення замінного переливання еритроцитарної маси чи цільної крові, щоб уникнути розвитку гіповолемічного шоку.
Алгоритм протишокових заходів при гемотораксі полягає в проведенні наступних медичних маніпуляцій:
- накладання тугої пов'язки, змоченої в антисептику;
- забезпечення доступу кисню;
- проведення вагосимпатичної новокаїнової блокади;
- інфузійна терапія (40% розчин Глюкози внутрішньовенно-крапельно, 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти внутрішньовенно, Гідрокортизон 25-50 мг внутрішньом'язово, 10% розчин Хлориду кальцію 10 мл внутрішньовенно).
В умовах стаціонару первинна медична допомога полягає у проведенні первинної хірургічної обробки наявних поранень грудної порожнини і в ситуації, коли немає ознак пошкодження життєво важливих органів і структур грудної порожнини, проводиться гемостаз і накладення швів. Якщо ж має місце пошкодження органів грудної клітки, необхідно в екстреному порядку підготувати пацієнта до розширеної торакотомії з супутнім ушиванням пошкодження.
Абсолютним показанням до проведення розширеної торакотомії з метою встановлення локалізації та ушивання наявного пошкодження є позитивна проба Ривилуа-Грегуара, що свідчить про триваючому кровотечі в плевральну порожнину.
Після проведення торакотомії обов'язково в плевральну порожнину на боці ураження встановлюються дренажі діаметром 2-25 см для подальшого виділення скупчується крові. Найбільш доцільною локалізацією для установки дренажу є шосте міжребер'ї по середній пахвовій лінії. Виділення кров'янистої рідини відбувається активним або пасивним методом. Показанням для видалення дренажної трубки є повне припинення виділення рідини з плевральної порожнини, і ця маніпуляція проводиться в умовах дотримання правил антисептики.
Якщо показань до торакотомії не виявлено, з метою видалення крові з плевральної порожнини проводиться плевроцентез. Найбільш фізіологічним у цій ситуації місцем для пункції є сьоме міжребер'я по заднеподмышечной лінії, однак бажано проводити плевроцентез під контролем ультразвукового датчика. Плевральна пункція виконується з метою усунення наростаючих дихальних та гемодинамічних розладів.
У лікуванні згорнутого гемоторакса і фиброторакса, який розвивається після неефективного дренування плевральної порожнини з наступним виникненням масивних плевральних шварт, застосування промивання плевральних порожнин протеолітичними ферментами неефективно. Єдиним доцільним методом хірургічного лікування згорнутого гемоторакса є торакотомія з супутньою антисептичною обробкою плевральних порожнин з застосуванням розчинів, які містять вільний йод в концентрації не менше 10 г/л («Бетадин», «Йокс»).
Торакоскопия проводиться не тільки з метою візуалізації плевральних порожнин, але і для розділення зрощених плевральних листків методом мануального прийому. Після видалення згустків згорнулася крові необхідно коагулювати всі наявні ушкодження судинної стінки за допомогою електрокоагулятора. Таким чином, видеоторакоскопия вважається найбільш доцільним діагностичним і лікувальним методом при свернувшемся гемотораксу.
Реабілітаційний період після оперативного або консервативного лікування повинен бути спрямований на ліквідацію можливих ускладнень і профілактику спайкового процесу в плевральних порожнинах. Хворому рекомендовано виконання спеціальної дихальної гімнастики, а також рання рухова активність у післяопераційному періоді. Для прискорення розправлення легеневої тканини і профілактики виникнення зрощень плевральних листків, хворим, які перенесли гемоторакс, рекомендовано займатися плаванням і спортивною ходьбою.
Додати коментар