Пневмоторакс - лікування, симптоми, операція, перша допомога

Пневмоторакс - лікування, симптоми, операція, перша допомога
Пневмоторакс
- це надмірне накопичення повітря між плевральними листками, що приводить до короткочасного або тривалого розладу дихальної функції легень і серцево-судинної недостатності. Всі випадки пневмотораксу можна віднести до однієї з трьох основних форм: ятрогенный (ускладнення діагностичних і лікувальних маніпуляцій), травматичний (мається прямий зв'язок з травматизацією кісткового апарату грудної порожнини) або спонтанний пневмоторакс легкого (раптове порушення цілісності вісцерального плеврального листка).
У ситуації, коли порожнина плеври не має прямого сполучення з повітрям навколишнього середовища, об'єм повітря, що потрапило в момент травми в одну або обидві поевральные порожнини, залишається на колишньому рівні, тому виникає закритий пневмоторакс.
Відкритий пневмоторакс розвивається у випадку, коли дефект між плевральної порожниною і навколишнім середовищем зберігається, в результаті чого повітря безперешкодно як скупчується між листками плеври, так і видаляється з плевральної порожнини під час дихальних рухів.
Клапанний пневмоторакс схожий з відкритим за патогенетичними механізмами виникнення, але головною його відмінністю є те, що під час акту дихання відбувається зміщення м'якотканих структур грудної клітини, внаслідок чого повітря більшою мірою накопичується в порожнині плеври, ніж видаляється з неї. На початковій стадії компенсаторні механізми справляються з наростаючим внутриплевральное тиском, але в ситуації, коли рівень внутриплеврального тиску перевищує показники атмосферного тиску, виникає напружений пневмоторакс, який в значній мірі обтяжує стан хворого і вимагає негайного оперативного втручання.
У встановленні точного діагнозу необхідно оцінювати не тільки об'єм повітря в плевральній порожнині, але і ступінь колапсу легені, який значною мірою впливає на порушення дихальної функції. Крім спадання легені на стороні ураження можуть спостерігатися ознаки скупчення рідини або крові в плевральній порожнині. У такій ситуації мова йде про гемопневмотораксе, і обсяг лікувальних заходів залежить від ступеня тяжкості захворювання. Ще одним різновидом пневмотораксу є піопневмоторакс, тобто одночасне накопичення гнійного вмісту і повітря в одній або обох плевральних порожнинах.

Причини пневмотораксу


Кожна з трьох основних форм пневмотораксу може розвинутися при впливі того чи іншого этипатогенетического фактора або при їх поєднанні.
Пневмоторакс травматичного генезу провокується травмуючим впливом на органи грудної порожнини: вогнепальні і колото-різані проникаючі пошкодження грудної порожнини, вплив на органи грудної порожнини тупим предметів, що викликає переломи ребер зі зміщенням відламків або розрив легеневої паренхіми.
Ятрогенна природа пневмотораксу передбачає одностороннє або двостороннє скупчення повітря в плевральній порожнині, спровоковане неправильно виконаної діагностичної або лікувальної маніпуляцією (плевральна пункція з пошкодженням легеневої тканини, плевральна біопсія, катетеризація через центральний венозний доступ, ендоскопічна трансбронхіальна біопсія з перфорацією стінки бронха, баротравма, як ускладнення штучної вентиляції легенів).
Виникнення спонтанного пневмотораксу неможливо прив'язати до якогось конкретного етіологічним фактором, так як він виникає на фоні повного благополуччя, проте існують патологічні стану, які відносяться до групи ризику і можуть виступати в ролі провокатора пневмотораксу: патології бронхопульмональной системи легень (хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальна астма , муковісцидоз , эмфизематозная булла), захворювання легких інфекційної природи ( туберкульоз пневмоцистна пневмонія, абсцес легені), патологія легеневого интерстиция (гранулематоз Вегенера, саркоїдоз , ідіопатичний пневмосклероз), системні патології сполучної тканини ( склеродермія , дерматоміозит , ревматоїдний артрит), злоякісні новоутворення легень ( саркома , центральний рак легені ).
Існує окрема нозологічна форма «менструальний пневмоторакс», прояви якого мають чітку залежність від термінів настання менструацій і жінок, що страждають ендометріозом. Дана патологія спостерігається вкрай рідко і в більшості випадків не потребує специфічної діагностики.

Пневмоторакс симптоми


Прояви клінічних симптомів у пацієнта та ступінь їх тяжкості залежить від типу пневмотораксу, об'єму повітря в плевральній порожнині і компенсаторних можливостей організму. Наявність або відсутність ознак серцево-судинної і дихальної недостатності залежить від ступеня коллабирования легкого і здавлення органів середостіння.
У класичному вигляді пневмоторакс є раптовим невідкладним станом, для якого характерний раптовий дебют клінічного симптомокомплексу і бурхливе наростання симптомів. Першою ознакою пневмотораксу є різка колючий біль у грудній клітці, часто не має чіткої локалізації і иррадиирущая в плечовий пояс, шию і верхню половину черевної порожнини. Деякі хворі не відчуває вираженого больового синдрому, а пред'являють скарги на гостру нестачу повітря та утруднене дихання, в зв'язку з чим, наростає частота і глибина дихальних рухів.
З метою зменшення больового синдрому і вираженості задишки хворий змушений зайняти положення «лежачи на хворому боці» і обмежувати глибину дихальних рухів, що є патогномонічним симптомом пневмотораксу. Якщо має місце відкритий тип пневмотораксу, то через рану у грудній клітці відбувається виділення пінистої крові, яка виходить з шумом.
Ступінь прояву симптомів пневмотораксу залежить від вираженості спадання легені, так класичний симптомокомплекс розвивається при колапсі легкого (у 40 %). При невеликій кількості вільного газу в плевральній порожнині спостерігається уповільнене латентний перебіг з невираженим больовим синдромом, що значною мірою негативно впливає на своєчасну діагностику захворювання.
При первинному об'єктивному обстеженні пацієнта виявляється виражена блідість слизових оболонок і шкірних покривів, ціаноз верхньої половини тулуба і голови. Уражена половина грудної клітки візуально відстає в акті дихання порівняно з іншою половиною, а також відмічається вибухання міжреберних просторів на стороні передбачуваного пневмотораксу.
Травматичний пневмоторакс часто супроводжується поширенням повітря в міжм'язову та підшкірні простору грудної клітини та шиї, у зв'язку з чим, з'являються ознаки підшкірної емфіземи (збільшення в обсязі м'яких тканин, відчуття хрускоту при пальпації).
Ретельно виконана перкусія та аускультація легень у 100% випадків дозволяє достовірно встановити діагноз «пневмоторакс». Так, під час перкусії, над ураженою половиною грудної клітки визначається коробковий звук порожній, так як провідність звуку над повітрям дуже хороша, в той час як аускультативно везикулярне дихання повністю відсутня або різко послаблене.
Підозра на пневмоторакс є абсолютним обгрунтуванням для призначення хворому рентгенографії органів грудної порожнини, так як даний метод обстеження вважається кращим в діагностиці наявності повітря в плевральних порожнинах. Обов'язковим є виконання рентгенограми в положенні стоячи і латеропозиции. Скиалогическими ознаками пневмотораксу є наявність вільного газу в плевральній порожнині, зменшення в обсязі легені на стороні ураження, а у випадку напруженого пневмотораксу визначається зміщення структур середостіння в здорову сторону.
При обмеженому об'ємі повітря в плевральній порожнині необхідно виконати комп'ютерну томографію, яка дозволяє діагностувати не тільки обмежений пневмоторакс, але і причину його виникнення (туберкульозна каверна, эмфизематозные булли, захворювання легенів, що супроводжуються патологією интерстиция).
Слід враховувати, що протягом доби після розвитку пневмотораксу можливе приєднання реакції плеври у вигляді плевриту , який виявляється у вигляді підвищення температури тіла, біль у грудній клітці при диханні та рухах. Згодом наростають явища дихальної недостатності, внаслідок розвитку спайкового процесу в плевральних порожнинах, що утрудняє розправлення легеневої тканини.

Спонтанний Пневмоторакс


Частота зустрічальності спонтанного типу пневмотораксу становить 3-15 випадків на 100000 населення. Групи ризику по даному захворюванню складають молоді чоловіки астенічного статури, які мають шкідливі звички у вигляді куріння і зловживання спиртними напоями.
Вважається, що первинний спонтанний пневмоторакс розвивається у разі повної відсутності патологічних змін в легенях, однак численні рандомізовані дослідження з застосуванням відеоторакоскопії та комп'ютерної томографії доводять наявність субплеврально розташованих емфізематозних бул в 90% випадків.
Механізм проникнення вільного газу в плевральну порожнину при первинному пневмотораксі полягає в тому, що первинно виникають запальні зміни дрібних дихальних шляхів, внаслідок чого повітря, наявний в буллах, проникає в легеневу інтерстиціальну тканину. Внаслідок наростання тиску повітря стрімко прямує до кореня легені і через медіастинальної парієтальних плевру проривається в плевральну порожнину.
Клінічна симптоматика при первинному спонтанному пневмотораксі виникає на тлі повного благополуччя і полягає у виникненні спочатку гострого больового синдрому, який зберігається в першу добу захворювання, після чого залишаються лише задишка. Поява тахікардії , вираженого ціанозу верхньої половини грудної клітки, свідчать на користь розвитку напруженого пневмотораксу.
У більшості випадків розвивається обмежений пневмоторакс, який не потребує специфічного лікування і дозволяється самостійно. На частку рецидивуючого первинного спонтанного пневмотораксу припадає 30% випадків, і, як правило, між першим епізодом і рецидивом не проходить і півроку.
Вторинний спонтанний пневмоторакс характеризується більш агресивним і важким перебігом, так як він виникає на тлі якого-небудь легеневого або серцево-судинного захворювання. Частота зустрічальності вторинного спонтанного пневмотораксу становить 2-5 випадків на 100000 населення і групу ризику становлять особи похилого віку, які страждають хронічними захворюваннями легенів.
Головним діагностичним ознакою у цій ситуації є наявність болю в грудній клітці і задишки, хоча в деяких випадках клінічні прояви досить мізерні. Рецидиви даного захворювання спостерігаються у 40% випадків. Симптоми пневмотораксу виникають після надлишкової фізичної активності або психоемоційного напруження. Виникає різка кинджальний біль в одній або обох половинах грудної клітини, що супроводжується утрудненням дихання і надсадним сухим кашлем.
У ситуації, коли має місце клапанний пневмоторакс, задишка прогресивно наростає аж до апное відзначається асиметрія грудної клітки за рахунок збільшення боку ураження, часто виникає втрата свідомості, внаслідок наростаючої гіпоксії і гіперкапнії. Якщо повітря надходить повільно в плевральну порожнину, і відсутні ознаки дихальної і серцево-судинної недостатності, больовий синдром не сильно виражений і пневмоторакс іноді протікає абсолютно безсимптомно.
Особливостями об'єктивного огляду пацієнта з клапанним пневмотораксом є наявність тимпанического звуку при перкусії та зменшення голосового тремтіння на боці ураження. Перкуторно межі серцевої тупості зменшені, а при закритому напруженому пневмотораксі відзначається зміщення меж серцевої тупості в протилежну сторону.
Додатковим методом дослідження, необхідним для діагностики спонтанного пневмотораксу, є рентгенографія в стандартних проекціях, а також латероскопия, що дозволяє діагностувати навіть невелика кількість вільного газу. У ситуації, коли має місце скупчення великої кількості повітря в лівій плевральній порожнині, діагностика утруднена, так як клінічні прояви і зміни при ЕКГ-реєстрації можуть симулювати гострий інфаркт міокарда . В цьому випадку хворому рекомендовано визначення специфічних тропонинов, рівень яких підвищується при гострій коронарної недостатності .
З метою уточнення типу спонтанного пневмотораксу рекомендовано виконання плевральної пункції з манометрией. Для закритого типу пневмотораксу характерні як слабоотрицательные, так і слабоположительные рівні внутриплеврального тиску (від -3 см.вод.ст до +4 см.вод.ст.). Відкритий спонтанний пневмоторакс супроводжується внутриплевральное тиском, близьким до нульового значення. При клапанному спонтанному пневмотораксі спостерігається різко позитивний внутрішньоплеврально тиск з прогресивним підвищенням.



У разі гидропневмоторакса плевральний пунктат обов'язково необхідно досліджувати на предмет наявності специфічних хвороботворних мікроорганізмів, а також для визначення клітинного складу. У разі клапанного пневмотораксу рекомендовано виконання відеоторакоскопії, яка дозволяє достовірно визначати розміри і локалізацію плевральної фістули.
Окремо слід розглядати виникнення спонтанного пневмотораксу у новонародженої дитини, як наслідок підвищення внутрібронхіального тиску в момент першого вдиху, що супроводжується нерівномірним расправлением легеневої тканини. У дітей старшої вікової групи виникнення ознак спонтанного пневмотораксу найчастіше пов'язане з підвищенням тиску в просвіті бронхів при таких захворюваннях, як коклюш , бронхіальна астма і аспірація чужорідного тіла. Слід враховувати, що виникнення спонтанного пневмотораксу у дітей може бути спровоковано розривом вроджених ретенційних кіст або булл.
Клінічний симптомокомплекс пневмотораксу в дитячому віці практично не відрізняється від такого у дорослому віці, проте характеризується бурхливим наростанням симптомів і вираженим судомним синдромом, часто ускладнює своєчасну діагностику основного захворювання.
Оперативні допомоги у дитячому віці застосовуються вкрай рідко, за уязика достовірно діагностованого пороку розвитку легенів або порушення цілісності стінки бронхів і стравоходу.

Пневмоторакс перша допомога


Перша невідкладна допомога при будь-якому типі пневмотораксу полягає не тільки в застосуванні медикаментозної терапії, але й дотриманні певного режиму. Хворому в першу чергу необхідно забезпечити повний психічний і фізичний спокій в ортостатичному положенні і в такій позиції необхідно каретою «швидкої допомоги» терміново госпіталізувати в стаціонар хірургічного профілю.
Початок реанімаційних заходів повинно бути проведено ще в машині «швидкої допомоги». Якщо пневмоторакс розвивається в результаті травми грудної клітини і супроводжується кровотечею, необхідно накласти на ранову поверхню герметизуючу пов'язку і терміново почати серцево-судинну медикаментозну терапію: Кордіамін в дозі 2 мл або 1% Мезатон 1 мл підшкірно; внутрішньовенне введення Корглікону 006% 1 мл в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію; 10% Сульфокамфокаина 3 мл підшкірно.
З метою знеболювання рекомендовано застосування Баралгіну 5 мл внутрішньовенно, а в разі необхідності 2% розчин Промедолу 1 мл 1% розчину Димедролу 2 мл внутрішньовенно.
У ситуації, коли має місце виражена гіпоксія і гіперкапнія, рекомендовано застосування киснетерапії сумішшю "звеселяючого газу" і кисню.

Пневмоторакс лікування


Після надання першої невідкладної допомоги хворого госпіталізують в стаціонар хірургічного профілю. Обсяг лікувальних заходів, що проводяться при підозрі пневмотораксу залежить від типу пневмотораксу та наявності супутньої патології.
У разі обмеженого пневмотораксу без ознак здавлення органів середостіння доцільно заняття вичікувальної консервативної терапії з забезпеченням повного фізичного і психоемоційного спокою і адекватного знеболення (2 % розчин Омнопон 2 мл підшкірно).
Абсолютно всім хворим з діагностованим пневмотораксом, незалежно від показників газового складу крові, рекомендовано проведення адекватної киснетерапії, так як численні рандомізовані дослідження доводять позитивний вплив цього методу лікування на дозвіл пневмотораксу. Слід враховувати, що при проведенні киснетерапії хворим, що страждають хронічним захворюванням легенів, рекомендовано контролювати газовий склад крові, щоб уникнути наростання ознак гіперкапнії.
Показанням для проведення термінової плевральної пункції на догоспітальному етапі є: наростання задишки і вираженою гіпотонії , обумовлених здавленням структур середостіння наявними в плевральній порожнині повітрям. Пасивна аспірація, яка відбувається при плевральній пункції, у 50-70% призводить до повного розправленні коллабированного легкого і поліпшення стану хворого.
Пацієнтам у віці після 50 років з рецидивуючим перебігом пневмотораксу переважно застосовувати не просту плевральну пункцію, а встановлення дренажної трубки і проведення активної аспірації повітря.
Невеликий дефект вісцерального листка плеври (до 2 мм) можна герметизувати за допомогою лазерної та діатермічної коагуляції. У ситуації, коли дефект плеврального листка має великі розміри, є вірогідність його самостійного закриття під час встановлення дренажної трубки протягом перших 2 діб.
В якості профілактичного лікувального заходу широко використовується метод плевродеза, при якому в плевральну порожнину инсуффлируется тетрациклиновый порошок, який сприяє зрощенню плевральних листків.

Пневмоторакс операція


У ситуації, коли в плевральній порожнині знаходиться велика кількість повітря, хворому показане проведення малого оперативного втручання - встановлення дренажу в плевральної порожнини із застосуванням апарата Боброва для здійснення пасивної аспірації. Дане оперативне допомога не вимагає специфічної підготовки хворого і може бути виконана навіть на догоспітальному етапі лікарем «швидкої допомоги» за медичними показаннями.
Дана маніпуляція здійснюється в позиції «сидячи» під місцевим знеболюванням із застосуванням 05 % розчину Новокаїну в кількості 20 мл підшкірно в проекції другого міжребер'я по среднеключичной лінії. Після адекватної анестезії хірург проводить розріз поверхневих м'яких тканин і вводить спеціальний медичний інструмент «троакар», за допомогою якого в плевральну порожнину вставляється дренаж з фіксацією шкірі. На якість аспірації повітря в значній мірі впливає діаметр обраної дренажної трубки. Так, у ситуації, коли має місце травматичний пневмоторакс, слід віддавати перевагу дренажної трубки більшого діаметру. Кінець дренажної трубки опускається в банку Боброва, тим самим забезпечуючи пасивну аспірацію. У ситуації, коли пасивна аспірація виявляється неефективною, доцільно використовувати вакуум-аспіратор для відсмоктування повітря з плевральної порожнини.
При здійсненні дренування плевральної порожнини необхідно чітко дотримуватися всіх правил її виконання, так як дана маніпуляція має широкий спектр можливих ускладнень (підшкірна і міжм'язова емфізема, пенетрація в серце і легені, і інфікування плевральної порожнини). В якості санації плевральної порожнини використовується интраплевральное введення анестетиків. Показанням для видалення плеврального дренажу є повне розправлення легеневої тканини та відсутність ознак наявності вільного газу у плевральній порожнині, підтверджений рентгенографією.
Якщо у хворого спостерігаються ознаки травматичного пневмотораксу, що супроводжується великим ушкодженням легеневої тканини, йому показано термінове оперативне втручання, яке передбачає ушивання дефекту легеневої тканини, зупинку кровотечі, пошарове ушивання м'яких тканин грудної клітки та обов'язкове встановлення дренажної трубки.
Рецидивуючий спонтанний пневмоторакс є обґрунтуванням для проведення хворому діагностичної та лікувальної видеотораскопии, під час якої пацієнтові через ендоскопічний доступ вводиться торакоскопії, що дозволяє візуалізувати наявність легеневих булл з подальшим їх видаленням.
До основних завдань оперативного методу лікування пневмотораксу відносяться: резекція наявних бульозних змін в легенях, виконання плевродеза. Для застосування хірургічного втручання повинно бути чітке обґрунтування. Так, абсолютними показаннями для застосування великої торакотомії є: відсутність ефекту від консервативного лікування і застосування дренування плевральної порожнини протягом семи днів, ознаки двостороннього спонтанного пневмотораксу, виникнення спонтанного гемопневмоторакса, рецидивуючий перебіг пневмотораксу навіть після застосування хімічної плевродеза, виникнення пневмотораксу, як професійного захворювання у дайверів.
У реабілітаційному періоді після хірургічного лікування хворий повинен суворо дотримуватися режиму щодо відязика від куріння, уникнення надмірної фізичної активності і відязика від польотів на літаку протягом 1 місяця.

Пневмоторакс наслідки


У більшості випадків пневмоторакс має сприятливі прогнози щодо відновлення здоров'я і працездатності за уязика своєчасно наданої адекватної медичної допомоги та достатнього обсягу реабілітаційних заходів.
Летальний результат захворювання виникає тільки при великому клапанному напруженому пневмотораксі, що супроводжується розладом центральної гемодинаміки та тяжкою формою гіпоксії, а також при приєднанні ускладнень пневмотораксу.
Після пневмотораксу можливий розвиток ексудативного плевриту, тобто накопичення рідини в плевральній порожнині, а при приєднанні інфекційного запалення - емпієми плеври. Емпієма плеври є небезпечним захворюванням, так як у разі її виникнення існує ризик розвитку септичного стану.
Травматичний пневмоторакс у 50% випадків супроводжується скупченням кров'яних згустків в плевральних синусах і розвитком гемопневмоторакса, яка несе небезпеку для життя пацієнта, так як супроводжується розвитком серцево-судинної недостатності і вираженого анемического синдрому.
Тривалий колапс легені, що виникає при напруженому пневмотораксі, супроводжується порушенням пневмотизации легеневої тканини і розвитком пневмонії застійного характеру. Цей стан потребує не тільки негайної аспірації повітря, але і призначення масивної антибактеріальної терапії.
Ще одним частим ускладненням пневмотораксу є розвиток ревентиляционного набряку легенів , обумовленого інтенсивним перерозтягання легкого після тривалого колапсу. Цей стан швидко купірується за допомогою призначення сечогінних препаратів в адекватній дозі за уязика підтримує серцево-судинної терапії.
Додати коментар