Блокада правої і лівої ніжок пучка Гіса - неповна і повна блокади

Блокада правої і лівої ніжок пучка Гіса - неповна і повна блокади
Блокада ніжок пучка Гіса
це збій у роботі серцевої діяльності, обумовлений частковим або повним відсутністю передачі імпульсу по провідних шляхах передсердно-шлуночкового пучка, провокуючий запізнювання збудження міокарда шлуночків і супроводжується змінами електрокардіографічної картини.
У структурі серцево-судинних захворювань, що супроводжуються порушеннями серцевої діяльності, на частку блокади ніжок пучка Гіса доводиться до 25% випадків, серед яких велику частку складають блокади передньої верхньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Локалізація цієї гілки в проекції кільця аортального клапана сприяє розвитку блокади, внаслідок постійного впливу підвищеного тиску в порожнині шлуночків, а також патології аортального клапана.
На другому місці за зустрічаємості знаходиться блокада правої ніжки пучка Гіса, яка не має зв'язку з якою-небудь інший кардіальної патологією. Блокада заднього розгалуження лівої ніжки пучка Гіса рідко зустрічається, як ізольована патологія, у зв'язку з тим, що вона кровопостачається як передніх, так і задніх низхідних вінцевих артерій. Останні наукові дослідження спростовують трехпучковое будова провідних шляхів серця, хоча ця концепція і донині використовується в практичних цілях. Згідно цієї теорії, всі можливі внутрижелудочковые блокади поділяють за принципом локалізації:
1. Блокада в проекції одного пучка:
* порушення передачі електричного імпульсу по передньої гілки лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка;
* блокування передачі імпульсу по задньої гілки лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка;
* порушення функції провідності по волокнах правої ніжки пучка Гіса.
2. Блокада обох пучків:
* поєднана блокада (передня верхня гілка лівої ніжки і права ніжка пучка Гіса);
* гемиблокада (задня нижня гілка лівої ніжки і права ніжка пучка Гіса).
3. Блокада трьох пучків.

Причини блокади ніжок пучка Гіса


Блокада в провідній системі передсердно-шлуночкового пучка може виникати як на тлі повного благополуччя у здорових людей (блокади правої ніжки пучка Гіса), так і бути наслідком органічного ураження серцевого міокарда. У деяких випадках передсердно-шлуночкова блокада є випадковою знахідкою при ЕКГ-реєстрації і стає приводом для більш детального обстеження пацієнта на предмет наявності серцевої патології.
Як правило, порушення проведення електричного імпульсу обумовлено наявністю вогнища в серцевому м'язі з типовою структурою (некроз, склероз, дефект міокарда), тому в більшості випадків стійкі повні блокади ніжок пучка Гіса є наслідком органічної патології серцевого м'яза.
Серед кардіальних причин виникнення блокади ніжок пучка Гіса лідируючі позиції за частотою зустрічальності займають: гіпертонічна хвороба зі схильністю до кризовому течією, гостра коронарна недостатність і трансмурральный інфаркт міокарда , гіпертрофічні і дилатационные форми кардіоміопатій, а також застосування оперативних методів лікування захворювань серця.
Достовірно доведено залежність виникнення двухпучковых блокад і наявності у пацієнта патології аортального клапана (вроджені аортальні вади), а також коарктації дуги аорти.
Важливе значення у виникненні блокади має стан електролітного балансу в організмі. Так, гіперкаліємія та гіперкальціємія з поєднаним зниженням рівня натрію в крові, може стати провокатором розвитку будь-якої форми порушення ритму серцевої діяльності, включаючи блокаду ніжок пучка Гіса.
Існує окремий тип блокад ніжок передсердно-шлуночкового пучка ятрогенного ґенезу (виникнення ознак блокади після застосування окремих груп лікарських засобів - антиаритмічних, діуретичних препаратів та серцевих глікозидів).
Основним патогенетичним механізмом розвитку порушення проведення імпульсу по провідних шляхах ніжок пучка Гіса є виникнення фокального органічного ураження в результаті здавлення з-за набряку, некрозу з подальшим склерозом, зміною збудливості і тривалість рефрактерного періоду, зменшення рівня потенціалу на мембрані.
Блокади волокон провідної системи пучка Гіса не супроводжуються грубими порушеннями ритму і неприємними відчуттями у хворого, у зв'язку з тим, що ніжки передсердно-шлуночкового пучка є водіями ритму четвертого порядку, тобто вони здатні генерувати не більше 30 імпульсів у хвилину, на відміну від синусно-передсердного вузла, генеруючого до 80 імпульсів протягом 1 хвилини. При блокуванні того чи іншого розгалуження передсердно-шлуночкового пучка імпульси починають генеруватися і поширюватися по проводять шляхах волокон Пуркіньє із сповільненою частотою до 20 імпульсів у хвилину. Дані обставини не несуть загрозу для життя пацієнта, однак тривалий перебіг захворювання провокує незворотні зміни в головному мозку, зумовлені порушенням кровопостачання мозкових структур.

Симптоми блокади ніжок пучка Гіса


За перебігом захворювання розрізняють три форми блокад: стійка, минуща (чергуються блокади з незміненою внутрішньошлуночкової провідністю) і альтернуюча (визначаються ЕКГ зміни блокади то однієї, то другий ніжки).
Дана форма порушення ритму серцевої діяльності належить до розряду внутрішньошлуночкових блокад, тому не супроводжується грубими порушеннями ритму і частоти серцевих скорочень. Пацієнти, які страждають блокадою ніжок передсердно-шлуночкового пучка, в основному пред'являють неспецифічні скарги, не дозволяють при первинному огляді пацієнта поставити правильний попередній діагноз: запаморочення і короткочасні порушення свідомості, відчуття утрудненого дихання, зниження працездатності і швидка стомлюваність.
Якщо у пацієнта виникає блокада лівої ніжки пучка Гіса, яка розвивається на тлі серцево-судинної патології, хворі пред'являють скарги, характерні для тих чи інших нозологічних форм (кардіалгія або типові напади стенокардії, симптоми серцевої недостатності). При перкусії серця в такій ситуації визначається розширення серцевої тупості, а аускультативными ознаками блокади є розщеплення II тону на верхівці серця, має залежність від дихальних фаз.
При лабораторному обстеженні крові і сечі не виявляються які-небудь зміни, тільки обстеження гормонального статусу дозволяє визначити экстракардиальную природу виникнення блокади ніжок пучка Гіса.
Обов'язковим інструментальним методом дослідження пацієнта з підозрою на внутрішньошлуночкову блокаду є холтерівський моніторинг ЕКГ. Даний метод дозволяє не тільки визначати зміни ЕКГ, характерні для тієї або іншої форми блокади ніжок пучка Гіса, але і реєструвати клінічні симптоми, які виникають у пацієнта в момент нападу блокади. Обов'язковою умовою правильно проведеного холтерівського моніторингу є постійне спостереження пацієнта з власними відчуттями і реєстрація всіх змін і часу їх виникнення. Ведення такого щоденника в деяких випадках дозволяє визначити причину виникнення блокади, усунення якої дозволяє запобігти розвитку порушення ритму серцевої діяльності.
В ситуації, коли при реєстрації ЕКГ не вдається виявити достовірних симптомів блокади передсердно-шлуночкового пучка, хворому показане проведення чреспищеводного електрофізіологічного дослідження, що дозволяє оцінити стан провідної системи серця.
Незважаючи на відсутність виражених клінічних симптомів, блокади ніжок пучка Гіса не завжди мають сприятливий перебіг і в ситуації наявної хронічної патології серця можуть мати летальний результат.
Наслідки блокади ніжок пучка Гіса виникають при повній блокаді і характеризуються розвитком нападів Морганьї-Адамса-Стокса. З метою профілактики цього небезпечного для життя і здоров'я пацієнта стану хворому рекомендовано твір імплантації кардіостимулятора.

Блокада правої ніжки пучка Гіса


У загальній структурі захворюваності блокадою ніжок пучка Гіса на частку блокади правої ніжки доводиться до 45%, серед яких більшу частину пацієнтів становлять чоловіки літній вікової категорії, які страждають ішемічною хворобою серця з епізодами гострої коронарної недостатності.
Вродженими етіологічними факторами у виникненні блокади правої ніжки передсердно-шлуночкового пучка є аномалії розвитку оболонок волокон пучка Гіса, а також порушення нормального стану судин. Набутими факторами ризику є хронічні захворювання серця, що супроводжуються органічною патологією міокарда (ішемічне ураження серця, гіпертонічна хвороба серця з частими кризами, гострий інфаркт міокарда та постінфарктний кардіосклероз ).
Клінічні прояви блокади правої ніжки передсердно-шлуночкового пучка неспецифічні і більшою мірою характеризують основну кардіальну патологію, яка спровокувала розвиток блокади. При первинному огляді пацієнта на користь блокади правої ніжки пучка Гіса свідчить розщеплення II тону у всіх аускультативно точках, обумовлене асинхронним скороченням шлуночків і неодночасними змиканням аортального та легеневого клапанів. Крім розщеплення II тону зазначається його посилення під час вдиху, так як в цей період відбувається фізіологічне уповільнення змикання стулок легеневого клапана.
При визначенні тактики лікування хворого з блокадою правої ніжки передсердно-шлуночкового пучка, слід ґрунтуватися на наявності або відсутності гострої кардіальної патології. Так, при блокаді, що розвинулася на фоні гострого інфаркту міокарда, обов'язковим є екстрена госпіталізація хворого в стаціонар кардіологічного профілю. Якщо ж блокада правої ніжки пучка Гіса розвинулася у абсолютно здорової молодої людини, то цей стан не потребує медикаментозного лікування, так як рідко провокує ускладнення і має сприятливі прогнози для життя пацієнта.
У будь-якій ситуації, навіть за умови наявної супутньої кардіальної патології, прогноз для життя пацієнта з блокадою правої ніжки більш сприятливий, ніж лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка, так як дана блокада практично ніколи не трансформується в повну атріовентрикулярну блокаду .

Блокада лівої ніжки пучка Гіса


Групою ризику по захворюванню блокадою лівої ніжки пучка Гіса є літні жінки у віковій категорії 50-70 років, тривало страждаючих гіпертонічною хворобою серця. У молодому віці у здорових людей ця форма порушення ритму практично не зустрічається.
Об'єктивне обстеження пацієнтів з блокадою лівої ніжки пучка Гіса у 90% випадків супроводжується аускультацией подовження першого тону в поєднанні з розщепленим другим тоном, обумовлених некоординированным скороченням шлуночків, нерівномірним змиканням аортального та легеневого клапанів, які посилюються під час видиху.
Блокада проведення електричного імпульсу по передньому розгалуження лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка виникає і прогресує при захворюваннях, що супроводжуються збільшенням товщини міокарда в проекції лівого шлуночка (патологія міжшлуночкової перегородки, інфаркт міокарда, міокардит інфекційного походження, вроджені і набуті вади аортального клапана). В результаті цієї блокада імпульс не передається на бічну стінку, а поширюється «знизу-вгору». Таким чином, спочатку відбувається збудження задньої стінки лівого шлуночка, а бічна і передня стінки порушуються із запізненням.
Блокада лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка є головним провокатором виникнення повної атріовентрикулярної блокади, шлуночкової форми тахікардії та мерехтіння шлуночків, що у 70% випадків мають летальний результат, тому дане порушення ритму відноситься до несприятливих для життя пацієнта.

Неповна блокада ніжок пучка Гіса


З метою оцінки механізму розвитку неповної блокади ніжок пучка Гіса слід враховувати особливості провідної системи серця. Передсердно-шлуночковий пучок має широкі розміри, тому може спостерігатися порушення провідності лише в частині волокон, що належать до правої або лівої ніжки пучка Гіса, і в такій ситуації при електрокардіографії виявляються ознаки неповної внутрішньошлуночкової блокади.
Характерною відмінністю неповної блокади правої ніжки пучка Гіса від повної, є розщеплення комплексу QRS у V1-2 відведеннях при відсутності вираженого розширення цього шлуночкового комплексу.
Ліва ніжка передсердно-шлуночкового пучка має дві гілки, у зв'язку з чим, під неповною блокадою цієї ніжки мається на увазі порушення просування електричного імпульсу по одному з розгалужень. З метою визначення, яка ж гілка лівої ніжки пучка Гіса заблокована, необхідно оцінити наявність відхилення електричної осі серця на ЕКГ у II стандартному відведенні (виражена левограмма свідчить про блокади передньої гілки, а відхилення електричної осі вправо свідчить на користь блокади задньої гілки).
Клінічні прояви неповної блокади ніжок пучка Гіса мінімальні, а при об'єктивному огляді пацієнта не визначається аускультативно змін.

Повна блокада ніжок пучка Гіса


В результаті повної блокади правої ніжки пучка Гіса порушується нормальний хід систолічного збудження міокарда шлуночків. Так, порушення з міжшлуночкової перегородки передається тільки на серцевий м'яз лівого шлуночка, а на правий шлуночок збудження передається з запізненням, так як передача імпульсу в цьому випадку відбувається за іншим провідним шляхам (волокна Пуркіньє).
Таке аномальне збудження правого шлуночка відображається електрокардіографічно у вигляді розширення шлуночкового комплексу у відведеннях V1-2 при незмінній величині зубця S, який відображає стан збудження лівого шлуночка. Запізнення передачі імпульсу до правого шлуночка також несе відображення при реєстрації ЕКГ у вигляді негативации зубця Т у правих грудних відведеннях.
Головним відмітним критерієм повної блокади правої ніжки пучка Гіса є збільшення суммационного шлуночкового комплексу QRS у II стандартному відведенні, величина якого становить більше 012 с.
Патогенез виникнення повної блокади лівої ніжки пучка Гіса аналогічний, тобто збудження від міжшлуночкової перегородки досягає тільки правий шлуночок, від якого через мережу волокон Пуркіньє електричний імпульс передається на серцевий м'яз лівого шлуночка серця.
У даній ситуації все електрокардіографічні зміни реєструються в лівих грудних відведеннях (розширення суммационного комплексу QRS у другому стандартному відведенні, дискордантна депресія сегмента ST).

Блокада ніжок пучка Гіса на ЕКГ


Дуже часто ЕКГ діагностика стає єдиним дієвим методом інструментального обстеження, що дозволяє вже при первинному зверненні пацієнта зробити висновок про наявність блокади ніжок пучка Гіса. Існують як загальні ознаки змін ЕКГ-картини, так і специфічні для кожної форми блокади. Обов'язковими умовами розшифровки реєстрації електрокардіографії є оцінка ширини і форми комплексу QRS у всіх відведеннях, а також визначення грудних відведень, в яких комплекс QRS має розщеплення.
Ознаками блокади верхнього розгалуження лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка є:
- критерії відхилення електричної осі вліво не менш ніж на 45%;



- розширення комплексу QRS близько 09-011 с;
- наявність специфічних шлуночкових комплексів по типу qR, rS/r у стандартних відведеннях;
- у грудних відведеннях зменшується амплітуда R і збільшується глибина S.
Для блокади задньої нижньої гілки лівої ніжки пучка Гіса характерні наступні ЕКГ ознаки порушення проведення імпульсу:
- збільшена амплітуда зубця R у III відведенні порівняно з II відведенням, що свідчить про різке відхилення електричної осі серця більше ніж на 90%;
- незначне розширення комплексу QRS (не більше 011 с);
- ширина зубця Q в ІІІ і aVF відведеннях менше 004 с;
- наявність глибокого зубця S в I і aVL відведеннях з формуванням зубця rS.
Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса характеризується більш істотними змінами ЕКГ-реєстрації:
- різке розширення комплексу QRS більше 012 с;
- повна відсутність зубців S і Q у I, aVL і V6 відведеннях з одночасним розширенням зубця R з зазубреною вершиною;
- формування комплексу rS і QS в III, aVF і V2 відведеннях;
- визначення косонисходящей депресії зубця Т і сегмента ST і домінуючого зубця R в I, aVL і V6 відведеннях з дискордантним косовосходящим підйомом сегмента ST у відведеннях V1-2.
Єдиною відмінністю неповної блокади від повній є слабо виражені зміни сегмента ST і незначне розширення комплексу QRS.
Діагностичними електрокардіографічних критеріїв повної блокади правої ніжки пучка Гіса є:
- розширений до 012 із комплекс QRS;
- реєстрація у відведеннях V1-2 aVF і III шлуночкового комплексу типу rSR;
- розширення зубця S і його превалювання над шириною зубця R в aVL, I V6 відведеннях;
- депресія сегмента ST у V1-2 відведеннях з одночасною негативацией зубця Т;
Двухпучковые блокади мають свої характерні електрокардіографічні зміни, зумовлені порушенням провідності імпульсу по кожному з пучків Гіса.
При двухпучковой блокади передньої гілки лівої ніжки і правої ніжки передсердно-шлуночкового пучка спостерігаються наступні електрокардіографічні ознаки:
- різке лівосторонній відхилення електричної осі;
- розширення більш ніж на 012 с комплексу QRS;
- косонісходящая депресія сегмента ST у V1-2 відведеннях з одночасною негативацией зубця Т з формуванням шлуночкового комплексу типу rSR;
- збільшення глибини зубця S у відведеннях II, III і aVF з формуванням комплексу rS.
Локалізація блокади у задненіжнем розгалуженні лівої ніжки і правої ніжки також супроводжується поєднаними характерними змінами ЕКГ реєстрації:
- різке правосторонній відхилення електричної осі;
- розширення більш ніж на 012 с комплексу QRS;
- депресія сегмента ST у V1-2 відведеннях з одночасною негативацией зубця Т;
- глибина зубця S більше глибини зубця R в aVL і I відведеннях.
При розшифровці реєстрації ЕКГ слід уважно оцінювати виявлені зміни і зіставляти їх з наявними у хворого клінічними симптомами, так як в деяких випадках двухпучковая блокада ніжок пучка Гіса може симулювати ЕКГ ознаки гострого трансмуррального інфаркту міокарда.

Лікування блокади ніжок пучка Гіса


У зв'язку з тим, що в більшості випадків блокада ніжок передсердно-шлуночкового пучка Гіса є випадковою знахідкою при реєстрації електрокардіографії і не супроводжується грубим органічним ураженням серцевого м'яза, специфічного медикаментозного та хірургічного лікування даної патології немає.
Людям, що мають ознаки блокади однієї з ніжок пучка Гіса, особливо протікають в інтермітуючої формі, рекомендується виконувати прості правила під час нападу, тим самим сприяючи усуненню нападу часткової внутрішньошлуночкової блокади:
- необхідно повністю виключити фізичну активність під час нападу, а при можливості на кілька хвилин зайняти горизонтальне положення;
- рекомендується виконувати просту дихальну гімнастику з чергуванням глибокого вдиху і видиху, а також затримкою дихання у фазу «видиху». Дана вправа дозволяє через кілька хвилин усунути ознаки блокади.
У якості профілактичних заходів щодо зменшення кількості нападів блокади, а також запобігання її трансформації у більш небезпечну для життя атріовентрикулярну блокаду рекомендується дотримуватися певного ряду правил по режиму і раціону харчування:
- обов'язковий щоденний нічний сон тривалістю не менше восьми годин;
- корекція харчової поведінки з виключенням продуктів, що містять холестерин і щоденним вживанням продуктів з високим вмістом клітковини;
- щорічне відвідування кардіолога і проходження контрольного електрокардіографічного та ультразвукового обстеження.
Етіопатогенетична терапія застосовується тільки у випадку достовірно встановленою фонової органічної патології серцево-судинної системи, яка не тільки виступає в ролі провокатора блокади передачі імпульсу по пучкам Гіса, але і в значній мірі впливає на прогноз і результат захворювання.
Такі патології, як гострий коронарний синдром, трансмурральный інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії і гіпертонічний криз з супутніми ознаками блокади ніжок пучка Гіса є обґрунтуванням для госпіталізації в стаціонар для проведення якісної діагностики і призначення адекватної схеми лікування.
У ситуації, коли блокада ніжок пучка Гіса виникає на тлі підвищеного артеріального тиску, рекомендовано використання гіпотензивних засобів комбінованої дії з метою зменшення навантаження на міокард (Каптопрес в дозі 25 мг одноразово і подальшим переходом на підтримуючу дозу 125 мг вранці щодня).
В якості профілактики подальшого органічного ураження міокарда, а також з метою поліпшення функції провідності серцевого м'яза хворим з блокадою ніжок передсердно-шлуночкового пучка Гіса доцільно застосування курсу лікарських засобів, що покращують метаболічні процеси в міокарді (Мілдронат у добовій дозі 05 г, Рибоксин 200 мг 3 рази на добу, Триметазидин у добовій дозі 40 г), тривалістю не менше 15 місяці.
Призначення медикаментозного лікування можливо тільки при виключенні виникнення блокади ніжок пучка Гіса на тлі прийому лікарських засобів (так звана «лікарська форма» блокади).
Не менш дієвими в даній ситуації вважаються засоби народної медицини, які мають кардіопротекторну і заспокійливою дією (спиртова настойка плодів глоду і квітів конвалії по 10 крапель вранці).
Хірургічний метод лікування блокади ніжок пучка Гіса застосовується тільки в разі злоякісного прогресуючого перебігу з частими нападами Морганье-Адамса-Стокса та ризиком виникнення повної атріовентрикулярної блокади і передбачає імплантацію електрокардіостимулятора, як штучного генератора серцевого ритму.
Додати коментар