Аменорея - лікування, причини, симптоми лактаційної аменореї

Аменорея - лікування, причини, симптоми лактаційної аменореї
Аменорея
- це певний патологічний стан, при якому менструальні виділення відсутні понад трьох місяців після настання менструальної функції. Аменорея матки буває: істинної патологічної, фізіологічної, помилковою, первинної та вторинної. У молодих дівчат аменорея може тривати до року. Така тривалість аменореї зустрічається у тих дівчат, у яких менструації встановилися відносно недавно. У жінок старшого віку може наставати спонтанне припинення місячних (менопауза). Аменорея після народження дитини триває близько двох років, за уязика, що жінка зберігає природне вигодовування протягом даного періоду.
Лікування аменореї містить в собі чималу безліч аспектів, включаючи повний збір анамнезу для визначення причин аменореї та обстеження жінки в комплексі.

Причини аменореї


Причин, що викликають аменорею може бути досить багато.
При істинної аменореї (зміни циклічного характеру в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка відсутні), причинами її виникнення можуть виступати такі фактори, як: період вагітності, період грудного вигодовування, менопауза і препубертатный період.
При патологічній істинної аменореї виділяють: первинну форму аменореї та вторинну форму. Справжня аменорея патологічного характеру первинної форми по фактору етіологічного значення підрозділяється на аменорею матки внаслідок функціонального порушення гонад, і аменорею, яка обумовлена эктрагонадными причинами.
Первинна справжня аменорея патологічного характеру внаслідок порушення функціонування гонад виникає через: дисгенезії гонад, синдрому Моріса (тестикулярної фемінізації). Ще такий стан називають чоловічий гермафродитизм. Дисгенезія гонад є досить рідкісною патологією, обумовленою генетичними дефектами, з-за яких розвиваються вади статевих залоз. Її частота становить 1 випадок на 10000 новонароджених.
Справжня патологічна аменорея, яка викликана экстрагонадными причинами, розвивається через вродженого адреногенітального синдрому, гіпотиреозу , ураження ЦНС в гіпоталамо-гіпофізарної області, деструкції ендометрія.
Вроджений адреногенітальний синдром розвивається внаслідок патології в корі надниркових залоз з надмірним продукуванням андрогенів. Іменується такий гормон також каріотипом 46 ХХ. При такому стані у дівчаток в період пубертата має місце первинна аменорея. При гіпотиреозі спостерігається затримка статевого розвитку і, як наслідок, затримка місячних (аменорея). Ураження гіпоталамо-гіпофізарної області можуть мати органічний характер походження (травма, інфекційні і токсичні ураження, пухлини) і нервово-психічний характер походження.
Аменорея часто настає при маніакально-депресивному психозі , шизофренії . Такі пацієнтки складають, як правило, контингент лікарень з психіатричним профілем. Нервову анорексію також можна віднести до причини аменореї, яка також представляє церебральну форму первинної істинної аменореї патологічного характеру.
До уражень ЦНС, які супроводжуються аменореєю, слід віднести: хронічні арахноїдити , менінгоенцефаліти; пухлини і травми гіпоталамуса, що виявляються за типом адипозогенитальной дистрофії, диэнцефально-ретинальной спадкової дегенерації.
Синдром аменореї може виникати через маткової форми аменореї з-за аномалій розвитку матки, а також з-за впливу пошкоджуючих факторів (туберкульоз матки і деструкція ендометрію). Зниження чутливості до дії статевих гормонів, рецепторів ендометрію, також відіграє роль у виникненні маткової форми аменореї.
Вторинна справжня аменорея виникає внаслідок ураження відділів ЦНС, розвитку цукрового діабету порушень в роботі щитовидної залози та кори наднирників, прийому глюкокортикостероїдів і комбінованих оральних контрацептивів і т.д.
Несправжня аменорея виникає з-за механічної перешкоди виходу менструальної крові назовні з порожнини матки. До таких перешкод можна віднести: зрощення каналу шийки матки, переддвер'я піхви та дівочої пліви. При цьому процеси в ЦНС проходять без патологій.
Гипогонадотропная аменорея розвивається внаслідок зниження секреції ГТГ (гонадотропних гормонів гіпофіза). Такий стан призводить до зниження функції яєчників і збою менструальної функції у вигляді аменореї. Причини зниження даного гормону можуть бути пов'язані як з гіпоталамусом, так і з гіпофізом.
Факторами ризику в розвитку аменореї є: фізичні та емоційні навантаження, стресові ситуації, порушення харчування.

Симптоми аменореї


Симптоми аменореї залежать багато в чому від причини, яка її викликала.
При фізіологічній істинної аменореї не спостерігається циклічних змін в органах малого тазу, менструація відсутня. Функція яєчників знижена і не вистачає гормонів (прогестерону, естрогену) для здійснення змін в ендометрії протягом усього циклу.
При помилковою аменореї частими проявами є: гематокольпос, гематометра, гематосальпінкс. У деяких випадках, менструальна кров може закидатися через труби в порожнину очеревини і провокувати «гострий живіт».
При істинної аменореї внаслідок дисгенезії гонад клінічними проявами є: недорозвиненість внутрішніх і зовнішніх статевих органів; порушення в будові грудної клітини, серцево-судинної системи, сечоводів.
При помилковому чоловічий гермафродитизм симптоматичні прояви залежать від його форми. При повній формі зазначається жіночий фенотип, з нормально розвиненими молочними залозами. Матка з яєчниками відсутня, а піхва сліпо закінчується. Зовнішні статеві органи розвинені за жіночим типом. У однієї третини хворих з даною патологією, яєчка розташовані в пахових каналах з утворенням пахової грижі, у іншої третини яєчка розташовані в товщі статевих губ. У решти хворих яєчка розташовані в межах черевної порожнини.
При аменореї, спричиненою гіпотиреозом, відзначається недостатнє розвиток статевих органів, порушення розвитку кісткової тканини. Також має місце затримка статевого дозрівання (до 15 років). Пацієнтки з подібною патологією мають маленький зріст (не вище 145-150 см).
При вторинній істинної аменореї мають місце загальні симптоми, такі як: тахікардія , підвищене оволосіння, підвищена нервова збудливість і дратівливість, підвищена пітливість, відсутність місячних, збільшення обсягів живота, нудота і блювота, місяцеподібне обличчя.

Первинна аменорея


Первинна аменорея спочатку поділяється на помилкову і справжню, де остання може бути фізіологічного характеру і патологічного. При патологічних формах первинної аменореї головними причинами її розвитку виступають: порушення функції гонад і экстрагонадные причини.
Дисгенезія гонад провокує розвиток первинної аменореї. Виділяють 4 форми дисгенезії гонад: класичну або типову, чисту, змішану і стерту. Для класичної форми характерним ланкою є каріотип 45 ХО, для чистої - каріотип 46 ХХ, для змішаного - каріотип 45 Х0/46 ХУ, при цьому, у гонад є змішане будова. Для стертої форми характерний каріотип 45Х0/46ХХ і має характер мозаїки, при якому симптоматичні прояви залежать від процентного співвідношення аберантного і нормального клітинних клонів.
Для діагностики даного стану головними є дослідження на генетичному рівні (визначення каріотипу та рівня статевого хроматину). Лікування даної патології при виявленні В хромосоми полягає в оперативному видаленні гонад у зв'язку з високим ризиком малігнізації. При виявленні каріотипу 46ХХ, 45Х0 призначають замісну гормонотерапію. Застосовують естрогени (Мікрофоллін 500 мг/добу, протягом 3 тижнів; Естрофем 2 табл. 2 р/день; Прогінова 1 табл. 3р/день протягом такого ж кількості днів). Повторюють три циклу, після чого переходять до терапії гестагенами (масляний розчин 1%-25% прогестерону по 05 мг або 1 мл в день; Прегнін 2 табл. 3 р/день; Норколут 1 табл./добу; Турінал 2 табл./добу; Дюфастон 1 табл. 2/день). Гестагенні препарати приймаються з 16-го по 26-й день циклу.
Гіпофункція яєчників вважається менш поширеною причиною розвитку первинної аменореї матки і тому недостатня вивчена. По-іншому, дану патологію називають синдром резистентних яєчників». В яєчниках визначається зменшення фолікулярного апарату. Поразка апарату для вироблення фолікулів у яєчниках може відбуватися внутрішньоутробно при різних патологіях під час вагітності, або ж в дитинстві при розвитку запальних процесів. Останні обставини призводять до гіпоплазії яєчників. При діагностиці цього стану визначають рівень гонадотропінів в крові і статевих стероїдів. Визначають підвищений вміст ФСГ і ЛГ на тлі зниженого вмісту естрогенів. Цінним методом для діагностики резистентних яєчників вважається УЗД (ультразвукове дослідження) органів малого тазу. Лікування хворих з даною патологією є досить складним і пов'язано з відсутністю певних уявлень про етіологію і патогенез цього захворювання. Найчастіше застосовують гормонотерапію, Кломіфен. На фоні такого лікування можна домогтися настання реакції, схожою на менструальну. Але репродуктивна функція у таких пацієнток залишається порушеною.
На тлі недостатності системи гіпоталамус-гіпофіз формується стійка затримка статевого розвитку, що супроводжується відсутністю овуляції і менструації. Вторинні статеві ознаки відсутні або слабо виражені. Спостерігається диспропорція тіла, молочні залози недорозвинені.
Первинна аменорея спостерігається при анатомічних змінах по типу вади матки і піхви (зрощення шийного каналу і передодня піхви). У пацієнток з подібного роду патологіями виявляється відсутність дівочої пліви і піхви. Воно може бути як частковим, так і повним. Пацієнтки пред'являють скарги на болі внизу живота, відсутність місячних, відчуттям важкості в малому тазу. Лікування подібних станів виключно хірургічне і полягає в висічення частини дівочої пліви, а також в розсіченні піхви з наступною пластикою. Після проведення операції хворим призначається медикаментозна терапія (гормональні препарати у вигляді натуральних гестагенів та естрогенів, протизапальні препарати) протягом трьох-шести місяців і імунотерапія для лікування аменореї. Відгуки про подібної тактики лікування дають позитивні результати.

Вторинна аменорея


Як зазначалося раніше, залежно від ступеня ураження системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка ділиться на: гипоталамную, гіпофізарну, яєчникової, маткову форми аменореї.



Вторинна аменорея, викликана патологічними змінами в гипоталамной області, може викликатися такими змінами в ЦНС, як і первинна.
До неї відносяться: психогенна аменорея, нервова анорексія, несправжня аменорея (спостерігається у тих жінок, які мають виражений невроз , пов'язаний з нав'язливим бажанням мати дитину), нервово-психічні захворювання, аменорея поряд з галактореєю (розвивається на грунті пухлини у родили жінок в області гіпоталамуса або гіпофіза, на ґрунті травми психічного походження). При аменореї з галактореєю у двох викликали її причини спостерігається зниження гіпоталамусом вироблення продукції пролактостатина, що інгібує виділення гіпофізом пролактину.
У діагностиці аменореї, викликаної даною патологією беруть до уваги симптом галактореї, визначають рівень пролактину, статевих стероїдних та гонадотропних гормонів у крові. При підозрі на пухлину гіпофізу проводять рентгенологічне дослідження. Лікування полягає в наступному: при наявності пухлини гіпофіза проводиться хірургічне лікування, в інших випадках призначаються лікарські препарати, що знижують рівень пролактину (Парлодел, Бромокриптин, Роналін по 05 таблетки один раз на день з поступовим підвищенням дози до трьох таблеток на добу під контролем рівня пролактину). В деяких випадках застосовують Достинекс - 1 таблетка один раз на добу, протягом тижня. Для відновлення овуляторної функції яєчників застосовують Клостилбегіт, Хоріонічний гонадотропін, Кломіфенцітрат.
При вторинній аменореї, викликаної патологічними порушеннями в гіпофізарної області, її причинного є органічне ураження аденогіпофіза пухлиною, порушення в гіпофізі кровообігу з ознаками некротичних змін. Також, вторинна аменорея може бути клінічною ознакою при деяких захворюваннях. Післяпологовий гипопитуитаризм розвивається завдяки некрозу передньої частки гіпофіза з-за спазму судин на масивну крововтрату в пологах або на бактеріальний шок. Супроводжується така патологія: аменореєю, агалактией, головним болем за типом мігрені, анорексією , запамороченням , частими і рясними сечовипусканнями, випаданням волосся, атрофією молочних залоз.
Під час обстеження проводять лабораторну діагностику крові на вміст гормонів: ТТГ, АКТГ, кортизолу, естрогену, гормонів щитовидної залози та ін. Також проводять збір анамнезу, де з'ясовують зв'язок початку захворювання з септичним шоком або кровотечі в пологах, при абортах. Терапія полягає у призначенні анаболічних гормонів, циклічної терапії естрогенами і гестагенами, глюкокортикостероїдами, гормонами щитовидної заліза (при необхідності).
Вторинна аменорея матки при патології яєчників, також її називають яєчникової формою аменореї. Дану форму патології поділяють на: синдром передчасного виснаження яєчників», синдром полікістозних яєчників, аменорею у зв'язку з андрогенпродуцирующими пухлинами яєчників, аменорею у зв'язку з пошкодженням яєчників випромінюваннями іонів і видаленням яєчників.
При синдромі «передчасного виснаження яєчників» розглядається велика кількість факторів, як екзогенної природи, так і спадкових. Стресові ситуації та інфекційні захворювання зазвичай дають початок хвороби. Крім синдрому аменореї, що для даної патології характерні: слабкість, гіпергідроз , головні і серцеві болі. Діагностика цього синдрому полягає в проведенні проб з жіночими статевими гормонами, при яких провокується реакція, подібна менструальної. Ця проба свідчить про збереження функціональної ендометрію. Проба з гонадотропінами є негативною, що також вказує на зниження функції яєчників. Лікування проводиться замісною гормонотерапією до настання менопаузи.
Синдром полікістозних яєчників є найбільш частою причиною вторинної аменореї патологічного характеру. Характеризується порушенням стероїдогенезу в яєчниках через поганий функції ензимних систем, що сприяє підвищеній продукції андрогенів яєчниками. Клінічні прояви: збільшення розмірів яєчників з множинними кістозними змінами в фолікулах і потовщенням їх капсули, аменорея, первинне безпліддя , підвищена маса тіла, гіпертрихоз . Діагностика полягає у проведенні діагностичної лапароскопії та ультразвукового дослідження яєчників. Лікування зводиться до оперативного методу терапії. Проводиться лапароскопія з термо - або электрокаутеризацией яєчників. Після проведення лапароскопії менструальний цикл відновлюється. При вторинній аменореї у зв'язку з андробластомой яєчників також проводиться хірургічне лікування.
Причинами, є провокаторами для виникнення маткової форми вторинної аменореї, можуть бути: туберкульоз матки; гістероскопічне вишкрібання порожнини матки з пошкодженням базального шару ендометрію; пошкодження ендометрія за допомогою термічного або хімічного опіків; синехії порожнини матки (спайки); ампутація тіла матки.
Аменорея сама по собі не є симптомом ряду захворювань або нозологічною формою. У зв'язку з цим, клінічні ознаки при аменореї можуть визначатися перебігом основного захворювання. Діагностика етіопатогенезу відсутності місячних включає в себе не тільки збір анамнезу, УЗД, бімануальне дослідження, але і сучасні морфологічні, генетичні, рентгенологічні, ендокринологічні та інші методи обстеження. При аменореї лікування повинно бути спрямоване на терапію основного захворювання. Якщо не вдається до кінця визначити причину вторинної аменореї, тоді лікування повинно бути направлено на відновлення менструальної функції. Лікарська терапія призначається тільки після повного обстеження з виключенням пухлинної природи захворювання.

Лактаційна аменорея


Лактаційна аменорея визначається як відсутність гормонально-залежних циклічних змін і менструацій, які супроводжують період при годуванні груддю. Дана форма аменореї є фізіологічною. Вона до того ж є одним з методів контрацепції, який заснований на відсутності овуляції. Але даний метод ефективний тільки при таких умовах, коли жінка: годує грудьми на вимогу, але не менше 6-ти разів на добу; зберігає обов'язкове годування вночі; не докармливает дитини сумішшю або догодовування. Роблячи висновок, можна сказати, що лактаційна аменорея як засіб запобігання незапланованої вагітності дає ефект тільки в перші півроку після пологів і то, при дотриманні ряду умов.
Механізм розвитку лактаційної аменореї регулюється роботою центральної нервової системи. У період вагітності у жінки яєчники виробляють гормон прогестерон для підтримки та збереження виношування плоду. Одночасно з цим, молочні залози готуються продукувати гормон пролактин, який сприяє виробленню молока. Ближче до кінця терміну вагітності пролактин продукується у великій кількості, ніж на початку вагітності. Після пологів, жіночому організму потрібно 40-60 днів для відновлення слизової оболонки матки, так як після відділення плаценти стінка матки являє собою відкриту рану діаметром близько 12-15 см. Якщо в цей період жінка годує грудьми, то разом з окситоцином у великій кількості виробляється і гормон пролактин, який гальмує вироблення жіночих статевих гормонів. Якщо жінка не годує грудьми, то відновлення менструального циклу відбувається вже через два місяці після пологів, а здатність до зачаття з'являється через 1-15 міс. після народження дитини. Але, якщо через три місяці після пологів, враховуючи, що жінка скасувала грудне вигодовування, місячні не починаються, то це привід звернутися до лікаря для діагностики захворювань пухлинної природи (кіста, поліп тощо) і вагітності. Також може знадобитися дослідження гормонального фону.
Нормальним терміном лактаційної аменореї вважається один рік. Але, найчастіше, лактаційна аменорея продовжується до шести-дев'яти місяців після пологів. Це пов'язано з введенням прикорму і зменшенням кількості годувань грудним молоком.

Лікування аменореї


Діагностика аменореї полягає в проведенні певних маніпуляцій і лабораторних досліджень, враховуючи причину її виникнення. Проводиться тест на вагітність з визначенням ХГЛ в крові. Визначається рівень пролактину в сироватці крові: при нормальній концентрації (нижче 20 нг/мл) і при кровотечі у зв'язку з відміною прогестерону виключаються пухлинні захворювання гіпофіза.
При підозрі на гиперпролактинемию показано дослідження гіпофіза. Дослідження гормонів ЛГ і ФСГ: якщо причиною аменореї виступає дисгенезія гонад, то кількість ФСГ високий (більше 45 ммо/мл). Потрібно провести дослідження каріотипу для визначення У хромосоми. При низькому рівні ФСГ (нижче 10 ммо/мл) мова може йти про зниженої функції гіпофіза з-за дисфункція гіпоталамуса. Підвищене співвідношення ФСГ/ЛГ вважається найважливішою ознакою полікістозу яєчників: підвищений рівень ЛГ, коли ФСГ - знижений. Необхідно визначити рівень гормонів щитовидної залози і рівень глюкози в крові. Роблять прогестероновую пробу з використанням Медроксипрогестерону 10 мг на добу протягом п'яти днів. При негативній пробі кровотечі менструального характеру не виникає з причини відсутності впливу естрогенами на ендометрій. При позитивній пробі виникає кровотеча із збереженою виробленням естрогену при ановуляції.
Спеціальними методами діагностики при аменореї є: лапароскопія, УЗД, рентген, гістероскопія, внутрішньовенна пієлографія (при дисгенезії шеровых проток), КТ, МРТ.
Ефективність терапії аменореї безпосередньо залежить від визначення причинних факторів. Після шести місяців аменореї починають проводити замісну гормонотерапію з метою попередження розвитку гіперхолестеринемії і остеопорозу . Ці захворювання розвиваються через нестачу естрогенів.
При вроджених аномаліях проводять розтин перегородки піхви і дівочої пліви з причини їх зарощення. Також при відсутності піхви створюється штучне.
При набутих вадах проводять вишкрібання каналу шийки матки та її порожнини під прицілом гістероскопа з подальшим введенням катетера Фолея в порожнину матки. Після проведення маніпуляції використовують антибіотики широкого спектру дії для попередження інфекційних процесів протягом десяти днів. Заключним етапом є циклічна гормонотерапія великими дозами естрогенів з метою регенерації ендометрія.
При синдромі полікістозу яєчників існують два напрямки в лікуванні: зменшення клінічних проявів симптомів підвищеного вмісту андрогенів і відновлення фертильної і овуляторної функцій. Для придушення надлишкової продукції андрогенів застосовуються глюкортикостероиды (Дексаметазон 500 мг на ніч, Спіронолактон 100 мг 2 р/добу). Також призначають комбіновані оральні контрацептиви. Потрібно зазначити, що у зв'язку застосуванням гормональної терапії для придушення вироблення андрогенів починається підвищений ріст волосся на обличчі і тілі, тому може знадобитися штучне видалення волосся. Але такий побічний ефект спостерігається не у всіх пацієнток.
При безплідді показано застосування Кломіфенцітрат, який стимулює утворення ФСГ і ЛГ. Призначається з п'ятого по дев'ятий дні циклу. Здатний викликати овуляцію без застосування стимуляції яєчників Гонадорелин 100 мг підшкірно.
При андрогенсекретирующих пухлинних утвореннях яєчників показано проведення овариэктомии. При гіперплазії кори наднирників показана замісна терапія для придушення вироблення АКТГ і андрогенів Гідрокортизоном.
При гіперпролактинемії призначають Бромокриптин в безперервному режимі до 75 мг на добу. Через 1-2 місяці відбувається відновлення менструального циклу, закінчується аменорея. Відгуки про подібної терапії кажуть, що у 80% жінок бажана вагітність настає через 3 місяці від його початку.
При гіпогонадотропної аменореї лікування залежить від бажання жінки завагітніти. Здійснюють стимуляцію овуляції за допомогою аналогів гонадолиберинов, гонадотропінів і Кломіфенцітрат. Жінкам, які не планують вагітність, призначають Медроксипрогестерон 10 мг/добу протягом 5-6 днів кожні 8 тижнів.
Замісну терапію гормонами при лікуванні аменореї слід припинити через шість місяців після відновлення менструальної функції.
При аменореї, викликаної стресовими ситуаціями, показана консультація психотерапевта. Якщо аменорея настала у зв'язку з підвищеною масою тіла, то пацієнтці рекомендується дотримуватися низькокалорійну дієту до нормалізації маси тіла і припинення аменореї.
При аменореї, викликаної недостатнім або незбалансованим харчуванням, показана тривала дієта з підвищеним вмістом білка, поліненасичених жирів. Не зайвим буде призначення вітамінно-мінерального комплексу.
Додати коментар