Апластична анемія - симптоми, лікування, причини, прогноз

Апластична анемія - симптоми, лікування, причини, прогноз
Апластична анемія
- це спадкова або набута патологія крові, обумовлена поразкою стовбурових клітин кісткового мозку, внаслідок якого розвивається глибоке пригнічення гемопоезу. Перші відомості про апластичної анемії були отримані ще в 1888 році, однак як самостійна нозологічна одиниця апластична анемія була зареєстрована тільки в 1904 році.
Гіпопластична анемія відноситься до найбільш тяжкою формою порушення кровотворення, так як летальність при апластичній анемії досягає порогу 80%.
Не слід плутати апластичесую анемію, яка є окремою нозологічною формою з гипопластическим синдромом, який є лише одним з численних проявів різних захворювань, що супроводжуються порушенням функції кровотворення кісткового мозку.
На щастя, частота зустрічальності випадків апластичної анемії не перевищує 5 епізодів на 1000000 населення, але небезпека даної патології полягає в тому, що вона вражає переважно осіб дитячого і молодого віку. Статева приналежність не має впливу на перебіг і результат захворювання.

Апластична анемія причини


Ця патологія відноситься до категорії полиэтиологичных захворювань, тобто існує безліч причин, одна з яких може зайняти домінуючу позицію і спровокувати порушення в системі кровотворення у того чи іншого хворого. Крім того, розрізняють так звані фактори ризику, тобто сприятливі фактори, сукупність яких може не тільки сприяти розвитку захворювання, але і посилити перебіг патологічного процесу. На щастя, в більшості випадків вдається розпізнати етіологічний фактор, який став першопричиною розвитку ознак анемії, але зустрічаються ситуації, коли визначити етіопатогенетичний фактор не вдається і в такому випадку встановлюється діагноз «ідіопатична апластична анемія».
Часто апластична анемія виступає в ролі побічної реакції від застосування певних груп лікарських засобів, причому її виникнення не залежить від дози, ні від тривалості прийому даного препарату. До лікарських засобів, здатних провокувати порушення всіх паростків кровотворення в кістковому мозку відносяться: антигістаміни, сульфаніламіди, антибіотики тетрациклінового ряду, а також препарати золота. Особливо часто апластична анемія зустрічається у осіб, що приймають Левомецитин.
Окремо слід згадати роль іонізуючого випромінювання, що застосовується в рентгенологічних методах дослідження, у виникненні ознак апластичної анемії. Дана патологія зустрічається серед осіб, що працюють в рентгенологічних кабінетах і у пацієнтів, що піддаються радіохвильової терапії.
Крім того, провокаторами апластичної анемії можуть стати захворювання вірусної етіології у гострому періоді (вірусний гепатит , цитомегаловірусна і герпетична інфекція, ВІЛ).
Серед гематологів існує думка, що під час вагітності підвищується ризик виникнення апластических порушень в кістковому мозку, однак патогенетичного пояснення цього процесу поки не знайдено. Слід зазначити, що виявлення ознак апластичної анемії є абсолютним показанням для переривання вагітності, та зареєстровані випадки переходу захворювання в стадію ремісії після штучного розродження.
Ще однією причиною виникнення апластичної анемії є токсичний вплив на організм препаратів, що застосовуються в якості хіміотерапії для лікування онкопатології, а також тривале перебування в умовах впливу парів пестицидів та інсектицидів.
Серед причин порушення кровотворної функції кісткового мозку слід розглядати і аутоімунні захворювання, при яких імунні механізми спрямовані на знищення не тільки хвороботворних агентів, але і на ушкодження власних клітин кісткової тканини.

Апластична анемія симптоми


Для апластичної анемії характерно повільно-прогресуючий перебіг зі схильністю до переходу в хронічну форму з періодами загострень.
Усі клінічні симптоми, що спостерігаються при апластичній анемії можна віднести до одного з трьох основних синдромів: анемического, геморагічного або симптомокоплекса інфекційних ускладнень. Поява ознак того чи іншого синдрому є наслідком пригнічення одного або декількох паростків кровотворення.
Основними скаргами пацієнтів при розвитку ознак анемического синдрому, зумовленого недостатнім рівнем гемоглобіну і еритроцитів у периферичній крові, є: виражена слабкість і зниження працездатності, запаморочення і шум у вухах при збереженні слуху, відчуття нестачі повітря і напади почастішання серцебиття.
Першими ознаками виникнення геморагічного синдрому у пацієнта з апластичною анемією є поява синців і гематом на шкірних покривах нетравматического походження. Пацієнти з апластичною анемією часто скаржаться на носові кровотечі, а також кровоточивість ясен. При вираженому пригніченні тромбоцитарного паростка кровотворення може виникнути крововилив у головний мозок.
Симптомами зниження рівня лейкоцитів, як одного з патогенетичних ланок апластичної анемії, є схильність до захворювань інфекційної природи. Такі хворі належать до категорії «часто хворіють», тобто протягом року у них спостерігається більш десяти епізодів інфекційних захворювань. Виражене пригнічення вироблення лейкоцитів провокує гнійно-септичні ускладнення (виразково-некротична ангіна , афтозний стоматит , отит, панарицій , постінфекційної абсцеси, генералізований сепсис).
Вже при первинному огляді пацієнта можна визначити характерні симптоми апластичної анемії: виражена блідість і синюшність шкіри з наявністю синців, не мають чітких меж, а іноді і мелкоточечной петехіальні висипки. Збільшення меж печінки і поява набряків нижніх кінцівок свідчать про розвиток ознак серцевої недостатності . Аускультативно відзначається схильність до гіпотензії, синусова тахікардія і грубий систолічний шум в усіх аускультативно точках. Важливим діагностичним ознакою апластичної анемії є незмінена в розмірах селезінка.
Ступінь прояву того чи іншого симптомокомплексу безпосередньо залежить від ступеня пригнічення паростків кровотворення. Апластична анемія тяжкої форми має такі діагностичні критерії: рівень нейтрофілів менше 05x109/л, тромбоцити менше 20x109/л, корригированное збільшення ретикулоцитів менше 1%. Якщо у хворого є хоча б один з цих критеріїв в поєднанні з вираженим зниженням клітинної кісткового мозку, то це є підставою для встановлення діагнозу пацієнту «гіпопластична анемія важкого ступеня».

Апластична анемія у дітей


У дитячому віці частіше дебютують вроджені типи апластических анемій, до яких відносяться анемії Фанконі і Блекфена-Даймонда.
Анемія Фанконі являє собою спадкову патологію, наслідувану за аутосомно-рецесивним типом, тобто випадки захворювання спостерігаються тільки в сім'ях, де обидва батьки є носіями патологічного гена. Виявляється анемія Фанконі не тільки в глибокому пригніченні всіх типів кровотворення, а й у появі аномалій розвитку.
Дебют захворювання припадає на вік 4-12 років, але гематологічні проблеми можуть виникнути безпосередньо після народження дитини. До вроджених аномалій відносяться: невідповідність кісткового віку паспортного, вроджені вади серцево-судинної системи , мікроцефалія , аномалії розвитку кісткової тканини, органів сечостатевої системи, відставання у психомоторному розвитку. Гематологічні зміни проявляються в більш пізньому віці (в середньому по досягненню 9 років) і в клінічній картині переважають симптоми геморагічного симптомокомплексу, після чого прогресивно наростають ознаки лейкоцитопении і эритроцитопении.
Дана патологія має стрімкий прогресуючий перебіг, тому при відсутності адекватного лікування летальний результат настає протягом 6 місяців. Причиною смерті найчастіше є масивне шлунково-кишкова кровотеча або мозковий крововилив. Ускладненнями анемії Фанконі є трансформація захворювання в гострий лейкоз , а також онкопатологія органів шлунково-кишкового тракту. Єдиним ефективним методом лікування вродженої анемії Фанконі є трансплантація кісткового мозку.
Анемія Блекфена-Даймонда відноситься до групи спорадичних спадкових патологій крові і характеризується ураженням виключно еритроцитарного паростка кровотворення. Дебют захворювання спостерігається протягом першого року життя дитини.
Діти з анемією Блекфена-Даймонда мають типовий фенотип: бліді шкірні покрови, велика верхня губа, широко поставлені очі, сухі посічене волосся, відставання кісткового віку від паспортного.

Характерним зміною лабораторних показників периферичної крові є прогресуюча нормохромна анемія при повній схоронності проліферації клітин тромбоцитарного і гранулоцитарного ряду.
Дана патологія характеризується уповільненим хронічним перебігом зі схильністю до спонтанної ремісії. Кращим методом лікування є застосування кортикостероидной терапії, а також за життєвими показаннями переливання еритроцитарної маси.
У дитячому віці набуті форми апластичної анемії зустрічаються вкрай рідко і виявляються тими ж симптомами, що і у дорослих при повній відсутності вроджених патологій.
При наявності у дитини ознак порушення кровотворної функції кісткового мозку обов'язково необхідно проводити диференціальну діагностику з такими захворюваннями: гострий лімфобластний та мієлобластний лейкоз, мегалобластна анемія, синдром гіперспленізму, метастатичне ураження кісткового мозку.
Дитина з підозрою на вроджену апластичну анемію обов'язково підлягає комплексному обстеженню, до якого відносяться: цитогенетичний аналіз після трепанобиопсии, аналіз крові на наявність антитіл до клітин крові, рентгенографія з визначенням кісткового віку, миелограмма. Також обстеженню підлягають всі найближчі родичі хворої дитини.

Апластична анемія лікування


Запорукою швидкого одужання пацієнтів з апластичною анемією є рання діагностика даного патологічного стану, адекватна оцінка тяжкості стану пацієнта, а також індивідуальний підхід до вибору доцільного в кожному конкретному випадку методу лікування.
Вперше діагностована апластична анемія є приводів для госпіталізації хворого в стаціонар, незалежно від вираженості клінічних проявів і лабораторних показників.
В ситуації, коли відомий етіопатогенетичний фактор, який спровокував розвиток апластичної анемії, лікування необхідно починати з усунення першопричини, щоб уникнути подальшого прогресування гноблення процесів кровотворення.
В якості лікувальних заходів при діагностованій апластичної анемії гематологи у всьому світі застосовують такі методики: замінне переливання цільної крові або її елементів, трансплантація кісткового мозку, а також застосування лікарських засобів, спрямованих на стимуляцію процесів кровотворення.
Замісна терапія апластичної анемії передбачає використання замінного переливання підходящої донорської крові або окремих її елементів (тромбоцитарна, еритроцитарна маса і гранулоцити). Даний метод лікування є превентивним, так як переливання крові лише поповнює запас необхідних елементів крові, але не відновлює функцію кровотворення в кістковому мозку. Крім того, при такій формі апластичної анемії, як аутоімунна, даний метод не застосовується, так як на введення чужорідних клітин, організм починає виробляти імунну відповідь, що обумовлює неефективність лікування.
Слід враховувати, що багаторазові вливання донорської крові супроводжуються надлишковим накопиченням заліза в організмі, яке відкладається в життєво-важливих органах, порушуючи їх структуру. В цьому випадку доцільно поєднувати переливання крові з прийомом препаратів, що сприяють виведенню заліза з організму. Щоб уникнути процесу відторгнення трансплантата перед процедурою пересадки кісткового мозку хворому недоцільно застосовувати переливання компонентів крові.
Самим ефективним і в той же час самим небезпечним методом лікування апластичної анемії є трансплантація кісткового мозку, так як тільки цей метод може стати пусковим механізмом для нормалізації функції кровотворення кісткового мозку. Даний метод використовується переважно у молодому віці пацієнта після ретельного підбору відповідного донора, яким може стати найближчий родич пацієнта. Підготовчими процедурами при трансплантації стовбурових клітин кісткового мозку є вплив на організм хворого високих доз радіоактивного опромінення, а також застосування препаратів хіміотерапії. Підготовчим етапом з боку донора є забір крові, фільтрація з неї стовбурових клітин і здорових введення їх в загальний кровотік пацієнта, за допомогою якого вони потрапляють в кістковомозкові порожнини, де і відбувається проліферація здорових кров'яних клітин.
Щоб уникнути ускладнень, хворому призначають препарати, що запобігають відторгненню трансплантата, однак не завжди вдається уникнути цієї фатальної для пацієнта ситуації. Даний метод лікування є дорогим і потребує дотримання певних умов, які доступні тільки в спеціалізованих клініках, у зв'язку з чим не отримує широкого використання в якості терапії апластичної анемії.
Хворі з апластичною анемією аутоімунного генезу потребують застосування імуносупресивних препаратів, дія яких спрямована на придушення неадекватного функціонування імунної системи. Препаратами вибору в даній ситуації вважаються: Циклоспорин (добова доза становить 10 мг/кг перорально), Антитимоцитарный глобулін (добова доза 15 мг/кг внутрішньовенно) і Антилимфоцитарный глобулін (добова доза 130 мг внутрішньовенно крапельно). Застосування імунодепресантів в більшості випадків супроводжується вираженими побічними реакціями, що загрожують життю пацієнта ( анафілактичний шок , сироваткова хвороба, інфекційні захворювання), для запобігання яких доцільно застосовувати кортикостероїдні препарати (Преднізолон у добовій дозі 1 мг/кг). Безперечно, імуносупресивна терапія є одним з найбільш ефективних методів лікування апластичної анемії, проте зустрічаються випадки, коли після прийому препаратів цієї групи спостерігається рецидив захворювання.
В якості додаткової терапії до основного напрямку в лікуванні апластичної анемії застосовуються препарати, що стимулюють кровотворну функцію кісткового мозку, так звані колонієстимулюючі фактори (Молграмостин, Филграстим, Лейкомакс). Препарати цієї групи ефективні щодо стимуляції проліферації клітин гранулоцитарного ряду, тому областю їх застосування є випадки апластичної анемії, що супроводжуються вираженою лейкоцитопенией. Курс терапії колониестимулирующими факторами становить не менше двох тижнів і кращим методом введення препаратів є парентеральний у добовій дозі 5 мг/кг Обмежуючим фактором у застосуванні засобів цієї групи є їх висока вартість.
Науково доведено стимулюючу дію андрогенів на всі паростки кровотворення, у зв'язку з чим в даний час широко застосовується терапія андрогенами лікування апластичної анемії. Дані препарати доцільно застосовувати тільки в разі захворюваності серед чоловіків, і рекомендовані тривалі курси введення препаратів (Тестостерону пропіонат двічі на добу по 1 мл 5% розчину або пролонгований препарат Сустанон - 250 1 мл 1 раз в місяць).
В якості паліативного методу лікування використовується радикальна спленектомія, яка в 85% випадків має позитивний ефект у лікуванні апластичної анемії. Патогенетичної обґрунтованістю даного методу є те, що при видаленні селезінки припиняється секвестрація кров'яних клітин і різко обмежується продукція антитіл проти власних здорових клітин кісткового мозку. Даний метод лікування показаний всім хворим без ознак інфекційних ускладнень.

Апластична анемія прогноз


Прогноз для життя, працездатності та стану здоров'я пацієнтів з ознаками апластичної анемії безпосередньо залежить від ступеня тяжкості захворювання і глибини зниження рівня життєво важливих клітин кровотворення.
На жаль, донині, світова статистика показує невтішні дані щодо показника смертності від апластичної анемії, незалежно від того, наскільки прогресивно розвивається фармацевтична галузь щодо лікування хвороб крові. Висока смертність спостерігається серед пацієнтів з тяжкою формою панцитопенії і більшою мірою причиною смерті є генералізована форма сепсису, як кінцева стадія лейкоцитопении.
Значно покращилися прогнози після початку застосування радикальних методів лікування (трансплантація стовбурових клітин кісткового мозку, використання імунодепресантів). У 50-90% випадків застосування цих способів лікування можна добитися повного одужання пацієнта.
Застосування Антитимоцитарного і Антилимфоцитарного імуноглобулінів у поєднанні з терапією Циклоспорином дозволяють лише в 60-70% випадків досягти ремісії захворювання.
Додати коментар