Печінкова кома - лікування, симптоми, стадії, причини, прогноз

Печінкова кома - лікування, симптоми, стадії, причини, прогноз
Печінкова кома
- це важкий стан пригнічення центральної нервової системи та її функцій, пов'язане з порушеннями в системі кровообігу, виникають унаслідок вираженої недостатності печінки, внаслідок значного скидання портальної системи крові.
Печінкова кома, як правило, виникає під дією на організм важких інтоксикацій, як результат механічного пошкодження цілісності печінки або при загибелі більшої частини клітин органа, як наслідок різних захворювань, гострих і хронічних. На частку хворих, які потрапили до стаціонару з ознаками печінкової коми, доводиться приблизно 1/3 пацієнтів віком до 40-ка років. У всіх без виключення в анамнезі є печінкова недостатність.

Причини печінкової коми


Швидкість настання патологічного стану прямо пропорційна ступеню ураження центральної нервової системи. Не останню роль тут грають такі токсини як аміак, аромокислоты, фенольні похідні. Ці речовини впливають на мозок токсично, що веде до зниження витрат енергії, пошкодження нейромедіаторів і до зміни мембранного потенціалу. А якщо спостерігається порушення водно-електролітного балансу, при зневодненні, їх дія посилюється. Освіта аміаку сечовини здійснюється мікроорганізмами в тонкому кишечнику. Остаточний метаболізм його відбувається завжди в печінці і в крові аміак визначатися не має.
Гипераминоацидемия і гіперамоніємія пояснюється розвитком портальних анастомозів у пацієнтів, які мають в анамнезі цироз печінки , що призводить до здатності клітин печінки синтезувати сечовину. Тому величезне значення для розвитку патологічного стану має накопичення в організмі продуктів розпаду, що призводить до метаболическому ацидозу , з подальшим переходом в алкалоз .

Згідно з цим лікарі класифікують причини розвитку печінкової коми на ендогенні та екзогенні.
Ендогенна печінкова кома виникає у осіб, що перехворіли гострим вірусним гепатитом, або так званої хворобою Боткіна, яка викликає некроз тканини печінки. Ендогенної причиною так само може бути вживання великих доз алкоголю, зловживання наркотиками або вживання в їжу отруйних грибів. До них же відносять механічні причини, такі як тромбоз вен печінки в гострій стадії, шистосомози або помилка під час оперативної перев'язки печінкової артерії. Менш поширеними є гепатоз вагітних, рак печінки , гемотрансфузія крові несумісної з групової приналежності та інші.
Екзогенної печінковою комою страждають хворі з цирозом печінки посиленою процесами порушення кровообігу в портальній вені. Змішана печінкова кома по етіології актуальна при поєднанні тих і інших факторів.

Симптоми печінкової коми


Клініка наростає найчастіше повільно, але в невеликому відсотку випадків у пацієнтів, що страждають цирозом печінки в результаті перенесеного гепатиту, початок гострий.
Ознаки печінкової коми прогресують протягом 1-2 тижнів. Спочатку хворі скаржаться на втрату апетиту, відсутність смаку і підвищену стомлюваність. З'являється сильна головний біль пацієнти погано сплять, відзначають абдомінальні болі і нестерпний шкірний свербіж . Іноді в області слизових оболонок спостерігається кровоточивість. Потім у хворого клінічна картина різко погіршується. Виникає психомоторне збудження, ускладнений епілептиформними припадками, нерідко супроводжуються посмикуванням окремих груп м'язів тіла.
За ступенем вираженості експресивного рухового поведінки з урахуванням змін хвиль електроенцефалограми розрізняють наступні стадії печінкової коми:
? У період прекоми характерно тривожний стан, переміняється почуттям безпричинної туги і апатії. Мислення уповільнюється, з'являються проблеми з засипанням. Відповіді на питання адекватні, оточуючих дізнається, але концентрація уваги відсутня, хворому насилу вдається вирішити навіть найпростіші завдання на логіку. Будь-яких значних відхилень на електроенцефалограмі немає.
? Наступна стадія - це загрозлива печінкова кома. Відзначається чергування приступів збудження, нападами сонливості і глибокої депресії . Розвиваються порушення печінково-клітинної природи: характерний солодко-гнильний запах порожнини рота, жовтяничність шкіри та інші. Яскраво виражені клінічні ознаки геморагічного синдрому: скупчення крові в органах шлунково-кишкового тракту та в області слизових оболонок порожнини рота. Амплітуда хвиль на електроенцефалограмі збільшена, ритм сповільнюється до 7-8 коливань в секунду.
? На стадії власне коми повна відсутність свідомості, зіниці розширені, реакції на світло немає. Спостерігаються клонічні судоми, в рідкісних випадках фібрилярні приступообразні скорочення м'язів. Визначається регидность скелетної мускулатури. Обличчя хворого нагадує маску - згладжується носогубна і лобова складки, очна щілина ширше, кут рота опущений. Пригнічення дихального центру проявляється виникненням патологічного дихання Біота або Куссмауля, що є ознакою ацидозу. Характерні серцево-судинні зміни: частішає пульс, різко падає артеріальний тиск, погано вислуховуються тони серця, з'являються сторонні шуми. Температура тіла підвищена, часто можливий сепсис. Не виключено розвиток олигурий і лейкоцитозу крові. Електроэнцефалограмма видає гиперсинхронные дельта-хвилі, що змінюються изолинией.

Лікування печінкової коми


Для призначення адекватного лікування необхідно перед його початком провести диференціальну діагностику з порушеннями мозкового кровообігу та з нервово-психічними розладами у пацієнтів, які страждають на алкоголізм.
«Печінковий» запах, підвищення в аналізі крові показників білірубіну, геморагічний діатез та подібні ознаки, більшою мірою властиві клінічній картині печінкової коми в цих випадках не спостерігається.

Якщо діагноз поставлений вірно, починають лікування хворого виходячи з тієї стадії коми, з якої він був госпіталізований. У стадії прекоми обмежують зміст добового білка в раціоні до 50 м, а при наростанні симптоматики виключити повністю. Призначають очисні клізми та проносні з метою зниження інтоксикації. Для придушення мікрофлори кишечника всередину приймають напівсинтетичні антибіотики групи пеніцилінів, як можливий варіант - Ампицилин в дозі 6 г на добу. Екстрені лікувальні заходи проводять в стаціонарі або в реанімаційному відділенні.
Лікування печінкової коми спрямоване в першу чергу на підвищення функціональних показників органа, шляхом урівноваження водно-електролітного балансу. Внутрішньовенно крапельно призначають 5% розчин Глюкози об'ємом 800 мл з додаванням в систему 30 мл розчину Аспаркама. Необхідна більша доза такого гормону, як Преднізолон до 1000 мг на добу для запобігання некротичної загибелі клітин печінки.
Для нормалізації функцій органу призначають 1% розчин кислоти Нікотинової по 10 мл внутрішньом'язово, 1% розчин Рибафлавина по 3 мл внутрішньовенно, 5% розчини вітаміну В1 і вітаміну В6 по 5 мл кожного внутрішньом'язово.
Боротьбу з підвищеною кислотністю крові проводять шляхом введення 4% розчину Хлористого натрію для внутрішньовенних крапельних ін'єкцій в рівному обсязі 500 мл, алкалоз нейтралізується введенням препаратів калію.
З сучасних методів лікування популярні гемосорбція і плазмаферез ліків через катетер в пупкову вену. При сильному збудженні актуальне Галоперидол по 1 г у клізмі, при клонічних судомах внутрішньовенно вводять Реланіум по 2.0 мл Сечогінні засоби категорично заборонені.
Для профілактики кисневого голодування мозку і печінки призначають інгаляції зволоженим киснем, дозовано вводять кисневу пінку в шлунок і в барокамері проводять оксигенацію тривалістю близько 2 годин.
При сприятливому прогнозі після того, як пацієнт виходить з коми, доцільно призначити рясне пиття і особливу дієту, збагачену вуглеводами, з мінімальною кількістю жирів і білків. За свідченнями продовжують симптоматичну терапію: протисудомні, заспокійливі, серцево-судинні та інші засоби.
Якщо відзначаються симптоми ДВЗ-синдрому необхідно введення Гепарину, кількість якого контролюється коагулограммой. Дроперидол і Еуфілін призначають для поліпшення кровопостачання печінки. Протеолітичні процеси в органі знижують Гордокс, Контоикал, що є інгібіторами протеолітичних ферментів.
Якщо ж терапія залишається безсилою, розвивається печінкова недостатність, що веде до необхідності проведення екстракорпорального діалізу. Пересадка печінки в цьому випадку не підлягає сумніву, так як її ефективність досі не доведена.

Прогноз печінкової коми


Важливо розуміти, що прогноз має велике значення для осіб, що вивчають способи лікування вкрай важких форм печінкової коми, що характеризуються високою летальністю (близько 80 %). Це можна пояснити тим, що відсутня лікування причин цього захворювання і результат залежить від регенеративної здатності печінки. Беручи це до уваги, можна з упевненістю сказати, що такі фактори як вік, проміжок часу від початку прояви жовтяниці і до перших ознак коми, показники електроенцефалограми, інтенсивність прогресування психоневрологічних ознак і іншого, дають право на формулювання початкового прогнозу.
При своєчасно розпочатому лікуванні прогноз печінкової коми сприятливий, проте якщо в анамнезі хронічна ниркова недостатність - то несприятливий, так як кома здатна на регрес і протягом декількох місяців схильна до рецидивів. Не менш важлива глибина поразок, тому на ранніх стадіях є шанс на повне одужання, а при клінічних ознаках власне коми, даний процес, на жаль незворотній.
Додати коментар