Стравохід Барретта

Стравохід Барретта


Стравохід Барретта.


Стравохід Барретта: етіопатогенез, діагностика, лікування хворих.
Ще в 1950 р. англійський хірург N. Barrett представив повідомлення, в якому звернув увагу дослідників на виразки дистального відділу стравоходу, оточені циліндричним ("стовпчастим") епітелієм. Він вважав, що ця слизова оболонка є тубулярным ("трубчастим", залозистим) сегментом шлунка у хворих з коротким стравоходом, выстланным багатошаровим плоским (сквамозным, лускатим) епітелієм. Пізніше в 1957 р. N. Barrett уточнив, що це не зміщувався в грудну порожнину, шлунок, а порок розвитку стравоходу, в якому слизова оболонка утворена залозистим епітелієм. Проте в даний час найчастіше вважається, що стравохід Барретта - набута патологія, яка виникає внаслідок тривалого кислотного рефлюксу, при якому багатошаровий плоский епітелій, що вистилає термінальний відділ стравоходу, піддається метаплазії в циліндричний епітелій, що нагадує слизову оболонку шлунка чи тонкої кишки. Одна з характерних особливостей цього епітелію - наявність келихоподібних (goblet) клітин.


Етіопатогенез стравоходу Барретта.


Ще в 1976 р. Paul з співавт. повідомили про трьох можливих варіантах залоз при стравоході Барретта, деякі з них можуть бути схожими на кишкові, інші - на фундальные, треті - на кардіальні та розташовуватися на фоні багатошарового плоского епітелію стравоходу. В останні роки збільшилася частота виявлення стравоходу Барретта, пов'язана як з її збільшенням, так і з більш широким використанням в обстеженні хворих езофагоскопа з проведенням прицільних біопсій і гістологічним дослідженням біопсійного матеріалу.

Поява стравоходу Барретта можливо у хворих у віці від 20 до 80 років, при цьому найбільш часто - в віці від 47 до 66 років, які страждають на ГЕРХ від одного року до 26 років. Помічено також, що стравохід Барретта частіше виникає у чоловіків.
Відомі й деякі інші відомості про терміни можливого появи стравоходу Барретта. Зокрема, за одними даними, стравохід Барретта розвивається в 20-80 % випадків у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ) з рефлюкс-езофагітом внаслідок тривалого кислотного рефлюксу, при цьому йязицірність виникнення стравоходу Барретта зростає по мірі збільшення віку хворих (частіше після 40 років) і тривалості перебігу ГЕРХ. За іншими даними, стравохід Барретта виникає лише в 1 % випадків у хворих, що страждають на ГЕРХ (при співвідношенні чоловіків до жінок 2:1).
Одним з найбільш небезпечних для життя хворих ускладнень ГЕРХ вважається виникнення на тлі стравоходу Барретта аденокарциноми стравоходу. Однак точних даних про частоту розвитку стравоходу Барретта і появи в подальшому аденокарциноми стравоходу поки немає (не завжди проводиться езофагоскопія, в т. ч. і з біопсією підозрілі на ураження стравоходу ділянок слизової оболонки, не завжди хворі на ГЕРХ звертаються до лікаря, навіть ті з них, кому рекомендовано динамічне спостереження, тощо).
Серед етіологічних чинників виникнення стравоходу Барретта певна роль відводиться погіршення якості життя, зловживання курінням , частого вживання алкоголю (навіть помірного вживання пива), впливу різних лікарських препаратів, що ушкоджують багатошаровий плоский епітелій стравоходу (зокрема, при проведенні хіміотерапії циклофосфамідом, 5-фторурацилом), гастроэзофагеальному рефлюксу. Зниження тиску в області нижнього сфінктера стравоходу сприяє збільшенню тривалості і частоти появи шлунково-стравохідного рефлюксу і порушення рухової функції стравоходу, що, в свою чергу, сприяє зниженню кліренсу стравоходу.
Ушкодження стравоходу наростають у своїй інтенсивності і протяжності при наявності рефлюксів, що містять у своєму складі кислоту, жовч, панкреатичні ферменти. Під впливом жовчних солей активується циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), пригнічення активності якої у лабораторних щурів призводить до зниження частоти ризику розвитку раку. У хворих з дисплазією і раком встановлено підвищення рівня супресії ЦОГ-2. У дослідженнях, проведених in vitro, показано, що переривчасте (поштовхоподібний) вплив кислоти на слизову оболонку стравоходу справляє більш значний вплив на проліферацію епітелію, ніж її постійний вплив. І все ж патогенетичний механізм, що викликає виникнення метаплазії при стравоході Барретта, остаточно не ясний. Передбачається, що поява метаплазії - наслідок постійного впливу агресивних речовин, що ушкоджують зрілі клітини, з одночасною стимуляцією спотвореної диференціювання незрілих проліферуючих клітин (соляної кислоти, жовчних кислот і панкреатичних ферментів), що ушкоджують зрілі клітини епітелію стравоходу. По суті на певному етапі кишкова метаплазія, мабуть, є пристосувальною реакцією, що сприяє утворенню циліндричного епітелію, що володіє більшою стійкістю до пошкодження різними патологічними чинниками.
В даний час встановлено, що поява кишкової метаплазії можливо і в області Z-лінії, при цьому така кишкова метаплазія не повинна розглядатися в якості передраку. При ендоскопічному дослідженні стравоходу хворих ГЕРХ у стадії рефлюкс-езофагіту доцільно проведення біопсії різних ділянок термінального відділу стравоходу з наступним гістологічним дослідженням біопсійного матеріалу. Дисплазія і розвиток раку у хворих зі стравоходом Барретта зазвичай пов'язується в основному з кишковою метаплазія.
Пошкодження слизової оболонки стравоходу рефлюксом жовчних кислот і панкреатичних ферментів призводить до розвитку "хімічного" езофагіту термінального відділу стравоходу, що проявляється дистрофічними і запальними змінами слизової оболонки, в т. ч. і появою кишкової метаплазії. Деякі дослідники вважають, що хворі з стравоходом Барретта мають більше даних за появу езофагіту, асоційованого з впливом жовчі, ніж хворі з неускладненою ГЕРХ або із невиразковою (функціональної) диспепсією.


Стравохід Барретта і Helicobacter pylori (HP).


У літературі наводяться різні дані про частоті Нelicobacter pylori (HP) при стравоході Барретта. За даними одних дослідників, у хворих, які страждають на ГЕРХ, НР зазначається у 442 % випадків, в той час як при стравоході Барретта - у 392 % випадків (статистично недостовірно). При розподілі хворих зі стравоходом Барретта на підгрупи в залежності від відсутність дисплазії, наявності дисплазії низького ступеня, високого ступеня або аденокарциноми, встановлено, що частота НР виявилася значно меншою у хворих з дисплазією Барретта високого ступеня (143 %) і аденокарциномой (15 %) порівняно з хворими контрольної групи (442 %), хворими з стравоходом Барретта (351 %) або стравоходом Барретта з дисплазії низького ступеня (362 %, р = 0016). На підставі отриманих даних автори цього дослідження прийшли до висновку, що дисплазія Барретта високого ступеня і аденокарцинома набагато частіше зустрічаються у хворих, не інфікованих НР, який, мабуть, грає протективну роль проти розвитку аденокарциноми з епітелію, що вважається характерним для стравоходу Барретта. В даний час дисплазія деякими дослідниками розглядається як неопластичного пошкодження циліндричного епітелію, обмеженого базальною мембраною, і фактори, що передує злоякісної трансформації.
Очевидно, що інфекція НР знижує ризик розвитку раку стравоходу. Власне колонізація СаА-позитивними штамами НР може грати протективну роль по відношенню до формування короткого і довгого сегменту стравоходу Барретта, а також і їх злоякісного переродження незалежно від протяжності сегменту стравоходу.


Діагностика.


До теперішнього часу своєчасна діагностика стравоходу Барретта в силу різних причин нерідко представляє значні труднощі. У великої частини хворих не вдається виявити стравохід Барретта через відсутність специфічної клінічної симптоматики. Клінічні прояви ГЕРХ, основні з яких - печія , біль за грудиною та/або в епігастральній області (у частини хворих ці симптоми можуть бути відсутні або бути незначно вираженими, особливо у хворих похилого та старечого віку), регургітація (у більш важких випадках - дисфагія), а також рідше зустрічаються симптоми, що найчастіше асоціюються з порушенням моторики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і/або з підвищеною чутливістю шлунка до розтягування (почуття раннього насичення, розпирання, переповнення в епігастральній області) та інші, нерідко об'єднуються в єдиний термін "дискомфорт", обумовлені не стравоходом Барретта, а ГЕРХ, вираженість якої може бути різною. При проведенні успішної терапії ГЕРХ зазвичай вдається усунути симптоми захворювання, ендоскопічні ознаки рефлюкс-езофагіту і поліпшити суб'єктивний стан хворих. Однак морфологічні ознаки, які свідчать про наявність стравоходу Барретта, зазвичай зберігаються.
У ряді випадків при обстеженні таких хворих проводиться манометрія стравоходу, що дозволяє виявляти зниження тиску в області нижнього сфінктера. Поки ще не з'ясовані можливості ендоскопічного ультразвукового сканування стравоходу в діагностиці стравоходу Барретта.


Ендоскопічна діагностика стравоходу Барретта.


Серед об'єктивних методів діагностики стравоходу Барретта в даний час значне місце відводиться езофагоскопа з прицільною эзофагобиопсией слизової оболонки. За даними ендоскопічних досліджень, забарвлення слизової оболонки стравоходу в значній мірі залежить від вираженості її висвітлення, тим не менш незмінена слизова оболонка стравоходу частіше блідувата з легким блідо-рожевим відтінком; складки середньої величини, добре розправляються при наповненні стравоходу повітрям.
Як показали наші спостереження, найбільш ймовірно виявлення стравоходу Барретта за даними візуального огляду через эндофиброскоп в наступних випадках:
1) при наявності більш або менш червонуватою або яскраво рожевою за забарвленням слизової оболонки термінального відділу стравоходу різної протяжності[3, 9]у проксимальному напрямку на 2-4 см від розетки кардії у вигляді суцільного, більш або менш циркулярно розташованого ділянки слизової оболонки або у вигляді червонуватих "язиків" різної протяжності, аналогічної забарвлення, що локалізуються проксимальніше розетки кардії і далі в проксимальному напрямку, поступово зменшуються в поперечних розмірах, між якими і проксимальніше видно по забарвленню блідувата з глянцевидной поверхнею незмінена слизова оболонка стравоходу;
2) при наявності виразки стравоходу, оточені віночком червонуватою або рожевої слизової оболонки, ширина якої може бути різною на тлі блідої з глянцевидной поверхнею слизової оболонки стравоходу;
3) при зміні стану епітелій стає все більш рожево-червоним (пізніше червоним), з'являється "бархатистість" і рихлість слизової оболонки, що помічено й іншими дослідниками.
У подібних випадках межа між різними за будовою слизовими оболонками легко помітна (особливо при відсутності різко виражених запальних змін). Можливо поєднання зазначених вище ознак.
Прийнято розрізняти довгі і короткі сегменти "мов" метаплазированного епітелію термінального відділу стравоходу, відповідно в проксимальному напрямку від розетки кардії більше 3 см і менше. У хворих з довгими червоними "мовами" слизової оболонки стравоходу частіше за даними рН-метрії виявляється гіперсекреція виділяється кислоти шлунком, а у хворих з короткими по довжині "мовами" - частіше знижений або нормальний кислотоутворення в шлунку.
Взагалі, до описаним вище ознаками слід ставитися з певною обережністю. Ми неодноразово спостерігали, що при успішному лікуванні ці «язика» у деяких з них зникали досить швидко (нерідко за 3-4 тижні), у таких випадках та при гістологічному дослідженні біопсійного матеріалу також не було даних за стравохід Барретта. Тому лише тривале спостереження за хворими на тлі проведеного лікування та проведення множинних прицільних эзофагобиопсий дозволить встановити або виключити наявність стравоходу Барретта у конкретного хворого.
Межа між одношаровим циліндричним епітелієм шлунка і багатошаровим плоским епітелієм стравоходу, так звана Z-лінія, в нормі частіше локалізується на межі стравоходу і шлунка, у деяких хворих дещо «зміщується» в проксимальному напрямку. Тому виявлення у таких хворих в термінальному відділі стравоходу менш ніж на 2 см проксимальніше Z-лінії шлункового епітелію ще не показник, що свідчить про наявність у хворих стравоходу Барретта. Тому цілком виправдане думка деяких дослідників про доцільність циркулярного проведення множинних прицільних эзофагобиопсий слизової оболонки при підозрі на стравохід Барретта (не менше 4 фрагментів, на відстані близько 2 см один від одного) на 2-4 см проксимальніше верхньої межі складок шлунка, які добре видно через эндофиброскоп. Лише виявлення goblet-клітин в метаплазированном циліндричному епітелії, локализующемся в дистальному відділі стравоходу, за даними гістологічного дослідження матеріалів прицільних эзофагобиопсий, може служити переконливим критерієм наявності стравоходу Барретта. На підставі лише візуального огляду слизової оболонки термінального відділу стравоходу через эндофиброскоп можна лише з більшої або з меншою йязицірністю припустити наявність або відсутність у конкретного хворого даного захворювання. У сумнівних випадках показано динамічне спостереження за цими хворими.
Наявні в літературі відомості за ендоскопічної діагностики стравоходу Барретта нерідко вельми варіабельні. Власний аналіз результатів клініко-ендоскопічного обстеження хворих з гастроезофагеальним рефлюксом, у яких, за даними візуального огляду слизової оболонки стравоходу через эндофиброскоп та/або за даними гістологічного вивчення множинних прицільних эзофагобиопсий термінального відділу стравоходу, встановлено стравохід Барретта, показав, що ендоскопічна картина стану слизової оболонки стравоходу при рефлюкс-езофагіті у цих хворих вельми варіабельна. Значною мірою це пояснюється станом хворих в період проведення ендоскопії та "художніми" здібностями лікаря-ендоскопіста, що дозволяють описати виявлені зміни слизової оболонки стравоходу. Є безліч класифікацій ГЕРХ, окремі стадії яких, за даними різних дослідників, і опис стравоходу Барретта нерідко істотно відрізняються один від одного (в т. ч. і представлені в атласах у вигляді ілюстрацій). Ендоскопічна картина стану слизової оболонки стравоходу залежить, за нашими спостереженнями, від інтенсивності та поширеності дифузних запальних змін слизової оболонки стравоходу, наявності ерозій, виразок і/або стриктури стравоходу, вираженість яких може бути різною (у т. ч. у одного і того ж хворого в період поліпшення та/або погіршення його стану), а також від освітлення слизової оболонки в період ендоскопічного обстеження хворих. В одних випадках ендоскопічними ознаками езофагіту може бути набряк слизової оболонки стравоходу з вогнищами гіперемії (в т. ч. і у вигляді червоних плям, різних розмірів і протяжності), при більш вираженому езофагіті - на тлі поверхневого білуватого нальоту (некрозу) видно нерівномірні по ширині, поздовжньо спрямовані гіперемовані смуги; при помірно вираженому езофагіті можуть бути видні нерівномірні за величиною білі тяжі (смуги), серед яких чітко видно більш значні пошкодження слизової оболонки стравоходу; при тяжкому езофагіті - виразно видно сірувато-білого кольору некроз слизової оболонки із звуженням просвіту стравоходу або без нього. У більш важких випадках слизова оболонка стравоходу може бути покрита плямоподібних виду некротичної псевдомембраной, що легко знімається, під якою оголюється кровоточива поверхня. Такі зміни слизової оболонки стравоходу досить схожі на патологічні зміни, що виникають при виразковому коліті.
Протяжність метаплазії при стравоході Барретта прямо пропорційна часу, протягом якого значення рН в стравоході менше 4. Проте залишається неясним, чи впливає попередня кислотоингибирующая терапія на протяжність раніше діагностованого стравоходу Барретта.
По вивченню комп'ютерної бази даних Департаменту ветеранів воєн і перспективно відібраних для дослідження хворих зі стравоходом Барретта, пролікованих раніше кислотоингибирующими препаратами до виявлення даного захворювання, і хворими, які не отримували такої терапії, та на підставі результатів обстеження 340 хворих зі стравоходом Барретта, з ендоскопічним даними зіставлення протяжності стравоходу Барретта у обстежуваних хворих, встановлено, що середня довжина стравоходу Барретта в період первинної діагностики склала 44 см. Серед цих хворих 139 (41 %) раніше були проліковані антагоністами Н2-рецепторів або інгібіторами протонного насоса (41 хворий пролікований обома препаратами), а 201 хворий (59 %) до виявлення стравоходу Барретта не приймав жодного з цих препаратів. Середня довжина стравоходу Барретта була значно коротшим у хворих, які раніше були проліковані інгібіторами протонного насоса (34 см) або інгібіторами протонного насоса у поєднанні з антагоністами Н2-рецепторів (31 см), порівняно з тими хворими, які не отримували жодного із зазначених вище варіантів медикаментозної терапії (48 см). На підставі проведеного дослідження автори цього повідомлення вважають, що застосування інгібуючої кислоту терапії пов'язане з попередньою можливою довжиною нещодавно діагностованого стравоходу Барретта при ГЕРХ. Цей факт не пов'язаний з роком діагностики (1981-2000 рр.) або з демографічними показниками хворих (вік, стать, етнос, наявність кишкової метаплазії). Однак, щоб підтвердити отримані дані, автори цього повідомлення вважають за необхідне провести подальші дослідження.
Результати вивчення стану слизової оболонки стравоходу при рефлюкс-езофагіті, в т. ч. і у хворих зі стравоходом Барретта, з ендоскопічним даними, значною мірою залежать і від контингенту хворих, яких вдалося обстежити того чи іншого конкретного лікаря-эндоскописту. В окремих повідомленнях ендоскопічна картина слизової оболонки стравоходу, що вважається характерною для стравоходу Барретта, описується як червонувата ("оксамитова") на відміну від розташованої поруч з нею незміненою слизовою оболонкою стравоходу (за забарвленням - блідо-глянцевий).
Більш надійно в ендоскопічної діагностики стравоходу Барретта виявлення довгих фрагментів у вигляді смуг ("мов") яскраво-червоного кольору, "розповсюджуються" від розетки кардії в проксимальному напрямку. Взагалі до описаних вище "мовам" необхідно ставитися з певною обережністю: ми неодноразово спостерігали, що при успішному лікуванні хворих ці "язика" у деяких з них можуть досить швидко зникати, за 2-4 тижні лікування (та й при гістологічному вивченні біопсійного матеріалу в подібних випадках не вдавалося виявити даних, що свідчать про наявність стравоходу Барретта). Ці зміни слизової оболонки були пов'язані з запальними змінами. На тлі проведеного успішного лікування у хворих на ГЕРХ спочатку зникають симптоми, які вважаються характерними для ГЕРХ, потім ендоскопічні ознаки езофагіту, а пізніше настає загоєння ерозій і виразок стравоходу (при їх наявності).
Виявлення стравоходу Барретта, за даними эзофагоскопий, можливо в наступних випадках:



при наявності виразки стравоходу, оточені вінчиком гіперемії, який може бути різних розмірів, або рожевою за забарвленням слизової оболонки, ширина якої також може бути різною, на тлі блідо-рожевої слизової оболонки стравоходу;




зміну стану багатошарового плоского епітелію, який стає все більш рожевим (червоним), з'являється бархатистість (velvete) і рихлість слизової оболонки, що помічено й іншими дослідниками;




наявність більш або менш червоною або рожевою забарвлення слизової оболонки стравоходу різної протяжності, розташованої в термінальному відділі стравоходу; за спостереженнями деяких дослідників, на 2-3 см проксимальніше розетки кардії, у вигляді суцільного більш або менш циркулярно розташованого ділянки або у вигляді червонуватих «мов» аналогічної забарвлення, що локалізуються проксимальніше розетки кардії, між якими і проксимальніше яких видно блідо-рожева слизова оболонка стравоходу (з багатошаровим плоским епітелієм, за гістологічними даними).



У подібних випадках межа між різними за будовою эпителиями легко помітна (особливо при відсутності різко виражених запальних змін слизової оболонки стравоходу). Можливо поєднання зазначених вище ознак. В залежності від протяжності ураження слизової оболонки стравоходу в проксимальному від кардії напрямку виділяють довгий (більше 3 см) і короткий (менше 3 см) сегменти стравоходу Барретта.
Відомі різні труднощі діагностики стравоходу Барретта. У ряді випадків при ендоскопічному дослідженні важко визначити точну межу між розташуванням дистального кінця стравоходу і проксимальної кордоном шлунка. Єдиний надійний критерій у подібних випадках - проксимальна межа розташування складок слизової оболонки шлунка.
Нерідко можливі і інші, що виникають при проведенні езофагоскопа, певні труднощі проведення прицільної эзофагобиопсии: підвищена перистальтика стравоходу, виражений шлунково-стравохідний рефлюкс, невеликі розміри ложечок біопсійних щипців, що дозволяють отримати лише невелика кількість матеріалу на гістологічне дослідження, неспокійна поведінка хворого ускладнює проведення прицільної біопсії. Виявлення ділянок слизової оболонки стравоходу (в матеріалах біопсій) з наявністю кишкової метаплазії та goblet-клітин свідчить про наявність стравоходу Барретта.
При проведенні диференціальної діагностики незміненої слизової оболонки стравоходу зі слизовою оболонкою, розглянутої як характерної для стравоходу Барретта, необхідно враховувати, що в нормі слизова оболонка шлунка у деяких хворих дещо «зміщується» на дистальний відділ стравоходу, тому виявлення у таких хворих епітелію, за забарвленням схожого на шлунковий епітелій, ще не показник, що свідчить про наявність стравоходу Барретта (в подібних випадках для уточнення діагнозу доцільно проведення множинних прицільних біопсій з наступним гістологічним дослідженням отриманих фрагментів слизової оболонки). Дисплазія - найбільш відомий можлива ознака пухлинних змін у стравоході Барретта. Рівень (виразність) дисплазії можна встановити лише при гістологічному дослідженні біопсійного матеріалу. Однак при оцінці біопсійного матеріалу нерідко важко розрізнити високий рівень дисплазії і карциному in situ. Останній термін все рідше застосовується у практичній роботі у зв'язку з можливою плутаниною його з интрамукозной карциномою. Відомі нерідко спостерігаються значні відмінності у трактуванні дисплазії, за матеріалами гістологічного вивчення біопсій, при стравоході Барретта, тому оцінку матеріалів біопсій доцільно проводити не менш ніж двома різними патоморфологами, незалежно один від одного. Специфічні генетичні зміни, такі як мутація і втрата р53 опухольподавляющего гена і Y-хромосом, відзначаються паралельно зі зростанням дисплазії.
Помічена часто зустрічається нерівномірність ("пятнообразность") расположнения на слизовій оболонці стравоходу ділянок метаплазії та дисплазії, у результаті цього в ряді випадків проводиться біопсія не цих ділянок. Підвищена перистальтика стравоходу у деяких з цих хворих і виражений шлунково-стравохідний рефлюкс - додаткові фактори, що ускладнюють точне проведення біопсії. При невеликих фрагментах слизової оболонки, отриманих при проведенні біопсії, нерідко виникають труднощі при їх інтерпретації.
При оцінці біопсійного матеріалу, як показали спостереження, необхідно диференціювати неопластическую трансформацію від реактивних і регенераторних змін слизової оболонки. Пропонується в сумнівних випадках виділяти таку дисплазію як «невизначену» відміну від дисплазії високого і низького рівнів і, зрозуміло, брати таких хворих під динамічне спостереження.
Необхідно також пам'ятати, що відсутність у гістологічних препаратах даних, не підтверджують наявність стравоходу Барретта, ще не свідчить про його відсутність у конкретного хворого: можливо, біопсія була проведена поза локалізації goblet-клітин або не отримано достатню кількість біопсійного матеріалу, що не дозволило досить достовірно оцінити стан слизової оболонки стравоходу. Іноді вдається підтвердити наявність стравоходу Барретта лише при динамічному спостереженні за хворими, при гістологічному вивченні матеріалів множинних прицільних біопсій (не менше 4 біопсій слизової оболонки термінального відділу стравоходу під час одного ендоскопічного дослідження у межах 2-4 см проксимальніше розетки кардії). Тому доцільно проводити не менше 4 біопсій різних ділянок ендоскопічно передбачуваного ураження слизової оболонки стравоходу (на відстані близько 1 см один від одного, на 2 см проксимальніше Z-лінії).


Медикаментозне лікування хворих.


Відомо, що стравохід Барретта може виникати у хворих при прогресуванні ГЕРХ, проте його розвиток можливо і у хворих, які не страждають цим захворюванням. Відомі основні принципи медикаментозного лікування хворих на ГЕРХ і стравоходом Барретта. Однак питання про найбільш ефективний лікування таких хворих поки ще остаточно не вирішено. Очевидно, у зв'язку з цим триває розробка найбільш оптимальних варіантів лікування хворих на ГЕРХ, в т. ч. і поєднується з стравоходом Барретта, основні цілі яких - усунення не тільки клінічних проявів ГЕРХ, але і ліквідація всіх гістологічних ознак ураження стравоходу, які вважаються характерними для стравоходу Барретта, і одужання хворих.
Нерідко передбачається, що вибір варіанта лікування хворих зі стравоходом Барретта залежить в основному від наявності та ступеня дисплазії, однак це не завжди так: можлива як "зупинка" прогресування дисплазії, так і її зворотний розвиток. Порівняно часто шлунково-стравохідний рефлюкс кислого шлункового вмісту в стравохід розглядається в якості основного чинника виникнення не тільки ГЕРХ, але і стравоходу Барретта. Саме тому медикаментозне лікування хворих в основному спрямовано на інгібування кислотоутворення в шлунку і усунення (зменшення частоти та інтенсивності) шлунково-стравохідного рефлюксу.
Перевагу в лікуванні хворих останнім часом часто відводиться оригінальним інгібіторів протонного насоса (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол (Париет) або езомепразол), які використовуються в лікуванні хворих, найчастіше у терапевтичних дозах (відповідно по 20 мг, 40 мг, 30 мг, 20 мг, 20 мг два рази в день або езомепразол 40 мг один раз на день). На відміну від інших інгібіторів протонного насоса стійкий антисекреторний ефект рабепразолу (Париета) відзначається вже з перших діб прийому і тримається значно довше: 17-24 години. Крім того, рабепразол (Париет) забезпечує найбільш передбачуваний ефект, так як він метаболізується, переважно минаючи систему цитохрому Р450. Основний шлях розщеплення і виведення з організму рабепразолу (Париета) визначає менший ризик лікарських взаємодій з іншими препаратами і покращений профіль безпеки. При резистентності до інгібіторів протонної помпи (ІПП) в лікуванні хворих слід використовувати антагоністи Н2-рецепторів (ранітидин або фамотидин, відповідно по 150 мг і 20 мг два рази на день).
Інгібування кислотоутворення в шлунку призводить не тільки до зменшення в ньому загального обсягу кислоти, але і до зменшення закислення вмісту дванадцятипалої кишки, що, в свою чергу, призводить до гальмування виділення протеаз, насамперед трипсину, - факторів, що патологічний вплив на слизову оболонку шлунка і стравоходу. Однак залишається патологічний вплив жовчних кислот на слизову оболонку стравоходу, надходять у його просвіт разом з вмістом шлунка. Використання в лікуванні хворих стравоходом Барретта оригінальних PPI не призводить до адсорбції жовчних кислот. Тому доцільно в лікуванні хворих додатково використовувати і невсасывающиеся антацидні препарати (фосфалюгель, алмагель Нео, маалокс) 2-3 рази в день через годину після прийому їжі. Це дозволить не тільки адсорбувати жовчні кислоти, що надійшли з дуоденогастральным рефлюксом у шлунок, але і знизити рівень кислотності в просвіті шлунка (використання в лікуванні хворих лише ІПП не дозволяє на 100 % інгібувати кислотоутворення в шлунку).
Для більш швидкого усунення печії (печії) та/або болі за грудиною та/або в епігастральній ділянці, а також при наявності симптому швидкого насичення в лікуванні хворих додатково доцільно використовувати прокінетики (домпериодон або метоклопрамід, відповідно по 10 мг три рази в день за 15-20 хвилин до їжі). Наявність у хворих симптомів, асоційованих з підвищеною чутливістю шлунка до розтягування (поява важкості, переповнення і/або здуття в епігастральній ділянці, що виникають під час або безпосередньо після прийому їжі), - показання до додаткового призначення в лікуванні хворих ферментних препаратів, що не містять жовчних кислот (панкреатин, пензитал, креон та ін), в основному в терапії "на вимогу" в стандартних дозах.
Зникнення клінічних симптомів в результаті проведеного лікування хворих зі стравоходом Барретта не є показником повного одужання хворих, тому їх лікування, насамперед ІПП, доцільно продовжити у зменшених на 50 % дозах препаратів.
Враховуючи наявність різних факторів, що призводять до появи стравоходу Барретта, при тривалому лікуванні хворих (у випадках відсутності ефекту поліпшення стану слизової оболонки стравоходу) доцільно періодично чергувати лікування хворих препаратами, що інгібують кислотоутворення в шлунку, з препаратами, що володіють обволікаючим і цитопротективний дією, захищає слизову оболонку стравоходу від агресивної дії жовчних кислот і панкреатичних ферментів. Наприклад, в лікуванні хворих можна періодично використовувати сукральфат гель по 10 г за годину до сніданку і ввечері перед сном протягом не менше 6 тижнів. Однак можливості такого варіанту лікування хворих зі стравоходом Барретта поки ще не зовсім ясні, хоча використання цього препарату в лікуванні деяких хворих ГЕРХ дає певний позитивний ефект.
Необхідно пам'ятати, що аденокарцинома стравоходу може з'явитися і після усунення видимих через звичайний эндофиброскоп патологічних змін слизової оболонки стравоходу. При постійному лікуванні хворих зі стравоходом Барретта препаратами ІПП, за даними гістологічного вивчення матеріалів прицільних біопсій, вдається виявити ділянки "наползания" багатошарового плоского епітелію стравоходу на метаплазированный одношаровий циліндричний епітелій шлунка або кишечнику в термінальному відділі стравоходу, що певною мірою свідчить про деяку ефективності проведеного лікування. На жаль, "антирефлюксна" терапія не впливає на більш або менш значну протяжність ділянок метаплазированного циліндричного епітелію в стравоході, а отже, не зменшується і ризик виникнення аденокарциноми стравоходу. Проте проведення такої терапії дозволяє поліпшити самопочуття хворих, підвищити якість їх життя і, мабуть, збільшити тривалість життя хворих.
Важливо періодично проводити динамічне обстеження хворих зі стравоходом Барретта. Відомі різні пропозиції щодо термінів проведення контрольних обстежень таких хворих з обов'язковим проведенням езофагоскопа з прицільною біопсією і наступним гістологічним дослідженням біопсійного матеріалу, отриманого з термінального відділу стравоходу - відповідно регулярно через 1-2-3-6 місяців або один рік. Таке спостереження, на нашу думку, має бути досить активним з боку лікаря: частина хворих, успішно пролікованих нами з приводу ГЕРХ (з виявленим стравоходом Барретта), в період наступних контрольних обстежень при хорошому самопочутті (при відсутності клінічних ознак рефлюкс-езофагіту) не дуже охоче погоджуються (або взагалі відмовляються) бути на повторне клініко-ендоскопічне обстеження, особливо у тих випадках, коли у хворих є больова чутливість знижена (наявність шлунково-стравохідного рефлюксу рідко супроводжується появою болю і печії за грудиною та/або в епігастральній області), або це обстеження проводиться частіше ніж два рази на рік.


Хірургічне лікування хворих.


Зазвичай дисплазія при стравоході Барретта розглядається як передракового стану, яке пов'язане зі збільшенням ризику виникнення аденокарциноми стравоходу. Досить відомі і певні труднощі виявлення дисплазії при стравоході Барретта, пов'язані, насамперед, у зв'язку з варіабельністю поширеність дисплазії.
З метою більш точного визначення розмірів поширеність дисплазії серед окремих осіб з стравоходом Барретта, які були доступні для реєстрації і для проведення хіміотерапевтичного лікування, проведено дослідження, в якому проаналізовано патоморфологічної архів (за 5 років) трьох установ, в якому згадувалося про всіх випадках діагностики стравоходу Барретта (з аналізу виключені всі випадки малігнізації і повторні випадки напрямків хворих). В цілому було ідентифіковано 790 випадків стравоходу Барретта, серед яких у 37 хворих (47 %) була виявлена низкодифференцированная дисплазія і у 20 хворих (25 %) - високодиференційована дисплазія. На підставі аналізу одержаних даних підтверджено низька частота поширеності низкодифференцированной дисплазії, що, на думку авторів цього дослідження, сприятиме створенню проекту клінічних досліджень по розробці доцільності проведення химиопрофилактических втручань при стравоході Барретта. На жаль, немає достовірних відомостей про виживання таких хворих після проведеного лікування.
Періодично в літературі обговорюється питання про можливі варіанти хірургічного лікування хворих зі стравоходом Барретта. Основні аргументи за доцільність частіше наступні:
1) йязицірність розвитку аденокарциноми стравоходу у частини хворих з появою віддалених метастазів;
2) труднощі ранньої діагностики аденокарциноми стравоходу, у т. ч. з використанням рентгенологічного, ендоскопічного та гістологічного методів дослідження матеріалів прицільних эзофагобиопсий, особливо при інвазивному раку; до того ж, дисплазія може бути не виявлена і з-за недостатньої точності проведення біопсії та отримання невеликого обсягу матеріалу, отриманого на гістологічне дослідження;
3) необхідність періодичного проведення контрольного ендоскопічного дослідження з проведенням множинних прицільних біопсій (не менше 4 біопсій на відстані близько 1 см один від одного, вище кардії на 2-3 см);
Ю.В. Васильєв
Центральний науково-дослідний інститут гастроентерології, Москва
Джерело: www.medlinks.ru
Додати коментар