КИШКОВИЙ ТОКСИКОЗ

КИШКОВИЙ ТОКСИКОЗ


Кишковий токсикоз.


Кишковий токсикоз (КТ) - синдром, що спостерігається при важких формах кишкових інфекцій (КІ), що протікає з інтоксикацією, зневодненням і порушеннями гемодинаміки. Термін застосовують переважно до важких станів при КІ у дітей раннього віку. До теперішнього часу КТ - основна причина дитячої смертності при КИ.


Етіологія.


Захворювання реєструють при КИ, що протікають з клінікою гастроентериту, ентериту і ентероколіту (сальмонельоз, ешеріхіоз, КИ, викликані умовно-патогенними збудниками, дещо рідше - дизентерія).


Класифікація.




По типу дегідратації:





Гіпотонічний варіант ( позаклітинна дегідратація - зменшення кількості вільної води в плазмі, що супроводжується внутрішньоклітинної гипергидратацией);




Гіпертонічний варіант (відносний надлишок осмотично активних іонів в плазмі призводить до виходу вільної води в плазму з клітин і розвитку внутрішньоклітинної дегідратації);




Ізотонічний варіант (без виражених змін осмолярності).





За ступенем зневоднення:





I ступінь - дефіцит маси тіла 3-4% від вихідної маси тіла пацієнта;




II ступінь - дефіцит маси 5-8%;




III ступінь - дефіцит маси більше 8%.





Клінічна картина.





Симптоми дегідратації:



Жага - рання ознака дефіциту рідини, пов'язаний з підвищенням ефективного осмотичного тиску плазми, найбільш яскраво виражений при гіпертонічному варіанті.







o Сухість шкірних покривів пов'язана з компенсаторною реакцією зменшення потовиділення; в результаті втрати води клітинами шкіри, та втрачає еластичність; найбільш помітна при гіпер - і ізотонічному варіантах, при гіпотонічному за рахунок внутрішньоклітинної гіпергідратації виражена слабше.

o Зниження тургору (пружності) м'яких тканин, пов'язане з втратою рідини з інтерстиціального простору.



Ураження ЦНС - характерна послідовна періоду збудження (перші 1-3 дні), сменяющегося загальним пригніченням діяльності ЦНС (сомноленція, сопор). Зміни осмолярності спинно-мозкової рідини (СМР) та її обсягу при різних варіантах зксикоза призводять до різних змін з боку великого тім'ячка у грудних дітей - при гіпотонічному зневодненні він западає, а при гіпертонічному - вибухає. Кома при КТ - явище рідкісне, прогностично досить несприятливий.




Зміни температурної реакції організму дитини. Зазвичай при гіпертонічному зневодненні температура тіла у дитини підвищена за рахунок рефлекторного зменшення вологості шкіри - одного з факторів терморегуляції. Гіпотермія характерна для гіпотонічного варіанти ексикозу і ангидремического шоку.




Розлади центрального і периферичного кровообігу пов'язані з ізотонічної втратою рідини і зневодненням з дефіцитом електролітів плазми.




Розлади дихання - наслідок порушеного кровообігу. Тахіпное при гіпертонічному варіанті може призводити до додаткової втрати рідини.




Зниження сечовиділення пов'язано з рефлекторним зниженням діурезу у відповідь на поза ниркові втрати рідини. Облік цього показника необхідний при оцінці ефективності регідратаційної терапії і відновлення ОЦК. Гостра ниркова недостатність (ГНН) розвивається зазвичай внаслідок гемолитикоуремического синдрому при КИ, або синдром шокової нирки при інфекційно-токсичному шоці.




Фаза початкових проявів або провісників токсикозу (тривалість від декількох годин до 5-6 днів).




Фаза розгорнутих проявів КТ





Діагностика фаз КТ.


o Клініко-лабораторні ознаки гіпертонічного варіанти:











Виражена спрага;




Виражена сухість шкірних покривів;




Зниження тургору м'яких тканин;











§ Психомоторне збудження;
§ Підвищення температури тіла;











Збережувальні показники центральної гемодинаміки при частішанні пульсу, відповідному лихоманці;











§ Почастішання дихання, відповідне лихоманці;











Уражень сечовипускання;




Високі показники калію, натрію, хлору плазми при незміненому гематокрит (ГТ); показники кислотно-лужного стану (КЩС) змінюються мало.








Клініко-лабораторні ознаки гіпотонічного варіанти :







§ Відсутність спраги, аж до повної відязика від пиття;
§ Нормальна вологість або незначна сухість шкіри ;
§ Зниження тургору м'яких тканин;
§ Пригнічення ЦНС - млявість, сонливість, можливі грубі розлади свідомості аж до коми (прогностично несприятлива ознака);
§ Нормальна або знижена температурна реакція;
§ Виражені розлади мікроциркуляції та центральної гемодинаміки;
§ Часте поверхневе дихання; при грубих гемодинамічних і неврологічних розладах - до патологічних типів дихання;
§ Олігурія, аж до анурії;
§ Низькі показники рівня електролітів плазми, збільшення ЦК, метаболічний ацидоз в різного ступеня компенсації.







Клініко-лабораторні ознаки ізотонічного варіанти :



Помірно виражена спрага;




Помірно виражена сухість шкірних покривів;




Зниження тургору м'яких тканин;




Пригнічення ЦНС - млявість, сонливість і грубі розлади свідомості не характерні;




Помірне підвищення температури тіла;




Мікроциркуляторні розлади, виражені гемодинамічні порушення спостерігаються тільки при масивних втратах рідини (II-III ступеня зневоднення);




Часте поверхневе дихання;




Зниження діурезу аж до анурії;




Нормальні показники рівня електролітів плазми, помірне підвищення ЦК, компенсовані варіанти розладів КЩС.












Фазу дозволу КТ реєструють при сприятливому перебігу.





Методи дослідження.





Визначення концентрації електролітів плазми (калій, натрій, хлор) - визначають варіант зневоднення:



При гіпотонічному варіанті вміст іонів нижче норми (дефіцит солей);




При гіпертонічному - вище (відносний надлишок солей в плазмі)4




При фізіологічному - в межах норми.








Зростання показника ЦК при ізо - або гіпотонічному варіанті КТ.




Зміни КЩР найчастіше в кислу сторону, при значних втратах і бікарбонатів натрію при грубих розладах гемодинаміки і функції нирок (гіпо - та ізотонічні варіанти зневоднення).





ЛІКУВАННЯ.




Регідратаційна терапія:





Пероральний прийом рідин - при I ступені, а також як доповнення до інфузійної терапії при II і III ступенях зневоднення. Пероральна регідратація ефективна для попередження ексикозу при діареї у дорослих і дітей.




Цитроглюкосолан, глюкосолан, регідрон. При екстреної регідратації - будь-які розчини, придатні для пиття




Рідину необхідно приймати, незважаючи на блювоту і діарею, в обсязі, що перевищує продовжуються її втрати.




Інфузійна регідратація - основний вид допомоги при важких ступенях зневоднення.



o При ознаках шоку (падіння артеріального тиску, слабкий частий пульс, зниження периферичного кровотоку, вологість шкіри) - швидке відшкодування об'єму циркулюючої крові (ОЦК) без урахування концентрації електролітів крові; застосовують 09% р-н NaCl з расчета20 мл/кг за 30 хв. Подальше поповнення об'єму рідини здійснюють за потребами.
o При ізотонічній дегідратації. Рідина для корекції дефіциту і задоволення добових потреб призначають у вигляді 24-годинної інфузії. При цьому половину загального обсягу вводять у перші 8 ч. зокрема, лікування дитини з 10% дегідратацією при масі тіла 10 кг з площею тіла 06 м2 здійснюють за наступною схемою:











Дитині необхідні 1 л рідини для забезпечення добових фізіологічних потреб (1500 мл/м2) і 1 л рідини для відшкодування дефіциту (10% від 10 кг), а також Na+ і К+(по 20-30 мекв кожного для забезпечення фізіологічних потреб та за 70 мекв для заміщення дефіциту електролітів[недостаток Na+ определяют по его концентрации в 0,5 л дефицитной жидкости, предполагая, что теряется внутриклеточная жидкость; дефицит К+ приравнивают к дефициту Na + ])




Половину загальної кількості (1 л 5% р-ра глюкози на 03% р-ре NaCl) вводять у перші 8 н, решта - за наступні 16ч




Необхідний періодичний контроль стану дитини та спостереження за втратами рідини.











o При гіпертонічній дегідратації . Для запобігання надто швидкого зниження концентрації Na недостатня його кількість вводять рівномірно і повільно протягом 48 год разом з обсягом фізіологічних потреб у рідині.
o При гіпотонічній дегідратації - кількість натрію, необхідне для перекладу стану гипонатриемической дегідратації в изонатриемическую, визначають за формулою:[Na+ = 0,6 * масса тела (кг) * (необходимая концентрация Na+ - регистрируемая концентрация Na+)]Враховуючи можливий ризик неврологічних ускладнень, включаючи синдром осмотичної демієлінізації, не слід повністю заповнити загальний дефіцит Na . Зазвичай при корекції достатньо обґрунтованим вважають досягнення сироваткової концентрації Na+ 125 мекв/л При дуже низьких початкових концентраціях натрію ( <110 мЕкв/л) её доводят до 115-120 мЕкв/л.) Можно использовать 3% р-р NaCl (1 мл = 0,5 мЕкв Na+ ), вводимый со скоростью, достаточной для увеличения концентрации сывороточного натрия на 1-2 мЕкв/л/ч. Дальнейшую коррекцию дегидратации производят как при изотонической дегидратации.



Всі інші види допомоги лише доповнюють регидратационную терапію і, як правило, не надають принципового впливу на результат КТ.



Спазмолітичні засоби та антиагреганти (при інфузійній регідратації);




Вітаміни і амінокислоти;




Введення окремих компонентів крові для купірування гостро виниклого дефіциту формених елементів або проявів ДВЗ;




Серцеві глікозиди - при серцевій недостатності;




Глюкокортикоїди - при важкій судинної недостатності;




Антибіотики, що застосовуються для лікування основного інфекційного захворювання, однак слід враховувати супутній ризик.









Ускладнення.





Серцево-судинна недостатність;




Вторинний алгид;




Ацидотическая кома;




Тромбоз та тромбоемболія;




Гостра ниркова недостатність;




Пневмонія;




Отити;




Абсцеси, флегмони.





Синоніми та ключові слова.


Вторинний токсикоз; токсикоз з ексікозом.


Часто вживані скорочення і коди міжнародного класифікатора хвороб (МКЗ):





КІ - кишкова інфекція, ОКИ - гостра кишкова інфекція або ОКЗ - гостре кишкове захворювання;




КТ - кишковий токсикоз;




ОЦК - об'єм циркулюючої крові ;




КЩР - кислотно-лужну рівновагу;




А09 - Діарея, гастроентерит іязицірно інфекційного походження; Е86 - Скорочення обсягу рідини.
Додати коментар