Сторонні тіла дихальних шляхів

Сторонні тіла дихальних шляхів


Загальна інформація


Вдихання (або аспірація) в дихальні шляхи сторонніх тіл - не така вже рідкість, особливо у маленьких дітей. Діагностикою та лікуванням сторонніх тіл дихальних шляхів займаються оториноларингологи (ЛОР-лікарі). Незважаючи на поліпшення якості медичної допомоги, підвищення громадської обізнаності, щорічно спостерігаються більше 3000 випадків смертей, викликаних аспірацією (затягування всередину з потоком повітря) чужорідного тіла в дихальні шляхи. Більшість летальних випадків трапляються ще до госпіталізації, постановки діагнозу і лікування. Необхідний високий рівень медичної настороженості з приводу даної патології, щоб проводити своєчасне лікування і уникати ускладнень.


Історичні відомості


До кінця XIX повік виймання сторонніх тіл з верхніх дихальних шляхів проводилося за допомогою проведення бронхотомии (надріз стінки бронха). Перше ендоскопічне видалення чужорідного предмета проведено в 1897 році. На початку ХХ повік Шевальє Джексон зробив революцію в ендоскопічному лікуванні даного захворювання. Запропоновані вищезазначеним фахівцем методики і принципи використовуються до сьогоднішнього дня. Удосконалення ендоскопічної техніки і анестезіологічної допомоги зробило процедуру вилучення чужорідних тіл з дихальних шляхів більш безпечною.


Наскільки поширене захворювання?


Більшість випадків даної патології виникає у дітей молодше 15 років, найчастіше у 1-3-річних пацієнтів. Предмети рослинного походження найчастіше стають причиною аспірації, особливо арахіс. Поширеність металевих сторонніх тіл, особливо англійських шпильок, різко знизилася після появи підгузників (памперсів).



Хто схильний до цього захворювання?


Маленькі діти більш схильні до вдихання чужорідних тіл у дихальні шляхи, в зв'язку з наступними особливостями дитячого організму:



Відсутні корінні зуби для правильного і ретельного подрібнення їжі.




Аспірація часто виникає під час бігу або активної гри.




Маленькі пацієнти часто кладуть різні предмети в рот.




Координація руху м'язів і зв'язок при закритті дихальних шляхів під час ковтання далека від досконалості





Що слід знати з анатомії?


У разі виникнення аспірації, чужорідне тіло фіксується в одному з трьох анатомічних звужень дихальних шляхів: гортані, трахеї або бронху.



80-90% всіх сторонніх тіл дихальних шляхів застряють в бронхах.




У дорослих найчастіше від обструкції страждає правий головний бронх. Дана особливість обумовлена розміщенням вищезгаданої структури під великим кутом, в порівнянні з лівим бронхом, а також відносно великим діаметром. Крім того, у дорослих місце роздвоєння трахеї на два головних бронха розташоване трохи ліворуч від серединної лінії, що сприяє потраплянню чужорідних тіл саме у правий бронх.




У дітей обидва бронха з однаковою йязицірністю можуть піддаватися обструкції.




Предмети великих розмірів, часто фіксуються на рівні гортані або трахеї.





Чому проявляється дана патологія?


У більшості випадків аспірація чужорідного тіла має 3 стадії:



Початкова стадія - закупорка дихальних шляхів і задуха, кашель.




Безсимптомна стадія - більш глибоке попадання стороннього тіла з релаксацією рефлексів, що проявляється зниженням або зникненням симптомів. Триває від кількох годин до тижнів.




Стадія ускладнень - виникнення ерозії (пошкодження стінки органу) або повторної обструкції у зв'язку з чужорідним тілом, що веде до пневмонії, формування ателектазу або абсцесу.



Клінічні прояви залежать від локалізації стороннього тіла. Великі предмети, що застрягли в гортані або трахеї, можуть викликати повну обструкцію дихальних шляхів у зв'язку зі своїми розмірами або виникли набряком сусідніх тканин.



Сторонні тіла гортані проявляється охриплістю, відсутністю голосу або ускладненим диханням.




У випадку закупорки трахеї виникають ті ж симптоми ускладненого дихання, але голос не змінюється. Крім того, при сторонніх тілах трахеї виникає шум при диханні, нагадує такий при астмі.




Обструкція бронхів дає про себе знати кашлем, односторонніми хрипами, ослабленими дихальними шумами. Варто згадати, що тільки 65% пацієнтів з даною патологією страждають від класичної тріади симптомів.



Сторонні тіла дихальних шляхів можуть нагадувати інші захворювання, наприклад, бронхіальну астму. Основна відмінність між вищеназваними хворобами - одно - або двосторонній характер хрипів і порушення дихальних шумів.


Як поставити діагноз?


Пацієнтам з підозрою на стороннє тіло дихальних шляхів, хворим з рентгенологічними доказами даної патології, а також людям з тріадою класичних симптомів насамперед проводять дослідження за допомогою гнучкого бронхоскопа. На підставі історії захворювання і медичного обстеження приймається рішення про хірургічне втручання. Ендоскопічне підтвердження цього діагнозу необхідно при відсутності чи неоднозначності даних клінічних досліджень.


Особливості анатомії


Сторонні тіла верхніх дихальних шляхів найчастіше зупиняються в гортані, трахеї або бронху. Розмір і форма об'єкта визначають ступінь обструкції. Великі, круглі, розширюються предмети часто ведуть до повної закупорки, а тіла неправильної форми дозволяють повітрю і далі проходити в легені, що веде до часткової обструкції.


Протипоказання


Немає ніяких протипоказань до видалення чужорідного тіла із дихальних шляхів. У разі необхідності супутні проблеми зі здоров'ям можуть бути частково або повністю вирішені перед хірургічним втручанням. У будь-якому випадку, навіть якщо захворювання людини є протипоказаннями до хірургічного лікування, без оперативного втручання не обійтися.


Візуалізаційні дослідження





Высоковольтажная рентгенографія верхніх дихальних шляхів в передньо-задньому положенні є золотим стандартом діагностики стороннього тіла гортані. Дане дослідження характеризується високою чіткістю, що дозволяє відрізняти м'які тканини від кісткових структур.




Заднепередняя і латеральна (бічна) рентгенографія органів грудної клітки доповнює історію захворювань і медичне обстеження пацієнтів з підозрою на стороннє тіло дихальних шляхів. Як мінімум для того, щоб мати відправну точку для порівняння, слід провести дане дослідження.



Рентгеноконтрастні об'єкти є видимими, а рентгенопрозрачние (наприклад, пластик) - немає.




Рентгенограма органів грудної клітки допомагає візуалізувати обструктивну емфізему, ателектаз або затвердіння.








Бічна рентгеноскопія в лежачому положенні допомагає в діагностиці у дітей з роздутими легкими, що викликано бронхіальною обструкцією. Сприяє визначенню колапсу легенів.




Грудна рентгеноскопія (на вдиху і видиху) демонструє ателектаз на вдиху і гіпервентиляцію при обструкції бронха стороннім тілом на видиху.




Биплановая флюороскопія використовується під час операції для локалізації та ідентифікації стороннього тіла дихальних шляхів у більш дрібних бронхах.





Діагностичні процедури


Обов'язково проведення аускультації легень при підозрі на стороннє тіло дихальних шляхів. Зазвичай у даних пацієнтів вислуховуються хрипи, ослаблені легеневі шуми на стороні обструкції. Симптоми можуть бути відсутні, якщо обструкція часткова і струм повітря триває.


Як лікувати чужорідне тіло дихальних шляхів?


Пацієнтам з повною обструкцією дихальних шляхів необхідна невідкладна медична допомога, оскільки при цьому хворий не може говорити і дихати. Пацієнти з кашлем, ознаками задухи, осиплым голосом, швидше за все, мають часткову обструкцію.



Використання методу Геймліха дозволило знизити смертність при повній обструкції дихальних шляхів. У пацієнтів з частковою закупоркою ця маніпуляція може призвести до повної обструкції.




Більшість пацієнтів, які надходять у стаціонар, перебувають у негострій стадії і не страждають від дихальної недостатності.




Після уточнення історії захворювання і проведення медичного огляду проводять рентгенографічне (рентгеноскопическое) дослідження для прийняття рішення про хірургічне втручання.




В більшості випадків антибіотики і стероїди не призначаються на початку лікування.





Перша допомога при задусі


Якщо людина знаходиться у свідомості, але не може дихати і говорити, виконуйте наступні дії:



Різкі удари по спині.




Нанесіть близько 5 сильних ударів між лопаток ребром долоні.




Якщо людина все ще задихається, зробіть «уколи».



Якщо потерпілі не страждає ожирінням і не є вагітною жінкою, зробіть кілька колючих рухів в живіт:



Станьте позаду людини, обхопіть його талію руками.




Помістіть стиснутий кулак трохи вище пупка потерпілого. Накрийте другий кулак рукою.




Швидко вдаряйте по животу.




Продовжуйте робити цикл з 5 ударів в спину і 5 поштовхів в живіт, поки людина не відкашляється або не почне нормально дихати.



Виймайте предмет, що утруднює дихання, тільки якщо ви можете його бачити. Ніколи не намагайтеся полегшити становище пальцями навмання.
Якщо потерпілий страждає від зайвої ваги або чекає дитину, першу допомогу слід надавати трохи інакше:



Встаньте за спиною людини, обхопите його руками, долоні повинні знаходитися на підставі грудини.




Швидко виконуйте поштовхи кулаком.




Повторюйте руху до тих пір, поки дихальні шляхи не розблоковуються.





Застосуйте серцево-легеневу реанімацію.


Якщо перешкода вже видалено, але чоловік все ще не дихає або залишається без свідомості, слід провести процедуру штучного дихання і закритого масажу серця. Слід врахувати, що тактика різна для дітей і дорослих.


Не припиняйте надавати допомогу.


Поки не приїдуть лікарі швидкої допомоги, не залишайте потерпілого без уваги.


Особливості серцево-легеневої реанімації у дітей


Для будь-якого батька немає нічого важливішого за життя і здоров'я її дитини. Тому коли малюк виявляється в серйозній небезпеці, важливо знати, як правильно надати допомогу. Нижче описана стратегія проведення серцево-легеневої реанімації у дітей в екстрених випадках.
Викликайте швидку
Якщо ви залишилися одні з маленьким дитиною або дитиною, не реагує на зовнішні подразники і не дихаючим (або дихаючим з великим трудом), телефонуйте 03 після того, як 2 хвилини спробували провести серцево-легеневу реанімацію.
Якщо в будинку є хто-небудь ще, попросіть його викликати «швидку» і знайти автоматичний зовнішній дефібрилятор, якщо він, звичайно, є, в той час як ви починаєте процедуру СЛР.
Якщо малюк без свідомості, але дихає нормально, просто зателефонуйте в «швидку» і дочекайтеся допомоги. Нормально дихає дитині СЛР ні до чого, але от задишка і хрипи вже є сигналом до дії.
Перевірте, в свідомості чи дитина
Переконайтеся, що ви і ваш малюк знаходитесь в безпечному місці.
Легенько струсніть дитини.
Голосно запитайте, чи в порядку він.
Огляньте малюка на предмет пошкоджень, кровотеч і так далі.
Перевірте дихання
Присуньте вухо до рота і носа дитини. Чи відчуваєте ви дихання на своїй щоці? Рухається груди малюка?
Почніть здавлювання грудної клітки.
Якщо малюк не відповідає і не дихає:



Обережно покладіть дитину на спину. Якщо потерпілий - дитина, стежте, щоб голова не запрокидывалась надто далеко. Якщо є підозри на травму шиї або черепа, переверніть малюка, змінюючи положення всього тіла відразу.




У випадку з немовлям, покладіть два пальці на грудину. Якщо пацієнт - маленька дитина, додайте ребро долоні в центрі грудної клітки по лінії пупка. Починайте масаж, натискаючи однією рукою іншу.




Для дитини протяжність області натискання становить близько 5 см. Можна тиснути на ребра.




Для немовляти довжина натиску близько 35 см. Потрібно уникати натискання на кінець грудної кістки.




Зробити 30 натискувань на грудину, на швидкості приблизно 100 рухів у хвилину. Дайте грудей піднятися після кожного натискання.




Перевірте, почав дихати чи дитина.




Продовжуйте СЛР, поки не прибуде бригада швидкої допомоги.



Робіть штучне дихання
Щоб полегшити приплив повітря, підніміть підборіддя дитини однією рукою. В цей же час, нахиліть голову натиском на лоб іншою рукою. Не закидайте голову, якщо у малюка травма шиї або черепа.
Роблячи штучну вентиляцію легенів дитині, щільно притисніться ротом до рота. Закрийте ніс і починайте глибокі видихи.
У випадку з немовлям, повністю накрийте його рот і ніс своїм, починайте дихання.
Спочатку зробіть два видиху, перевіряючи, чи піднімається грудна клітка. Кожен видих триває секунду.
Повторюйте здавлювання і штучне дихання, якщо дитина все ще не дихає
Два видихання чергують з 30 натисками на груди. Якщо вам хтось допомагає реанімувати дитину, схема змінюється на 15 надавлювань і 2 вдихів.
Продовжуйте описані дії до тих пір, поки дитина не почне дихати чи не приїде швидка допомога.
Якщо ви залишилися наодинці з малюком в такій складній ситуації, зробіть близько 2-х хвилин СЛР (приблизно 5 циклів натискань і видихів), потім зателефонуйте 03 і знайдіть АВД - дефібрилятор.
Використовуйте АВД відразу ж, як з'явилася можливість.
Якщо дитина не досягла 9 років, слід застосовувати педіатричний автоматичний зовнішній дефібрилятор. Якщо така різновид АВД недоступна, використовуйте стандартний тип.



Увімкніть АВД.




Протріть насухо грудну клітку.




На панелі АВД повинні з'являтися підказки, дотримуйтесь їх.




Продовжуйте процедуру до приїзду швидкої допомоги або відновлення дихання в малюка.





Хірургічне лікування


Операційна повинна бути оснащена відповідним ендоскопічним обладнанням різного розміру. Не обійтися і без підготовленого персоналу, анестезіологічної підтримки, які мають досвід надання допомоги хворим із сторонніми тілами дихальних шляхів.


Додатковий догляд


Додатковий догляд потрібно тільки тим пацієнтам, у яких ознаки та симптоми захворювання відновилися після вилучення стороннього тіла.


Які ускладнення можливі?


Більшість ускладнень виникають у разі несвоєчасної постановки діагнозу.
У пацієнтів з чужорідними тілами гортані і трахеї 67% випадків небажаних наслідків виникли при наданні допомоги через 24 години і пізніше.
Пневмонію і ателектаз відносять до найбільш розповсюджених вторинних ускладнень після витягання чужорідного тіла із дихальних шляхів.
Кровотеча може розвинутися з грануляційної тканини, що оточує чужорідне тіло, або у зв'язку з ерозією судин.
Пневмоторакс і пневмомедиастинум виникають при витоку повітря в простір між тканинний.


Спірні питання та надання допомоги у майбутньому


В літературі описано альтернативні методи видалення сторонніх тіл дихальних шляхів. Використання бронходилятаторов (розширювачів просвіту бронхів) разом з фізіотерапевтичними методами застосовувалося в минулому. Багато які фахівці пропонують використовувати гнучкі бронхоскопы для видалення всіх сторонніх тіл у дітей, але поганий контроль дихання і потреба використовувати жорсткий ендоскоп в критичній ситуації обмежує застосування даного методу.
Інтелектуальне комп'ютерне модулювання може допомогти більш якісної ідентифікації наявності чужорідного тіла у дітей. Тренування надання допомоги на спеціальному симуляторі допомагають готувати майбутніх отоларингологів, здатних дістати стороннє тіло з дихальних шляхів.
Додати коментар