ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ НИРОК

ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ НИРОК
Серед екстрагенітальної патології у вагітних захворювання нирок і сечовивідних шляхів займають друге місце після хвороб серцево-судинної системи і являють небезпеку, як для матері, так і плода. Рано розвиваються і важко протікають гестози, часті миязицільні викидні, передчасні пологи, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, внутрішньоутробного інфікування плоду, його гіпотрофія і хронічна гіпоксія, народження незрілих недоношених дітей, мертвонародження. У свою чергу вагітність може сприяти виникненню ниркової патології, або загострення, латентно протікають до вагітності, хронічних захворювань нирок.
Вагітність призводить до захворювання нирок внаслідок порушення уродинаміки, обумовленого зміною топографоанатомічних взаєязицідношень по мірі збільшення розмірів матки, впливом прогестерону на рецептори сечовивідних шляхів. Спостерігається гіпотонія і розширення чашково-мискової системи і сечоводу (ємність мисок разом із сечоводами замість 3-4 мл до вагітності досягає у другій її половині 20-40 а іноді і 70 мл). Крім того, матка у другій половині вагітності відхиляється вправо (ротируясь в цю ж сторону) і тим самим чинить більший тиск на область правої нирки, чим можна, мабуть, пояснити велику частоту правостороннього ураження сечовивідної системи. Зниження тонусу і амплітуди скорочень сечоводу починається після III місяці вагітності і досягає максимуму до VIII місяця. Відновлення тонусу починається з останнього місяця вагітності і триває протягом III місяців післяпологового періоду. Зниження тонусу верхніх сечових шляхів і застій сечі в них при вагітності веде до того, що в нирковій мисці підвищується тиск - це має значення в розвитку пієлонефриту. Чималу роль в розвитку ниркової патології під час вагітності мають:




ослаблення зв'язкового апарату нирок, що сприяє патологічної рухливості нирок;




збільшення частоти міхурово-сечовідного рефлюксу;




збільшення секреції естрогенів та прогестерону, глюкокортикоїдів, гормонів плаценти-хориогонический хоріонічний гонадотропін та соматомаммотропин.



Інфекція проникає в сечові шляхи висхідним шляхом (з сечового міхура), низхідним - лімфогенним (з кишечника, особливо при запорах), гематогенним (при різних інфекційних захворюваннях). Збудники - кишкова паличка, грамнегативні эктеробактерии, синьогнійна паличка, протей, ентерокок, золотистий стафилакокк, стрептокок, грибів типу Candida.
Слід зазначити, що часто зустрічаються клінічні форми - пієлонефрит, гідронефроз, безсимптомна бактериоурия. Рідше - гломерулонефрит, ТБС нирок, сечокам'яна хвороба, аномалії розвитку сечовивідних шляхів.


ПІЄЛОНЕФРИТ


Пієлонефрит - це найпоширеніше захворювання при вагітності (від 6 до 12%), при якому страждає концентраційна здатність нирок. Пієлонефрит надає несприятливий вплив на перебіг вагітності і стан плода. Найбільш часте ускладнення - пізній гестоз, невиношування вагітності, внутрішньоутробне інфікування плода. Грізними ускладненнями є гостра ниркова недостатність, септицемія, септикопиэмия, бактеріальний шок. Вагітних з пієлонефритом відносять до групи високого ризику. Найчастіше пієлонефрит виявляють у терміні вагітності - 12-15 тижнів, 24-29 тижнів, 32-34 тижнів, 39-40 тижнів, в післяпологовому періоді на 2-5 і 10-12 добу. Пієлонефрит у вагітних може виникнути вперше, або проявитися (загостритися), якщо жінка хворіла їм до вагітності. Вагітні, хворі на пієлонефрит, повинні бути госпіталізовані при кожному загостренні захворювання, при появі ознак пізнього гестозу, погіршенні стану плода (гіпоксія, гіпотрофія.)
Збудниками пієлонефриту є грамнегативні мікроорганізми кишкової групи, синьогнійна паличка, протей, гриби типу кандида, стафілококи. Інфекція поширюється гематогенним шляхом з вогнища запалення - глоткових мигдалин, зубів, геніталій, жовчного міхура. Можливий і висхідний шлях - з уретри і сечового міхура.


КЛІНІКА


Розрізняють гострий, хронічний і латентно протікає і гестаційний пієлонефрит.
Гострий пієлонефрит у вагітних і породіль проявляється наступними ознаками: раптовий початок захворювання, температура (39-40), болі в поперековій області, загальне нездужання, головний біль, приголомшливі озноби, що змінюються профузним потім, адинамія, біль у всьому тілі, інтоксикація. Посилення болю в попереку пояснюють переходом запального процесу на капсулу нирки і приниркову клітковину. Болю по ходу сечоводу, розлад сечовипускання, вимушене положення на боці з приведеними нижніми кінцівками. Симптом Пастернацького позитивний. Набряки - не характерні, діурез - достатній, АД - нормальне. В осаді сечі - лейкоцити, еритроцити, різні циліндри і клітини епітелію. Поява циліндрів свідчить про поразку паренхіми нирок. Дослідження сечі за Нечипоренком - в нормі співвідношення лейкоцитів і еритроцитів 2:1 (1 мл сечі 40002000 лейкоцитів і еритроцитів (вказана норма для вагітних)). При пієлонефриті кількість лейкоцитів у сечі може бути нормальним, а в аналізах по Нечипоренко спостерігають лейкоцитурию. Бактеріурія - важливий симптом при пієлонефриті. У сечі за Зимницьким - зменшення відносної щільності і порушення співвідношення денного і нічного діурезу в бік останнього, що говорить про зниження концентраційної здатності нирок. Гемограма вагітних, які страждають на пієлонефрит, - лейкоцитоз, збільшення паличкоядерних форм, зменшення гемоглобіну. Біохімія крові - зміна загальної кількості білка і білкових фракцій за рахунок зменшення альбумінів.
Хронічний пієлонефрит - поза загострення бувають тупі болі в попереку, в сечі невелика кількість білка, злегка збільшена кількість лейкоцитів. Під час вагітності може загострюватися, іноді двічі, тричі, при кожному загостренні жінка повинна бути госпіталізована.
Важливо знати 3 ступеня ризику вагітності і пологів у хворих з пієлонефритом:



до 1 ступеня відносять хворих з неускладненим пієлонефритом, які виникли під час вагітності;




до 2 ступеня - для хворих з хронічним пієлонефритом, існуючим до вагітності;




до 3 ступеня - жінки з пієлонефритом і гіпертензією або анемію, пієлонефрит єдиної нирки.



Хворим 1 і 2 ступеня ризику можна дозволити пролонгувати вагітність з постійним динамічним спостереженням у терапевта, нефролога. Хворим з 3-їй ступенем ризику вагітність протипоказана.
Диференційний діагноз - із гострим апендицитом, гострим холециститом, нирковою та печінковою колькою, загальними інфекційними захворюваннями. Утруднення представляє диференціальний діагноз з нефропатією, гіпертонічною хворобою. Виражена протеїнурія, зміни очного дна - ангиоретинопатия, нейроретинопатия, крововиливи і набряк сітківки говорять за який приєднується гестоз, значно погіршує стан хворої.


ЛІКУВАННЯ


Лікування пієлонефриту вагітних і породіль проводять за загальними принципами терапії запального процесу нирок під контролем посіву сечі і чутливості до антибіотиків. У комплекс лікувальних заходів входить наступне: призначення повноцінної вітамінізованої дієти, колінно-ліктьового положення на 10-15 хвилин кілька разів в день і сон на здоровому боці, діатермія принирковій області, пиття мінеральних вод (Єсентуки № 20). Антибіотики 8-10 днів, невіграмон - 2 капсули 4 рази на день протягом 4-х днів, потім по 1 капсулі 4 рази на день протягом 10 днів. З 2-го триместру - 5-НОК по 2 табл. 4 рази на день протягом 4-х днів, потім по 1 таблетці 4 рази в день 10 днів; фурагін по 01 4 рази на день протягом 4-х днів по 01 3 рази в день 10 днів. Дезінтоксикаційна терапія - гемодез, реополіглюкін, альбумін, протеїн. Для лікування внутрішньоутробної гіпотрофії плода - в/в 5 мл трентала з 500 мл 5% розчину глюкози. Спазмолітики - баралгін 5 мл в/м, авісан по 005 3 рази в день; супрастин або димедрол по 1 табл. 1 раз в день, сечогінні засоби - збір трав, мучниця, нирковий чай.
Якщо терапія не дає результатів, проводять катетеризацію сечоводів. Розродження проводять через природні родові шляхи. Кесарів розтин в умовах інфікованого організму вкрай небажано і його виконують по строго акушерським показаннями. У 10% випадків виробляють дострокове розродження, коли пієлонефрит поєднується з важким гестозом та при відсутності ефекту від проведеної терапії. У післяпологовому періоді лікування пієлонефриту продовжують протягом 10 днів. Жінку виписують з пологового будинку під спостереження уролога.


ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ


Гломерулонефрит вагітних - від 01% до 9%. Це інфекційно-алергічне захворювання, що приводить до иммунокомплексному ураження клубочків нирок. Збудник - гемолітичний стрептокок. Найчастіше це захворювання виникає після ангіни, грипу.


КЛІНІКА


Болі в попереку, головний біль, зниження працездатності, прискорене сечовипускання. Основний симптом при вагітності - набряки на обличчі, під очима, на нижніх кінцівках, передній черевній стінці. Підвищення ПЕКЛО, ретиноангиопатия. В сечі - білок, еритроцити, лейкоцити, циліндри. В аналізах сечі по Нечипоренко кількість еритроцитів переважає над кількістю лейкоцитів. При важкому перебігу - збільшення креатиніну, сечовини, залишкового азоту. Анемія.
Диференційний діагноз - із серцево-судинними захворюваннями, пієлонефрит, пізнім гестозом. Гломерулонефрит не є абсолютним показанням для переривання вагітності. Однак треба пам'ятати, що прогноз для матері та плоду може бути дуже серйозним. Рано розвивається пізній гестоз і протікає дуже важко. У 11% жінок спостерігають миязицільні викидні, у 29% - передчасні пологи. Можливі такі ускладнення, як енцефалопатія, серцева, ниркова недостатність, які можуть призвести до загибелі жінки, гіпотрофія та гіпоксія внутрішньоутробного плода, аж до його антенатальної загибелі. Велика загибель недоношених дітей після пологів. Можливі кровотечі під час вагітності, в пологах і післяпологовому періоді, так як розвивається тромбоцитопенія, зміни в коагуляционном ланці, характерні для 1 фази ДВЗ. В подальшому може бути важка гіпокоагуляція за типом 2-го і навіть 3-ї фази синдрому ДВЗ.
У ранні терміни вагітності необхідно обстеження і вирішення питання про можливість збереження вагітності. Гострий гломерулонефрит є показанням до переривання вагітності. Після перенесеного гострого гломерулонефриту вагітність можлива не раніше ніж через 3-5 років.
Хронічний гломерулонефрит в стадії загострення з вираженою гіпертензією і азотемією є протипоказанням для пролонгування вагітності.
Ведення і лікування жінок з гломерулонефрит проводять спільно акушер-гінеколог і нефролог. Крім первинної госпіталізації в ранні терміни вагітності, показано стаціонарне лікування в будь-які терміни при погіршенні загального стану, ознаки загрози переривання вагітності, пізнього гестозу, гіпоксії та гіпотрофії плода.
У терміні 36-37 тижнів необхідна планова госпіталізація у відділення патології вагітних для підготовки до пологів та вибору методу розродження. Показанням для дострокового розродження вважають загострення хронічного гломерулонефриту, що супроводжується порушенням функції нирок (зменшення добового діурезу, клубочкової фільтрації, ниркового кровотоку, порушення білкового обміну, наростання азотемії, підвищення АТ, приєднання важких форм пізнього гестозу, відсутність ефекту від проведеного лікування). Призначають підготовку родових шляхів і загальноприйняті схеми родостимуляції. В пологах застосовують спазмолітики, анальгетики, проводять профілактику кровотеч. II період пологів ведуть в залежно від цифр АТ, стану плода (керована гіпотонія, акушерські щипці, перинеотомия). Кесарів розтин у вагітних з гломерулонефритом роблять рідко, в основному, за акушерським показаннями. У післяпологовому періоді при погіршенні стану породіллю переводять в спеціалізований стаціонар, надалі вона знаходиться під наглядом терапевта або нефролога.


ЛІКУВАННЯ


Лікування гострого гломерулонефриту починають з антибіотиків (пеніциліну і його синтетичних аналогів), використовують гіпотензивні засоби у поєднанні з сечогінними (адельфан, триампур по 1-2 табл. у день). При гіпертонічній формі гломерулонефриту використовують периферичні вазодилятатори, гангліоблокатори, засоби, що зменшують навантаження на серце (клофелін по 0000075-000015 по 2-4 табл. в день, анаприлін 001 4 рази в день після їжі, обзидан 004 2-4 рази на день або у вигляді 01% розчину по 1-5 мл в/м; апрессін 001-0025 2-4 рази в день, 2% розчин папаверину 20 мл в/м, 1% розчин дибазолу 2-3 мл в/м, розчин еуфіліну 24% - 10 мл в/в; діадинамічні струми, гальванізація комірцевої зони, УЗ на ділянку нирок в імпульсному режимі; в/в білкові препарати: альбумін 5%-10%-20% - 75-100 мл, протеїн 200-300 мл, суха плазма в розведенні 1:3 по 200-100 мл 1-2 рази в тиждень, вітаміни, десенсибілізуючі засоби. При гострій нирковій недостатності слід вдаватися, насамперед, до катетеризації сечоводів з діагностичною та лікувальною метою.


СЕЧОКАМ'ЯНА ХВОРОБА (СКХ)


Дана патологія зустрічається у 01-02% вагітних і породіль. У розвитку МКБ грають роль: зміна фосфорно-кальцієвого обміну, порушення обміну сечової і щавлевої кислоти, розширення сечоводів і мисок, зниження їх тонусу, утруднення відтоку і підвищення концентрації сечі - все це сприяє утворенню каменів. Велика роль належить інфекції. Хронічний пієлонефрит ускладнюється сечокам'яною хворобою у 85% вагітних, у 80% до сечокам'яної хвороби приєднується пієлонефрит. Зміни уродинаміки і гіпертрофія сечоводів привертають до просування каменів, тому протягом сечокам'яної хвороби при вагітності погіршується. Нерідко захворювання вперше виявляють під час вагітності.


КЛІНІКА


Клініка характеризується класичною тріадою - біль, гематурія, відходження конкрементів. Напад виникає раптово - біль в попереку з іррадіацією в пахові області, статеві губи, в ногу, епігастрії. Диференціюємо з гострим апендицитом, холециститом. Хворі намагаються знайти зручне положення - колінно-ліктьове, на боці. У вагітних - частіше правобічна коліка. Симптом Пастернацького позитивний. Аналіз крові в нормі, в аналізах сечі - еритроцити, лейкоцити, кристали солей. Напад призводить до загрози переривання вагітності, передчасних пологів. У деяких випадках доводиться проводити дострокове розродження, якщо напад не вдається купірувати.


ДІАГНОСТИКА


Діагностика МКБ при вагітності складна. Рентгенологічне дослідження у першій половині вагітності - неприйнятно, у другій - небажано, тому важливо розпізнати цю хворобу до вагітності. Допускають застосування радіоізотопної ренографії, хромоцистоскопія, катетеризації сечоводів або мисок, ультразвукове сканування, теплобачення.


ЛІКУВАННЯ


Оперативне лікування СКХ в плановому порядку у вагітних не виробляють. Негайно оперують жінок з наявністю тривало не купірується ниркової коліки, наявністю анурії, атаки гострого пієлонефриту і, коли шляхом катетеризації мисок, не вдалося відновити відтік сечі.
З цією метою купірування нападу ниркової коліки застосовують такі медикаментозні засоби: 2% розчин промедолу 10 в/м, 50% розчин анальгіну 20 мл в/м, баралгін 5 мл, 25% розчин галидора 20 мл, 2% розчин папаверину, 2% розчин НО-ШПИ 2 мл, 1% розчин димедролу, 2-25% піпольфену 2 мл Цистенал по 20 крапель, авісан по 005 3 рази в день. Призначення дієти, перешкоджає утворенню каменів.


АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ НИРОК І ВАГІТНІСТЬ


Клінічні форми аномалій: дістопія нирок, подвоєна нирка, аплазія однієї нирки, підковоподібна нирка. У всіх вагітних, які страждають вадами розвитку матки, необхідно обстежити сечовидільну систему для виявлення можливих аномалій розвитку нирок. Встановлення діагнозу не представляє великого утруднення завдяки в/в урографії. Питання про ведення вагітності вирішують у залежності від виду аномалії нирок і ступеня збереження їх функції. Найбільш несприятливою формою аномалії вважають поликистозную нирку. Вона буває вкрай рідко, але, при ній, як правило, порушена функція, тому питання про збереження вагітності повинні вирішувати індивідуально з урахуванням ступеня порушення функції нирок.
При аплазії однієї нирки повинна бути добре обстежена функція другої нирки. Якщо вона повністю збережена вагітність можна залишити. Така ж тактика повинна бути при встановленні у вагітної підковоподібної або подвоєної нирки. При дистопированной нирці ведення вагітності та пологів залежить від її локалізації. Якщо вона розташована вище безіменній лінії, тобто в області великого таза, цілком припустимі самостійні пологи природним шляхом. Якщо нирка розташована в малому тазі, то вона може стати перешкодою для нормального перебігу родового акту, або в процесі пологів зазнати серйозної травми. Тому завчасно вирішують питання про ведення вагітності і пологів.


БЕЗСИМПТОМНА БАКТЕРІУРІЯ


Спостерігається за даними різних авторів від 45 до 10% вагітних жінок. Це такий стан, коли значна кількість вірулентних мікроорганізмів знаходять у сечі жінки без будь-яких клінічних симптомів інфекції сечових шляхів. До безсимптомної бактеріурії відносять ті випадки, коли виявляють 100000 або більше бактерій в 1 мл сечі, взятої з допомогою катетера. Найбільш часто - це кишкова паличка, клебсієла, ентеробактерії, протей. Вагітні з безсимптомною бактеріурією повинні бути піддані ретельному обстеженню на предмет виявлення латентно протікає захворювання сечової системи. На тлі безсимптомної бактеріурії приблизно у 25% розвивається гострий пієлонефрит, тому необхідно таким вагітним проводити своєчасне профілактичне лікування нітрофуранами, сульфаніламідами, антибіотиками з урахуванням чутливості до них виявленої бактеріальної флори. Намагатися уникати призначення антибіотиків тетрациклінового ряду та інших лікарських засобів у перші 3 місяці вагітності. Антибактеріальна терапія, спрямована на усунення безсимптомної бактеріурії, знижує частоту пієлонефриту до 1-2%. Ефективність лікування контролюють шляхом посіву сечі на флору.
Додати коментар