Вірусний гепатит і вагітність

Вірусний гепатит і вагітність
В даний час збільшується число вірусних інфекцій, в тому числі і захворювань, що передаються статевим шляхом. Хоча вірусний гепатит зустрічається порівняно рідко, але вагітні жінки хворіють їм у 5 разів частіше, ніж невагітні, що можна пояснити високою сприйнятливістю організму вагітних до вірусу інфекційного гепатиту внаслідок зміни функції печінки, ослаблення імунних сил організму.
У вагітних вірусні гепатити протікають важче, ніж у не вагітних і представляють серйозну небезпеку для матері та плоду. Вагітних з цим захворюванням відносять до групи підвищеного ризику. В даний час виділено кілька форм вірусних гепатитів (А, В, С, Д, ні А, ні В, Е).
ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ А (ВГА). Джерело інфекції - хвора людина. Механізм передачі - фекально-оральний. Основні фактори передачі - вода, їжа, "брудні руки, предмети побуту та ін Особливо небезпечний з епідеміологічної точки зору персонал харчоблоку. Інкубаційний період від 9 до 40 днів. Найбільш масивне виділення вірусу відбувається в останні 7-10 днів інкубаційного періоду. Захворювання має сезонність - липень-серпень, жовтень-листопад. Особливість перебігу захворювання у вагітних - частіше розвивається латентна продрома, генералізований шкірний свербіж, більш різко виражений холестатичний синдром.


КЛІНІКА


Переджовтяничний період (продромальний) від 2 до 10 днів проявляється в декількох формах - диспептической, гриппоподобной, астеновегетативной, змішаної.

Жовтяничний період - фаза наростання, розпалу та згасання - кожна фаза в середньому 7 днів.
Заключний період (послежелтушный) або період реконвалесценції - одужання.
У вагітних відзначають подовження преджелтушного періоду до 2-3 тижнів, який протікає з переважанням диспепсичних явищ: поганий апетит, відраза до їжі, тяжкість у надчеревній ділянці, нудота, блювання, а також шкірний свербіж. Дуже важливо провести диференціальний діагноз з пізнім гестозом. В аналізах крові - анемія, лейкоцитоз, нейтрофільоз, підвищення ШОЕ. Біохімічний аналіз крові: гіпербілірубінемія, диспротеїнемія (зниження рівня альбумінів і підвищення концентрації глобулінів), підвищення активності амінотрансфераз в 10 разів і більш, підвищення тимолової проби. Остаточним методом діагностики ВГА є визначення в сироватці крові специфічних антитіл до вірусу гепатиту А класу імуноглобулінів М (анти-ВГА IgM) за допомогою імуноферментного або радиоиммунного аналізу.
ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ В (ВГВ). В анамнезі у хворих - переливання крові, ін'єкції різних препаратів при операціях, зуболікарських втручаннях. Можливе зараження статевим шляхом при накопиченні вірусу в цервікальному каналі, піхві. Збудник ВГВ - стійкий, тому інструментарій треба піддавати ретельній обробці (автоклавировать не менше 45 хв при Т=120° С). Джерелами інфекції ВГВ є хворі будь-якої форми (гостра, хронічна), а також "носії" НВsАg. Інкубаційний період від 6 тижнів до 6 місяців. Преджелтушная стадія 14 днів. У цей період відзначають диспепсичні прояви, алергію у вигляді шкірних висипань, артралгії. Порівняно ВГА при ВГВ більш виражена інтоксикація і в тому числі і у жовтяничний періоді. Діагноз підтверджує позитивна реакція на поверхневий антиген вірусу гепатиту (НВsАg).


КЛІНІКА


Гепатоспленомегалія, потемніння сечі, знебарвлення калу, дуже інтенсивний свербіж, високі показники білірубіну, аминотранфераз, зниження протромбіну, зниження сулемовой проби. Однак слід зазначити, що віддиференціювати ВГА і ВГВ по клініці і біохімічними даними неможливо, але перебіг ВГА зазвичай важче, можливе ускладнення - гостра печінкова недостатність. Якщо при ВГА у вагітних, дитина не схильний інфікування (ВГА перинатально не передається), то при ВГВ може відбуватися зараження плоду під час пологів через шкіру плода, в результаті заковтування і аспірації навколоплідних вод. Ризик внутрішньоутробного зараження становить 25-50%.
ЕПІДЕМІЧНИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ НІ А НІ В є серед вірусних гепатитів самим грізним для життя вагітних жінок. Материнська летальність, за даними різних авторів, сягає 20-25%. Клінічні форми залежно від ступеня тяжкості: легка, середня і важка. Шляхи передачі вірусу - фекально-оральний при провідній ролі водного шляху інфікування. При обстеженні хворих на специфічні маркери ВГА-антитіла класу імуноглобулінів М не виявлені, а маркери ВГВ знайдені в невеликому % випадків. Інкубаційний період 14-50 днів, в середньому 30 днів. Характерною особливістю цього гепатиту у вагітних є важкий перебіг у II і III триместрах вагітності. У I-му триместрі вагітності вірусний гепатит ні А ні В зустрічається рідко і протікає легше. Інша характерна особливість - розвиток гострої печінкової енцефалопатії у короткий проміжок часу. Погіршення стану хворої передують симптоми загрози переривання вагітності - болі внизу живота, попереку, підвищення тонусу матки. Ця симптоматика поєднується з швидко наростаючими болями в області печінки. Симптоми погіршення перебігу гепатиту, явища гострої печінкової енцефалопатії, особливо швидко і грізно розвиваються після переривання вагітності. Одним з ранніх ознак погіршення перебігу цього гепатиту у вагітних є гемоглобунурия. Поява гемоглобіну в сечі - перший прояв, характерного для цієї форми гепатиту у вагітних, ДВЗ-синдрому. Розвивається ниркова недостатність. Кровотеча під час пологів зустрічають не частіше, ніж при інших гепатитах. Можуть бути пізні післяпологові кровотечі (5-7 день після пологів). Важка форма вірусного гепатиту ні А ні В у вагітних вкрай несприятливо впливає на плід. Діти гинуть в анте - та інтранатальному періодах, протягом 1-го місяця життя. Для дітей, що залишилися в живих характерне відставання у фізичному та психомоторному розвитку і підвищена захворюваність.
Для попередження зараження новонароджених всі вагітні повинні бути обстежені на наявність НВsАg на ранніх терміни і в 32 тижні вагітності. Пологи у породілей з гострим вірусним гепатитом В проводять у спеціалізованих інфекційних стаціонарах. Вагітні з хронічним гепатитом В і носительки НВsАg повинні народжувати в спеціалізованих відділеннях пологових будинків із суворим дотриманням протиепідемічних заходів.
Штучне переривання вагітності протипоказано в гострій стадії усіх вірусних гепатитів.
При загрозі переривання слід проводити терапію, спрямовану на збереження вагітності. У терміні до 12 тижнів за бажанням жінки можна зробити аборт в кінці жовтяничній стадії. У всіх інших випадках переривання вагітності проводять за життєвими показниками: кровотеча при відшаруванні плаценти, загроза розриву матки. Невиношування вагітності при гепатитах спостерігають до 30%. Найбільш важким ускладненням, на думку багатьох авторів, є материнська летальність (доходить в період епідемій до 17%) і кровотеча в послідовно і ранньому післяпологовому періодах (3-5%). Кровотечі пов'язані з порушенням компонентів згортальної і протизгортальної систем крові (гіпокоагуляція, тромбопластическая активність). Встановлено, що при тяжкому перебігу ВГ може розвинутися ДВЗ-синдром, при якому геморагій передує гіперкоагуляція.
ВГ може надати несприятливий вплив на плід і новонародженого. В результаті пригнічення клітинних метаболічних реакцій, плаценті виникають морфологічні та ультраструктурні зміни, що в свою чергу призводить до порушення фето-плацентарного кровообігу. В результаті розвивається гіпотрофія, гіпоксія плода і асфіксія новонародженого. Значна частота народження недоношених дітей є причиною високої перинатальної смертності (10-15%). При захворюванні вагітної ВГ в ранні терміни вагітності можуть виникнути пошкодження плоду (каліцтва, аномалії розвитку), а при захворюванні в II і III триместрах - мертвонародження. Вагітні, хворі на ВГ, повинні знаходитися під постійним наглядом лікаря акушера-гінеколога, основне завдання якого попереджати дострокове переривання вагітності.
При важких формах ВГ спонтанне переривання вагітності може призвести до погіршення перебігу ВГ.


ЛІКУВАННЯ


Лікування проводять в інфекційній лікарні. При легких формах ВГА достатнім є дієта і призначення спазмолітичних засобів: НО-ШПА, баралгін, метацин, свічки з новокаїном і папаверином. При середньої тяжкості - інфузійна терапія (5% розчин глюкози 500 мл, 400 мл гемодезу, 5-10% розчин альбуміну 100-200 мл, есенціале по 10 мл 2 рази на добу в/в), вітаміни; у II-III триместрах вагітності при важкій формі ВГ призначають тривале в/в крапельне введення 3% розчину сірчанокислої магнезії. При печінковій недостатності застосовують глюкокортикоїди - преднізолон по 60 мг 3-4 рази на добу в/в, або дексаметазон 75-10 мг 3-4 рази на добу в/в, рибоксин по 02 4 рази на добу, контрикал по 100000 ОД на добу в/в, дицинон по 4-6 мл в/в, проводять плазмофорез, введення фібриногену, плазми, епсилон-амінокапронової кислоти.


ПРОФІЛАКТИКА


Профілактика захворювання полягає в проведенні загальносанітарних заходів, ранньому виявленні та ізоляції хворих, дезінфекції у вогнищах, спостереження за особами дотичними з хворими протягом останніх 1-15 місяців, у ретельному обстеженні донорів, стерилізації інструментів, дотриманні особистої гігієни.
При підозрі на ВГ проводять такі епідеміологічні заходи:



ізоляція хворої в окрему палату;




виділення посуду та індивідуальних інструментів;




виклик лікаря інфекціоніста;



проведення таких лабораторних аналізів: клінічний аналіз крові, аналіз сечі з визначенням жовчних пігментів і уробіліну, аналіз крові на поверхневий (австралійський) антиген, на білірубін, загальний білок та білкові фракції, протромбіновий час і протромбіновий індекс, активність аланінамінотрансферази, лужної фосфатази, холестерин.
При підтвердженні діагнозу хвору переводять у спеціалізований стаціонар.
Вірусний гепатит та його ускладнення (печінкова кома, цироз печінки) представляють серйозну небезпеку для матері та плоду. Тому важливим завданням при гепатиті вважають здійснення профілактичних заходів.
Активне виявлення та ізоляція хворих жовтяничними і особливо безжовтяничними формами захворювання.
За вагітними і породіллями, що були в контакті з хворими на ВГ повинно бути встановлено спостереження - при ВГА протягом 45 днів після ізоляції хворого, при ВГВ - протягом 3 місяців, кожні 15-20 днів взяття крові на НВsАg, білірубін, активність аланінамінотрансферази.
Контактним хворим проводять введення сироваткового полиглобулина або гамма-глобуліну.
Застосування в медичних установах шприців та інструментів одноразового користування, ретельна обробка інструментів.
Обстеження жінок на різних термінах вагітності на виявлення хронічних вірусних захворювань печінки, а також носіїв НВsАg.
Переливання крові за суворими показаннями.
З метою профілактики неонатального гепатиту застосовують гипериммунный гамма-глобулін і вакцину (новонародженому вводять в/м протягом 1-х діб, 2-я ін'єкція через 1 місяць).
У процесі родового акту - заходи щодо туалету новонародженого.
Не переривати вагітність в гострій стадії гепатиту.
Не вводити вагітним препаратів, що роблять шкідливий вплив на функцію печінки (група антибіотиків тетрациклінового ряду).
Додати коментар