Вагінальні пологи після кесаревого розтину

Вагінальні пологи після кесаревого розтину
У далекому 1916 році лікар О.О. Грагин вказав Нью-Йоркської асоціації акушерів і гінекологів на те, що «після проведеного одного разу кесаревого розтину пологи повинні проводитися тільки подібним чином». Протягом наступних 60 років більшість акушерів радили своїм пацієнтам надходити у відповідності з цим постулатом. Це вважалося самим безпечним методом пологової допомоги для жінок, які раніше перенесли кесарів розтин.
Кесарів розтин є поширеною черевної операцією, в процесі якої робиться два розрізи: один розріз проводиться через шкіру і черевну стінку, другий - відкриває матку для того, щоб витягти дитину. І хоча часом ця операція є необхідною, особливо в надзвичайних ситуаціях або для забезпечення безпеки матері і дитини, кесарів розтин - не та процедура, до якої лікар або майбутня мати може ставитися легковажно. Багато жінок, перенесли в минулому кесарів розтин, бажають, щоб їх наступний дитина була народжена вагінально - по мірі можливості. Вагінальні пологи відбуваються, коли дитина пересувається через родові шляхи і піхву.
За підрахунками, у 1988 році 25% всіх дітей з'явилися на світ за допомогою кесаревого розтину. 3% дітей були народжені вагінально після того, як мати перенесла раніше кесаревий розтин. Щоб знизити зростаючу кількість пологів за допомогою кесаревого розтину в Сполучених Штатах, Національний інститут здоров'я і Американський коледж акушерів і гінекологів США закликали лікарів до того, щоб вони дозволяли жінкам, що раніше перенесли кесарів розтин, спробувати народити дитину вагінально.

Тепер це стало загальноприйнятою практикою, коли жінці при певних умовах дається шанс на природні пологи, наступні за кесаревим розтином. Якщо спроба природних пологів не вдалася, жінка піддається операції кесаревого розтину. Близько 70% жінок, які бажають випробувати цей метод, успішно народжують дитину природним чином.
Тим не менше, кількість кесаревих розтинів продовжує збільшуватися, причому останні цифри говорять про те, що 276% усіх пологів у США проходять шляхом кесаревого розтину - це найвищий відсоток, про яке коли-небудь повідомлялося.
Фактори, що впливають на те, чи може жінка бути запропонована спроба вагінальних пологів, включають наступне:



Якщо лікар раніше спостерігав ускладнення з іншими жінками, які хочуть спробувати вагінальні пологи після кесаревого розтину, швидше за все, він не погодиться з таким рішенням.




Принципи ВРПК вимагають наявності акушера-гінеколога, анестезіолога і персоналу, здатного виконати екстрене кесарів розтин під час активної пологової фази. Наукові центри і великі лікарні, як правило, мають таких працівників, але це вимога важче дотримуватися у невеликих лікарнях, де персонал, особливо анестезіологи, не можуть перебувати в лікарні постійно.




Причина попереднього кесаревого розтину. Попереднє кесарів розтин при тазовому передлежанні плода буде мати більше шансів на успіх, ніж коли кесарів розтин проводився при черепно-тазової диспропорції (велика дитина).




Деякі жінки не можуть бути кандидатами на вагінальні пологи після кесаревого розтину, якщо розріз матки не був низьким поперечним розрізом. У ситуації, коли розріз матки включає її верхній м'язовий компонент, спроби вагінальних пологів пов'язані з великим ризиком для розриву маткової шраму.



Жінки повинні бути поінформовані про такі наслідки, як розрив матки.
Розрив матки може статися в 1% випадків (при яких проводився низький поперечний розріз).
При розриві матки можуть виникнути інші ускладнення:



Черепно-мозкова травма плоду, викликана відсутністю кисню (гіпоксично-ішемічна енцефалопатія).




Запалення слизової оболонки матки (ендометрит).




Необхідність переливання крові з-за великої крововтрати.




Гістеректомія (хірургічне видалення матки).




Рідше - мертва дитина чи смерть матері.



Жінки, які бажають використовувати ВРПК, повинні перебувати під ретельним наглядом під час пологів. Ознаки розриву матки можуть бути важко обнаружимыми, а раптові зміни ритму серця плода або зникнення показників плода на моніторі можуть бути ознакою поділу маточного шва.
Рішення пройти вагінальні пологи після кесаревого розтину повинно бути ретельно зважено як самою жінкою, так і її лікарем. Лікар розгляне медичну інформацію про її попередніх пологах (як вагінальних, так і кесаревих перетинах) і оцінить ризик розриву матки при її нинішньої вагітності.
Якщо це можливо, лікар спробує уникнути стимуляції родової діяльності за допомогою простагландинів (використовуються для відкриття шийки матки), оскільки вони не раз були пов'язані з збільшенням ризику поділу шва матки. Стимулювання пологів, коли шийка матки відкрита, з допомогою окситоцину, по всій видимості, не збільшує ризик поділу маточного шва.


Прогнозування успішних вагінальних пологів після кесаревого розтину


Хоча вагітність кожної жінки унікальне, і ні один фактор не може з упевненістю передбачити, чи будуть успішні вагінальні пологи після кесаревого розтину, деякі фактори можуть допомогти лікарю прогнозувати, які жінки зможуть більш успішно перенести вагінальні пологи після кесаревого розтину:



ВРПК менш успішні у жінок вагою більше 90 кг




Жінки старше 35 років мають найбільше показань для кесаревого розтину, а жінки старше 40 років в 3 рази частіше потребують кесаревому розтині по медичними показаннями. Проведення ВРПК набагато рідше приносить успіх у жінок цих категорій.




Чим більше маса тіла дитини при народженні, тим менше йязицірність успішного ВРПК.




Причина попереднього кесаревого розтину може допомогти у прийнятті рішення. Лікар уважно вивчить медичні записи попередніх пологів, щоб з'ясувати, чому жінці було зроблено кесарів розтин - наприклад, з-за неправильного положення плоду або інших ускладнень. Причина попереднього кесарева перетин може бути показником успішних або небажаних ВРПК.




Жінки, які перенесли кесарів розтин через тазового передлежання плода або передлежання плаценти, показали високий відсоток успішних ВРПК (77-89% за деякими дослідженнями).




Жінки, які не мали вагінальних пологів або кесаревого розтину, і що зазнають труднощі в другому періоді пологів, не є хорошими кандидатками для ВРПК.




Жінки, у яких мали місце бути попередні вагінальні пологи, можуть мати 89% успіху при ВРПК.




Якщо жінка вже переносила вагінальні пологи після кесаревого розтину раніше, успішність наступних вагінальних пологів становить 93%.





Види розрізів матки


Для жінок, які перенесли кесарів розтин у минулому, цілком можливі природні пологи при наступних вагітностях - це залежить від виду розрізу, який було зроблено, і від причини для кесаревого розтину. Ось чому лікарю важливо мати медичні документи, що відносяться до попереднього кесаревого розтину.
Гистеротомия - це медичний термін для розрізу матки. Існує три типи розрізів матки.



Класична гистеротомия є одним з видів розрізів, які колись були поширеними. При класичній гистеротомии виконується високий вертикальний (вгору і вниз) розріз. Цей тип розрізу пов'язують з більш високою швидкістю розриву матки, і після нього рекомендується повторне кесарів розтин.




Низька вертикальна гистеротомия схожа на класичний розріз гистеротомии, за винятком того, що такий розріз проводиться нижче. Деякі дослідження показали менший ризик розриву матки після низького вертикального розрізу, ніж з високим вертикальним розрізом.




Сьогодні більшість дітей, які народжуються з допомогою кесаревого розтину, з'являються на світ через низький поперечний розріз (з боку в бік), на рівні або нижче лінії бікіні. Цей тип розрізу, як вважається, має найнижчий ризик розриву матки.



Напрямок першого надрізу на шкірі (вгору і вниз або з боку в бік) не обов'язково буде співпадати з напрямком наступного розрізу, зробленого на матці.
Вертикальний розріз на матці може бути використаний для пологів з недоношеними дітьми, дітьми з аномально розташованої плацентою, при багатоплідній вагітності, а також у крайніх надзвичайних ситуаціях. Такий розріз вважається прямим показанням для повторного кесаревого розтину.


Ризик розриву матки


Дослідження останніх 20-ти років показують, що жінки, які перенесли перш кесарів розтин з низьким поперечним розрізом, можуть безпечно і успішно пройти через вагінальні пологи при більш пізніх вагітностях, в залежності від причини кесаревого розтину. Те ж саме, однак, не можна сказати, про жінок, у яких проводилися вертикальні розрізи на матці.



Жінки з попередньою історією більш ніж одного кесаревого розтину з низьким поперечним розрізом знаходяться в групі підвищеного ризику розриву матки. Цей ризик значно зростає, якщо жінка мала три кесаревих розтини.




Приблизно у 10% жінок з вертикальними розрізами матки дуже висока йязицірність розриву матки.




Розрив матки може статися навіть до початку пологів у 50% жінок.




Розрив матки може бути небезпечний для плоду, навіть якщо його вилучення здійснюється відразу ж після розриву матки.



Діагностика розриву матки може бути утруднена. Ознаками розриву є наступні:



Гострий біль у животі;




Втрата розташування плода - це визначається шляхом піхвового дослідження;




Вагінальне кровотеча;




Уповільнення частоти серцевих скорочень плода.



Розрив матки вимагає негайного вилучення дитини з допомогою екстреного кесаревого розтину.


Висновок


Багато жінок, які вже перенесли кесарів розтин, можуть успішно народити наступну дитину природним чином, якщо вони:



Мали низький поперечний розріз при попередньому кесаревому розтині;




Уважно спостерігаються кваліфікованим медичним персоналом у лікарнях з можливістю виконання екстреного кесаревого розтину, якщо буде потрібно;




Мають низький ризик розриву матки.



В даний час проводяться дослідження, які можуть допомогти в більш точному визначенні жінок із сприятливими показниками для успішних вагінальних пологів після кесаревого розтину.
Додати коментар