Новий підхід до лікування риніту

Новий підхід до лікування риніту
B останнім часом з'явилися нові засоби для лікування риніту, що відрізняються, головним чином, своєю швидкодією. До них належать пероральні антигістамінні засоби, місцеві кортикостероїди, антагоністи лейкотрієнів і білки для гіпосенсибілізації можуть допомогти тим пацієнтам, у відношенні яких існуюча раніше терапія виявилася неефективною. Навіть за наявності сучасних лікарських засобів необхідно визначити алерген і уникати контакту з ним, так як він викликає не тільки негайні симптоми, але і запалення, сприяє збільшенню чутливості як до самого алергену, так і до багатьох інших подразників.


Антигістамінні засоби


Системні. Антагоністи Н1-гістамінових рецепторів дуже ефективні при лікуванні ринорреи, чхання та свербіння, закладеності носа. Хоча перші антигістамінні засоби володіли низькою вибірковістю і викликали седативний ефект, нові препарати, такі як терфенадин, астемізол, цетиризин, лоратадин та акривастин лише частково липофильны і тому в меншій мірі проходять через гематоенцефалічний бар'єр і викликають седацию. З-за зберігається антихолінергічної активності можуть виникати сухість в очах, порушення зору, запори.
На початку 90-х років з'явився ряд повідомлень про рідкісних кардиотоксических ускладнення при призначенні високих доз астемізолу і терфенадину пацієнтам з порушеною функцією печінки або при поєднанні цих препаратів з еритроміцином, хінідином, кетоконазолом та ципрофлоксацином. Згадані препарати інгібують біотрансформацію антигістамінних засобів, у результаті високі рівні останніх у крові можуть впливати на серце шляхом блокади К+ каналів з подальшим подовженням серцевого потенціалу дії (хінідин-подібні ефекти). Клінічно смертельна шлуночкова тахікардія пов'язана зі збільшеним QT-інтервалом, що підтверджується електрокардіографічно.

Новітній антигістамінний препарат, фексофенадин - активний метаболіт терфенадину. Заміна останньої СН3-групи СООН усуває вплив на К+ канали, що робить його більш безпечним порівняно з терфенадином. До іншим безпечним антигістамінних засобів належать цетиризин (не метаболізується печінкою) і лоратадин (метаболізується в печінці, але не проявляє хінідин-подібних ефектів у високих дозах).
Місцеві. Якщо симптоми обмежуються носом, можна з успіхом застосовувати місцеві антигістамінні препарати. Сьогодні доступні азеластин і новий більш сильний левокабастин. Вони діють швидше, ніж пероральні антигістамінні засоби. При цьому побічні ефекти досить незначні (головний біль і подразнення очей), хоча 29% хворих повідомили про неприємний смак у роті при прийомі азеластина. Левокабастин можна застосовувати як очні краплі. Іноді пацієнти скаржаться на зниження ефективності антигістамінних препаратів з плином часу. Це може бути пов'язано з неакуратним прийомом або обмеженою ефективністю препаратів у тяжких випадках або з запаленням на тлі триваючого контакту з алергеном. Нарешті, прийому антигістамінних препаратів краще уникати вагітним і годуючим жінкам.


Кортикостероїди


Місцеві кортикостероїди. Фармакопейні препарати містять бетаметазон натрій фосфат, беклометазон дипропіонат, будесонид, флюнизолид і флютиказон пропіонат. Нещодавно з'явився триамцинолон асетонид у вигляді назального спрею, а незабаром почнеться масове виробництво мометазону фуроату. Пацієнта необхідно попередити про те, що хоча зазвичай полегшення настає вже в перші дні лікування, для досягнення стійкого поліпшення може знадобитися від 7 до 10 днів. Хворим з сезонним алергічним ринітом середньої тяжкості та його важкою формою потрібно починати лікування за дві тижні до настання критичного часу року і продовжувати його протягом усього літа. Як і при астмі, введення назальних кортикостероїдів починають з максимальної дози, яку поступово знижують у міру поліпшення стану.
При сильної закладеності носа рекомендується в перші два тижні призначати бетаметазоновые краплі. Для їх правильного введення голову треба нахилити вниз і вперед. При застосуванні ж спреїв голову піднімають вгору і трохи вперед. Тривале застосування даного препарату не рекомендується у зв'язку з можливістю передозування і надходження в кров. Флютиказон і недавно випущений мометазон мають переваги як більш сильнодіючі і менш біодоступним препарати; їх призначають один раз на день. Триамцинолон ацетонид - більш дієве похідне тріамцинолону. Він у вісім разів сильніше преднізолону і має властивість залишатися там, куди його завдали.
За ефективністю він дорівнює флютиказону і беклометазону, але вигідно відрізняється від них відсутністю смаку і запаху. Однак він може всмоктуватися в системний кровотік, тому його призначають на короткий час, особливо дітям. При тривалому місцевому лікуванні кортикостероїдами використовують мінімальну ефективну дозу частина пацієнтів може застосовувати його "по необхідності". Місцеве подразнення зазначається у 10% випадків; легкі носові кровотечі - у 8%. Перфорація перегородки носа - надзвичайно рідкісне ускладнення; кандидоз теж розвивається нечасто і тільки у пацієнтів, які лікуються одночасно і від астми.
Випадки, коли пацієнт вже приймає кортикостероїди з приводу астми або екземи, заслуговують особливої уваги. Посилити ефект стероїдів при астмі можна, порекомендувавши хворому після вдихання препарату видихати через ніс. Останнім часом радять дотримуватися обережності при лікуванні літніх пацієнтів з глаукомою в сімейному анамнезі. Пацієнти, які носять м'які контактні лінзи, повинні уникати прийому препаратів, що містять бензалкониум-хлорид. До них відносяться, наприклад, препарати бидезонида. Часто, особливо на початку лікування, ефективне поєднання місцевих кортикостероїдів і пероральних або місцевих антигістамінних засобів. При поліпшенні антигістамінні препарати можна приймати "за потребою" і поступово знижувати дозу кортикостероїдів.
Кортикостероїди системної дії. У важких випадках закладеності носа, під час цвітіння або при назальному поліпозі можна провести короткий курс преднізолону (015-03 мг/кг на день перорально протягом тижня), якщо немає протипоказань. Він призначається додатково до місцевих кортикостероїдам, застосування яких необхідно продовжувати. Внутрішньом'язове введення пролонгованих кортикостероїдних препаратів не рекомендується через системних і місцевих побічних ефектів. Кромоглікат натрію - це засіб, що призначається зазвичай маленьким дітям, має протизапальні властивості, хоча і менш виражені, ніж у місцевих кортикостероїдів. Його необхідно приймати часто і регулярно (4 рази в день). При першому застосуванні препарат може викликати подразнення в носі. Кромоглікат дуже ефективний при лікуванні алергічних коньюктивитов, але і в цьому випадку важлива частота застосування. Нещодавно з'явився недокромил натрію у вигляді 2%-них крапель, які треба застосовувати лише двічі на день.


Антихолінергічні препарати


Ипатропиум бромід, похідне скополаміну, з антихолінергічною активністю та незначною системною дією можна з успіхом призначати пацієнтам з бактеріальною ринорреей. До побічних ефектів відносяться сухість у роті, в носі і носові кровотечі. Протипоказаний пацієнтам з глаукомою і гіпертрофією простати.


Імунотерапія


Процедура включає в себе повторні підшкірні ін'єкції зростаючих доз відповідного алергену до досягнення імунологічної толерантності. Найчастіше починають з щотижневих ін'єкцій, потім переходять на щомісячні, продовжуються до трьох років. Останні десять років цей вид лікування проводився тільки в медичних центрах, обладнаних необхідної реанімаційної технікою, із-за ризику тяжких системних реакцій та анафілаксії. Однак в останні роки поступово знову організовуються спеціалізовані центри для пацієнтів з тяжкими формами цілорічного та сезонного алергічного риніту, що погано піддаються медикаментозної терапії або реагують на антигени, контакту з якими неможливо уникнути (наприклад, пилок і оси).
Отримані обнадійливі результати при використанні иммунодоминантных пептидів для десенсибілізації. Їх дія спрямована на Т-клітини, тому теоретично вони не викликають дегрануляції тучних клітин і анафілаксії. Альтернативні - пероральні, назальні і під'язикові - форми імунотерапії знаходяться в даний час у стадії розробки.


Антагоністи лейкотрієнів


Ці препарати для прийому всередину блокують утворення або дію медіаторів запалення (рис. 6), синтезованих з мембрани тучних клітин після дегрануляції. Вони виявляють середню ефективність при риніті (аналогічно лоратадину), а також при астмі. Особливо вони показані аспірин-чутливою пацієнтам.
Додати коментар