Лікування загострень хронічних захворювань органів травлення

Лікування загострень хронічних захворювань органів травлення
Створення ряду високоефективних фармакопрепаратів забезпечило істотне підвищення ефективності лікування хворих з патологій органів системи травлення . Серед цих лікарських засобів заслуговують увагу блокатори Н2-рецепторів гістаміну (ранітидин, фамотидин та ін), інгібітори протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабипразол), прокінетики (цизаприд, домперидон, прукелоприд та ін), поліферментні препарати (креон, панцитрат, мезим-форте, ликреаза та ін), противірусні (інтерферони, рибавірин, ламівудин та ін), а також антибактеріальні та протипаразитарні засоби. При оптимальному їх використанні швидко і надійно ремісія досягається гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, попереджується розвиток ускладнень виразкової хвороби та геморагічного гастродуоденіту. Нерідко вдається інгібувати реплікацію вірусів, купірувати активність і прогресування хронічних вірусних гепатитів В і С та попередити трансформацію хронічного гепатиту в цироз і цироз-рак печінки.
В даний час у патогенезі гострого і хронічного гастриту, дуоденіту, виразкової хвороби шлунка (ЯБЖ), виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ЯБДПК), MALT-лімфоми шлунка і навіть раку шлунка доведена роль Helicobacter pylori (Нр). Обговорюється роль Нр-інфекції у патогенезі ряду экстрагастральных захворювань: ішемічної хвороби серця, мігрені, цирозу печінки та ін.

Розробка і впровадження в практику комбінованої антигеликобактерной лікарської терапії ЯБЖ і ЯБДПК радикально змінили прогноз цих та деяких інших захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки.
Оптимальними варіантами ерадикаційної терапії при ЯБЖ, ЯБДПК і ерозивних гастритах (гастродуоденітах), асоційованих з Нр, визнані семиденні трьох - або чотирьохкомпонентні схеми. Трикомпонентна схема включає омепразол 20 мг, або лансопразол 30 мг, або пантопразол 40 мг, або пилорид (ранітидин вісмут цитрат) 400 мг, які приймаються з інтервалом 12 годин + кларитроміцин 250 мг 2 рази на день або амоксицилін 500 мг 4 рази на день або 1000 мг 2 рази в день, або тетрациклін 500 мг 4 рази на день або 1000 мг 2 рази на день + метронідазол 400 мг 2 рази на день або фуразолідон 02 г 2 рази на день. Чотирьохкомпонентної 7-10-денна ерадикаційної терапія використовується, якщо попередній варіант виявився неефективним, і включає омепразол 20 мг 2 рази на день, або лансопразол 30 мг 2 рази на день, або пантопразол 40 мг 2 рази на день + препарати вісмуту (вентрісол або де-нол 120 мг 4 рази на день або бисмофальк 2 табл. 3 рази на день) + тетрацикліну гідрохлорид 500 мг 4 рази на день, або амоксицилін 500 мг 4 рази на день + метронідазол 250 мг 4 рази в день або фуразолідон 01 г 4 рази на день. При цьому всі антибактеріальні препарати необхідно приймати під час їжі. В чотирикомпонентних схемою доцільно використовувати комбінований препарат гастростат, до складу якого входять ці інгредієнти. Інші комбінації використовувати не рекомендується через їх малу ефективність.
Після закінчення 7-10-денний ерадикаційної терапії необхідно продовжити лікування при ЯБЖ протягом семи тижнів, при ЯБДПК - п'яти тижнів, при ерозійному гастродуоденіті - трьох тижнів одним з наступних антисекреторних препаратів: ранітидин 300 мг на добу, фамотидин 40 мг на добу, омепразол 20 мг добу, лансопразол 30 мг на добу, пантопразол 40 мг на добу. В якості симптоматичних засобів додатково можуть використовуватися антациди (маалокс та ін) і цитопротекторы (вентер і ін).
Вищевказана терапія більш ніж в 90% випадків призводить до ерадикації Нр. В результаті цього купірується активне запалення в слизовій оболонці (СО) шлунка та дванадцятипалої кишки, забезпечується загоєння ерозій і виразок, попереджується розвиток загострень і ускладнень (кровотеча, прорив, стенозування), лімфоми і, можливо, раку шлунка.
Вітчизняні вчені звертають увагу практичних лікарів на те, що нерідко має місце гіпердіагностика виразкової хвороби і гастриту (гастродуоденіту), не розкриваються причини виникнення хвороб, не враховується, що ерозивно-виразковий процес у гастродуоденальної ЗІ носить гетерогенний характер і не завжди пов'язаний з ВХ. Так, наприклад, при гострому гастриті також можуть з'являтися ерозії, локальні ділянки крововиливів у З і кровотечі. При гістологічному дослідженні у таких хворих ЗІ виявляються помірні ознаки запалення. Найбільш частими причинами такого гострого гастриту (гастродуоденіту) є: хімічні пошкодження СО (алкоголь, нестероїдні протизапальні засоби, агресивні лужні рідини), віруси (цитомегаловірус, віруси герпесу), бактерії (гемолітичні стрептококи та ін), уремія, радіаційні опромінення. Зрідка деякі мікроби викликають навіть гострий флегмонозний гастрит. Вченим вдалося встановити причини стресового гастриту, факторами ризику розвитку якого є: гіпоксія, захворювання печінки і нирок, важкі операції, опіки, сепсис, травми ЦНС. Нерідко протягом 24 годин після дії стресових факторів в СОШ виникають гострі ерозії та виразки. При цьому приблизно у 30% хворих спостерігаються шлунково-кишкові кровотечі, причому у частини з них вони бувають масивними, що загрожують життю. У постраждалих з опіками часто діагностуються пошкодження З верхніх відділів травного тракту, які отримали назву «виразки Курлінга», при яких, особливо локалізуються в ДПК, існує великий ризик не тільки розвитку кровотеч, але і перфорацій. У хворих з травмою голови та інсультом нерідко в гастродуоденальній ЗІ виявляються гострі виразки (виразки Кушинга). При цих виразках, особливо дуоденальної локалізації, також існує великий ризик розвитку кровотеч і перфорацій. Тому надзвичайно важливо виділяти людей з високим ризиком виникнення стресових ушкоджень ШКТ і якомога раніше починати лікування антисекреторними препаратами для профілактики розвитку кровотечі і перфорації.
Вітчизняними вченими проведено чимало досліджень з метою встановлення зв'язку між прийомом нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) та пошкодженнями ШКТ. У хворих, що приймають дані препарати з приводу ревматоїдного артриту, остеоартрозу та інших хвороб, язвообразование наголошується в 15-20% випадків, часто виникають ускладнення (кровотечі і перфорації), особливо у осіб, які мають в анамнезі ВХ. Сумарний ризик ураження ШКТ у які приймають НПЗЗ приблизно в три рази вище, ніж у не приймають ці препарати. У літніх пацієнтів (старше 65 років) такий ризик зростає в п'ять разів. Лікарі, що призначають ці препарати, зобов'язані передбачити вирішення трьох завдань: попередження розвитку НПЗП-індукованих виразок (особливо при наявності факторів ризику), їх лікування (часто в умовах, коли потрібно продовження прийому НПЗЗ), а також профілактика ушкоджень ЗІ тонкої і товстої кишки, що виникають при тривалому їх прийомі. Незважаючи на те що в лікувальну практику починає впроваджуватися новий клас НПЗЗ (селективні інгібітори циклооксигенази-2), які не повинні надавати шкідливої ефекту ЗІ ШКТ, їх безпека вимагає клінічного підтвердження, і дані дослідження до теперішнього часу ще не завершені.
Головне завдання профілактики стресового гастриту і певною мірою НПЗП-асоційованих пошкоджень гастродуоденальної СО - збільшення внутрішньошлункового рН вмісту до 4 і вище, так як при даному рівні рН відбувається інактивація протеолітичного ферменту пепсину і підвищення коагуляції крові. На сьогоднішній день з цією метою доцільно скористатися блокаторами Н2-рецепторів гістаміну (ранітидин, фамотидин та ін) або інгібіторами протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантопразол).
Вітчизняні і зарубіжні вчені велику увагу приділили вивченню різних форм хронічного гастриту (ХГ). Поряд з ХГ, пов'язаних з Нр, і ХГ типу А, виділяються еозинофільний, лімфоцитарний і гранулематозний (хвороба Крона, туберкульоз, гістоплазмоз, сифіліс, саркоїдоз та ін) гастрити, а також гіпертрофічні гастропатії (хвороба Менетріє, псевдолимфома шлунка, синдром Золлінгера - Еллісона), застійна гастропатия при портальній гіпертензії (не є істинним гастритом), лужної (жовчний) рефлюкс-гастрит. При деяких формах ХГ розвивається гіпо - і ахлоргідрією і недостатність вітаміну В12. На думку вітчизняних вчених, клінічна значимість ХГ полягає в тому, що він може вважатися раннім передраковим захворюванням, розвиток якого відбувається від атрофії СО до кишкової метаплазії і далі до раку шлунка. Діагноз ХГ завжди повинен ґрунтуватися тільки на результатах кваліфікованого гістологічного дослідження прицільно взятих біоптатів СОШ, на що є вказівки в згаданих вище державних стандартах.
Одним з найбільш поширених кислотозалежних захворювань є гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), для лікування якої розроблені рекомендації та визначено обов'язки хворого і лікаря.
Хворому рекомендується: спати на ліжку з піднятим не менше ніж на 15 см головним кінцем; знизити масу тіла, якщо є патологічне ожиріння; не лягати після їжі протягом 15 години; не приймати їжу перед сном, обмежити прийом жиру; припинити палити і вживати алкоголь; уникати тісного одягу, тугих поясів, а також роботи в похилому положенні тіла; по можливості обмежити прийом лікарських засобів, що виявляють негативний вплив на моторику стравоходу і тонус нижнього стравохідного сфінктера (пролонговані нітрати, антагоністи кальцію, теофілін, миогенные спазмолітики, а також препарати, які пошкоджують ЗІ стравоходу (аспірин та інші аналоги).
Медикаментозне лікування призначається диференційовано залежно від виразності клінічних, функціональних і морфологічних змін у верхніх відділах травного тракту. При гастроэзофагеальном рефлюксі без езофагіту (є симптоми, але немає видимих змін СО стравоходу) використовуються два варіанти терапії. У випадках якщо ГЕРХ поєднується з уповільненням евакуації з шлунка, зниженням тонусу нижнього стравохідного сфінктера, гипомоторной дискінезією кишківника, доцільно призначати всередину прокінетики - мотіліум (домперидон) 10 мг або коордінакс (цизаприд, перистил та інші аналоги) 5-10 мг 4 рази на день у поєднанні з буферними антацидами (маалокс або аналоги) по одній дозі через годину після їжі і одну дозу безпосередньо перед сном. Після досягнення клінічної ремісії триває «терапія на вимогу», тобто переривчасте симптоматичне лікування (при печії - мотіліум + антацид або швидкорозчинний зантак - 150 мг). При наявності вираженої недостатності нижнього стравохідного сфінктера і/або високого рівня інтрагастральної кислотності доцільно використовувати блокатори Н2-рецепторів гістаміну (ранітидин 150 мг 2 рази на добу або фамотидин 20 мг 2 рази на добу), а при їх неефективності - інгібітори протонної помпи (омепразол 20 мг на добу або ланзопразол 30 мг на добу) до досягнення клінічної ремісії. В подальшому призначається «терапія на вимогу», що передбачає при появі симптомів ГЕРХ прийом антисекреторних препаратів в половинній добовій дозі або антацидів.
При рефлюкс-езофагіті I ступеня протягом 6 тижнів використовуються блокатори Н2-рецепторів гістаміну - ранітидин 150 мг, або фамотидин 20 мг 2 рази на день з інтервалом 12 годин, або інгібітори протонної помпи - омепразол 20 мг на добу або ланзопразол 30 мг на добу. При настанні ремісії (в середньому через 6 тижнів) хворого переводять на терапію «за вимогою» з використанням антацидів, або Н2-блокаторів або інгібіторів протонної помпи.
При рефлюкс-езофагіті II ступеня протягом 8 тижнів проводиться лікування інгібіторами протонної помпи - омепразолом або ланзопразолом, або пантопразолом в повній добовій дозі. Рідше використовуються Н2-блокатори - ранітидин 300 мг або фамотидин 40 мг 2 рази на день до купірування симптомів захворювання з подальшим зменшенням дози до 150 мг і 20 мг 2 рази на день відповідно. Після 8 тижнів, якщо настає ремісія, курсове лікування припиняється і хворого переводять на терапію «на вимогу».
При рефлюкс-езофагіті III-1V ступеня на 4 тижні призначається інгібітор протонної помпи омепразол 20 мг або лансопразол 30 мг 2 рази на день з інтервалом 12 годин. Далі, при знятті симптомів ГЕРХ триває прийом омепразолу 20 мг на добу або лансопразолу 30 мг на добу до 8 тижнів з наступним переходом на постійну підтримуючу терапію з використанням вищевказаних препаратів в половинній добовій дозі протягом року. При недостатній ефективності даної терапії можливе поєднання антисекреторних засобів з прокинетиками-мотилиумом або координаксом у звичайних добових дозах. До додаткових засобів терапії рефрактерних форм ГЕРХ відносять сукральфат (вентер, сукрат-гелем) 10 г 4 рази на день за 30 хвилин до їжі протягом одного місяця.
Практичний лікар часто зустрічає хворих з синдромом надлишкового бактеріального росту (СИБР) і зміною складу мікрофлори в кишечнику, званим дисбактеріозом. До виникнення цього синдрому можуть призводити різні причини: хвороби органів травлення, що супроводжуються секреторно - моторними порушеннями, особливо при наявності вогнищ запалення; перенесені гострі кишкові інфекції (бактеріальна дизентерія, ієрсиніозні ентероколіт та ін); тривалий прийом лікарських засобів, що впливають на секрецію травних залоз, регенерацію епітелію та моторно-евакуаторну функцію травного тракту; тривалий, а іноді і нераціональний прийом антибактеріальних препаратів; неповноцінне харчування; алкоголізм. Клінічні прояви синдрому надлишкового бактеріального росту в кишечнику пов'язані з гиперизбыточной продукцією органічних кислот і передчасної деконъюгацией жовчних кислот, виділенням бактеріальних токсинів, руйнуванням травних ферментів, розвитком моторних розладів.
Для СИБР характерно наявність абдомінальних болів або дискомфорту в животі, порушення стільця (зміна форми і порушення пасажу), здуття і відчуття розпирання живота, втрата маси тіла, слабкість, підвищена стомлюваність, дратівливість. Лікування СИБР поряд з відповідною дієтою включає один-два семиденних курсу антибактеріальної терапії, призначення ферментних препаратів, лікарських засобів, що регулюють моторно-евакуаторну функцію кишечника і интракишечный рівень рН, що усувають дефіцит вітамінів, мінеральних елементів та ін., тобто проводиться комбіноване лікування. Показаннями для призначення антибактеріальної терапії є: 1) надлишковий бактеріальний ріст в тонкій кишці; 2) наявність запальних змін у слизовій оболонці кишечнику; 3) виявлення условнопатогенной мікрофлори в посівах кишкового вмісту.
При СИБР в тонкій кишці в основному використовується один з наступних антибактеріальних препаратів: тетрацикліну гідрохлорид 250 мг 4 рази в добу, ципрофлоксацин 250 мг 2 рази на добу, бісептол 960 мг 2 рази на добу, метронідазол 500 мг 2 рази на добу, фуразолідон 100 мг 3-4 рази на добу, эрсефурил 200 мг 4 рази на добу, інтетрікс 1 капс. 4 рази в добу, цефалексин 250 мг 4 рази в добу. У ряді випадків можна застосувати ентерол 2-4 капсули або пакета на добу. При СИБР в товстій кишці перевага віддається одному з нижчеперелічених препаратів: фталазол або сульгин 10 г на добу, эрсефурил 800 мг на добу, інтетрікс 4 капсули на добу, метронідазол 10 г на добу, бактисубтил 4-6 капсул на добу.
Після закінчення курсу антибактеріальної терапії призначаються пробіотики - препарати, що містять нормальні штами кишкової флори і пребіотики - засоби, що забезпечують їх зростання і функціональну активність. Для відновлення мікрофлори тонкої кишки використовуються пробіотики, що містять аеробні штами (біфіформ 2-4 капсули на добу або лактобактерин 5-10 доз на добу), товстої кишки - пробіотики, що включають анаеробні штами (біфідумбактерин 5-10 доз на добу або колібактерин 5-10 доз на добу), товстої і тонкої кишки - комбіновані препарати (біфіформ 2-4 капсули на добу або біфікол 5-10 доз на добу). Тривалість їх прийому становить 2-4 тижні.
Біфіформ - пробіотик, одна капсула якого містить біфідумбактерин і ентерококи в обсязі не менше 10 в сьомий ступеня кожного виду бактерій. Капсули препарату покриті энтеросолюбильной оболонкою, завдяки чому бактерії доходять до кишечника в незміненому вигляді. Наявність в препараті анаеробної флори робить його універсальним для відновлення мікробіоценозу тонкої та товстої кишки. Крім того, кожна капсула містить особливу живильне середовище, необхідну для росту і розмноження молочнокислих бактерій, що дозволяє виживати і бути метаболічно активної мікрофлори, що міститься в препараті біфіформ.
У проведеному нами дослідженні брали участь 119 хворих, з них 68 жінок і 51 чоловік у віці від 21 до 76 років (середній вік 397 років).
Для розробки ефективних підходів до призначення бифиформа нами апробовані три схеми терапії. Перша схема, при якій біфіформ призначався без попередньої терапії, спрямованої на деконтаминацию кишечника, була використана у 37 хворих. Друга схема, що передбачає прийом бифиформа після попередньої деконтамінації кишечника , призначалася 28 хворим. Третю схему, при якій лікування бифиформом проводилося у вигляді монотерапії, отримували 24 хворих. Хворі контрольної групи отримували терапію, аналогічну другій схемі, але вони не отримували біфіформ або інші пробіотики.
Біфіформ призначався по 1 капсулі два рази на день протягом 15 днів. Однак якщо до сьомого дня лікування тяжкість клінічних проявів зменшувалася менш ніж на одну ступінь, дозу препарату збільшували до 2 капсул два рази в день і терапія тривала ще два тижні. Для деконтамінації кишечника і зняття запальних явищ у хворих з хронічними захворюваннями органів травлення проводилися від одного до трьох курсів протимікробної терапії тривалістю від п'яти до семи днів із зміною препаратів у черговому курсі.
Прийом бифиформа надав позитивний ефект на склад кишкової мікрофлори. До кінця лікування у 35 (761%) хворих відзначено відновлення нормальної кишкової мікрофлори, і лише в 11 (239%) склад її залишався зміненим. У більшості хворих нормалізувався загальна кількість кишкової флори, відзначено збільшення кількості кишкової палички, біфідобактерій, нормалізація вмісту ентерококів і зникнення умовно-патогенних ентеробактерій (лактозонегативных, гемолізуючих штамів кишкової флори, представників родів Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Citrobacter та ін). Слід зазначити, що у значної частини хворих, у яких залишалися зміни в складі кишкової флори, мали місце і клінічні симптоми (біль у животі, метеоризм, порушення стільця), що підтверджує їх патогенетичну зв'язок.
Біфіформ як в комплексному лікуванні, так і у вигляді монотерапії, показав свою ефективність в купировании клінічних проявів диспепсії, нормалізації процесів травлення і відновлення нормального складу кишкової флори при широкому спектрі захворювань органів травлення. Доза бифиформа по 1-2 капсули двічі на день протягом двох тижнів є досить ефективною у веденні хворих з хронічними захворюваннями органів травлення.
Одночасно з прийомом пробіотиків призначається пребіотик - хілак-форте по 60 крапель 3 рази на день протягом тижня, потім 30 крапель 3 рази на день 1-2 тижні. При наполегливих запорах можна додатково використовувати лактулозу по 15-20 мл 1 раз на день до нормалізації стільця. Орієнтовна схема лікування хворих з СИБР: 1-я тиждень - эрсефурил та/або метронідазол + ферментний препарат (мезим-форте, або панкреатин, фестал або, чи панцитрат, або креон та ін) + буферний антацид (маалокс, або фосфалюгель, або алюмаг та ін.) + адекватний регулятор моторної функції кишечника (но-шпа, або спазмомен, або дицтел, або коордінакс та ін); 2-3-й тиждень - хілак + біфіформ + ферментний препарат.
Відсутність ефекту від проведеного лікування може бути пов'язано з дієтичними порушеннями, психоемоційними розладами, вживанням алкоголю, але частіше - неповним відновленням нормальної кишкової мікрофлори в результаті неадекватної терапії лікарськими засобами. Успіх лікування у відомій мірі залежить не тільки від лікарської терапії, предписываемой лікарем, але і від пацієнта, якому необхідно позбутися шкідливих звичок, змінити стиль життя, пунктуально приймати ліки і т. д.
П. Я. Григор'єв, доктор медичних наук, професор
Е. П. Яковенко, доктор медичних наук, професор
А. П. Яковенко, кандидат медичних наук
Н. А. Агафонова А. С. Прянишников, П. В. Гуляєв, Е. В. Таланова, С. Б. Кальнова
РГМУ, Москва
Додати коментар