Нові методи і способи лікування в гастроентерології

Нові методи і способи лікування в гастроентерології
20-23 березня 2007 р. відбувся VII з'їзд Наукового товариства гастроентерологів Росії, присвячений 40-річчя Всесоюзного науково-дослідного інституту гастроентерології - Центрального науково-дослідного (ЦНДІ) гастроентерології.
ЦНДІ гастроентерології - головний підрозділ, завданням якого є надання висококваліфікованої допомоги хворим з захворюваннями органів травлення , впровадження в практику нових методів діагностики та лікування, розробка стандартів лікувально-діагностичних заходів, організація навчально-методичної роботи серед гастроентерологічних служб міста Москви, а також проведення досліджень в області експериментальної гастроентерології.
На проведеному з'їзді обговорювалося широке коло питань у галузі нових методів і способів лікування в гастроентерології. Опублікований матеріал відображає деякі матеріали з'їзду, що мають науково-практичну значущість для діяльності лікарів-гастроентерологів.
Захворювання шлунково-кишкового тракту широко поширені в даний час. Дуже часто вони не виявляються на ранній стадії, оскільки хворі «звикають» до своїх скаргах і не надають їм належного значення, а захворювання між тим приймають хронічний плин. Іншою особливістю захворювань травної системи є той факт, що вони рідко протікають ізольовано: практично завжди при ураженні одного органу спостерігається поступове залучення в патологічний процес інших органів травної системи. Тому своєчасна діагностика і лікування їх вкрай важливі.

У грудні 2005 р. відбулася знаменна подія - за відкриття патогенетичної зв'язку хронічного гастриту та виразкової хвороби з інфекцією Helicobacter pylori (HP) в шлунку всесвітньо відомим австралійським вченим Robin Warren і Barry Marshall була вручена Нобелівська премія по фізіології і медицині. У Росії вивчати цю проблему почали ще в 1985 р., і за минулі роки накопичений та проаналізовано досить великий матеріал, який проливає світло на деякі регіональні особливості перебігу хелікобактеріозу, проведення ерадикації, а також проблеми епідеміології НР-інфекції.
У ЦНДІ гастроентерології проведені дослідження з математичного моделювання для вивчення віддалених результатів лікування хворих на виразкову хворобу, асоційовану з РН. Використаний Марковський метод, що є одним з додаткових методів клініко-математичного аналізу та застосовується для прогнозування результатів медичних втручань. Джерелом інформації для побудови моделей послужили результати різних вітчизняних і міжнародних рандомізованих досліджень, а також власні розрахунки авторів дослідження М.Г. Гусейнадзе і Л.І. Єфремова.

Модель включала в себе чотири основні стани виразкової хвороби:




ремісія;




загострення;




ускладнення;




летальний результат.







I модель лікування будувалася на наступних припущеннях: протягом 7 днів пацієнти отримують антихелікобактерну терапію (АХТ) - «Езомепразол» по 20 мг 2 рази/сут.ки до загоєння виразки, плюс «Амоксицилін» по 500 мг 4 рази/доб., плюс «Кларитроміцин» по 500 мг 2 рази /добу. Йязицірність розвитку рецидиву виразкової хвороби (ВХ) протягом року після ерадикації HP становить в середньому 45 % (від 0 до 57 %).




II модель лікування будувалася на наступних припущеннях: пацієнти отримують лікування Нр-блокатором «Фамодитином» по 20 мг 2 рази/добу. до загоєння виразки і далі продовжують прийом препарату по 20 мг щодня (в якості підтримуючої терапії). Йязицірність розвитку рецидиву ВХ протягом року при тривалому прийомі «Фамотидину» складає в середньому 18 % (від 10 до 25 %).




III модель лікування будувалася на наступних припущеннях: пацієнти отримують лікування Ранітидином» по 150 мг 2 рази/добу. тільки під час загострення ВХ і продовжують прийом препарату до загоєння виразки без перекладу на підтримуючу терапію. Йязицірність розвитку рецидиву ВХ протягом року після загоєння виразки при монотерапії «Ранітидином» складає в середньому 53 %) (від 51 до 769 %).



Результати дослідження показали, що за п'ять років прогнозування витрати на гіпотетичне лікування 1000 хворих ЯБ, асоційованої з HP, склали б при АХТ - 19 млн. руб., при лікуванні «Фамотидином» - 70 млн. руб., і при лікуванні «Ранітидином» - 140 млн. крб. За коефіцієнтом «витрати-ефективність», найменший витрата опинився б у хворих, які отримували АХТ з величиною 44619 руб./больн., найвищий - при використанні монотерапії «Ранітидином» - 165 тис. руб./больн., тобто АХТ у віддаленому періоді прогнозування виявляється в 37 разів витратно-ефективніше, ніж монотерапія «Ранітидином».

Для фармакоекономічної оптимізації лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в цілях найбільш ефективною виявляється антихелікобактерна терапія Омепразолом», «Кларитроміцином» та «Амоксицилін».

З точки зору фармакоекономіки, в якості оптимальної схеми запропонована комбінація препаратів: «Омепразол», «Амоксицилін», «Фуразолідон».
Для лікування хронічного гастриту існують методи дієтотерапії, медикаментозні та фізіотерапевтичні. Як бальнеологічного методу лікування пацієнтам, які страждають хронічним гастритом з підвищеною кислотністю (за даними інтрагастральної комп'ютерної рН-метрії), запропонований прийом мінеральної води «Икорецкая». Прийом цієї води за 30 хвилин до їжі сприяє відновленню фізіологічного ритму кислотоутворення, підвищуючи тим самим ефективність лікування.
В даний час не викликає заперечень той факт, що Helicobacter pylori є причиною розвитку гастриту типу Ст. Вплив хелікобактеріозу на розвиток виразкової хвороби та раку шлунка не настільки безперечно, однак цей факт викликає значну зацікавленість гастроентерологів. У зв'язку з цим, Толстокоровым А.С. та Федотовим І.В. (Саратовський державний медичний університет) виявлено залежність між розвитком раку шлунка і наявністю в ШКТ хелікобактерної інфекції. У роботі використані: метод статистичної обробки архівних даних історій хвороб пацієнтів, морфологічний і бактеріологічний методи з нативним матеріалом. При визначенні ступеня і частоти обсіменіння слизової оболонки шлунка HP використовувалася стандартна методика із застосуванням барвника «Лейкодиф 200» з оцінкою результатів за допомогою світлової мікроскопії. Аналіз результатів показав, що з 37 обстежених пацієнтів з раком шлунка, у 18 випадках (485 %) виявлялася контамінація HP. У разі виявлення HP при раку шлунка мало місце масивне обсіменіння його слизової оболонки. Так, рівень контамінації HP у пацієнтів з раком шлунка склав понад 50 мікробних тіл у полі зору. При морфологічної верифікації виявлено: аденокарцинома у 22 пацієнтів (у 13 виявлявся HP); у 14 випадках спостерігався недиференційований перстневідноклеточний рак (у 5 - з хелікобактерної інфікованістю) і в 1 випадку виявлено скирр без обсеменности. У молодому віці зв'язок раку шлунка та HP-інфекції прослеживется більш чітко, ніж раніше сталося інфікування HP, тим вище ризик розвитку раку шлунка. Згідно з даним положенням, дуже своєчасними є результати таких робіт.
НДІ медичних проблем Півночі (Поліванова Т.В. та ін, Красноярськ) у рамках епідеміологічного дослідження сільській місцевості середніх широт Східної Сибіру показники обсеменности Helicobacter pylori спостерігаються значно частіше у дітей у сім'ях пацієнтів з виразковою хворобою. Обстежено 52 сім'ї (60 дітей), в яких у одного з батьків реєструвалася виразкова хвороба, 106 сімей (159 дітей) зі здоровими батьками. Середній вік дітей становив 124 року. Фіброгастроскопія з парканом біопсій виконана всім дорослим особам (316 осіб) та 116 дітей. IgG HP і IgG CagA HP визначені методом ІФА в сироватці крові у всіх пацієнтів. HP досліджено також у слизовій оболонці антрального відділу шлунка уреазним та морфологічними (забарвлення по Гімзе) методами з обчисленням щільності обсіменіння у 107 дітей та 124 дорослих осіб.

Частота виразково-ерозивних дефектів слизової гастродуоденальної зони у дітей в сім'ях хворих батьків склала 133 % (1-я група), у дітей в сім'ях здорових батьків - 44 % (2 група), р < 0,02.

У 1-й групі IgG HP в сироватці крові виявлені у 753 % обстежених, IgG CagA HP - у 506 % дітей.

У 2-й групі ці показники були рівні відповідно - 541 % (р < 0,05) и 25,6 % (р < 0,001).

Щільність обсеменности HP у дітей 1-ї групи була на 143 % (р 20 балів). Найбільш оптимальним вариантным методом оперативного втручання у хворих з перфоративными виразками дванадцятипалої кишки при розташуванні виразки близько воротаря з різними варіантами поєднаних ускладнень є задня стовбурова ваготомія з передньої серомиотомией тіла і кардіо-фундального відділу шлунка, а також поперечна пилоропластика. Операцією вибору у хворих з кровоточить виразками дванадцятипалої кишки (при розташуванні виразки не менше 15 см від воротаря) у поєднанні з різними ускладненнями є варіант прокимальной шлункової ваготомії з поперечною дуоденопластикой.
Біологічна рідина людини (слина) при дослідженні методом кристаллоскопии може служити індикатором для індивідуалізації прийому лікарських препаратів гастроентерологічного профілю (Мартусевич А.К. та ін, Кіров) і діагностики характеру і локалізації патологічних процесів у шлунково-кишковому тракті у пацієнтів з ерозивно-виразковими ураженнями (Мосеєва М.В. та ін., Іжевськ).
Крім того, методом тезиокристаллоскопического аналізу для діагностики НР-асоційованих захворювань встановлено, що присутність HP чітко можна порівняти з якісно-кількісними особливостями вільного і ініційованого кристалоутворення змішаної слини та сечі (патерн) (Мартусевич А.К. та ін, Кіров).
В останні роки зріс інтерес до проблеми неалкогольною жирової хвороби печінки (НАЖБП), що обумовлено її зростаючою поширеністю і зв'язком з метаболічним синдромом (МС), факторами ризику цукрового діабету 2 типу та серцево-судинних захворювань. У загальній популяції поширеність НАЖБП і МС становить в середньому 20 % і 3 % відповідно. Ожиріння - найбільш значимий фактор, пов'язаний з НАЖБП. За даними ендокринологічного наукового центру РАМН, поширеність серед пацієнтів НАЖБП з ожирінням (п = 223) досить висока і становить 785 %. Поширеність МС серед хворих з ожирінням і НАЖБП складає 714 % (за критеріями IDF 2005). При цьому гіпертригліцеридемія виявлена у 80 % пацієнтів з підвищеним АТ. Патогенез НАЖБП складний і до кінця не вивчений.
Проведено безліч досліджень, які свідчать про тісний взаємозв'язок НАЖБП з інсулінорезистентністю (ІР). Сучасні підходи до лікування хворих з НАЖБП спрямовані, головним чином, на усунення або ослаблення ведуть до його розвитку факторів, а також зниження інсулінорезистентності та компенсацію асоційованих метаболічних порушень. Традиційні заходи, спрямовані на зниження ваги, і застосування таких препаратів, як «Метформін» або тіазолідиндіони, базуються на зв'язку НАЖБП з ожирінням та інсулінорезистентністю. У хворих хронічним гепатитом помірною і особливо високого ступеня лабораторної активності, виявлені суттєві структурно-функціональні зміни серця, які поряд зі зниженням портального тиску, мали виразну тенденцію до поліпшення під впливом лікування «Лизиноприлином» протягом 2 тижнів по 25 мг 2 рази на добу (Денисов А.А., Ульяновськ).
За результатами дослідження ЦНДІ гастроентерології (Москва) встановлено, що визначення рівня цинку в крові у хворих на цироз печінки, може служити одним з критеріїв оцінки присутності печінкової енцефалопатії. Так, зниження рівня цинку при цирозі печінки відповідає мірі наростання печінкової енцефалопатії. Частота виявлення печінкової енцефалопатії у хворих на цироз печінки склала 75-80 % (п = 28). У НДІ педіатрії (Ташкент, Узбекистан) встановлено, що комплексна терапія хронічних вірусних мікст-гепатитів HBV + HCV + HDV у хворих дітей (п = 14), що включає комбінацію «Віферон» + «Урсосан» + «Ламівудин», підвищує ефективність лікування на 50 % у порівнянні з базисною терапією, при цьому ефект лікування зберігається протягом 27 ± 2 місяці.
Перший російський досвід отриманий у використанні методу непрямої еластографія печінки апаратом «Фіброскан» (Морозов С.В., Ісаков Ст. А., НДІ харчування РАМН, Москва). Біопсія печінки в даний час є «золотим стандартом» в діагностиці дифузних захворювань печінки. Однак ряд протипоказань є перешкодою до її виконання. Крім того, процедура є інвазивною, в ряді випадків - хворобливої, існує ризик ускладнень після її виконання; аналізований фрагмент печінки може не відповідати змінам, що існують у переважної частини паренхіми органу. Непряма еластографія печінки може допомогти уникнути недоліків інвазивного дослідження. Для дослідження, згідно з методом непрямої еластографія печінки апаратом фіброскан, орієнтуються по синхронно відтворної ультразвукової поверхні шкіри, вільної від великих судинних структур. Середнє значення характеризувало еластичний модуль печінки, результат виражався в кПа. Частка успішних вимірювань склала 808 %, причому нерезультативні вимірювання були, в основному, пов'язані з надлишковою вираженістю підшкірної клітковини пацієнтів. Отримані результати еластометріі (п = 44) у високій мірі відповідають стадії вираженості фіброзу печінки за результатами біопсії печінки.

Так, діагностична точність ідентифікації ураження печінки відповідала:




F1 (портальний фіброз без септы) = 79 %;






F2 (портальний фіброз і поодинокі септы) = 85 %;






F3 (портальний фіброз і множинні септы без цирозу) = 90 %;






F4 (цироз) = 94 %.




Як показали результати дослідження, використання апарату «Фіброскан» безпечно, доступно і економічно вигідно: воно дозволяє в короткі терміни і значно скоротити кількість пацієнтів, яким показана біопсія печінки.

У ГНЦ колопроктології Росздрава розроблена та впроваджена в практику методика комплексного одномоментного рентгенологічного дослідження (КОРУ) органів черевної порожнини. Її сутність полягає в тому, що весь комплекс необхідних рентгенологічних досліджень виконується відразу (тобто одночасно з контрастуванням товстої кишки здійснюється повноцінне дослідження сечового міхура, шлунка, піхви та інших органів). Такий підхід до дослідження дозволяє не тільки правильно діагностувати захворювання, але і реально оцінити ступінь залучення в патологічний процес різних органів і тканин. Дана методика була застосована у 26 хворих з запальними захворюваннями товстої кишки. Середній вік хворих склав 4419 ± 358 року; з них чоловіків - 15 жінок - 11. Всім пацієнтам, крім одномоментного комплексного дослідження, виконували пальцеве дослідження прямої кишки, УЗД через передню черевну стінку і трансректальну эндосонографию, ендоскопічне дослідження (колоноскопію), а також РКТ або МРТ. Показаннями до виконання КОРУ з'явилися ускладнення запальних захворювань товстої кишки: дивертикулеза (3846 %), хвороби Крона (384 %), стану після різних травм промежини (1538 %), норицевих форм тератом порожнині таза (769 %). Виконання КОРУ дозволило у 8077 % обстежених пацієнтів виявити патологічні зміни не виявлені при рутинному обстеженні.
При порівняльному аналізі і рентгеноморфологическом зіставленні загальна точність нової методики склала 97 %. По ефективності нова методика перевершує традиційну рентгенологічну методику (60-76 %) та УЗД (77 %); практично не поступається по точності РКТ (МРТ), загальна точність яких склала 88 % у проведеному дослідженні (крім органів та їх взаимоположения), що суттєво вплинуло на характер і обсяг планованого реконструктивно-відновного втручання. При порівняльному аналізі променевого навантаження, порівняно з традиційним рентгенологічним обстеженням, чітко простежується зменшення сумарної променевого навантаження на пацієнта на 42 ± 18 мЗв. Доопераційний ліжко-день скорочується на 5-10 днів.
Для дослідження дітей з гострими інфекційними ентероколіти розроблений дуже ефективний метод акустичного контрастування товстого кишечника (Шевців В.Г. та ін, Тула). У дітей з гострими кишковими інфекціями виникають порушення функції та структурні зміни на всьому протязі шлунково-кишкового тракту. У зв'язку з цим було проведено комплексне ехографіческое дослідження, в тому числі порожнистих органів травного тракту, з застосуванням розробленої методики акустичного контрастування шлунка, тонкого і товстого кишечника у 50 дітей у віці від 4 до 15 років з різними кишковими інфекціями у формі гострих гастроэнтероколитов, ентеритів, ентероколітів. Туге акустичне контрастування товстого кишечника дозволило виявити протягом перших трьох діб від початку гострого інфекційного гастроентероколіту потовщення стінки (в основному, низхідної ободової, сигмоподібної і ампули прямої кишок). Визначалося локальне або дифузне порушення послойности стінки товстої кишки. При дизентерійних гемоколитах виявлялися дефекти стінки внаслідок появи виявів.
Для розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів на основі поглибленого вивчення особливостей клініки і патогенезу паразитарних хвороб на кафедрі медичної паразитології і тропічних хвороб Харківської медичної академії (Україна) післядипломної освіти проводилося вивчення активності препарату «Альбендазол». Лікування паразитарних хвороб традиційними способами тривалим курсом часто супроводжується загостренням основного захворювання - посиленням гіперемії в типових локалізаціях, розвитком розлитої гіперемії за типом токсикодермії, кропив'янки, набряку Квінке. У більшості таких хворих часто виникають рецидиви та реінвазії. В ході широкої апробації «Альбендазолу» була доведена його висока ефективність при одноразовому призначенні хворим энтеробиозом. Від інших антигельмінтних препаратів - «Мебендазола» і «Пірантелу» - «Альбендазол» вигідно відрізняється більш широким спектром дії на нематоди і більш високою ефективністю при стронгілоїдозі, трихоцефальозі, токсокарозе і трихинелле. Препарат добре переноситься хворими різного віку. Трансплантація мезенхемальных стовбурових клітин (МСК), на думку дослідників, є найбільш перспективним способом підвищення ефективності лікування багатьох захворювань людини, в тому числі і пов'язаних з пошкодженням органів шлунково-кишкового тракту, печінки і підшлункової залози. Унікальні властивості МСК пов'язані з надзвичайною пластичністю цього типу стовбурових клітин дорослого організму, що зберігають можливості широкого вибору диференціювання, а також з особливостями хоминга МСК в пошкоджені ділянки різних органів і тканин і з особливостями участі МСК у розвитку імунних процесів.
У нещодавно розпочатих спільних експериментах ЦНДІ гастроентерології та медичного радіологічного наукового центру РАМН вивчається ефективність трансплантацій МСК при гострих і хронічних гастритах, індукованих введенням піддослідним щурам низькомолекулярного декстрану, і при цирозі печінки, індукованому введенням тваринам чотирихлористого вуглецю. Ці дослідження ґрунтуються на нещодавно отриманої МРНЦ РАМН ліцензії Федеральної служби по нагляду у сфері охорони здоров'я МЗиСР РФ на одержання і використання МСК, вирощуваних з аутологического кісткового мозку. Після отримання позитивних результатів в проведених експериментах на тварин може бути реалізовано дослідний протокол за оцінкою ефективності трансплантацій аутологічних МСК у хворих з різними формами коліту, в тому числі і при хворобі Крона, а також при різних за природою формах цирозу печінки.
Ще однією перспективною можливістю застосування МСК в гастроентерології виглядає їх трансплантація при різних за природою ураженнях підшлункової залози, так як вже в ряді різних центрів, у тому числі і в МРНЦ РАМН виявлено ослаблення проявів другої форми діабету після трансплантації аутологічних МСК. В роботі Златкиной А.Р. (МОНІКИ, Москва) наведено рекомендації щодо лікування кандидозу кишечнику. При лікуванні кандидозу кишечника важливо враховувати, що «Флюконазол», «Кетоконазол», «Амфотерицин В» і «Траконазол» повністю сорбуються з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і практично не досягають рівня клубової кишки, де визначається основна популяція грибів. Тому названі препарати не надають вираженого терапевтичного дії. Відома також частота побічних реакцій після їх призначення (токсичний гепатит, алергія). Сучасним ефективним препаратом є «Пімафуцин» («Натаміцин») - антибіотик з групи полиенов, - який мало розчиняється у порожнині кишечника, тому не всмоктується і діє у просвіті шлунково-кишкового тракту. Саме тому «Пімафуцин» надає високий терапевтичний ефект при кандидозі кишечника і коригує дисбіоз. При наявності клінічних симптомів необхідно додатково рекомендувати його у вигляді рідини для полоскання ротової порожнини.
Додати коментар