Шлуночкова тахікардія - лікування, симптоми, ознаки, екг

');
Шлуночкова тахікардія - лікування, симптоми, ознаки, екг
Шлуночкова тахікардія - це швидка робота шлуночків з частотою ударів більше ста в результаті виникнення вогнища, яке генерує і підтримує часто виникають електричні імпульси. Симптоматика шлуночкової тахікардії знаходиться в залежності від її тривалості і може проявлятися як абсолютною відсутністю відчуття серцебиття, так і розвитком колапсу, а також настанням летального результату.
Шлуночкову тахікардію вдається встановити з допомогою електрокардіограми. Для лікування шлуночкової тахікардії використовуються препарати антиаритмічної дії і кардіоверсія, які призначаються за показаннями. При необхідності проводиться тривала терапія із застосуванням кардіовертер дефібрилятора.
Аритмія, для якої характерна частота скорочень шлуночків з меншим ритмом, називається повільної шлуночкової тахікардією. Такий стан вважається доброякісним, тому не потребує застосування медикаментозного лікування, поки не з'являться гемодинамічні симптоми.
На виникнення шлуночкової тахікардії істотний вплив можуть надавати різні серцеві аномалії, а також гіпомагніємія, гіпокаліємія, гіпоксія, ацидоз і побічні дії деяких лікарських препаратів. Також дана аритмія буває декількох видів, таких як мономорфная, поліморфна, стійка і нестійка. Дуже часто вона переростає в шлуночкову фібриляцію, а в надалі це стає причиною зупинки серця.


Пароксизмальна шлуночкова тахікардія


Така своєрідна аритмія, яка характеризується пароксизмами, тобто нападами биття серця, що не перевищують, як правило, ста вісімдесяти ударів в хвилину є пароксизмальної шлуночкової тахікардією. Дані серцеві скорочення виникають в результаті імпульсів ектопічного характеру, які згодом заміщають нормальний синусовий ритм.
Для пароксизмальної шлуночкової тахікардії властиво стрімкий початок і швидке закінчення, різна тривалість, при якій збережений постійний ритм. Ектопічні поштовхи можуть формуватися в шлуночках, атриовентрикулярном з'єднанні або передсердях.
Ця форма аритмії по своїй етіології і патогенетики дуже схожа на екстрасистолію. Таким чином, екстрасистоли, наступні один за одним, розцінюються як нетривалий напад тахікардії. В такому стані кровообіг в серці циркулює неефективно, тому приступи серцебиття, які утворюються внаслідок серцевої патології, стають причиною недостатності кровообігу. При проведенні тривалої ЕКГ майже у 25% хворих виявляється пароксизмальна форма аритмії шлуночків.
Ця аритмія класифікується за місцем розташування на такі форми, як шлуночкова, атріовентрикулярна і передсердна. Перші дві аритмії об'єднуються і представляють суправентрикулярну форму. А ось пароксизмальна шлуночкова тахікардія може протікати гостро, хронічно і безперервно рецидивируя. Остання форма аритмії може тривати багато років і викликати при цьому аритмогенную кардіоміопатію, а також недостатність кровообігу.
В залежності від механізму розвитку даної форми тахікардії, вона може бути реципрокної, ектопічної, багатофокусною і їй завжди передує екстрасистолія.
Як правило, причинами утворення пароксизмальної тахікардії вважається підвищення активації симпатичної частини нервової системи і різні ураження серцевого м'яза у вигляді запалення, некрозу, дистрофії або склерозу.
Для пароксизмальної шлуночкової тахікардії характерні ектопічні порушення, які локалізуються в пучку Гіса, у волокнах Пуркіньє і ніжках пучка Гіса. В основному шлуночкова тахікардія частіше розвивається у літніх чоловіків при ІХС , гіпертонічної хвороби, серцевих вадах, міокардитах і інфарктах.
Важливим моментом у розвитку пароксизмальної шлуночкової тахікардії вважаються наявні шляхи додаткового характеру для проведення збуджень у міокарді з вродженою етіологією або виникли після міокардиту, кардіоміопатії або інфаркту. Такі шляхи викликають патологічний кругообіг збуджень по міокарду.
Симптоматика нападу при пароксизмальної шлуночкової тахікардії може складатися з шуму в голові, запаморочення і почуття стисненого серця. Рідше спостерігається геміпарез і афазія. Іноді з'являється пітливість, нудота, метеоризм і легкий субфебрилітет . Наприкінці нападу відзначається тривала поліурія у вигляді значної кількості сечі низької щільності і зі світлим відтінком. Тривале стан пароксизму може викликати зниження артеріального тиску, слабкість і розвиток непритомності. Для пароксизмальної шлуночкової тахікардії з ЧСС більше ста вісімдесяти ударів в хвилину характерно формування шлуночкового мерехтіння.
Тривалий перебіг нападу може стати причиною набряку легень і кардіогенного шоку. Для пароксизмальної шлуночкової тахікардії характерна зміна і розширення комплексу QRS, який нагадує екстрасистоли шлуночків. Також на електрокардіограмі може бути виявлений незмінений, звичайний Р-зубець.
Як правило, пацієнтів з діагнозом пароксизмальна шлуночкова тахікардія негайно госпіталізують. Для купірування пароксизму внутрішньовенно вводять Новокаїнамід, Пропранолол, Аймалін, Хінідин, Ритмодан, Кордарон, Изоптин і Етмозин.
Прогноз пароксизмальної шлуночкової тахікардії несприятливий, особливо якщо вона розвивається при патологіях серця, так як такі ураження серцевого м'яза сприяють утворенню мерехтіння шлуночків. А от при відсутності характерних ускладнень хворі досягають багаторічної виживаності.
Летальний результат в даному випадку спостерігається у хворих з супутніми серцевими вадами, а також після раніше перенесеної клінічної смерті або реанімації.


Шлуночкова тахікардія причини


Шлуночкова тахікардія розвивається на фоні патологічних серцевих захворювань і найчастіше в літньому віці після інфаркту міокарда. Для більш молодого покоління характерні інші захворювання, такі як кардіоміопатії різних форм (аритмогенная правошлуночкова, дилятаційна, гіпертрофічна), а також синдром Бругада, міокардит, вади серця та синдром, для якого характерний подовжений QT.
При підвищеному тиску розвивається аритмія у результаті вираженого збільшення шлуночка зліва і його розширенні в поєднанні з коронарною недостатністю.
Дуже часто шлуночкова тахікардія виявляється в процесі оперативного втручання, що проводиться в області грудної клітини, пункції перикарда, під час ендоскопії або катетеризації серця. Це може бути пов'язано з механічним роздратуванням серцевого м'яза, а також є наслідком оперативного втручання, анестезії і гіпоксії.
Крім того, гіпокаліємія, отруєння циклопропаном, хлороформом можуть стати причиною появи шлуночкової тахікардії. Також певні лікарські засоби, такі як Алупет, Норадреналін і Адреналін і навіть Етмозин, Новокаїнамід, Хінідин (антиаритмічні препарати) здатні викликати тахікардію або зробити її набагато гіршим. Досить рідко можна спостерігати шлуночкову тахікардію без явних поразок серця. Як правило, це відбувається в дитинстві або трохи старше, а причина виникнення даного стану залишається нез'ясованою.
Іноді цей вид аритмії можуть спровокувати деякі препарати, що подовжують інтервал QT (Пробукал, аміноглікозиди, трициклічні антидепресанти) чи викликають гіпокаліємію, тобто діуретики.
Факторами, які сприяють виникненню шлункової тахікардії, вважаються різні напруги фізичного або психічного характеру, куріння, гіпокаліємія, гіпоксія і порушення кислотного і лужного балансу в організмі.


Шлуночкова тахікардія симптоми


У різних пацієнтів шлуночкова тахікардія у своїх суб'єктивних відчуттях має неоднакову вираженість. Короткочасні напади можуть дуже сильно впливати на загальне самопочуття і тому визначаються тільки за допомогою досліджень на ЕКГ.
Симптоматика відчуттів нагадує раптово починаються напади биття серця, які також і несподівано закінчуються. Іноді шлуночкова тахікардія проявляє себе у вигляді починається слабкість у всьому організмі, утрудненого дихання, появи болів або тяжкості за грудною кліткою. А от у деяких випадках відзначається клінічна картина, для якої характерна ішемія мозку, тобто парези, запаморочення, афазія, запаморочення, порушення зору і синдром Морганьї - Адамса - Стокса, який частіше діагностують у пацієнтів, що мають блокаду передсердя і шлуночка.
Напади при шлуночкової тахікардії відзначаються дуже часто і проявляються кардіогенним шоком та недостатністю роботи серця. Кардіогенний шок при шлуночкової тахікардії форми в основному з'являється у хворих з діагнозом інфаркт міокарда в гострій формі або при застійної формі недостатності серця. Іноді аритмія провокує розвиток набряку легенів. Під час нападу ЧСС може коливатися від ста до двохсот ударів в хвилину, а в деяких випадках досягає навіть 300 ударів. Як правило, на ЕКГ визначають правильний ритм серця, але при тривалому спостереженні вдається виявити його нерегулярність.

При прослуховуванні серця виявляють гучні коливання першого тону, квалифицируемого як «гарматний». Він трапляється як наслідок короткого проміжку часу (близько 01 секунди) між систолой передсердя і систолой шлуночків.
У хворих при зниженому АТ дуже слабо прослуховується другий серцевий тон, а іноді його практично не вдається почути, що може стати причиною помилкового підрахунку серцевих скорочень. Розщеплення тонів серця пов'язано з неодночасними скороченням шлуночків і таким самим закриттям клапанів. При шлуночкової тахікардії не бере участь систола передсердь наповнення шлуночків, тому це зменшує серцевий викид. А в підсумку це може стати причиною колапсу. Крім того, вени в області шиї мають менше наповнення на відміну від пульсації артерій. Це можна пояснити тим, що синусовий вузол має контроль над систолой передсердь. Саме цей симптом, пов'язаний з різницею пульсації, є важливим діагностичним критерієм.
Інша симптоматика і порушення будуть залежати від основної патології хворого.


Шлуночкова тахікардія ЕКГ


На електрокардіограмі шлуночкова тахікардія проявляється у вигляді розширених комплексів QRS, які виникають з ЧСС більше ста ударів в хвилину. На момент нападу шлуночкові комплекси можуть змінюватися або бути незмінними. Використовуючи ці дані, розрізняють мономорфную шлуночкову тахікардію, двонаправлену і шлуночкову тахікардію пірует (поліморфну).
При пируэте комплекс QRS змінюється від одного циклу до іншого. При двобічної тахікардії відзначається не тільки змінений шлуночковий комплекс, але і зміна розташування электрооси серця. Таким чином, блокується права ніжка пучка Гіса, яка чергується з поворотами серцевої электрооси вліво і вправо. При шлуночкової тахікардії скорочення передсердь відбувається незалежно від шлуночків. Аритмія розпізнається на ЕКГ при виявленні трьох поспіль ектопічних комплексів, які слідують з ЧСС ста ударів в хвилину. Тривалість нападу може бути більше або менше тридцяти секунд, тому шлуночкова тахікардія буває стійкою (> 30 сек.) і нестійкою ( <30 сек.). Неустойчивую форму можно распознать во время контролирования ЕКГ в течение суток. Устойчивая форма очень часто провоцирует гемодинамические нарушения, которые способствуют возникновению фибрилляции желудочков.
Серцевий ритм при шлуночкової тахікардії практично правильний, і передсердя скорочуються незалежно від шлуночків.
Характерними ознаками шлуночкової тахікардії на ЕКГ є: дисоціація атриовентикулярного характеру; QRS більше 014 секунд при наявному шлуночкового комплексі як при блокаді правої ніжки пучка Гіса або більше 016 секунд як при блокаді лівої ніжки пучка Гіса; відхилення серцевої электрооси вліво і шлуночкові комплекси як при блокаді правої ніжки пучка Гіса; різке відхилення серцевої электрооси вліво на 90 градусів і QRS як при блокаді лівої ніжки пучка Гіса; однакове напрямок комплексів для всіх відведень грудного відділу; нетипова форма комплексів QRS.
Для двонаправленої шлуночкової тахікардії характерне чергування розташованих у двох напрямках комплексів шлуночків. Причина таких змін поки що не відома. При появі цієї форми аритмії на ЕКГ виявляють важке ураження міокарда або інтоксикації серцевими глікозидами. Її прогнозування дуже погане, так як це призводить до фібриляції шлуночків.
Для парасистолической, рідкісної шлуночкової тахікардії, характерні короткі пароксизми. Перше ектопічне збудження утворюється на різній відстані від попереднього комплексу синуса, тобто проявляється у вигляді непостійного інтервалу зчеплення.
Шлуночкова тахікардія пірует або поліморфна являє собою періодичні зміни электрооси шлуночкового комплексу, що призводить до появи негативно і позитивно спрямованих комплексів QRS. Крім того, змінюються зубці R і S у своїй амплітуді, що нагадують веретено. Звідси і назва форми шлуночкової тахікардії, для якої характерна абсолютна хаотичність в освіті шлуночкових збуджень. Крім того, вона здатна спонтанно припинятися. Дуже часто дана форма має ще і подовження інтервалу QT, що викликається гіпокаліємією і гипомагнезеимией.


Шлуночкова тахікардія лікування


Вся терапія даного стану спрямована на зниження ЧСС і попередження подальших пароксизмів з мінімізацією виникнення ускладнень. Як правило, в лікуванні потребують тільки злоякісні форми аритмій. Існує кілька показань для використання препаратів антиаритмічної дії. Для початку це може бути несприятливий прогноз шлуночкової тахікардії. Потім її негативний вплив на гемодинаміку і погана переносимість аритмії.
Для того щоб усунути шлуночкову тахікардію необхідно визначити джерело її виникнення і якщо це можливо, спробувати позбутися від нього, особливо якщо це пов'язано з психічними та емоційними реакціями, різними фізичними перенапруженнями, впливами парасимпатичного характеру, інтоксикаціями організму, аритмогенною дією медичних препаратів тощо
Особам, які не мають хронічних патологій серця, погано переносить шлуночкову екстрасистолію, призначають препарати психотропної дії. При брадикардії використовують холінолітики, а при порушення балансу електролітів застосовують препарати з магнієм і калієм.
На сьогоднішній день для купірування пароксизмальної шлуночкової тахікардії застосовується Лідокаїн. Хоча він і вважається не зовсім ефективним, але діє досить швидко і викликає незначні ускладнення. Також використовують під час нападів внутрішньовенне введення Новокаїнаміду по 10 мг/кг і Соталолу.
Антиаритмічні препарати призначають для лікування тахікардії з некоронарогенными патологіями міокарда, для яких не характерна знижена його скорочувальна робота. До цих препаратів можна віднести Пропафенон, Аллапинин і Етацизин.
Значна роль у лікуванні шлуночкової тахікардії належить адренергічних блокаторів. Ці препарати знижують летальність у пацієнтів, які перенесли інфаркт, а також частоту раптового летального результату.
Клінічні дослідження говорять про те, що застосування Бісопрололу для лікування пацієнтів з діагнозом серцева недостатність сприяє придушенню аритмій і знижує смертність. Крім того, він благополучно використовується при захворюваннях серця, які поєднуються зі збільшенням шлуночка зліва, переродженням міокарда з різним генезом і для лікування ідіопатичної шлуночкової тахікардії. Іноді в терапії застосовується Верапаміл.
Основна роль в терапії шлуночкової тахікардії відводиться блокаторів калієвих каналів, для яких характерне уповільнення реполяризації. До таких засобів належать Аміодарон, Соталол, а також деякі препарати, не практикуються в Росії, такі як Азимилид, Ібутилід, Дофетилід та ін. Однак дослідження показали, що Соталол, маючи високу ефективність, володіє багатьма побічними діями, наприклад, аритмогенною ефектом і його йязицірність збільшується з підняття дози даного засобу.
Хворим з поліморфною аритмією лікування проводиться з урахуванням розміру QT на синусовом ритмі серця. При стабільній динаміці і початково наявною нормальній величині інтервалу QT призначають такі антиаритмічні засоби, як Аміодарон, Бета-блокатор, Прокаїнамід, Лідокаїн, Соталол. При зниженому скорочення міокарда терапія обмежується використанням в знижених дозах Лідокаїну, Аміодарону або проводять електрошоком кардіоверсію.
Купірування пароксизму при поліморфній аритмії, для якої характерний подовжений інтервал QТ досягають внутрішньовенним введенням Магнезії або штучним нав'язуванням ритму з більш високою частотою. Іноді позитивного результату можна досягти завдяки введенню Изопротеренола. Іноді виявляється достатнім призначення Лідокаїну або Дифеніну.
Для тих пацієнтів, у яких під час пароксизму аритмії, з'являється ішемія мозку або міокарду, набряк легенів, або гіпотонія застосовують електрошок при частоті ритму в сто п'ятдесят ударів в хвилину. Потім хворим приступають надавати першу допомогу у вигляді подачі кисню, устанавливании катетера у вену і готують набір для интубирования. Перед терапією элекроимпульсами вводять заспокійливий Діазепам до 15 мг внутрішньовенно або Морфін, як препарат для премедикації. У хворих з мономорфной аритмією купірувати напад вдається з допомогою заряду з енергією 100 j.
За останній час в практичній медицині широко стали використовувати імплантацію кардіовертер дефібриляторів, щоб знизити ризик смертності пацієнтів з діагнозом злоякісних форм аритмій.
Додати коментар