Хронічна серцева недостатність - лікування, діагностика

Хронічна серцева недостатність - лікування, діагностика
Хронічна серцева недостатність - це симптоматичний комплекс, характеризується патологічним станом, для якого властиво структурний, функціональний і нейрогуморальна порушення регулювання С.С.С., що стає причиною неадекватної перфузії тканин і органів, від яких не залежать їх метаболічні потреби.
Хронічна серцева недостатність являє собою захворювання з різними характерними симптомами у вигляді стомлюваності, набряків, задишки, зниженій працездатності і стані спокою і при застосуванні навантажень. При цьому стані відзначається затримка рідини в тканинах організму. Першопричиною хронічної серцевої недостатності вважається знижена здатність серця наповнюватися або спорожнятися в результаті пошкоджень серцевого м'яза, а також при дисбалансі вазодилатирующих і вазоконстрикторных систем нейрогуморального характеру.
Хронічна серцева недостатність має широку поширеність. Її декомпенсація служить показником для госпіталізації майже 49% пацієнтів у відділення кардіології. А ось у 80% хворих хронічна серцева недостатність розвивається як наслідок збереженою скоротливості серцевого м'яза. У середньому в Росії з діагнозом виражена хронічна серцева недостатність тільки за один рік помирає майже 30% хворих.


Хронічна серцева недостатність причини


Етіологічними першопричинами, що викликають розвиток цього синдрому, є найрізноманітніші захворювання, для яких характерне ураження серця і порушення процесів, пов'язаних із скоротливою функцією.
По-перше, причинами хронічної серцевої недостатності можна відзначити ураження міокарда внаслідок генетичної або набутої аномалії (міокардитах, ІХС , дистрофії міокарда, кардіоміопатій та ін). По-друге, до характерних причин хронічної серцевої недостатності відносяться перевантаження серцевого м'яза тиском (легенева гіпертензія аортального стенозу, артеріальна гіпертензія) і об'ємом (збільшення ОЦК, портальна або мітральна регургітація та ін). Крім того, по-третє, при порушенні процесів наповнення шлуночків при немиокардиальном генезі (пухлини серця, перикардит тощо)
До головним причинним фактором хронічної серцевої недостатності раніше відносяться ІХС, вади серцевих клапанів, кардіоміопатії, артеріальна гіпертензія, міокардити та інші.
Серед можливих причин утворення захворювання вважаються брадиаритмії, серцеві миксомы, анемії, тахіаритмії, тиреотоксикоз , зловживання алкоголем і перикардит констриктивного характеру.


Хронічна серцева недостатність симптоми


Симптоматика складається зі скарг, що пред'являються пацієнтами і даних діагностичних досліджень, що обумовлено вираженою картиною хронічної серцевої недостатності (ХСН). Захворювання прийнято класифікувати на три стадії: початкову (перша стадія), з вираженими клінічними симптомами (друга) і термінальну (третя). Крім того, необхідно враховувати, що симптоматична картина хронічної серцевої недостатності буде складатися також з ознак основного захворювання, яке і стало причиною недостатнього кровообігу у хронічній формі.
Хворі з таким діагнозом в першій стадії пред'являють скарги на втому, яка в основному завжди настає дуже швидко, часте биття серця, а іноді і порушення сну. При таких фізичних навантаженнях, як швидкий рух, підйом по сходах вгору, фізична праця кілька посилений, з'являються характерні симптоми у вигляді утрудненого дихання і прискореного пульсу. При діагностуванні хронічної серцевої недостатності спостерігаються прояви основної патології, що стала причиною недостатньої функції кровообігу.
На другій стадії захворювання вся попередня клінічна симптоматика у вигляді скарг пацієнта тільки посилюється. Це проявляється швидким наростанням задишки і практично завжди можна спостерігати тахікардію, а розмір камер серця значно збільшуються. При недостатньому функціонуванні в основному правого шлуночка відзначається застій у венозних судинах БКК (велике коло кровообігу); спостерігається поява набряків на нижніх кінцівках. Спочатку вони утворюються у вечірній час, а потім вже і вдень. Крім цього, ще зменшується кількість сечі, що виділяється в результаті того, що затримують рідину в організмі, а потім з'являється гепатомегалія і синдром «застійної нирки» з незначною протеїнурією і гіаліновими циліндрами.
При візуальному огляді на обличчі хворого відзначається незначна цианотичность губ, вух та носа, а також кінчиків пальців. При недостатньому кровообігу ЛШ застійні процеси спостерігаються в судинах МКК і характеризуються кашлем з відділенням мокротиння, задишкою; при застосуванні методів аускультації в легенях визначаються дріднопузирчасті вологі хрипи застійного характеру.
При відповідному терапевтичному лікуванні і постільному режимі симптоматика хронічної серцевої недостатності може дещо зменшитися, але остаточно вона не зникне ніколи, що відрізняє цю стадію захворювання від першої.
Третя стадія хронічної серцевої недостатності являє собою всі попередні явища з істотним наростанням. В даному випадку значно посилюється ціаноз, хворому дихати стає важче, навіть у спокійному стані, при цьому пацієнти можуть засипати, займаючи лише напівсидячому положенні. Крім того, відзначається збільшення набряків з появою асциту і гідроторакс. При цьому процеси застійних явищ також стають сильнішими в таких органах, як легені, нирки та печінку. Застій в цих органах, що знаходяться в черевній порожнині, викликає різке падіння апетиту і хворого сильно нудить, а кишечник не здатний виконувати всмоктування з-за порушень в ньому, тому з'являється діарея . Поступово зменшується підшкірний жировий шар (серцева кахексія), зменшується маса м'язів. Таким чином, хворі стають як би «висохлими». Серцеві розміри значно збільшуються, пульс характеризується своєю аритмичностью, м'якістю з малим наповненням. При застосуванні характерних терапевтичних заходів, з допомогою яких не вдається досягти мети, відзначається значна смертність серед хворих на тлі явищ наростаючою недостатній функції серця.


Хронічна серцева недостатність у дітей


При наявності хронічної серцевої недостатності, діти, як правило, відстають у фізичному розвитку, у них спостерігається анемія і дефіцит маси тіла. Порушується симптоматика дихання, кровообігу в системах центрального і периферичного характеру.
При огляді таких дітей відзначається блідість в результаті централізації процесів кровообігу і анемії. Саме ці ознаки відрізняють дитячу хронічну серцеву недостатність від даної патології у дорослих, у яких дуже часто спостерігається акроціаноз і поліцитемія компенсаторного властивості.
Характерними симптомами хронічної серцевої недостатності у дітей є: порушення сну, обумовлені занепокоєнням і дратівливістю. А недостатність кровообігу характеризується ознаками анорексії , нудоти, блювоти, а в окремих випадках - біль у животі.
Одним з найбільш ранніх ознак хронічної серцевої недостатності у дітей є задишка, що залежить від ступеня порушень гемодинаміки. Причиною розвитку утрудненого дихання є застій в судинах МКК, а також порушений газообмін в легенях. Таким чином, у крові дитини в результаті цих порушень накопичується молочна кислота, підвищується вміст вуглекислоти, знижується рН і це призводить до порушення дихального центру зі зменшеною кисневою ємністю крові.
На самому початку хронічної серцевої недостатності, на першій стадії, всі ці процеси виникають при виконанні певної фізичної навантаження. А ось вже на наступних стадіях, застій в крові МКК носить стабільний і виражений характер, тому хворі діти, приймаючи горизонтальне положення, починають важко і важко дихати, що обумовлено венозний приплив до серця. Купірування нападу або його зменшення, в самому початку патології досягається переходом у положення сидячи.
Ортопное характерно при недостатньому кровообігу ЛШ. При приєднанні і прогресування недостатності ПЖ цей симптом іноді зменшується в результаті зниженої здатності нагнітати кров у правий шлуночок і зменшеного застій у МКК. А ось утворення склеротичних змін в легеневих судинах і застійних явищ в МКК вважаються основними причинами задишки пізніх стадій патологічного процесу. Крім того, у дітей з цією аномалією при порушеній функції лівих серцевих відділів розвивається серцева астма а потім можливий і набряк легенів.
В першу чергу при хронічній серцевій недостатності у хворого дитини відзначається цианотическое стан шкірних покривів з характерним венозним і артеріальним ціанозом. Це пояснюється підвищенням в крові кількісного вмісту відновленого гемоглобіну. Периферичний ціаноз (акроціаноз) характеризується синюшністю кистей, стоп, зовнішньої поверхні щік, носа і губ. Причиною артеріального ціанозу є недостатня доставка крові в легеневі капіляри при захворюваннях органів дихання, застійних процесах в МКК або в результаті змішування крові з вен і артерій при вроджених синіх пороках серця. В даному випадку ціаноз локалізується на тулубі, слизових, кінцівках, мовою і особі, який набирає чинності, коли дитина плаче, кричить, їсть, а також при інших навантаженнях фізичного та емоційного характеру.
Поява у дітей набряків свідчить про хронічної серцевої недостатності, причиною яких є надлишкове нагромадження в організмі рідини поза клітин тканин і натрію, як наслідок зниження хвилинного серцевого об'єму. У самий ранній період захворювання набряки практично приховані і рідина затримується в дитячому організмі непомітно при візуальному огляді. Виявлення цього симптому, можливо, з допомогою контролювання маси тіла пацієнта.
При прогресуванні патології, з'являються набряки на гомілках, стегнах, попереку, але це спостерігається вкрай рідко в дитячому віці. Однак виключати ця ознака також не можна. У немовлят і новонароджених набряклість фіксується навколо очей, крижів, мошонки і промежини. Потім їх локалізація поширюється на підшкірний шар, серозні порожнини, причому черевна порожнина вкрита раніше, ніж плевральна. Набряки, пов'язані з ПЖН, розвиваються пізніше, ніж виявляють гепатомеґалію. При цьому вони досить великі, щільні та з виразковими ознаками. А ось ті набряки, причиною яких є знижена скоротлива функція ЛШ, м'які, дуже рухливі з блідою шкірою над ними.
Гепатомегалія відноситься до одного з провідних клінічних ознак недостатньої роботи правого відділу серця. Надалі утворюється асцит.

Комплексне оцінювання гемодинаміки, що відбувається всередині серця, на підставі клінічних і рентгенологічних даних, методів инвазийной діагностики, електрокардіограми, ФКГ з ознаками порушеного кровообігу дозволяє поставити такий діагноз, як хронічна серцева недостатність, враховуючи етіологію і патогенез захворювання. Без усього цього не можна визначити і призначити оптимальне лікування дитині, а потім стабілізувати порушений кровообіг.


Хронічна серцева недостатність діагностика


Дане патологічний стан є наслідком багатьох захворювань С.С.С. і вважається найбільш частою причиною госпіталізації хворих, їх інвалідності та смертності. Таким чином, для зниження цих показників, зокрема, летального результату, і своєчасного призначення кваліфікованого лікування необхідно проведення правильного діагностування захворювання.
Як правило, діагностика хронічної серцевої недостатності не грунтується тільки на клінічні симптоми і ознаки, які не можуть бути досить об'єктивними для постановки діагнозу. А для цього необхідні методи інструментального обстеження, які об'єктивно доведуть серйозні зміни в серці і дисфункції міокарда у підтвердженні діагнозу. Таким чином, ці два критерії, характерні симптоми та об'єктивні докази, є основою в постановці діагнозу хронічної серцевої недостатності.

Симптоми цього захворювання можуть визначатися і в спокої, і при навантаженні. А об'єктивні дані серцевих патологій збираються тільки в спокої. При певних сумнівах для підтвердження діагнозу застосовується позитивний результат на терапевтичне застосування діуретиків.
На момент встановлення діагнозу необхідно з'ясувати причину розвитку захворювання, вік пацієнта і супутні патології, які провокують процес декомпенсації і прогресування хронічної серцевої недостатності. До найбільш частих причин, що сприяють формуванню захворювання, відносяться інфаркт міокарда та ІХС. В іншу етіологічну групу потрапляють: дилатаційна кардіоміопатія і серцеві вади ревматичного характеру. При цьому хворі з хронічною серцевою недостатністю знаходяться в основному у віці після шістдесяти років.
Крім цього, проводять різні методи лабораторного обстеження, де визначають газовий і електролітний склад крові, рівновага кислотного і лужного співвідношень, показники білків, вуглеводів, креатиніну, сечовини та ферментів кардиоспецифического характеру.
Електрокардіографічне дослідження виявляє гіпертрофію міокарда, його ішемію і аритмические зміни. При цьому використовуються на основі ЕКГ різні тести у вигляді велоергометрії та тредміл-тесту. З їх допомогою з'ясовують резервні можливості самого серця в роботі.
Завдяки ехокардіографії встановлюють причину, яка сприяла розвитку хронічної серцевої недостатності. Крім того, цей метод діагностики визначає, наскільки серцевий м'яз може впоратися з насосною функцією. Застосування МРТ успішно діагностує ІХС, вади різної етіології, артеріальну гіпертензію та ін.
Рентгенографічне обстеження легенів допомагає визначити застій крові в судинах МКК і кардіомеґалію. Також використовується вентрикулографія, яка більш точно оцінює скоротливу функцію шлуночків і визначає їх обсяг.
Для діагностування важких форм патологічного процесу, щоб визначити супутні ураження, призначають УЗД підшлункової залози, селезінки, печінки і черевної порожнини.


Хронічна серцева недостатність лікування


Всі методи терапевтичного лікування хронічної серцевої недостатності складаються з комплексу заходів, які спрямовані на створення необхідних умов у побуті, сприяють швидкому зниженню навантаження на С.С.С., а також застосування лікарських препаратів, покликаних допомагати працювати міокарду і впливати на порушені процеси водно-сольового обміну. Призначення обсягу лікувальних заходів пов'язано зі стадією розвитку самого захворювання.
У першу чергу хворим рекомендується дотримуватися відповідної дієти і обмежити фізичні навантаження.
При першій стадії хронічної серцевої недостатності протипоказань до фізичних навантаженнях не існує. Навіть допускається фізично не важка робота, в яку входить фізкультура без напруги.
Для другої стадії характерні виключення фізкультурних занять та фізичної роботи. В даному випадку рекомендують скоротити робочий день у часі і ввести додатковий день для відпочинку.
Хворим з третьою стадією хронічної серцевої недостатності показано перебування на домашньому режимі, а при прогресуючій симптоматиці призначають режим полупостельного характеру з достатнім сном не менше восьми годин на добу.
Також при хронічній серцевій недостатності другій стадії обмежують вживання добової дози кухонної солі, не більше трьох грамів на добу. І для третьої стадії - безсольова дієта, в якій присутність солі становить близько грама. Крім цього, хворі з даним діагнозом повністю виключають прийом алкоголю, міцного чаю і кави, тобто засобів, що збуджують серцеву роботу.
Використання медикаментозної терапії спрямована на посилення скорочувальних функцій і виведення з організму надлишку води та іонів Na.
Щоб підвищити скоротливу здатність серцевого м'яза призначають Строфантин і Корглікон, які вводять внутрішньовенно повільно лише при загостреннях хронічної серцевої недостатності і для отримання швидкого ефекту. В інших випадках застосовують всередину Дигоксин, Изоланид (препарати наперстянки). При третій стадії бажано застосовувати тільки внутрішньовенно Корглікон і Строфантин, так як вони мають поганим всасывающимся дією з ШКТ і викликають посилення диспепсичних явищ.
А от щоб видалити надлишок натрію та води з організму застосовують дієту, де є обмеження у вживанні солі. Але для досягнення ефективності такого виведення застосовують різні діуретики, як сечогінний засіб. Їх призначення теж залежить від стадії хронічної серцевої недостатності. Наприклад, у першій стадії сечогінні препарати не призначаються, у другій - тіазидні діуретики у вигляді Гипотиазида або нетиазидные сульфаніламідні препарати у вигляді Бринальдикс. Однак часте їх застосування може призвести до порушення електролітного обміну і викликати гіпокаліємію та гіпонатріємію. Тому їх необхідно застосовувати в комбінації з Триамтереном, який виконує функції сечогінного засобу, але із збереженням калію в організмі.
Лікарський засіб Триампур, до складу якого входить Гіпотіазид і Триамтерен, може призначатися хворим з другою стадією хронічної серцевої недостатності. При неефективності цих засобів призначають Урегіт або Фуросемід. Дози діуретиків не повинні бути занадто великими, щоб не спровокувати зневоднення організму.
Пацієнти, що мають першу стадію, цілком працездатні, при другій стадії відзначається обмеженість у працездатності або вона абсолютно втрачена. А ось при третій стадії хворі з хронічною серцевою недостатністю потребують догляду постійного характеру.
Додати коментар