Серцева недостатність. Лікування

Серцева недостатність. Лікування
Найважливішою умовою успішного лікування серцевої недостатності є правильна діагностика основного захворювання, що призвело до недостатності, і відповідне його лікування.


Режим


Виключають навантаження, що викликають тривалу тахікардію і задишку. При значній недостатності показаний постільний режим або перебування в зручному кріслі. У зв'язку з небезпекою тромбоэмболическнх ускладнень та бронхопневмонії постільний режим не повинен бути більш тривалим, ніж це необхідно у зв'язку з функцією серця й активністю основного захворювання. Корисна лікувальна фізкультура, особливо дихальна і для ніг. У міру поліпшення стану показано дуже поступове розширення навантажень.


Дієта


Прийом повареної солі обмежують до 2-6 м/добу залежно від вираженості серцевої недостатності. Більш значне обмеження солі доцільно лише на короткий час у тяжкохворих. Кількість рідини при цьому може бути близьким до фізіологічного - близько I - 15 л/добу. Харчування має бути частим (5-6 разів на добу), малокалорійним.


Лікарський лікування


З лікарських засобів головними є серцеві глікозиди, які призначають всередину (дигоксин, дигітоксин, целанид, настій горицвіту) або внутрішньовенно (строфантин, корглікон). Зрідка використовують ректальне введення. Необхідно враховувати досвід лікування даного хворого в минулому.

З препаратів, що призначаються всередину, найбільш активний дигоксин. Використання настою адоніса виправдано лише в рідкісних випадках, при невеликій ступеня серцевої недостатності і підвищеної чутливості хворого до глікозидів. Лікування, як правило, треба починати з застосування великих доз для швидкого досягнення насичення. Залежно від ефекту (про що судять по уражень ритму серця в спокої) переходять протягом 2-7 днів на підтримуючі дози. Якщо хворий отримував глікозиди 1-2 тижнів тому, то, враховуючи можливість кумуляції, лікування відновлюють обережно, починаючи з малих доз і поступово підвищуючи їх. Лікування глікозидами повинно бути тривалим чи постійним, тому їх застосовують в основному всередину. Внутрішньовенне введення доцільно використовувати як тимчасову міру, головним чином в стаціонарі, при необхідності досягти швидкого ефекту, а також при важкому застій в судинах травного тракту та інших обставин, ускладнюють прийом ліків всередину. З глікозидів, що вводяться внутрішньовенно, більш активний строфантин. Краплинне внутрішньовенне введення корглікону переважно при лікуванні хворих, що погано переносять глікозиди, і при наявності деяких ознак інтоксикації глікозидами, оскільки такий спосіб дозволяє більш точно дозувати препарат.
Лікування серцевими глікозидами більш ефективно, якщо серцева недостатність поєднується з тахисистолической формою миготливої аритмії. При аортальних вадах, стенозі, констриктивному перикардиті, а також при вираженому тиреотоксикозі, активному міокардиті, анемії глікозиди менш ефективні. Лікування часто буває неефективним при крайній кардіомегалії в кінцевій стадії хронічної серцевої недостатності.
Індивідуальна чутливість до серцевих глікозидів дуже широка, а різниця між терапевтичною і токсичною дозою невелика. Тому ознаки інтоксикації спостерігаються порівняно часто, особливо при дефіциті калію, нерідко виникає при одночасному лікуванні діуретиками. Ознаками інтоксикації є втрата апетиту, нудота, блювання, пронос, порушення зору, розлади ЦНС, однак ці симптоми можуть бути пов'язані і з серцевою недостатністю. Більш небезпечні порушення серцевої діяльності у вигляді крайньої брадикардії, неповної або повної передсердно-Шлуночкової блокади, поява мерехтіння передсердь, шлуночкові екстрасистол. Ці зміни характерні для більш серйозної інтоксикації і потребують перерви в лікуванні. Найбільш небезпечні часті шлуночкові екстрасистоли, особливо політопні і ранні, які вказують на необхідність негайної відміни глікозиду у зв'язку з небезпекою шлуночкової тахікардії та мерехтіння шлуночків. З інших змін ЕКГ характерно корытообразное провисання сегмента ST, зміни зубця Р і вкорочення інтервалу QT, але ці зміни не можна розглядати ні як надійний ознака насичення, ні як ознаку інтоксикації.
Виражена інтоксикація серцевими глікозидами вимагає, крім скасування глікозиду, спеціального лікування. Ектопічні аритмії можуть бути придушені препаратами калію, пропранололом, дифеніном. При вираженій брадикардії та предсердпо-шлуночкової блокади, коли не показані пропранолол і калій, перспективним вважається використання глюкагону. Припинення лікування глікозидами часто веде до наростання серцевої недостатності і змушує посилити терапію діуретиками. При цьому слід особливо ретельно стежити за тим, щоб діурез не був надмірним (бажано, щоб він не перевищував 150% випитого) і не збільшував дефіцит калію. Допоміжне значення мають препарати, що поліпшують метаболізм міокарда - інозин, а також унітіол. Після усунення небезпечних ознак інтоксикації глікозид, якщо необхідно, знову призначають, але зазвичай у меншій дозі.
Протипоказанням до використання глікозидів фактично є лише виражена інтоксикація ними. Інші стани, включаючи брадикардію, порушення ритму, не пов'язані з глікозидами, хоча і ускладнюють лікування, але повинні розглядатися як відносне протипоказання, і якщо серцева недостатність загрозливо наростає, глікозиди слід обережно використовувати.
Діуретики грають велику роль в лікуванні серцевої недостатності. При лівошлуночкової недостатності вони іноді більш ефективні, ніж серцеві глікозиди.
При хронічній серцевій недостатності діуретики призначають всередину. Основні препарати - гіпотіазид, фуросемід, етакринова кислота. Індивідуальні лікувальні дози варіюють у широких межах, наприклад доза гіпо-тиазида становить від 25 мг 1-2 рази в тиждень до 200 мг щодня. При недостатньому ефекті допустимо тимчасове використання великих доз, а також призначення гипотиазида разом з фуросемідом. Препарати призначають в 1 - 2 прийоми, зазвичай вранці та вдень. При гострій левожглудочковой недостатності фуросемід можна ввести внутрішньовенно, що дає швидкий діуретичний ефект.
Всі діуретики, а гіпотіазид найбільшою мірою, викликають деяку втрату калію, до чого особливо чутливі хворі з серцевою недостатністю, оскільки дефіцит калію сприяє розвитку ектопічних аритмій і погіршує переносимість серцевих глікозидів. Тому таким хворим слід призначати багата на калій дієту, а якщо діуретик призначається частіше, ніж 2 рази в тиждень, то додають препарат калію (панангін, хлорид калію). Додаткове призначення альдактопа, перешкоджає втраті калію, збільшує ефективність і переносимість лікування. Діуретики, менше впливають на виведення калію,- бринальднкс, триамтерен, в цілому слабкіший, ніж зазначені вище препарати, але окремим хворим можуть бути корисні.
Інтенсивне лікування будь-яким діуретиком може призвести до порушення водно-електролітного балансу, гипохлоремическому алкалозу, гіпотонії. Ці ускладнення виникають рідше, якщо уникати надмірного діурезу. Вигідніше давати діуретики частіше, але в менших дозах. Тривале лікування гипотиазид і фуросемідом може викликати гіперглікемію, гіперурикемію. Клубочкова фільтрація може погіршитися при лікуванні гипотиазид, і призначення фуросеміду таким хворим більш ефективно. Калійзберігаючих діуретиків слід уникати при наявності ниркової недостатності.
При лікуванні серцевої недостатності певну користь можуть принести препарати, що поліпшують обмін у міокарді,- анаболічні стероїди (які, однак, іноді підсилюють схильність до набряків), АТФ, вітаміни групи В, С. При наявності ціанозу показана оксигенотерапія. Деяке значення ще зберігає камфора, краще водорозчинна. При підозрі на інфекцію, особливо пневмонію, необхідно енергійне лікування антибіотиками. При наявності тяжких порушень ритму показане відповідне лікування протиаритмічними. Багато хворих потребують седативної терапії.
Значний гідроторакс і асцит погіршують функцію зовнішнього дихання і можуть привести до здавлення серця . Якщо лікування діуретиками недостатньо ефективно і не викликає протягом 2-3 днів помітного зменшення кількості транссудату, то показана пункція відповідної порожнини і часткове видалення рідини механічним шляхом. При цьому не рекомендується видаляти одномоментно з плевральної порожнини понад 1 л, а з черевної - більше 2 л.
Додати коментар