Больовий синдром в практиці гастроентеролога

Больовий синдром в практиці гастроентеролога
Біль, пов'язана з патологією органів травлення може бути викликана запальними та ішемічними ураженнями, порушенням прохідності, підвищенням тиску в просвіті шлунка і кишечника, розтягуванням органу або скороченням його м'язового апарату.


Етіологія і патогенез


Розрізняють наступні типи болю в черевній порожнині: вісцеральну, парієтальних, рефлекторну і психогенну .
Вісцеральна біль . Істинно вісцеральна біль може бути викликана змінами тиску в шлунку і кишечнику при розтягуванні або скорочення мускулатури, змінами кровопостачання. Даний вид болиобусловлен як чисто функціональними змінами діяльності органу, так і поєднанням цих змін з органічними ураженнями. Функціональна складова визначається порогом вісцеральної чутливості. Вісцеральна чутливість може змінюватися у великих межах. У багатьох хворих синдромом роздратованого кишечника (СРК) та іншими функціональними захворюваннями органів травлення поріг чутливості до механічних, термічних і хімічних подразників знижений і біль з'являється у відповідь на допороговые стимули. Одним з проявів вісцеральної гіперчутливості є вісцеральна гипералгезия. Гіперчутливість може поширюватися на усі відділи ШЛУНКОВО-кишкового тракту.
Вісцеральна гіперчутливість в даний час розглядається в якості первинного механізму, що формує виникнення та інтенсивність больового синдрому при СРК.

У патогенезі вісцеральної гіперчутливості провідну роль відводять нейромедіаторам, зокрема, серотоніну, який через активацію 5-НТ3рецепторов, які локалізуються на первинних аферентних (чутливих) нейронах (нейрони блукаючого нерва і спинномозкових нервів), викликає поява периферичних висхідних сенсорних імпульсів. У корі головного мозку ці сенсорні імпульси формують больові відчуття.
Подібні хворі дають детальну характеристику своїм відчуттям у вигляді пекучої, колючої, розпирала болю і т.д. Поступово розвивається вісцеральна біль зазвичай тупий, з'являється значно пізніше патологічного вогнища, але, з'явившись, поступово наростає і набуває характер «грызущей» або схваткообразной. Зазначені особливості пояснюються відсутністю тактильної чутливості слизової оболонки і вісцерального листка очеревини. Хворобливі відчуття виникають при розтягуванні м'язової оболонки, що має закінчення симпатичних нервових волокон. У хворих панкреатитом біль зазвичай локалізується на рівні нижніх грудних хребців і поширюється на підребер'я. В результаті набряку залози, «упакована» в щільну капсулу, розтягнення останній викликає при гострому процесі нестерпний біль. При захворюваннях кишечника походження вісцеральної болю пов'язано з розтягуванням, ішемією або перистальтику кишки і хворий не може точно вказати болючу точку. Зазвичай біль відчувається по середній лінії живота або поблизу неї, так як вона пов'язана з подразненням нервових закінчень всіх відділів кишечника.
Парієтальних біль. Парієтальних біль обумовлена роздратуванням цереброспинальных нервових закінчень парієтальної очеревини або кореня брижі. Парієтальних біль відбивається на відповідні сегменти шкіри і часто асоціюється з постійним спазмом (ригідністю) м'язів черевної стінки. Цей тип болю називають також соматичним, оскільки він найбільш часто є результатом запалення парієтальної очеревини або брижі, тобто результатом перитоніту. Парієтальних (соматична) біль досить сильна, строго локалізована в області патологічного процесу і посилюється при кашлі і рухах.
Відображена (рефлекторна) біль. Вперше вивчена і описана Г.А. Захарьиным і Н. Гедом. В результаті взаємодії вісцеральних волокон і соматичних дерматомов в задніх рогах спинного мозку больові відчуття відображаються на поверхні тіла иннервируемой тими ж сегментами спинного мозку, що проявляється зонами підвищеної шкірної чутливості Захар'їна-Геда.
На формування болю впливають ЦНС і энтериновая система з її рецепторним апаратом, що реагує на продукцію серотоніну і норадреналіну. Зниження продукції серотоніну веде до підвищення відчуття болю, тому що знижує поріг больових відчуттів, а норадреналін, навпаки, підвищує його.
Психогенна біль. Постійний тупий ниючий біль в черевній порожнині, який триває місяцями і навіть роками, без співвідношення з фізіологічними функціями і при відсутності об'єктивних змін в органах черевної порожнини, може бути психогенної. Особливістю її є відсутність периферичного вогнища, яким можна було б пояснити пусковий механізм болю. Психогенна біль спостерігається в осіб з психоемоційними порушеннями. Вона відрізняється також неадекватною реакцією на біль, що супроводжується порушенням моторики у вигляді спазмів або атонії шлунка і кишечника. За спостереженнями В.А. Полуектова, психогенна біль «прив'язана» до порушень евакуаторної функції кишечника і стихає після стільця або відходження газів.


Клінічні особливості:


Під час бесіди з хворим лікар повинен отримати відомості про особливості початку і розвитку хвороби, інтенсивності та характеру, тривалості і причини загострення і стихання болів.
Початок болю може бути раптовим, поступовим і повільним. Раптовий початок розвивається при париетальном (соматичному) типі болю.
При локалізації в правій здухвинній області раптова переймоподібний біль може бути проявом синдрому рухомий сліпої кишки або спайкового процесу. У цих випадках її поява пов'язана зі зміною положення тіла та фізичним навантаженням. Зазвичай вона короткочасна.
Біль, поступово наростаюча протягом декількох годин, спостерігається при багатьох захворюваннях. При локалізації її в правій здухвинній ділянці в першу чергу у лікаря і хворого виникає думка про можливість гострого апендициту, що часто і підтверджується. Хоча при цьому захворюванні біль спочатку з'являється в мезогастріі і лише через деякий час переміщається з середніх відділів живота в правий нижній квадрант. Має значення тривалість болю: при гострому апендициті короткий анамнез. Але у дітей і людей можуть виникнути труднощі з оцінкою анамнестичних даних. Крім того, треба пам'ятати про можливість хронічного рецидивуючого апендициту. У цьому випадку у хворого подібні напади вже виникали раніше, але закінчувалися самостійно без оперативного втручання.
Поступове початок болю в животі характерно також для тромбозу або емболії мезентеріальних судин, внутрішньочеревних абсцесів при хворобі Крона і дивертикуліту товстої кишки.
Постійний тупий біль у правій здухвинній ділянці нерідко спостерігається при запорах і є ознакою переповнення і розтягнення сліпої кишки фекаліями. Причиною болю в правому нижньому квадранті може з'явитися подразнення сліпої і висхідної кишок жовчю у разі асинхронного з їжею скорочення жовчного міхура.
Інтенсивність болю зазвичай наростає при непрохідності кишечника, але може і тимчасово слабшати, якщо прохідність частково відновлюється. Зміна епізодів гострих болів їх тимчасовим припиненням особливо властива тонкокишковій інвагінації. При гострому апендициті біль також може набувати хвилеподібну інтенсивність, а при перфорації відростка навіть тимчасово стихнути внаслідок падіння тиску в його просвіті.
Наростання і ослаблення болів. Зв'язок болю з положенням тіла особливо характерна для хворих з перитонітом, у яких навіть незначний струс тіла викликає посилення болю в животі. При ішемічному абдомінальному синдромі хворі безуспішно намагаються знайти положення, при якому біль стала б менш жорстокою. При гострим апендициті з ретроцекальным положенням відростка хворий лежить на спині з зігнутою в стегні і коліні правої ногою. Хворий з загостренням хронічного панкреатиту часто приймає коленолоктевое положення, при якому зменшується тиск на підшлункову залозу розташованих над нею органів і тканин.
Біль при захворюваннях шлунка, жовчовивідних шляхів і підшлункової залози з'являється незабаром після їжі. При патології тонкої кишки вона виникає на висоті кишкового травлення, тобто у другій половині дня. При патології лівих відділів товстої кишки біль наростає перед стільцем або у зв'язку з метеоризмом, а зменшується після відходження газів і стільця. Нерідко біль у животі та позиви до дефекації виникають після кожного прийому їжі, що пов'язано з підвищеним гастроцекальным рефлексом і особливо часто спостерігається у хворих СРК.
Біль, що підсилюється після стільця, при ходьбі і струсі тіла, зазвичай свідчить про спайковому процесі і запаленні стінки шлунка або кишечнику, що поширюється на вісцеральну очеревину.
При функціональних захворюваннях біль пов'язана з порушеннями тонусу шлунка або кишечника і сприймається як тупа або спастична. Вона виникає в різний час після їжі, нерідко провокується емоційним напругою. Біль рідко будить пацієнтів, але часто заважає заснути. Хворобливі відчуття можуть тривати багато років, варіюючи по інтенсивності і тривалості в різні дні, але без помітного прогресування. Механізм подібної болю пов'язаний з сильними ритмічними або постійними м'язовими скороченнями або розтягуванням кишки газом, а також із зміною рецепторної чутливості роздратованого кишечника. При пальпації болючі точки збігаються з проекцією ободової кишки.
Нападоподібний біль може бути результатом як функціонального спазму шлунка, жовчного міхура або кишечнику, так і непрохідності хворого органу внаслідок звуження його просвіту запального або пухлинного походження, наявності конкременту у жовчному міхурі.
Біль у черевній порожнині сприяє різним захворюванням або ушкодженням центральної і периферичної нервової системи.
Клінічними проявами вісцеральної гіперчутливості є симптоми гіпералгезії та аллодинии. Гипералгезия може проявлятися у вигляді підвищеної чутливості до больових стимулів і відчуттям болю, викликаним неболевыми стимулами. Аллодинией називається розлад функції, що викликається больовими впливами. Такі симптоми СРК, як метеоризм, порушення моторики, транзиту і акту дефекації, розглядаються як вторинні, викликані синдромом болю.
Далеко не завжди вдається визначити пусковий момент, що спричинило за собою порушення функції органу. У розвитку захворювання велике значення має стан вищої нервової діяльності і тип особистості хворого. Вважається, що за характером вираженості нервово-психічних реакцій хворі з СРК складають прикордонну групу між нормою і психопатологией.


Діагноз, диференційний діагноз


Об'єктивна оцінка больових відчуттів утруднена. Інтенсивність їх залежить від низки чинників: типу вищої нервової діяльності, емоційного фону, обстановки, в якій хворий знаходиться. Можна об'єктивізувати інтенсивність болю за візуально-аналоговою шкалою.
Оцінку болю повинен проводити сам хворий. Відповідь на питання: «Наскільки сильний біль ви відчуваєте?» може бути представлений у вигляді горизонтальної лінії довжиною 100 мм з написами на кінцях: «Болі зовсім не було» (зліва) і «Нестерпна біль» (праворуч). Хворому пропонують відповісти на питання, поставивши мітку на лінії. Шкалу слід обов'язково використовувати у випадках проведення клінічних досліджень.
При об'єктивному обстеженні необхідно мати на увазі, що біль може бути пов'язана з шкірним покривом живота і м'язів черевного преса. Інтенсивність больових відчуттів у животі залежить від ступеня чутливості нервових сплетень. Сонячне сплетіння розташовується в глибині черевної порожнини вліво і вгору від пупка. Назовні і кілька вниз від пупка розташовані брижових сплетення - верхнє праве і нижнє зліва від пупка.
Характер болю зазвичай не відіграє вирішальної ролі в диференційній діагностиці. Тим не менш, якщо біль триває роками, не пов'язана з фізіологічними функціями і у хворого відсутні зміни внутрішніх органів, якими можна було б пояснити її, можна припускати психогенний генез больових відчуттів.
Таким чином, правильна інтерпретація больового синдрому і знання його особливостей при різних захворюваннях дозволяє лікарю визначити:



попередній діагноз;




ступінь гостроти патологічного процесу і




лікувальну тактику.





Лікування


При появі болю в животі, особливо хронічних, хворі приймають ліки ще до звернення до лікаря. Найбільш часто користуються дротаверином, антацидними препаратами, жовчогінними засобами і панкреатичними ферментами. Дротаверин зазвичай має тимчасовий знеболюючий ефект при болях у шлунку, кишечнику та жовчних шляхах спастичного характеру. Жовчогінні і ферментні препарати можуть сприяти стихання болів, викликаних розтягуванням кишечника газами. Припинення болю після прийому антацидних засобів характерно для кислотозалежних захворювань.
Принципи симптоматичної терапії при болях залежать від їх походження. При вісцеральної болю, пов'язаної зі спазмами гладкої мускулатури, болезаспокійливу дію мають спазмолітичні і холіноблокуючу кошти з різним механізмом дії.
Джерело: www.rusmg.ru
Додати коментар