Тромбофлебіт кінцівок - лікування, симптоми, операція

Тромбофлебіт кінцівок - лікування, симптоми, операція
Тромбофлебіт - це судинна патологія, яка характеризується запальним процесом венозної стінки з утворенням тромбу, частково і повністю перекриває просвіт вени. В основному тромбофлебіт локалізується в області нижніх кінцівок і вражає, як правило, вени, які знаходяться під шкірою і глибоко в м'язовій тканині. Тромбофлебіт є наслідком ускладнення інфекційного патологічного процесу, який переходить на венозний посудину з рани, а також в результаті гіперкоагуляції і порушеної структури венозної стінки. Однак найчастіше на розвиток тромбофлебіту впливає патологія розширених вен внаслідок варикозу.
Крім того, ті тромби, які утворюються під час патологічного процесу, можуть не тільки закупорювати відня і тим самим порушувати кровопостачання, але й у разі відриву, викликати важкі ускладнення, і навіть летальний результат.
Розглядають кілька варіантів перебігу тромбофлебіту. Він може характеризуватися симптоматикою гострого перебігу, а також підгострого і хронічного. Крім того, протікати в гнійної і негнійний формі.
Дане захворювання вважається дуже небезпечним і вимагає негайного огляду фахівцем і призначення адекватного лікування, щоб не допустити таких ускладнень, як тромбоз глубокорасположенних вен, тромбоемболію легеневої артерії і сепсис.


Тромбофлебіт кінцівок


Для цього захворювання характерний флебіт (запальний процес венозної стінки) і перифлебит з формуванням всередині судини кров'яних згустків або тромбів. Більшість хворих страждають тромбофлебітом кінцівок, причому в основному нижніх. Вени ніг бувають поверхневими, що лежать під шкірою, і глибокими, які з'єднуються між собою за допомогою анастомозів, тобто перфорирующими венами. У всіх цих вен є клапани, що забезпечують рух крові тільки в одному напрямку і безперервно за основним венах від периферичних відділів до центру, а по перфорантным - з підшкірних вен в глубокорасположенные.
Тромбофлебіт кінцівок відноситься до полиэтилогичекой патології. На його поява впливає порушена цілісність вени і фактори інфекційного характеру. Венозна стінка може бути інфікована прилеглими тканинами або отримати інфекцію по лімфосістеме, а також через кров. У розвиток тромбофлебіту кінцівок не останню роль відіграє наявний у людини карієс, пневмонія, туберкульоз , тонзиліт, тобто присутня в організмі патологічна інфекція. Звичайно ж, важливу роль у виникненні цього захворювання приділяється варикозного розширення вен, слабкій роботі серця, тривалого дотримання постільного режиму, тобто сповільненого процесу кровотоку; змін складу крові і підвищених її коагулирующих властивостей. А до сприяючих чинників розвитку тромбофлебіту відносяться знижена реактивність організму і порушена діяльність нервової та ендокринної систем.
Як правило, тромб, який сформувався у відні, в основному розсмоктується і прохідність судини поступово відновлюється, але може цього і не відбутися, тоді утворюються флеболиты (венозні камені). Крім того, в деяких випадках відмічається гнійне розплавлення кров'яного згустку або зовсім його відрив, і навіть перенесення, наприклад, в легені. Таким чином, розвивається тромбоемболія ЛА з утворенням інфаркту.
Тромбофлебіт буває інфекційної і асептичної етіології. У першому випадку цей патологічний процес розвивається в післяпологовий період або після перенесеного аборту; висипного тифу, бешихового запалення, грипу, абсцесу; при туберкульозі і септикопіємії. Асептичний тромбофлебіт формується при варикозі, мігруючий флебіті, при здавлюванні вен, ранах і патологіях серця, а також судин.
Тромбофлебіт кінцівок може протікати в гострій (гнійного і негнойного характеру), підгострій та хронічній формі як при ураженні вен на поверхні, так і глубокорасположенних. Крім того, існує процес утворення рецидивів при хронічно протікає тромбофлебіті.
Тромбофлебіт вен, перебувають під шкірою, в гострій формі характеризується раптовим початком у супроводі незначного підйому температури. У хворих з'являються болі в ураженій ділянці вени, які посилюються при деяких рухах кінцівки, пацієнти відчувають загальне нездужання. При цьому кінцівка набуває набряклість, а вени характеризуються своєю щільністю, хворобливістю з шнурової інфільтратами. Шкірні покриви над ними стають гиперемованими, ціанотичний відтінок, вони болючі при пальпації. Патологічний процес триває до чотирьох тижнів.
Досить часто проявляють себе симптомами підгостра та хронічна стадії. При значному набряку кінцівки, можна припустити, що тромбофлебіт перейшов на глубокорасположенные в м'язах вени. Даний тип тромбофлебіту або флеботромбоз розвивається як наслідок ускладнення попереднього. При цьому у хворих різко піднімається до високих показників температура, їх починає морозити. Захворювання характеризується сильними болями в кінцівках, які особливо посилюються при кашлі, з'являється тахікардія і симптом Малера. Уражена кінцівка різко набрякає, поступово блідне, стає синюшно-мармурового відтінку, при цьому вона холодна на дотик і виразно напружена. При пальпації відзначається характерна кулісні біль в області п'яти. А при стисненні м'язів гомілки і при згинанні тилу стопи з'являються сильного характеру болю. На ураженій стороні кінцівки пульс значно ослаблений або зовсім відсутній. Лімфовузли регіонарного характеру збільшуються в розмірах, і викликають деяку болючість. В середньому такий тромбофлебіт триває від двох до трьох місяців, який у деяких випадках виліковується, але в основному стає підгострим або хронічним.
Без проведення відповідного лікування гостро протікає тромбофлебіту, захворювання може перейти в гнійну патологію. Як правило, він вважається ускладненням патологічного гнійного процесу оточуючих вену тканин. У цьому випадку гнійні тромби розплавляються і таким чином, розвиваються численні флегмони і абсцеси, призводять до септикопіємії. А при зниженому імунітеті погано пролікований або недолікований тромбофлебіт кінцівок може призвести до дерматитів, екзем, трофічних виразок, флебэктизиям, виразки судин, флебосклерозу, тромбоемболії, лимфаденитам, лимфангитам, ішемічним невритам і сепсису.
Крім того, тромбофлебіт може спочатку характеризуватися підгострим перебігом. Клінічно він проявляє себе незначним появою набряків з болями ниючого характеру, посилюються при напрузі ураженої кінцівки. При цьому температура не підвищується, а вени стають щільними з невеликими інфільтрати на окремих ділянках. Крім того, вони майже безболісні з синювато-коричневим забарвленням. У цій стадії тромбофлебіту, яка протікає до чотирьох місяців, хворі можуть виконувати незначну роботу без особливої фізичного навантаження.
Тромбофлебіт кінцівок переходить у хронічно протікає стадію при захворюванні розширених вен, тобто при варикозі. Ця стадія характеризується сильною стомлюваністю нижніх кінцівок навіть після ходьби. По ходу ураженої вени, при пальпації, визначається ущільнений тяж з чіткими вузлами. Потім кінцівка набуває пастозність і сильний набряк, не зникає після нічного відпочинку. У разі тривалого перебігу тромбофлебіту можна на кінцівки спостерігати розлади трофічного характеру, индурацию шкіри і виразки.
У хворих з тромбофлебітом, який вражає глубокорасположенные вени, постійно присутня тяжкість у хворій нозі і болі ниючого характеру з певною набряком.
Виникнення рецидивів при хронічному тромбофлебіті може бути пов'язане з травмою нижньої кінцівки, інфекціями або іншими несприятливими впливами. Це проявляється усіма симптомами місцевого характеру в результаті запального процесу та змін у загальному стані хворого.
Після проведення недостатнього лікування тромбофлебіту, руйнується клапанний апарат і порушується кровообіг, що призводить до розвитку посттромбофлебітичного синдрому при наявності ХВН, яка характеризується компенсованою, субкомпенсированной і декомпенсованій стадіями течії.


Поверхневий тромбофлебіт


Запальний процес венозної стінки при наявності інфекції поблизу поверхневої вени, який супроводжується формуванням у ній тромбу і представляє таке патологічне захворювання, як поверхневий тромбофлебіт. Ця судинна патологія може розвиватися в результаті різних захворювань інфекційного генезу, травм, оперативних втручань, злоякісних новоутворень (паранеопластичний синдром) та алергічних патологій. Дуже часто поверхневий тромбофлебіт розвивається на тлі варикозного розширення вен. А ось дуплексне УЗД показує те, що майже 20% хворих страждають поверхневим тромбофлебітом в поєднанні з флеботромбозом.
Гострий перебіг даного захворювання зустрічається вкрай рідко і вважається патологією механічного пошкодження вен в результаті внутрішньовенного введення препаратів і катетеризації; гнійного вогнища на поверхні; травми; освіти незначних тріщин між пальцями стопи.
Для патогенезу утворення тромбу велике значення мають порушення в структурі вени, уповільнений процес кровотоку і гіперкоагуляція (тріада Вирхова).
В основі симптомів поверхневого тромбофлебіту лежать больові відчуття, поява гіперемії, шнуровидне ущільнення з характерною хворобливістю по всій ураженій тромбом відні, незначне поява набряклості тканин в запаленої зоні.
Хворі почувають себе задовільно з незначним субфебрилітетом. Дуже рідко спостерігається стан, що характеризується гнійним розплавленням тромбу і освітою целюліту.
Коли поверхневий тромбофлебіт поширюється вгору до області паху, по великій відні під шкірою, розвивається тромбофлебіт висхідного характеру. Таке ж поширення захворювання в клубовому венозному посудині призводить до формування рухомого або флотуючого тромбу, який є реальною загрозою його відриву і ТЕЛА. Аналогічні ускладнення розвиваються при тромбофлебіті в малій відні під шкірою, в результаті попадання тромбу в посудину підколінної вени.
Характерною тяжкістю захворювання проявляє себе тромбофлебіт септичного гнійного характеру, до якого можуть приєднатися ускладнення у вигляді флегмони кінцівки, сепсису, метастатичного абсцесу в деяких органах, таких як легені, нирки, головний мозок.
Як правило, проведення діагностування поверхневого тромбофлебіту не складає особливих проблем. Щоб уточнити проксимальні кордону тромбоутворення призначають дуплексне сканування. Це дозволяє з'ясувати справжні кордони тромбу, так як вони можуть не відповідати пальпируемым кордонів. Ділянка венозної судини з наявністю тромбу характеризується ригідністю, неоднорідністю просвіту без наявного кровотоку. Дуже важливо вміти провести диференціювання даного захворювання з лимфангиитом.
Амбулаторне лікування поверхневого тромбофлебіту із застосуванням консервативної терапії можливе тільки при проксимальній кордоні тромбу, не виходить за межі гомілки. В цьому випадку призначають препарати, які поліпшують властивості крові, впливають на тромбоцити (Трентал, Ацетилсаліцилова кислота, Троксевазин і Курантил). А також ті, які знімають запалення венозної стінки (Ібупрофен, Реопірин, Ортофен та Бутадіон) і препарати гипосенсибилизирующего дії (Димедрол, Тавегіл, Супрастин). При необхідності застосовують антибіотики. Крім того, при поверхневому тромбофлебіті призначають Гепаринова мазь, а також мазі з неспецифічними нестероїдними протизапальними препаратами (Ортофен, Бутадіон, Індометацин). В обов'язковому порядку на уражену нижню кінцівку накладають еластичні бинти. Крім того, рекомендують в певному дозуванні ходьбу.
При важко протікає поверхневому тромбофлебіті лікування проводять в стаціонарі з додатковим призначенням Гепарину та антибіотиків у випадку приєднання інфекції.
Після стихання запального процесу призначають електрофорез з Гепарином, Йодидом калію, Трипсином і діатермію. А хірургічні методи лікування починають при висхідному тромбофлебіті.


Тромбофлебіт причини


В основному тромбофлебіт вражає варикозно розширені вени під шкірою на нижніх кінцівках (варикозотромбофлебит) і являє собою ускладнення варикозного захворювання або посттромбофлебитической патології.
Крім того, тромбофлебіт може формуватися і у венах, що знаходяться на поверхні, які візуально не мають характерних змін. В цьому випадку, особливо якщо відзначається рецидив захворювання, в першу чергу виключають паранеопластичний синдром. Серед процесів бластоматозного характеру лідируюче місце займає рак підшлункової залози .
Тромбофлебіт може також характеризуватися виникненням у результаті ятрогенних чинників, таких як лікувальна катетеризація і навіть однократна пункція вени, якщо при цьому вводився дратівливий або концентрований розчин, наприклад, 40% р-н Глюкози.
Варикозні вени є благодатним ґрунтом для утворення тромбозу у зв'язку з дегенеративними змінами стінки судини і уповільненими процесами кровотоку, які і відносяться до найважливіших причин розвитку тромбофлебіту. У підшкірних венах, розташованих на нижніх кінцівках, є весь комплекс умов для формування процесу тромбоутворення, якому сприяють уразливий стан судинної стінки, перевантаження статистичного характеру, розширення і деформація вени, недостатнє функціонування клапанів. При відповідній зміні складу крові і плазми на фоні застою і порушення кровотоку у венах легко утворюються тромби.
Безпосередньою причиною розвитку тромбофлебіту виступає баланс активності двох систем, таких як згортальна і противосвертывающая, а також в якому стані знаходиться ендотелій і активний ламінарний потік крові. Тому існує безліч факторів, які здатні внести порушення у цей баланс. Значне місце відводиться станів тромбофилического характеру як вродженою, так і набутої етіології, які обумовлені дефіцитом інгібіторів згортання або дефектами в роботі фібринолітичної системи. А ці «помилки» або дефекти в гемостазі з віком тільки накопичуються. Тому у людей після сорока п'яти років підвищується йязицірність розвитку тромбофлебіту.
До факторів, які провокують утворення тромбів як у венах на поверхні, під шкірою, так і в глубокорасположенних, відносяться хірургічні операції, особливо на нижніх кінцівках і органах тазу. А також різні травми кісток, іммобілізація, гіподинамія після операції, паралічі, дотримання постільного режиму після інфаркту міокарда, злоякісні пухлини та парези є сприяючими факторами у виникненні тромбофлебіту.

Ініціювання захворювання сприяють препарати, що містять естрогени, які приймаються в якості контрацептивної цілі, а іноді і в якості замісної. При цьому відбувається зсув гемостазу гиперкоагуляционного властивості.
Дуже часто період вагітності, після пологів та абортів характеризується ускладненнями у вигляді тромбофлебіту, так як крім змін гормонального фону, зниження фібринолітичної активності складу крові і наростання фібриногену з'являється дилятація вен, венозний стаз і викид в струм крові тромбопластину тканин після відділення плаценти. Крім того, різні ниркові захворювання, хвороби кишечника, печінки порушують баланс інактивації, синтезу і виведення продуктів системи згортання крові.
Крім цього, тромбофлебіт розвивається в результаті пошкодження тканин і укусу комах як наслідок поверхневого розташування вен після незначної травми. Також процеси зміни вен під шкірою, пошкодження ендотелію і стазу вен лише прогресують при тривалості варикозної хвороби. А порушення кровотоку, спосіб життя при малій активності, ожиріння тривалі навантаження статистичного характеру тільки підвищують відсоток розвитку даного захворювання.


Тромбофлебіт лікування


Для того щоб почати лікування тромбофлебіту необхідно визначитися з основними положеннями в лікувальній тактиці, по відношенню до пацієнтів з даним захворюванням.
По-перше, необхідно не допустити поширення тромбозу на глибоко лежачі вени; по-друге, у найкоротші терміни купірувати запалення; по-третє, попередити процеси рецидивуючого характеру.
Амбулаторна методика лікування тромбофлебіту допустиме лише тоді, коли діагноз не викликає сумнівів і тромбофлебіт реально не поширюється на систему глибоких вен, а хворий виконує всі рекомендації лікаря.
А ось при первинній локалізації тромбофлебіту в області стегна або у верхній частині гомілки, незважаючи на проведене лікування, проводять негайну госпіталізацію в хірургічне відділення. Так само терміново госпіталізують при флеботромбозі і клінічних проявів ТЕЛА.
Консервативна терапія хворого з тромбофлебітом складається з режиму, еластичної компресії уражених кінцівок, системної фармакотерапії та місцевого лікувального впливу. Все це сприяє припинення утворення тромбів та їх розповсюдження, а також купірування запальних змін венозної стінки і прилеглих тканин, усуваючи при цьому біль.
При тромбофлебіті гострого характеру режим хворого повинен залишатися активним з звичайним способом життя, де допускаються прогулянки пішки без обмежень. Необхідно тільки уникати тривалих нерухомих стояння або сидіння. Не слід призначати постільний режим, так як він уповільнює кровообіг в нижніх кінцівках, а це одна з причин розвитку тромбофлебіту.
Фармакотерапія повинна складатися з нестероїдних протизапальних препаратів, які швидко знімають запалення, володіють знеболюючим ефектом і надають дію дезагрегантного характеру на гемостаз. В цьому випадку добре підходить парентерально Кетонал (Кетопрофен) на перші три дні, а потім переходять на таблетований прийом Ретарду або ректальних свічок. Непоганим ефектом володіє Вольтарен (Диклофенак). Нестероиды, як правило, використовують протягом тижня в поєднанні з Венорутон, Рутинній або Троксевазин, які діють на венозну стінку, знижує її проникність і зменшують запалення. При алергічних реакціях на цю групу препаратів призначають мікронізований Детралекс. В деяких випадках приймають Флогэнзим або Вобэнзим строго за півгодини до їжі, запиваючи великою кількістю рідини.
Ензимотерапія впливає на основу патогенезу тромбофлебітів. Препарати цієї групи впливають на гомеостаз, імунну систему, на перебіг запального процесу, знижують тромбоутворення і підвищують фібриноліз, беруть участь у процесах гальмування агрегації тромбоцитів, покращуючи якість еритроцитів.
Надалі антикоагулянтна терапія проводиться лише у випадках симультанного тромбозу глубокорасположенних вен, при тромбофлебіті з наявністю посттромбофлебитической хвороби, при висхідній формі захворювання, коли неможливо терміново прооперувати. Перевага віддається Гепаринам низькомолекулярного властивості (Далтепарин, Надропарин, Еноксапарин), які легше дозувати і які не потребують постійних тестах на коагуляцію.
На п'ятий день лікування переходять на антикоагулянти непрямої дії (Аценокумарол, Синкумар, Варфарин) з тривалістю прийому до трьох місяців. У тих випадках, коли неможливо контролювати МНО, адекватно розрахувати дозу або при наявних протипоказання (цироз печінки, гепатити, вагітність ) профілактична доза прийому Гепарину може бути пролонгована у цей період лікування.
На сьогодні так само добре себе зарекомендував новий антикоагулянтний препарат Ексанта. У нього широкий терапевтичний спектр дій, він не взаємодіє з лікарськими препаратами, їжею і алкоголем, що дозволяє не проводити постійний моніторинг дози.
Лікування тромбофлебіту місцевого характеру є доповненням до попередньої терапії. На самому початку патологічного процесу використовують як знеболюючий міхур з льодом. А потім застосовують різні мазі, але без накладання компресів. Для припинення утворення тромбів і стихання запалення незмінним успіхом користується Ліотон-гель, який наноситься на уражену ділянку, після чого хворий деякий час тримає ногу в піднесеному стані, а потім бинтує кінцівку або одягає компресійну білизну. Можна також використовувати Кетонал крем і Вольтареновую мазь, які чергують у застосуванні. А ось Троксевазиновая мазь, популярна у лікарів і хворих, надає незначний ефект при тромбофлебіті і ХВН.
Крім того, обов'язковим компонентом лікування захворювання є еластична компресія, яка зменшує застій у венах і тим самим впливає на Вирховскую тріаду. Спочатку застосовують еластичне бинтування. Даний бандаж накладається за допомогою бинтів середнього ступеня розтяжності від самої стопи до половини стегна. У разі відсутніх болю відразу використовують компресійний трикотаж у вигляді високих панчоху другого класу.
На початку протікання тромбофлебіту протягом семи днів еластичну компресію проводять цілодобово, навіть на час сну. При зміні панчохи або бандажа під час нанесення мазей, поранена нога повинна знаходитися у піднесеному положенні. А в тих ситуаціях, коли варикоз присутній на двох кінцівках, то еластичну компресію застосовують не тільки на уражену тромбофлебітом кінцівку, але і на другу, без поразки. Після того як стихає тромботичний і запальний процеси через десять днів відмовляються від нічного бинтування, але нога при цьому повинна знаходитися на валику або подушці.
Еластична компресія є хорошою профілактикою рецидиву тромбофлебіту, тому її необхідно продовжувати і після пройденого курсу лікування.
Таким чином, важливо запам'ятати, що лікування тромбофлебіту повинно проходити тільки в комплексі: еластична компресія і системне медикаментозне лікування. Тільки таке поєднання може допомогти в купировании патологічного процесу та швидкого відновлення працездатності хворих.


Тромбофлебіт операція


Оперативне втручання розглядається тільки при варикозному тромбофлебіті, який вражає нижні кінцівки. А в інших ситуаціях, таких як ятрогенное ураження поверхневих вен верхніх кінцівок, ураження нерасширенных венозних судин нижніх кінцівок, достатньо призначення та виконання консервативних методів лікування.
Завдяки повномасштабного оперативного втручання на венах ніг вирішуються основні терапевтичні завдання: запобігають тромбоз глубокорасположенних вен, швидко купируют захворювання і не допускають рецидиву. Однак не всі пацієнти можуть перенести дану операцію, а іноді вона просто неможлива у зв'язку з особливістю патологічного процесу. Тому в таких випадках вдаються до радикальним і паліативним хірургічним втручанням.
В ході радикальної операції при тромбофлебіті на фоні варикозу видаляють всі тромбированные і нетромбированные вени, а також виконують диссекцию перфорантов, які мають клінічне значення. Така хірургічна операція проводиться тільки при варикозі. А при посттромбофлебитическом захворюванні вона може тільки ще більше порушити венозний кровотік з ураженої нижньої кінцівки, тому практично неприйнятна.
Застосування радикальної операції допомагає не тільки вилікувати тромбофлебіт, але й усунути причину, яка сприяла його утворення, і таким чином, гарантувати пацієнту невозникновение рецидиву та прогресування ХВН.
Проведення паліативної операції не сприяє прискоренню процесу одужання пацієнта і не усуває можливість розвитку рецидиву тромбофлебіту, але ця операція допомагає в тому, що не допускає поширення тромбозу на глубокорасположенные вени. А якщо це відбувається, то за допомогою паліативного хірургічного втручання видаляють тромб, що знаходиться у венах на стегні або під коліном. Іноді щоб скоротити реабілітаційний термін хворих ця операція проводиться в поєднанні з тромбэктомией через шкіру.
Абсолютними показаннями до проведення операції при тромбофлебіті є: поширення тромбу на глубокорасположенные вени і ситуації клінічного характеру, при яких є реальна загроза життю хворого. Екстрена операція виконується при другому, третьому і четвертому типі тромбофлебіту.
Перший тип захворювання характеризується ураженням дистальних відділів. У цьому випадку не вимагається проведення екстреної операції, призначають планову венэктомию.
При другому типі тромбофлебіту уражаються проксимальні вени. Проводять кроссэктомию поверхневих вен в поєднанні з венэктомией в області стегна.
Третій тип - це поширення захворювання. Проводять тромбэктомию з магістральних судин на глубокорасположенную відня з кроссэктомией венозної системи. А також тромбэктомию з кроссэктомией і видаленням v. saphena magna в області стегна. Крім того, виконують тромбэктомию з вени на стегні і клубової вени з радикальної венэктомией або тромбэктомию з відня під коліном з венэктомией в басейні v. saphena parva.
При четвертому типі тромбофлебіту уражаються вени під шкірою. Виконують кроссэктомию з тромбэктомией; радикальну венэктомию з тромбэктомией з перфорантной вени.
І при п'ятому типі ураження має симультанний характер. В цьому випадку роблять кроссэктомию з одночасним введенням антикоагулянтів, а також троссэктомию з перев'язкою вени на поверхні стегна. Імплантують кава-фільтр або проводять пликацию порожнистої вени внизу.
Таким чином, правильно вибраний метод хірургічної операції в поєднанні з терапевтичними техніками лікування можуть вилікувати хворих з діагнозом тромбофлебіт.
Додати коментар