Нейробластома - симптоми, лікування, стадії нейробластоми

Нейробластома - симптоми, лікування, стадії нейробластоми
Нейробластома - це патологічний новоутворення, що відноситься до пухлинних змін симпатичної нервової системи, що вражає звичайно тільки нервові клітини. Нейробластома бере початок в ембріонах нейробластов і вважається однією з часто країн, екстракраніальних і солідних бластом у дітей.
Нейробластома може локалізуватися паралельно симпатическому стовбуру і в надниркової області. Ці пухлини відзначаються злоякісною формою та визначаються відразу після народження з можливою вродженою патологією. Пухлинне новоутворення у вигляді нейробластоми є другим за частотою захворюванням його діагностування серед усіх дитячих пухлин, які виявляються ще до трирічного віку.
За статистикою, нейробластома щорічно вражає дітей у співвідношенні 7:1000000 до п'ятнадцятирічного віку. Перша клінічна симптоматика хвороби не характеризується своєю специфічністю, а розглядається як різного виду педіатричні захворювання.


Нейробластома причини


В даний час точні причини утворення нейробластоми не з'ясовані. Практично у 80% пацієнтів захворювання розвивається спонтанно і тільки 20% можна віднести до спадкової схильності, що передається аутосомно-домінантним типом. В останньому варіанті відзначається порівняно молодий вік хворих з первинними, множинними проявами пухлини.
Багато вчені-медики припускають, що нейробластома розвивається в результаті несозревания ембріональних нейробластов, які не в змозі перейти в нервові клітини або клітини наднирників. Але при цьому вони продовжують процеси поділу і розмноження. Таким чином, іноді нейробласты не встигають до кінця дозріти на момент народження і в підсумку перероджуються в злоякісні клітини нейробластоми. У деяких випадках нейробласты продовжують розмножуватися і утворювати пухлину, а потім метастазують в інші тканини та органи.
З ростом дитини дозрівання цих клітин значно знижується, а йязицірність розвитку нейробластоми набагато збільшується.
Ще однією причиною виникнення злоякісного захворювання є мутація в клітинній структурі ДНК, яка може бути успадкована від батьків і, таким чином, підвищувати ризик розвитку патології. Деякі дослідники припускають, що сімейні нейробластоми виникають в результаті успадкування мутогенов, які повинні пригнічувати ракові зростання. Але більшість нейробластом є наслідком мутацій не ДНК, а придбані в ранній половині життя. Такі мутації, можливо, є у батьківських клітинах, які потрапляють у дитячий організм. Може бути, деякі несприятливі фактори навколишнього середовища стають причинами змін у структурі ДНК, які і призводять до розвитку нейробластоми. Однак вони не є точно підтвердженими. Також майже у 30% пацієнтів у клітинах даного захворювання виявляється ампліфікація і експресія онкогена, а це говорить про несприятливий прогноз нейробластоми.
Крім цього, існують припущення про те, що відбувається спадкування одного виду мутації, а інша мутація розвивається в соматичній клітині. У другому варіанті: дві мутації спостерігаються тільки в соматичній клітині.


Нейробластома симптоми


Первинна симптоматика нейробластоми не характеризується своєю специфікою прояву, а імітує різні інші захворювання педіатрії. Це можна пояснити можливим ураженням відразу декількох тканин і органів, а також порушеннями метаболічного характеру, які викликані розвитком пухлинного процесу.
В першу чергу клінічні симптоми нейробластоми залежать від локалізації пухлинного новоутворення, наявних метастазів і кількості вазоактивних продуктів, які продукуються тканиною пухлини.
Нейробластома, яка зростає та інфільтрує, розташовуючись в області грудної клітки, очеревини, шиї і тазу, може проростати, здавлювати сусідні структури і викликати характерний комплекс симптомів.
Якщо нейробластома розташовується в області шиї і голови, то при пальпації вдається виявити пухлинні вузли і синдром Горнера . Проникаючи в грудну клітку, відзначаються ознаки порушеного дихання, здавлювання вен і дисфагії. З локалізацією в брюшинном просторі, пальпують наявні пухлинні вогнища. При ураженні органів тазу, виявляються порушення актів сечовипускання і дефекації.
Нейрообластома, що проростає в межвертебральные отвори і здавлює спинний мозок, викликає характерні симптоми, такі як млявий параліч обох кінцівок, утруднене сечовипускання при напруженому сечовому міхурі.
Нейробластома також проявляється основними клінічними симптомами у вигляді пухлини в області черевного простору, набряку, зниження ваги, анемії і болю в кістках у результаті метастазів, а також гарячкового стану.
В основному пацієнти з нейробластомою в 35% випадків пред'являють скарги на біль і гарячкові скачки температури тіла у 30%, а на втрату ваги - в 20%.
При поширенні аномалії в заднє середостіння у хворих відзначається кашель постійного характеру, розлади дихання, дисфагія, а в подальшому виявляються зміни грудної клітини. Під час поразок нейробластомою кісткового мозку розвивається геморагічний синдром анемія, при проникненні в ретробульбарне простір, діагностують синдром очок і екзофтальм.
Для заочеревинної нейробластоми характерно вростання пухлини в спинномозковий канал, яка нагадує горбисту і кам'яну консистенцію з неможливим її зміщенням. Коли патологічний новоутворення поширюється з порожнини грудного відділу в заочеревинний, то воно приймає вигляд гантелі. Якщо нейробластома дає метастази в шкіру, то з'являються синюшно-багряні вузли, які відрізняються щільним вмістом.
Клінічна картина, зумовлена метастазами, відрізняється своїм різноманіттям. Наприклад, першою ознакою поширення нейробластоми у новонароджених є стрімке збільшення в розмірах печінки, яке може супроводжуватися шкірними утвореннями у вигляді блакитного відтінку і змінами в кістковому мозку. У старших пацієнтів дитячого віку з'являються больові напади в кістках і збільшуються лімфовузли. Також захворювання може протікати з характерними ознаками лейкемії. У таких хворих розвиваються шкірні та слизові крововиливи, анемія.
Порушення метаболічного характеру, які провокуються пухлинним ростом, призводять до розвитку симптомів корпоративного властивості. Це проявляється у вигляді нападів пітливості, водянистого стільця, гіпертензії і блідості шкіри.


Нейробластоми у дітей


Нейробластоми у дітей розвивається з незрілих клітин-мутантів, які перебувають у симпатичної нервової системи, яка є частиною вегетативної нервової системи. А вона, в свою чергу, контролює функції соматичних органів, які недоступні самостійному контролю, наприклад, сечового міхура, кишечника, кровообігу і серця.
Нейробластоми у дітей може утворюватися в будь-яких органах, які мають нервові закінчення симпатичної нервової системи. Як правило, вони локалізуються в мозковій речовині надниркових залоз та вздовж хребта, де є нервові сплетення, тобто в симпатическом стовбурі. А якщо нейробластома з'явилася в цьому відділі, то вона може поширитися в будь-які органи черевного простору (близько 70%), грудей, таза і шиї. Деякі пухлини не залишають спочатку уражену ділянку, а інші дають метастази в лімфатичні вузли, кістковий мозок, печінку, кістки і шкіру, значно рідше в легені та головний мозок. Також нейробластомам властива певна особливість, яка проявляється зникненням пухлини спонтанного характеру.
У дітей і підлітків нейробластом діагностують у 8% випадків від усієї злоякісної патології. Наприклад, у Німеччині щорічно реєструється майже 140 випадків цього захворювання серед дітей до чотирнадцяти років, тобто 1:100000.
Так як нейробластоми відносяться до пухлин ембріонального початку, частота захворюваності відзначається вище у дітей раннього віку. В основному (90%) - це пацієнти до шестирічного віку. Близько 40% - це новонароджені і немовлята. Крім того, захворювання частіше діагностується серед хлопчиків.
Нейробластоми у дітей розвивається внаслідок мутацій в ембріональних клітинах, які починають відбуватися ще до появи дитини. У цьому разі міняються хромосоми і порушуються регулювання функції генів. Але наявні на сьогоднішній день дослідження, підтверджують непричетність нейробластоми до спадкового фактору. Хоча у 1% дітей сімейна спадковість все ж присутній, при наявності в сім'ях випадків даного захворювання.
Також не можна з повною впевненістю стверджувати, що вплив зовнішнього оточення (прийом лікарських препаратів, зловживання алкоголем і курінням, різні шкідливі канцерогени) можуть стати причиною розвитку нейробластоми у дітей.
Патологічне новоутворення деякий час може себе ніяк не проявляти. У багатьох дітей, при наявній нейробластомі, перебіг хвороби проходить безсимптомно. Пухлина може бути виявлена у дитини при плановому або випадковому огляд педіатром, а також під час проведення рентгенографії або УЗД. Як правило, діти висувають свої перші скарги саме тоді, коли пухлина досягає значних розмірів і проростає в інші тканини і органи, заважаючи роботі.
Вся симптоматика дитячої нейробластоми може складатися з різноманітних симптомів і залежати від її локалізації та метастазів. Перше місце серед них займає сама пухлина, яку вдається промацати при пальпації. У більшості дітей відзначається роздування живота і припухлість в області шиї.
Нейробластома при локалізації в черевному просторі і наднирниках, порушує роботу сечовивідних шляхів дитини, що призводить до відхилень сечового міхура. Такий симптом, як утруднене дихання, з'являється у дітей при розташуванні пухлини в відділах грудної клітки і здавлюванні нею легені. А ось часткова парализация спостерігається при проростанні нейробластоми у спинний канал хребта.
Частими симптомами у дітей вважаються часті проноси і гіпертензія, які утворюються через гормонів, що викидаються пухлинними клітинами. При локалізації пухлини в шийному відділі з'являється синдром Горнера з характерним западанням очного яблука, одностороннім звуженням зіниці і опусканням повік. Серед очних симптомів виділяють экхимозу повік, а також рідкісним проявом нейробластоми у дітей може бути синдром опсоклонуса-міоклонусу?.
На пізніх стадіях захворювання у дітей спостерігають мляве стан, швидку стомлюваність, загальну слабкість, гарячковий підйом температури без істотних причин, блідість, підвищену пітливість, збільшення і припухлість вузлів на шиї і животі, запори , зниження ваги, як наслідок блювання і проносів, здуття живота і болю в кістках. Всі ці клінічні прояви можуть бути наслідком інших захворювань, тому в цілях виключення, необхідно вчасно звернутися до спеціалістів і провести всі необхідні обстеження.
Нейробластома у новонароджених зростає досить таки швидко і поширюється через лімфу та кров. В основному вона проникає і вражає печінку, кістки, шкіру, кістковий мозок і лімфовузли, розташовані віддалено від ділянок первинного ураження (четверта стадія захворювання). Крім того, у немовлят нейробластома може спонтанно зникати, тобто вона запрограмована на клітинну смерть. Ця стадія у дітей називається четвертою групою S. У таких маленьких хворих нейробластом діагностують при значних метастазах і збільшеної печінки. Спочатку ці метастази стрімко зростають, потім здавлюють легкі та органи черевному просторі, а потім виростають до смертельно великих розмірів. Після чого вони без видимих причин самі поволі зникають, або після застосування низьких доз поліхіміотерапії. Така регресія нейробластоми спонтанного характеру може спостерігатися і у дітей на першій і третій стадіях патології.
При наявних підозри на злоякісне захворювання, педіатр після візуального огляду пацієнта і його сімейного анамнезу, призначає різні види лабораторних і інструментальних методів обстеження. Це необхідно для виключення або підтвердження діагнозу, з'ясування певної форми нейробластоми і її поширення в організмі. Тільки після цього лікар зможе вибрати тактику терапевтичного лікування і прогнозувати його результат.
Основними методами терапії пацієнтів з нейробластомою є хірургічна операція і поліхіміотерапія. Якщо після такого комбінованого підходу до видалення пухлини залишаються активні ракові клітини, то проводять променеве опромінювання ураженої ділянки. Додатковими методами терапії можуть бути такі, як радіоактивна терапія йодом, високодозова поліхіміотерапія, а потім пересадка стовбурових клітин (мегатерапия).
Іноді у деяких дітей за процесом протікання нейробластоми просто спостерігають, чекаючи спонтанного зникнення патології. В даному випадку регулярно роблять аналізи нейробластомной тканини мікроскопічного та молекулярно-генетичного властивості.

Основна мета для лікарів у лікуванні дитини полягає не тільки у видаленні пухлини, але і в максимальному зниженні ризиків ускладнень після проведеної терапії наслідків через тривалий час і побічних відхилень.
Таким чином, усіх дітей після досліджуваних зразків пухлинного матеріалу, поділяють на три різні групи лікування. До першої відносяться діти під наглядом, у другу, входять діти при середньому ризику, а третю складають маленькі пацієнти з високим ризиком.


Черевна нейробластома


В області заочеревинного простору локалізуються багато соматичні органи, системи і судини. До них відносяться нирки з наднирковими залозами, а також сечоводи; підшлункова залоза, частина дванадцятипалої та ободової кишки, частина черевної аорти та порожнистої вени, грудний проток, стовбури, лімфатичні вузли і судини. Тому при ураженні злоякісною пухлиною цих органів, черевна нейробластома вважається высокозлокачественной патологією, яка характерна в основному для маленьких дітей. Ця форма захворювання у 50% зустрічається серед дітей дворічного віку і пояснюється своїм походженням з клітин зародка.
У деяких випадках зачеревну нейробластом діагностують ще на УЗД плоду. Переважно, пухлина починає розвиватися в наднирковій залозі. Однак первинна аномалія може локалізуватися в будь-якій частині, паралельно хребту, а потім метастазувати в довколишні або віддалені зони.
Черевна нейробластома здатна до швидкого прогресування, метастазування і поступового зникнення. Останнє явище спостерігається тільки в самому ранньому віці. Іноді клітини заочеревинної нейробластоми миязицільно дозрівають, і злоякісне новоутворення переростає в ганглионеврому.
Клінічна картина заочеревинної нейробластоми, в першу чергу, характеризується значно збільшеним животом, з-за якого з'являються болі і певний дискомфорт у цій області. Під час пальпації у хворих виявляють щільної консистенції пухлина, яка практично не зміщується.
На момент поширення заочеревинної нейробластоми з'являється кашель, дихання утруднене характеру, порушуються процеси ковтання, і деформується грудна клітка. При ураженні спинномозкового каналу хворі скаржаться на оніміння з боку ніг, загальну слабкість, часткові форми паралічів, дисфункцію сечового міхура і кишечника. Потім підвищується температура, збільшується ПЕКЛО, частішає серцебиття, знижується апетит і вагу, з'являється занепокоєння. При здавленні судин лімфатичної і кровоносної систем проявляються у хворих і характерні набряки.
Після того як черевна нейробластома дає метастази в лімфатичні вузли, кістковий мозок і кістки, з'являються болі і кульгавість. А при ураженнях кісткового мозку хворі стають блідими, слабкими, у них спостерігається часта кровоточивість і знижений імунітет. При проникненні пухлини в печінку, відбувається її збільшення; при ураженні шкіри - червоні і сині плями.
Прогнозування заочеревинної нейробластоми, як правило, залежить від локалізації пухлини, стадії, віку пацієнта, генетичної структури ракових клітин і місця первинного розвитку пухлини.
При першій і другій стадіях нейробластоми більшість пацієнтів мають сприятливий прогноз. Але, в основному, це злоякісне новоутворення діагностують занадто пізно, вже на третій або четвертій стадіях хвороби. А це негативно позначається і на лікування, і на прогнозі. Близько 60% мають шанси на одужання з третьою стадією, а от четверта дає лише 20% на п'ятирічну виживаність після лікування. Серед новонароджених дітей при четвертій стадії S - 75%.


Стадії нейробластоми


До 1988 року існувала класифікація даного захворювання, яка довгий час була дуже популярною і включала систему TNM. Проте в цьому ж році була прийнята система стадій нейробластоми, яка пройшла модифікування з додаванням елементів обох класифікацій (INSS).
Для першої стадії нейробластоми характерна локалізація пухлини на місці її первинного розвитку.
Для другої стадії - нейробластома залишає первинний осередок і проростає в сусідні тканини і органи.
Для третьої стадії нейробластоми - злоякісне новоутворення поширюється вздовж хребта з двох сторін, вражаючи при цьому лімфовузли.
Для четвертої стадії нейробластоми - патологічне захворювання проростає у віддалені тканини, кістковий мозок, кістки та інші органи.


Нейробластома лікування


Дана патологія на сьогодні залишається серйозною проблемою в онкології, хоча нейробластома вивчається вже на протязі ста років і клініцистами, і вченими-медиками.
Тому обрана тактика лікування завжди буде залежати від прогнозування захворювання та реакції нейробластоми на сам процес лікування. На жаль, ця злоякісна патологія на даний момент вважається пухлиною, яку дуже важко передбачити. Ніхто не знає, як вона себе поведе в наступний момент.
Одним з видів лікування захворювання залишається традиційна хіміотерапія. У лікуванні пацієнтів з нейробластомою, використовуючи монохимиотерапию у звичайних дозах, ефективними вважаються такі препарати, як Мелфалан, Вепезид (VP -16), Цисплатин, Вінкристин, Доксорубіцин, Циклофосфамід та Теніпозід (VM -26), Карбоплатин і Ифосфамид. Останнім часом широко застосовується терапія високими дозами з наступною трансплантацією стовбурових клітин.
Хірургічний метод лікування, як правило, використовується для абсолютного видалення первинної форми нейробластоми. Також за допомогою оперативного втручання вдається лікувати місцево поширені або метастатичні пухлини. Після проведення початкового лікування хіміотерапевтичними препаратами з'являється можливість радикального видалення первинного вогнища пухлини, а також її метастазів в результаті їх підвищеної регресії. Іноді виконують і повторну операцію, якщо перша виявилася неефективною.
На сьогоднішній день роль променевого опромінення в лікуванні хворих з нейробластомою значно знизилася. Це пояснюється прогресією у розвитку протипухлинних лікарських препаратів. А також променева терапія нейробластоми дуже небезпечна віддаленими ушкодженнями. Але в деяких ситуаціях її призначають за клінічними показаннями. Променеве опромінення може бути призначено у тих випадках, коли з допомогою хірургічної операції не вийшло досягти позитивного ефекту, при малій ефективності поліхіміотерапії, неоперабельний пухлини з місцевим поширенням або пухлини метастатичного характеру, яка не реагує на сучасні схеми хіміотерапії.
Дози променевого опромінення будуть залежати від віку пацієнта і розмірів залишкового освіти від пухлини. На думку деяких фахівців для грудничка адекватна доза - це 10 Гр на протязі двох тижнів, а іноді і 12 Гр. Звичайно ж, із збільшенням віку і сумарна кількість променевого випромінювання теж підвищується. Наприклад, після трьох років вона може становити до 45 Гр. Дуже часто така тактика променевої терапії призводить до повної регресії нейробластоми або її значного зменшення. При останньому варіанті можливе подальше проведення хірургічної операції з видалення залишків патологічного процесу.
А ось симптоматичного ефекту вдається досягти після разового опромінення в 5 Гр. При задовільному стані дитини використовують тільки дозу 3 Гр за п'ять фракцій. Під час призначення променевої терапії нейробластоми захоплюють не тільки уражений осередок, але і прилеглі тканини в радіусі двох сантиметрів. Таким чином, застосування променевого опромінення повинне проводитися строго індивідуально для кожного пацієнта. Іноді навіть при неоперабельних формах нейробластоми буває достатньо призначення тільки однієї дози випромінювання, щоб досягти необхідного результату, який дає спонтанне дозрівання.
Так як нейробластома в основному локалізується в області черевного простору, то доцільно проведення опромінення двома зустрічними протилежними полями. При ураженнях задньої поверхні середостіння опромінюють не тільки пухлинний процес, але і по всій ширині грудні хребці, щоб виключити деформації в хребті. Після досягнення його верхніх меж максимально захищають спинний мозок від випромінювання. Це також стосується і плечових суглобів. Але в даний час для хворих з третьою стадією нейробластоми намагаються застосовувати агресивні методи поліхіміотерапії замість променевого опромінення.
Важливим моментом у використанні променевої терапії вважається захист кульшових суглобів. У дівчаток намагаються виводити з облучающей зони яєчники, використовуючи при цьому оперативне їх переміщення. Це дає можливість уникнути стерилізації та зберігання гормональної функції.
За останні десятиліття широко став застосовуватися в лікуванні нейробластоми радіоактивний йод-131.
А ось на першій стадії захворювання можливо тільки оперативне видалення пухлини, якого буває достатньо для лікування пацієнта. Однак хворі знаходяться під динамічним наглядом, так як не виключені рецидиви нейробластоми або появи віддалених метастазів.
На другій стадії також досить тільки оперативного лікування. Винятком є паравертебрально нейробластома, якій необхідно додаткове проведення хіміопроменевої терапії.
Третю стадію нейробластоми починають лікувати з призначення хіміотерапевтичних препаратів, а потім вже проводять операцію. Хоча однозначно сказати важко в її необхідності до шестимісячного віку, тому що протягом нейробластоми у цей період досить сприятливо. А ось третя, неоперабельная стадія і четверта - це дуже важко вирішуване завдання для лікарів онкологів. Для таких пацієнтів призначають агресивні методи оперативного лікування, і застосовується високодозова поліхіміотерапія з подальшою пересадкою стовбурових клітин.
Єдино важливим фактором у прогнозуванні захворювання можна вважати вік хворого з нейробластомою. Всі маленькі пацієнти до першого року життя мають всі шанси на сприятливий результат. А потім істотними ознаками є локалізація і стадії хвороби.
При першій і четвертій S стадіях нейробластоми п'ятирічна виживаність досягає 90%, а при інших цей показник з кожною стадією зменшується. Ретроперитонеальная пухлина наднирника характеризується гіршим прогнозом, а ось нейробластома середостіння відрізняється непоганими результатами.
Додати коментар