Лімфома - симптоми, лікування, прогноз, стадії лімфоми

Лімфома - симптоми, лікування, прогноз, стадії лімфоми
Лімфома - це об'єднане назва кількох онкологічних захворювань, яким властиво вражати лімфатичну тканину з збільшенням лімфовузлів і ураженням багатьох соматичних органів, для яких властиві безконтрольні накопичення патологічних лімфоцитів. Лімфома, як і всі солідні пухлини, проявляється наявністю первинної форми пухлинного вогнища. Однак лімфома здатна не тільки давати метастази, але й поширюватися на всі системи організму з одночасним розвитком стану, яке нагадує лімфолейкоз . Крім того, існує лімфома без збільшення лімфовузлів. Вона первинно може розвиватися в різних органах (легені, головний мозок, шлунок, кишечник). Ця лімфома відноситься до экстранодальным формами.
Лімфома буває двох видів. Це велика група неходжкінських лімфом і лімфома Ходжкіна. При мікроскопічних дослідженнях, знайдені специфічні клітини Березовського-Штернберга, які свідчать про діагноз лімфома Ходжкіна , а якщо вони відсутні, то захворювання відносять до неходжкинским лімфом.


Лімфома причини


На сьогоднішній день установити конкретні причини виникнення різних форм лімфом поки не вдалося. До теперішнього часу вивчені багато токсичні речовини у відношенні причетності до утворення патологічних захворювань. Однак переконливих даних з приводу того, що саме ці речовини можуть провокувати виникнення лімфоми, не існує.
Є припущення зв'язку між деякими факторами ризику та йязицірністю розвитку цих патологій у певної категорії людей. В цю групу потрапляють люди, у яких хворіли або хворіють близькі родичі лімфомами; страждаючі захворюваннями аутоімунного характеру; перенесли операції з пересадки стовбурових клітин або нирок; працюють з канцерогенними речовинами; інфіковані вірусами Епштейна-Барр, Сніду, гепатиту С, Т-лімфотропної типу та герпесу; мають на наявність бактерії Helicobacter pylori. Таким чином, інфікування організму різними бактеріями і вірусами, характер професійної діяльності можуть стати причиною появи лімфоми у людини.
Також дуже сильно підвищений ризик утворення захворювання у людей з ослабленим імунітетом, що обумовлено вродженим або набутим його дефектом.


Лімфома симптоми


Всі клінічні прояви захворювання залежать від його виду та локалізації. Лімфома Ходжкіна включає п'ять видів злоякісних патологій і практично тридцять підтипів неходжкінських лімфом.
Лімфома першого виду відрізняється різноманітними клінічними симптомами, для яких характерні ураження різних типів лімфовузлів і органів. Вся симптоматика захворювання підрозділяється на загальні прояви хвороби і місцеві. Практично у кожного третього пацієнта з такою патологією виявляють загальну картину лімфоми, якими є підйом температури, рясні нічні потовиділення, слабкість у всьому організмі, больові відчуття в суглобах і кістках, стомлюваність, зниження ваги тіла, головні болі і свербіж на шкірі . Одним з найбільш ранніх ознак захворювання є зміна температурного режиму в організмі.
Лімфома в самому початку прогресування характеризується тим, що температура тримається на субфебрильних цифрах, а характерне підвищення починає відбуватися саме у вечірній час. В результаті того, як лімфома продовжує набирати процеси прогресування, то і температура досягає 39-40 градусів, а вночі хворі відчувають озноб, який переходить в рясне потовиділення.
Одним із симптомів лімфоми вважається загальна слабкість хворого, яка знижує працездатність і може з'явитися ще до діагностування захворювання.
Лімфома шкіри проявляється характерним симптомом у вигляді шкірного свербежу з різним ступенем, який може з'явитися задовго до лімфатичного ураження органів і вузлів. Тому він може довгий час залишатися єдиним підтвердженням захворювання. Свербіж представляє собою генералізоване поширення по тілу хворого з можливою локалізацією в деяких частинах, таких як передня поверхня грудного відділу, на голові, кінцівках, включаючи стопи і долоні.
При огляді пацієнтів вдається діагностувати різні ураження лімфовузлів з різноманітною локалізацією. Практично в 90% патологічні осередки знаходяться вище діафрагми, а решта 10% відзначаються в нижніх відділах лимфоколлекторов.
Як правило, лімфома в 70%, яка відноситься до лімфомі Ходжкіна, маніфестує з збільшення шийних лімфовузлів, які характеризуються еластичної консистенції, не спаянностью між собою та з прилеглими тканинами. При пальпації вони абсолютно безболісні, а шкіра пухлинного конгломерату не змінена, без почервонінь і інфільтратів. Також у 25% лімфома може зачіпати надключичні лімфовузли, які здебільшого ніколи не бувають великих розмірів. Близько 13% припадає на ураження лімфовузлів в областях пахвових западин, які своєю анатомічною будовою сприяють стрімкого поширення патологічного процесу в медіастинальні відділи лімфатичної системи, а також у лімфовузли, розташовані під м'язом грудей з переходом на молочну залозу.
Лімфома середостіння проявляється ураженням лімфовузлів в 20%. Клінічно це проявляється патологічним зміною не тільки лімфовузлів, але і процесами здавлювання і їх проростання в інші органи і тканини. На момент початку захворювання відзначається незначний сухий кашель, який супроводжується болями в грудному відділі. Ці болі можуть бути різної локалізації і проявлятися постійними і тупими, які можуть посилюватися під час глибокого вдиху або кашлю. Іноді хворі пред'являють скарги на їх турбують болі в області серця, колючого характеру, і распирающее почуття в грудному відділі. Це пояснюється збільшенням лімфовузлів, які починають тиснути на нервові закінчення і серце або їх проростанням. В даному випадку, лімфома середостіння може поширюватися у перикард, легені і бронхи. Після цього хворі відчувають незначну задишку, яка розвивається під час фізичних навантажень або звичайній ходьбі. А з подальшим прогресуванням захворювання, тобто збільшенням лімфовузлів, задишка значно посилюється. Якщо лімфовузли середостіння збільшуються до значних розмірів, то може розвинутися синдром порожнистої вени у верхньому відділі. Хоча відзначаються випадки безсимптомного перебігу даної патології, яку діагностують випадково при рентгенологічному плановому обстеження органів грудної клітини.
Заочеревинні ураження лімфовузлів зустрічаються вкрай рідко і становлять близько 8% випадків. Найчастіше такі ураження викликають розвиток лімфоми шлунка. Початок захворювання характеризується безсимптомної картиною перебігу і тільки з незначним збільшенням лімфовузлів в цій області, з'являються болі й оніміння поперекового відділу, метеоризм і запори . При вживанні алкоголю навіть у незначних кількостях болю у цій зоні дещо посилюються.
Лімфома, яка вражає лімфовузли в паховобедренных і клубових областях, зустрічається в 3% випадків, але відрізняється поганим прогнозуванням і злоякісним перебігом. Зміни, які відбуваються в цих лімфовузлах, викликають або постійні переймоподібні болі внизу живота. Частими ознаками ураження цих лімфовузлів є порушений лімфовідтікання, важкість у кінцівках, шкірна чутливість знижена всередині і спереду стегон, набрякле стан стоп.
Іноді лікарі діагностують лімфому селезінки, яка вважається рідкісною патологією з відносно доброякісним перебігом і високою тривалістю життя пацієнтів, якщо порівнювати з іншими формами. Лімфома може залучати селезінку в пухлинний процес в 85% випадків. При ураженні патологією даного органу, зазначається його збільшення, як єдина ознака захворювання, який визначають на УЗД або з допомогою радіонуклідного дослідження. Однак нормальні її розміри не є тим, що зміни відсутні або навпаки.
Лімфома легенів у первинній формі зустрічається дуже рідко, тому деякі автори ставлять під сумнів її виникнення. Однак у 30% випадків уражаються легені аномалією і приєднуються до пухлинного процесу. Злоякісні клітини можуть потрапляти в тканини легенів через лімфу або кров з патологічних вогнищ у результаті освіти лімфаденіту з безпосереднім переходом процесу з медіастинальних лімфовузлів відділів на легеневу тканину. Клінічно це проявляється кашлем, задишкою, болями за грудиною і в деяких випадках кровохарканням. Якщо лімфома захоплює легеневу тканину в обмежених кількостях, то кашель є незначний, а всі інші ознаки повністю відсутні. Ураження плеври, що супроводжується випотом у плевральній порожнині, характеризується специфічними змінами в легенях.
У близько 30% випадків лімфома вражає кістки. Існує лімфома з первинним і вторинним ураженням кісток внаслідок проростання з патологічних вогнищ прилеглих структур або через кров. Найчастіше лімфома втягує в процес ураження хребет, потім ребра, грудину і кістки тазу. Дуже рідко можна спостерігати патологічні зміни трубчастих кісток і кісток черепа. Але якщо це відбувається, то хворі скаржаться на характерні болі. При локалізації пухлини в хребцях, болю проявляються иррадирующим характером, які посилюються при натисканні на хребці. При ураженнях хребців нижнегрудного і верхнепоясничного відділів з'являються оніміння в ногах і посмикування. При подальшому прогресуванні процесу виявляються паралічі та парези нижніх кінцівок, а також порушуються функції органів, які розташовані в області тазу.
Лімфома в 10% зачіпає печінку. А патологічне ураження органу може бути як одиничне, так і множинне. Симптоматика таких змін проявляється у вигляді нудоти, печії, важкості в правій частині підребер'я і неприємним присмаком у роті. У таких пацієнтів виявляються ознаки жовтяниці різного походження, і це ускладнює прогнозування хвороби.
Лімфома мозку не відзначається специфічними змінами, і такі ураження визначаються в 4% випадків.
Крім того, зустрічаються ураження пухлиною інших тканин і органів. Це може бути лімфома щитовидної залози, молочної залози, серцевого м'яза, нервової системи.
Лімфома може протікати або агресивно, або индолентно, але іноді відзначається високоагресивних протягом з швидким поширенням злоякісної пухлини. Неходжкінські лімфоми характеризуються агресивним перебігом з високою злоякісністю. Лімфома з низькою злоякісністю - це индолентное протягом. Прогноз цих лімфом відрізняється загальними рисами. Лімфома з агресивним перебігом має більше можливостей на одужання, а ось индолентные форми відносяться до невиліковних патологій. Крім того, вони добре лікуються полихимиотерапией, променевим опроміненням і хірургічним втручанням, але, все-таки, мають виражену схильність до рецидивів, в результаті яких дуже часто настає летальний результат. На будь-якому етапі ця лімфома може перейти в дифузну В-крупноклеточную з подальшим ураженням кісткового мозку. Такий перехід називається синдромом Ріхтера, який свідчить про виживання до дванадцяти місяців.
Злоякісна лімфома, як правило, спочатку вражає тканина лімфи, а потім - кістковий мозок. Саме це і відрізняє її від лейкозу.
Лімфома, яка відноситься до неходжкінської групі, виникає в периферичних і вісцеральних лімфовузлах, тимусе, лімфоїдної тканини носоглотки і ШКТ. Набагато рідше вона вражає селезінку, слинні залози, орбіту і інші органи.
Лімфома також буває нодальной і екстранодальних. Це залежить від того, де первинно пухлина локалізувалася. Але так як злоякісні клітини дуже швидко розповсюджуються по організму, то злоякісна лімфома характеризується генералізованим розташуванням.
Злоякісна лімфома характеризується збільшенням одного лімфовузла або декількох; наявністю экстранодального поразки і загальним початком патологічного процесу у вигляді зниження ваги, слабкості та гарячкового стану.
Лімфома - симптоми, лікування, прогноз, стадії лімфоми
у дітей лімфома фото


Лімфома стадії


З допомогою стадій вдається визначити можливість проникнення і розповсюдження злоякісного новоутворення в організмі людини. Отримана інформація допомагає правильно прийняти рішення у призначенні відповідної програми терапевтичного лікування.
На підставі загальноприйнятої класифікації Анн-Арбор виділяють чотири стадії протікання злоякісного процесу.
Перші дві стадії лімфоми умовно вважаються локальними або місцевими, а третя і четверта - поширеними. До номерів (I, II, III, IV) при наявних у хворих трьох основних симптомів (нічні поти, лихоманка та втрата ваги) додають букву Б, а при відсутності - букву А.
При I-ої стадії лімфоми в пухлинний процес втягується одна область лімфовузлів;
При ІІ-ій стадії лімфоми уражається декілька областей лімфовузлів, які локалізуються тільки з одного боку діафрагми;

При III-їй стадії лімфоми уражаються лімфовузли, локалізуються з двох сторін від діафрагми;
При ІV-ій стадії лімфома поширюється на різні соматичні органи і тканини. При масивному ураженні лімфовузлів до стадії додають символ Х.


В-клітинна лімфома


Ця лімфома відноситься до агресивних форм захворювання, при яких порушується структура лімфовузла і ракові клітини розташовуються у всіх областях.
В-клітинна лімфома відноситься до одних з найпоширеніших видів неходжкінських лімфом з високою злоякісністю, різноманітністю характеристик морфологічного властивості, клінічними симптомами і їх чутливістю до методів лікування. Це можливо пояснити тим, що В-клітинна лімфома може розвиватися як первинно, так і трансформуватися з зрелоклеточнимі неходжкінських лімфом, наприклад, з фолікулярної лімфоми, MALT-лімфоми. Патологічні клітини характеризуються фенотипическими ознаками центробластов або иммуннобластов в результаті експресії В-клітинних антигенів. У 30% випадків спостерігається цитогенетична аномалія, яка називається транслокацією (14; 8). При В-клітинній лімфомі відбувається реанжировка гена (40%) або його мутація (75%).
Перші дві стадії захворювання вдається діагностувати у однієї третини пацієнтів, а інші випадки протікають диссеминированно і в патологічний процес втягуються экстралимфатические зони.
В-клітинна лімфома утворюється з незрілих клітин-попередників В-лімфоцитів. Це захворювання складається з кількох форм, до яких відносяться лімфома Беркітта, лімфолейкоз хронічної етіології, дифузна крупноклеточная В-клітинна лімфома, иммунобластная крупноклеточная лімфома, фолікулярна лімфома,-лімфобластний попередник лімфоми.
В-клітинні лімфоми розвиваються зі стрімким швидкістю. Залежно від місця локалізації з'являються різного виду симптоми. На перше місце виступають збільшені лімфовузли, які не викликають хворобливих відчуттів. Вони можуть утворитися на шиї, руках, пахвових западинах, в області голови або в декількох зонах одночасно. Захворювання розвивається і в порожнинах, де дуже важко визначити збільшення лімфовузлів. Потім хвороба проростає в селезінку, печінку, кістки і головний мозок.
Одночасно відзначається підвищення температури, слабкість, потовиділення ночами, зниження ваги, втома. Симптоматика при В-клітинній лімфомі прогресує на протязі двох - трьох тижнів. При характерній клінічній картині необхідна консультація фахівця і проведення діагностичного обстеження для виключення або підтвердження діагнозу.


Лімфома лікування


Для терапії лімфоми використовуються традиційні методи лікування онкологічних захворювань, до яких відносяться променеве опромінення і поліхіміотерапія, а також їх комбінації.
При виборі методів лікування враховують стадії лімфоми і фактори ризику, які сприяють розвитку патологічного процесу. До найважливішим критеріям ризику відносяться змінені ураженнями лимфообласти (більше трьох); при Б стадії - швидкість осідання еритроцитів 30 мм/год, при А стадії - 50 мм/год; ураження экстранодулярного характеру; обширне ураження середостіння; при массачусетському технологічному інституті 033; при масивній спленомегалії з дифузною інфільтрацією; лімфовузли - більше п'яти сантиметрів.
Лікування хворих з діагнозом лімфома починається з призначення полихимиотерапевтических препаратів. І тільки пацієнтам з першою стадією (А) проводять променеве опромінення ураженого вогнища в сумарній дозі 35 Гр. Практично всім пацієнтам з проміжним і сприятливим прогнозуванням призначається поліхіміотерапія ABVD у вигляді стандартної схеми, а при несприятливому прогнозі - ВЕАСОРР. Перша схема включає внутрішньовенне введення таких препаратів, як Дакарбазин, Блеомицин, Доксорубіцин і Вінбластин. У втрорую схему входять: Блеомицин, Преднізолон, Етопозид, Циклофосфамід, Вінкристин, Доксорубіцин і Прокарбазин.
До групи із сприятливим прогнозом відносяться дві перші стадії лімфоми без факторів ризику. Таких хворих починають лікувати з призначення двох курсів ABVD. Після закінчення поліхіміотерапії через три тижні проводять променеве опромінення. До групи проміжного прогнозу входять дві перші стадії з наявним хоча б одним фактором ризику. Для таких пацієнтів спочатку проводять чотири курсу ABVD, а по закінченні через кілька тижнів роблять променеве опромінення первинно уражених областей. До групи з несприятливим прогнозом входять останні дві стадії (III, IV) патологічного процесу. Тут лікування починають з ВЕАСОРР або ABVD з обов'язковим відпочинком на два тижні. Потім також призначається радіотерапія з опроміненням ураженого скелета.
В лікуванні хворих з индолентными і агресивними формами захворювання намагаються реалізувати основні завдання, такі максимальна виживаність пацієнтів і поліпшення якості їх життя. Успіх у вирішенні цих завдань залежить від виду самої лімфоми та стадії її перебігу. Для локалізованого течії злоякісної патології важливим моментом є ерадикація пухлини, збільшення тривалості життя, а також можливе вилікування. При генералізованому процесі призначають раціональне лікування у вигляді протиракової терапії і паліативного лікування, які пов'язані з поліпшенням якості життя і підвищенням її тривалості.
Термінальна стадія лімфоми характеризується програмою паліативної терапії, для якої важливим залишається поліпшення якості життя пацієнтів. В основу паліативної терапії входять: психологічна підтримка, духовна, соціальна, симптоматична і релігійна.
Лімфома злоякісної форми і агресивного характеру перебігу з наявністю сприятливих прогнозів виліковується в 35%. Вона характеризується індивідуальним прогнозуванням при використанні шкали пухлини або на основі оцінювання МПІ. По системі МПІ кожен несприятливий ознака - це один бал. При підсумовуванні балів прогностичних визначають перебіг захворювання, сприятливий або несприятливий. При сумарній кількості балів від нуля до двох - це лімфома з сприятливим прогнозом, від трьох до п'яти - несприятливий, від двох до трьох - невизначений. При виділенні значної кількості пацієнтів з невизначеним прогнозом, використовують більш повне оцінювання за шкалою пухлини, яка включає такі параметри, як стадія і загальна симптоматика, розміри пухлинного вогнища, рівень ЛДГ і мікроглобуліну.
Несприятливими ознаками за цією шкалою вважаються дві останні (III, IV) стадії, В-симптоми, розміри лімфоми більше семи сантиметрів, підвищений в 11 рази рівень ЛДГ, а рівень мікроглобуліну перевищено в 15 рази. Хворі, у яких прогностичні сумарні бали перевищують кількість трьох, ставляться до хворих з поганим прогнозом, а менше трьох - у групу сприятливого прогнозу. Всі ці дані застосовуються в призначенні індивідуального лікування.
Для терапії пацієнтів з агресивними формами лімфом сприятливого прогнозу призначається хіміотерапевтичне лікування у вигляді схеми ХАЦОР або CHOP. В неї входять такі препарати, як Преднізолон, Доксорубіцин, Вінкристин (Онковин), Циклофосфан. Основна мета поліхіміотерапії полягає в досягненні абсолютної ремісії на перших етапах терапії, так як це пов'язано з показниками підвищення загальної виживаності. При часткових формах регресії патологічного новоутворення поліхіміотерапія завжди доповнюється променевим опроміненням уражених областей.
В проблемну групу лікування входять літні пацієнти, для яких характерна залежність ефекту терапії від віку. До сорока років повні ремісії складають 65%, а після шістдесяти - близько 37%. Крім того, токсичну летальність можна спостерігати до 30% випадків.
Для лікування пацієнтів в літньому віці до хіміотерапевтичних препаратів додають Рифуксимаб, який майже в три рази збільшує середній показник виживаності. А для хворих до 61 року застосовують консолідуючу телегамма-терапії та ПХТ, використовуючи схему R-CHOP.
Рецидивні лікування агресивних лімфом, для яких характерно генералізоване перебіг хвороби, залежать від багатьох факторів. Це стосується гістології пухлини, попередньої терапії і чутливості до неї, відповіді на лікування, віку пацієнта, загальносоматичного статусу, стану деяких систем, а також кісткового мозку. Як правило, лікування рецидиву або прогресування процесу повинна включати раніше не застосовувані препарати. Але іноді в лікуванні рецидивів, які розвинулися через рік після досягнутої абсолютної ремісії, з застосуванням первинних схем лікування, можуть дати хороші результати.
Лімфома при другій стадії захворювання, з великими розмірами пухлини, з ураженнями в більш трьох областях, при В-клітинної формі і з несприятливими значеннями РКК має більший ризик на розвиток ранніх рецидивів.
Є в медичній практиці таке поняття, як терапія відчаю. Такий вид лікування застосовується для пацієнтів з первинними рефрактерними формами і з ранніми рецидивами злоякісних аномалій у вигляді підвищених доз поліхіміотерапії. Ремісії при терапії відчаю наступають менше в 25% випадків, і вони є зовсім нетривалими.
Призначення высокодозной терапії вважається альтернативою в лікуванні важких пацієнтів. Але вона призначається при хорошому общесоматическом статус.
Лімфома з агресивним перебігом піддається лікуванню высокодозной терапією при перших рецидивах пухлинної патології.
В основі прогностичного фактору лімфоми индолентного виду зі злоякісністю низькою мірою лежить стадія хвороби. Таким чином, стадіювання патології визначається після трепанбиопсии кісткового мозку в результаті сильного його залучення в процес захворювання.
На сьогоднішній день лімфома в индолентной хомі не має конкретних стандартів у лікуванні, так як вони абсолютно однаково чутливі до відомим методикам лікування онкозахворювань, а в результаті лікування не відбувається. Застосування поліхіміотерапії призводить до недовгим позитивних результатів, а потім хвороба починає повторюватися. Використання променевого опромінення у вигляді самостійного лікування ефективно при першій першої або (Е) стадії лімфоми. Для пухлин у п'ять сантиметрів сумарна доза становить до 25 Гр на патологічний осередок і це вважається достатнім. При трьох останніх стадіях патологічного захворювання до променевого опромінення в 35 Гр додають полихимиотерапевтические препарати. Іноді у 15% лімфома индолентного характеру може несподівано регресувати. Потім приступають до лікування стандартними схемами. Може бути використаний монохимиотерапевтический препарат Хлорбутин з Преднізолоном. А також застосують поліхіміотерапію у вигляді схеми CVP, в яку входять Циклофосфан, Вінкристин, Преднізолон.
Завершальною терапією є променеве опромінення, що призначається за показаннями. У вигляді підтримуючої терапії застосовується Інтерферон.


Лімфома прогноз


П'ятирічної виживаності досягають, використовуючи сучасні методи поліхіміотерапії, а також радіотерапію. Наприклад, у пацієнтів із сприятливим прогнозуванням, таких результатів можна досягти в 95%; з проміжним - у 75% і з несприятливим прогнозом - в 60% випадків.
Додати коментар