Гемофілія - лікування, причини, ознаки гемофілії

Гемофілія - лікування, причини, ознаки гемофілії
Гемофілія - це патологія, яка успадковується з покоління в покоління і характеризується зниженим згортанням крові. Виключно жінки є провідниками гемофілії, а хворіють нею, в основному, чоловіки.
Виділяють два основних типи гемофілії. В основі даної патології лежить ураження гена жіночої статевої хромосоми, яка відповідає за утворення антигемофільного глобуліну (фактор VIII) і хвороби Крістмаса (фактор IX). Існує ще гемофілія С, для якої характерний дефіцит фактора XI. Цей вид гемофілії дуже рідкісний і зустрічається в 5% випадків у жінок. Так як в основі гемофілії лежить кровотеча, то в результаті вродженої патології, воно триває набагато довше, ніж у здорових людей.


Гемофілія причини


Спадковий фактор є основною причиною, яка провокує розвиток гемофілії. У постановці діагнозу особливу увагу приділяють даним анамнезу, гематомном типі кровотечі і лабораторним дослідженням.
Гемофілія передається на генетичному рівні і характеризується неповноцінною згортанням крові. При діагностуванні особливу увагу приділяють часу згортання тромбоцитів. Тяжкі форми гемофілії характеризуються більшою тривалістю цього часу і зниженим споживанням протромбіну. Якщо у хворого дефект крові можна усунути плазмою, яка попередньо пройшла адсорбування сульфатом барію, і після цього в ній виявили присутній антигемофільний фактор, а фактор IX відсутня, то виставляється діагноз гемофілії А. Коли патологічне порушення в крові можна усунути нормальною сироваткою, то діагностують другий тип гемофілії (В).
Гемофілія двох видів, А і В, передається у спадок Х-зчепленим рецесивним типом. У жінок, як правило, є дві Х-хромосоми, а у чоловіків - тільки одна. Тому коли хлопчики отримують Х-зчеплений пошкоджений ген від матері, то вони не можуть його замінити ніякою іншою хромосомою, так як мають тільки одну Y-хромосому. Тому гемофілія в основному і вражає хлопчиків, потім передається від них своїм майбутнім дочкам, які стають носіями ураженого гена. Дослідження показують, що майже 80% матерів, у яких сини хворі на гемофілію, є провідниками цього захворювання. І тільки в дуже крайніх випадках гемофілія вражає жінок.
Крім того, при обстеженні деякого відсотка матерів тих хлопчиків, які страждають на гемофілію, не виявили мутацію генів, що означало їх поразки вже у процесі формування батьківських статевих клітин. Таким чином, спадкова патологія може з'явитися і при відсутності у батьків генів, які несуть гемофілію.
Тому, щоб повністю перервати цю патологічну ланцюг, необхідно застосовувати досить жорсткий рада генетиків і з особливою ретельністю планувати майбутнє потомство. Використовуючи рекомендації сучасних лікарів-генетиків, жінкам-носителька ураженого гена, взагалі не можна народжувати дітей. Тим сім'ям, у яких чоловіки хворі на гемофілію, а жінки здорові, бажано народжувати тільки хлопчиків. А для вагітних дівчатками жінок, пропонують провести процедуру штучного переривання вагітності.
На даний момент вчені розробляють методи вирішення питань, які змогли б у майбутньому усунути причину гемофілії. Але поки що зробити це дуже складно, адже все знаходиться на генетичному рівні, тобто в гені людини. Тому хворим необхідно навчитися жити в суспільстві з такою хворобою і завжди бути дуже обережними, дбайливими у ставленні до себе. Тому що, вболіваючи гемофілію, різко може зрости небезпеку для загибелі хворого внаслідок крововиливів у мозкові оболонки або інші органи, не менш важливі, навіть при найменшій травмі.


Ген гемофілії


За останній час зроблено значні відкриття в області біохімічної гемофілії, які і допомагають спостерігати, діагностувати і лікувати гемофілію.
Сьогодні вже доведено, що дефіцитний фактор VIII, присутній при гемофілії А, що знаходиться на високій молекулярної точці фактор Віллебранда (В), відрізняються між собою ферментами і знаходяться у крові у вигляді зв'язаних комплексів. Зміст кількості фактора VIII в плазмі набагато менше, ніж фактора, тому він і є носієм білка, дуже необхідного для секреції антигемофільного глобуліну і його захисту від руйнування.
Ще в 1984 році вчені-генетики визначили ген, який відповідальний за утворення фактора VIII і з'ясували його структуру. Він знаходиться на плечі Х-хромосоми, до складу якого входять двадцять шість екзонів і двадцять п'ять інтронів. Цей ген відомий як один з найбільших генів людини. У його структурі знаходяться три домену типу А, два домену і один домен, який багатий вуглеводами. Саме антигемофільний глобулін (ф VIII) виконує головну роль в згортанні крові в якості небілкового речовини і, таким чином, прискорює дію фактора X.
Ген, який знаходиться на довгому плечі Х-хромосоми, в ділянці IX, є наслідком гемофілії, а також утворюється в печінці при участі вітаміну С. А в результаті дефіциту активності обох факторів і відбувається порушення згортання крові, яке стає наслідком тривалих кровотеч.
Таким чином, можна зробити висновок, що ген НЕМА кодує антигемофільний фактор А, який фіксується на тромбоцитах, синтезується в печінці з участю вітаміну К і бере участь в утворенні тромбопластин. При хворобі Крістмаса (гемофілія В) дефіцит плазмового тромбопластического компонента також приводить до поганої згортання крові.


Ознаки гемофілії


Клінічні прояви гемофілії А не відрізняються від другого типу гемофілії Ст. Цього захворювання характерні прояви кровоточивості у вигляді крововиливів в суглоби кінцівок, підшкірні, внутрішньом'язові і міжм'язові гематоми, рясні кровотечі тривалого характеру при травмах, після маніпуляцій. Дещо рідше спостерігаються кровотечі з шлунково-кишкового тракту, внутрішньочерепні геморагії, заочеревинні гематоми, гематурії та крововиливу в черевну порожнину.
Для гемофілії характерні вікові симптоми захворювання. У дуже важких моментах при появі дитини, ще в пологовому будинку, простежуються кефалогематоми і кровоточивість пупкової рани.
Дуже часто перші симптоми гемофілії виявляються у зв'язку з кровотечами, які з'являються після маніпуляцій у вигляді ін'єкцій, пункцій, хірургічних операцій.
Перші прояви крововиливів в суглоби простежуються тоді, коли дитина починає повзати, а потім і ходити. У першу чергу страждають коліна, лікті, гомілки і стопи, рідше ураженню піддаються кульшові та плечові суглоби. А ось гемартрози виникають, як правило, без видимих травм, але суглоби стають болючими, гарячими, і ригидными зігнутими. Біль перешкоджає руху.
Крововиливи в суглоби, на перший погляд, нешкідливі. Кров поступово реабсорбується, зникає набряк, і відновлюються суглобові функції. При рентгенологічному дослідженні зміни не спостерігаються. Але після таких частих крововиливів капсула суглоба потовщується і змінює свій колір. Надалі в ній запальний процес збільшується. На більш пізніх термінах артропатія виражається характерним фіброзом капсули і м'яких тканин, що оточують суглоб, що призводить до обмежень у його рухливості. Суглобовий хрящ змінюється, та після неодноразових крововиливів руйнується під дією на нього активних ферментів і коллагеназ. У дуже важких формах артропатії повністю втрачається рухливість, анкілоз. І якщо не застосовується замісна терапія, хворим загрожує інвалідне крісло або милиці.
Різні види захворювань досить часто стають причинами кровотеч з шлунково-кишкового тракту. Найбільш поширеними серед них є різного виду ерозії в області шлунка і дванадцятипалої кишки, а також розширення варикозних вен в стравоході і геморагічні вузли, які можуть бути спровоковані прийомом нестероїдних препаратів. Іноді такі кровотечі можуть зустрічатися і спонтанно.
А ось рясні ниркові кровотечі створюють серйозні терапевтичні проблеми, які діагностують у хворих на гемофілію. Вони зустрічаються практично у 20% хворих. Такі види кровотечі виникають несподівано, так і в результаті травм в області попереку, при наявному пієлонефрит е, а також після прийому аспірину або нестероїдних препаратів.
Під час гематурії у хворого проявляються напади, пов'язані з порушенням сечовипускання і гострими болями в поперековій області, в результаті якої в сечовивідних шляхах утворюються згустки крові, що може стати причиною гідронефроз а. Всім відомо, що такі ниркові гемофилитические кровотечі набагато складніше у лікуванні, ніж крововиливи в інших локалізаціях.


Гемофілія у дітей


У хворих на гемофілію дітей, порушення пов'язані з функціями тромбоцитів до кінця не вивчені. Для клінічної картини гемофілії характерна типовість у протіканні і неодноразово повторювані крововиливу в вигляді гематом і гемартрозів. В основному перші симптоми гемофілії у важкій формі проявляються у більшості дітей до кінця першого року життя. Але останнім часом, завдяки використанню пренатальної діагностики з застосуванням обладнання на сучасному рівні, набагато частіше стали діагностувати патологію плоду ще до народження.
На першому місці в клінічній картині новонароджених знаходяться кровотечі, які з'являються з пупкової рани, місць після ін'єкцій, а також дрібні гематоми, потім з'являються під шкірою і на різних ділянках слизових.
Для суглобових крововиливів характерний вік дітей два або три роки. У деяких маленьких пацієнтів одночасно з гемартроз і гематомами відзначаються петехії або екхімози, які з'являються несподівано або під час незначних фізичних навантажень, що не є характерним для гемофілії.
Діти дошкільного віку та шкільного дуже часто скаржаться на кровотечі з ясен і носа, які носять рецидивуючий характер. А також є епізодичні гематурії.
Гемартрози (великі синці) є поширеною проблемою хворих дітей, яка розвиває хронічні форми синовіту, артропатій і контрактур. Тому таким дітям забороняють будь-яку постановку внутрішньом'язових ін'єкцій, так як ця маніпуляція може призвести до не дуже інтенсивному, але в водночас, довго не останавливающемуся кровотечі. Робити щеплення і вводити лікарські препарати переважно тільки підшкірно, використовуючи при цьому тонку голку.
Під час внутрішніх кровотеч в калових масах дитини, при дослідженнях, виявляють кров. А це вже говорить про початок анемії хворого. У дітей молодшого віку кровотечі, пов'язані з сечовиділенням зустрічаються досить рідко, але частота появи гематурії іноді зростає з роками. Крім цього, з'являються кровотечі у внутрішні органи.
Рідкісними, але смертельно небезпечними вважаються крововиливи в оболонки головного мозку, які можуть стати причиною розвитку у дитини важких органічних поразок центральної нервової системи. Це характеризується переважанням процесів збудження над гальмуваннями. Такі діти ведуть себе недисципліновано і можуть пустувати. За зовнішніми даними вони мають крихке статура і у них знижений апетит. Внутрішні органи не змінюються на момент поза кровотеч.
З віком у дітей частіше виникають ускладнення. І все це обумовлено зниженим імунітетом, як наслідок основного захворювання. Гемофілія може призвести до гемолітичних анемиям, лейкопениям, тромбоцитопенії і запалення нирок, яке переходить в ниркову недостатність, а це вже інвалідність.


Гемофілія у жінок


Такий вид захворювання зустрічається вкрай рідко серед дівчат і жінок, тому і клінічних описів гемофілії у жінок зовсім мало.
Гемофілія у слабкої статі виникає лише тоді, коли хворі, батько і мати, передали дівчинці уражений ген. Теоретично, такі батьки можуть в однаковому співвідношенні як народити дівчинку-провідника хвороби, так і дівчинку з явними клінічними симптомами, або хворого хлопчика з гемофілією, а також навпаки, абсолютно здорової.
До однієї з найбільш поширених патологій згортання крові у дівчаток і жінок зараховують хвороба Віллебранда , що становить близько одного відсотка пацієнток. В основному це жінки США.
Гемофілія у жінок свідчить про дефіцит фактора Віллебранда, який повинен виробляти спеціальний білок, необхідний для згортання крові. Існують і інші види порушень, що призводять до кровотеч. Синдром Шерешевського-Тернера діагностують тоді, коли є можливість визначити моносомию по Х-хромосомі повної або часткової форми. А ось синдром Клайнфелтера ставиться при визначенні рисомии.
Так як гемофілія в основному протікає по чотирьох клінічних форм, таких, як легка ступінь, стерта, середньої тяжкості і тяжка, то у дівчаток, а також жінок виявляють тільки легкий перебіг хвороби. Такі жінки мають схильність до носових кровотеч, у них рясно протікають менструації. А також незначні операції, наприклад, видалення зуба або тонзилектомії, можуть привести до важко останавливаемым кровотеч.


Гемофілія у чоловіків


Погана згортання крові хлопчикам передається через практично здорових матерів, які і є кондукторами патологічно зміненого гена.

Перші прояви гемофілії батьки помічають ще в дитинстві і вони характеризуються невеликими кровотечами, які можуть виникати після різного виду травм. Це можуть бути синці, видалення зуба і ін А ось синці вже свідчать про більш серйозних крововиливах під шкіру і в м'язи. Такі гематоми викликають некроз тканин з-за стиснення судин, які приносять їм харчування. Що потрапила в них інфекція, може стати причиною такого серйозного захворювання як сепсис. Крововиливи, які призводять до омертвіння кісток, відбуваються в кістковій тканині. Іноді гематоми можуть бути дуже великих розмірів і викликати навіть гангрену або параліч.
При проведенні будь-якого хірургічного втручання, хворому на гемофілію обов'язково вводять антигемофільних препарати, щоб уникнути сильної крововтрати.
Небезпечними вважаються крововиливи в мозкові оболонки, які, як правило, стають причиною смерті хворого або важкої форми ураження ЦНС.
Найскладнішими кровотечами у чоловіків вважаються заочеревинні, які стимулюють виникнення гострих хірургічних захворювань в області очеревини. Часто розвиваються постгеморагічні анемії спостерігаються після шлунково-кишкових, носових кровотеч, а також із сечовивідних шляхів та ясен.
Гемартрози, тобто суглобові крововиливи, зазвичай супроводжуються підвищеною температурою тіла вище 38? їх болючістю. Часто рецидивуючі крововиливи в суглоби стають причиною розвитку остеоартрозу, а він веде до обмеження рухів у всіх суглобах і атрофує м'язи кінцівок, що в подальшому може призвести до інвалідного крісла. Спочатку уражуються суглоби колін і ліктів, а потім більш дрібні.
Також небезпечними вважаються кровотечі із слизових оболонок в області горла та гортані. Це часто відбувається під час нападу кашлю, крику і навіть напружених голосових зв'язок, що в результаті призводить до непрохідності дихальних шляхів.


Гемофілія лікування


Основним моментом у лікуванні хворих на гемофілію є можливість відшкодувати недолік у факторі згортання крові. Іноді проведення хірургічних втручань, просто необхідно для лікування ускладнень, які можуть бути викликані гематомами, гемартроз і контрактурами. Всі ці оперативні втручання вимагають спеціального підходу.
Лікування гемофілії важливо починати вже при перших проявах кровоточивості. Якщо воно буде розпочато пізніше, то доведеться використовувати певний спеціалізований курс лікування.
Відразу ж хворим на гемофілію вводиться нативна плазма або ліофілізована, цільна кров або препарати, що містять концентрати факторів VIII і IX. Для досягнення необхідного рівня антигемофільного фактора в крові необхідно в достатніх обсягах вводити плазму, і кров. Але обов'язково важливо враховувати, що вони не повинні перевищувати 25 мл/кг маси тіла за 24 години. Так як повторні вливання у великих обсягах можуть призвести до анафілактичного шоку , до утворення антитіл на фактори VIII і IX і порушити роботу нирок.
Набагато ефективніше при лікуванні гемофілії застосовувати Кріопреципітат. Він знаходиться в стані стандартного сухого концентрату і добре зберігається при кімнатній температурі, а також зручний в транспортуванні. Всі препарати при гематрансфузии вводяться внутрішньовенно і введення повторюють через кожні 8-12 годин, враховуючи, що в розведеному вигляді він зберігається не довго.
Контролюючи трансфузійної терапію, стежать за якісним показником фактора VIII в крові. Щоб купірувати помірні геморагії слід збільшити рівень ф VIII до 20%, а для цього проводять введення антигемофільних плазми в дозуванні 10-15 мл/кг маси тіла пацієнта. Під час важких кровотеч розрахунки подвоюються і кріопреципітат, а також інші концентрати вводять 20-30 мл/кг і більше.
При зовнішніх кровотечах застосовують місцеву анестезію і лікування. Для цього очищують рани від згустків і промивають пеніциліном, розведеним фізіологічним розчином NaCl. Потім накладають марлеві пов'язки з кровоспинними засобами. Це може бути Адреналін, Перекис водню, людське або тваринне сироватка крові.
Для хворих на гемофілію А використовують під час трансфузій відразу кров від донора безпосередньо, так як в результаті зберігання в ній відбувається процес руйнування антигемофільного глобуліну. А от кров донорів абсолютно підійде для гемофілії В, тому що в ній міститься достатня кількість тромбопластин.
Для лікування гемофілії типів В і С хорошого ефекту досягають застосовуючи людську сироватку і эксилон-амінокапронову кислоту (дітям старшого віку вводять до 100 мл 5% р-ра три або чотири рази на добу).
Гематоми, які знаходяться в капсулах, видаляються хірургічним шляхом. І одночасно використовують лікування концентрати антигемофільних факторів. Кровотечі ШКТ купируют застосуванням у великих дозах цих концентратів з амінокапронової кислотою.
Щоб відновити уражену опорно-рухову систему, необхідно провести лікування гемофілії в комплексі. А для цього застосовують різні методи синовэктомии, ахиллопластики і фізіотерапії. При суглобових крововиливах без ускладнень, необхідно дотримання спокою і прикладання до хворого місця холодних компресів. Потім такий суглоб фіксують гіпсової лонгетой до чотирьох днів, а після призначають процедури з УВЧ.
В основному симптоматичне лікування гемофілії застосовують до хворих з гемартроз. В першу чергу важливо створити нерухомість уражених суглобів, призначити нестероїдні препарати протизапальної дії та місцево застосувати глюкокортикоїди.
Щоб купірувати у хворих, які виникають кровотечі з ингибитарной формою гемофілії, вводять великі дози концентратів одночасно з плазмофорезом. Це дозволяє провести ефективне лікування, але виникає небезпека розвитку тромбозів. Посилена трансфузія може стати причиною зараження хворого гепатитом В і вірусами лімфотропної характеру.
Важливим залишається попередження кровотеч, а для цього необхідно ще з дитинства уникати травм і порізів. І також бажано один раз протягом десяти днів робити внутрішньовенні ін'єкції з концентратом ф VIII,а при гемофілії В - це концентрат IX через кожні 15 днів по 15 од/кг
Харчування хворих на гемофілію має містити вітаміни А, всю групу вітамінів В, С і D, фосфар і Са. Крім цього, лікарями рекомендується вживання в їжу арахісу. Серед заборонених препаратів виділяють: Анальгін, Асририн, Бруфен, Бутазолидины, Індометацин.
Необхідно відзначити, що в період загострень симптомів гемофілії відзначаються сильні приступи болю. А ось часте застосування знеболюючих препаратів може призвести до певної залежності. Тому постійно застосовуються концентрати факторів з раннього віку, виключають залежність від анальгетиків.
Гемофілія на сьогоднішній момент повністю не виліковується, але її все ж можна поступово контролювати ін'єкціями. Хворі, які страждають на гемофілію, при застосуванні правильного лікування, доживають до старості.
Якщо захворювання невиліковне і застосування первинної профілактики неможливо, то необхідно попереджати виникнення кровотеч. А для цього слід намагатися не вводити внутрішньом'язово лікарські препарати, щоб не допустити появи гематом. Медикаменти доцільно призначати тільки внутрішньовенно або перорально. До стоматолога необхідно звертатися для профілактики, через кожні три місяці, щоб уникнути видалення зубів.
Оскільки хворі на гемофілію не можуть займатися фізичною працею, то необхідно розвиватися інтелектуально.
Людям з діагнозом гемофілія рекомендується диспансеризація та спостереження у гематолога. У кого виявлена легка форма гемофілії, обстежуються тільки один раз в рік. Також лікарі призначають робити вакцини проти гепатитів А і В. Терапія замісного характеру проводиться за допомогою високоактивних, двічі вирусинактивированных концентратів. Під час гострих форм кровотеч починають лікування не пізніше трьох годин після травми. Сама терапія повинна містити адекватні кількості, щоб повністю зупинити кровотечі.
Пацієнтам абсолютно забороняється займатися такими видами спорту, як бокс, футбол, волейбол, хокей, баскетбол; можна лише відвідувати плавальний басейн.
Так як гемофілія відноситься до уродженому геморагічного захворювання і у нього є певні проблеми при постановці діагнозу, то воно потребує дорогого лікування. Виникають побічні ефекти під час проведення замісної терапії, до того ж спостерігаються проблеми психологічного і соціального характеру, тому для того, щоб надати медичну допомогу при цьому виді захворювання, необхідно дотримуватися особливі заходи. Для цього, лікування повинно проводитися виключно у спеціалізованих клініках.
Кожен хворий має при собі «Книжку хворого на гемофілію», де обов'язково записується група крові, резус-фактор, тип гемофілії, ступінь її тяжкості. Також в ній ведуться всі записи проведених лікувальних, профілактичних заходів і рекомендації лікаря на момент загострень.
Ще необхідно запам'ятати і обов'язково враховувати, що всі хворі на гемофілію потрапляють в групу ризику по ВІЛ (Сніду) та гепатити, так як в їх лікуванні широко використовуються препарати, які готують із крові донорів.
У деяких країнах уже створені спеціалізовані навчальні заклади, які приймають дітей хворих на гемофілію. Там вони отримують не тільки освіта, але і освоюють навички посильних професій. До того ж спеціально розроблена та проведена лікувальна гімнастика допомагає дітям зміцнювати м'язи, суглоби і кістки, щоб надалі навчити їх попереджати геморагічні рецидиви.
Але тим не менше, серед найважливіших профілактичних заходів залишається медична консультація лікаря-генетика перед плануванням вагітності. Якщо при спеціальних методах обстеження у жінки виявляється ген гемофілії, то їй рекомендують не мати дітей, пояснивши, попередньо, всі наслідки цього захворювання.
Додати коментар