Лімфома Ходжкіна - симптоми, стадії, лікування, прогноз

Лімфома Ходжкіна - симптоми, стадії, лікування, прогноз
Лімфома Ходжкіна - це різновид пухлинних новоутворень, вражаючих зазвичай лімфатичну систему організму, що складається з об'єднаних між собою дрібними судинами лімфатичних вузлів. В результаті постійного ділення уражених лімфоцитів їх нові клітини переходять на соматичні органи і лімфатичні вузли, порушуючи при цьому їх адекватне функціонування.
Захворювання лімфома Ходжкіна вперше описав у 1832 році Томас Ходжкін. До 2001 року вона називалася лимфогранулезом або хворобою Ходжкіна. Цей патологічний процес зачіпає людей будь-якого віку. Причому статистика доводить, що жінки хворіють цим захворюванням набагато рідше, ніж чоловіки.
Лімфома Ходжкіна вражає дві вікові категорії - це люди від 14 до 40 років, а також після 50 років. Хоча в даний час стало відомо, що люди старше п'ятдесяти не завжди потрапляють в цю звітність.


Лімфома Ходжкіна причини


Причина виникнення захворювання, яка утворює злоякісні клітини при даній патології, до сьогоднішнього дня невідома.
Лімфома Ходжкіна відрізняється деякими рисами, які наближають її до запальних процесів (лейкоцитозу, хвилеподібною лихоманці, підвищеного ШОЕ, нічним потоотделениям).
Але при такій виявленої різноманітної флори у пацієнтів з хворобою Ходжкіна та абсолютної бездіяльності протизапальної терапії не можна повністю віднести захворювання до інфекційної етіології. А ось на підставі епідеміологічних і гістологічних досліджень були отримані докази причетності лімфоми Ходжкіна до вірусного походження, що свідчить про збільшення ризику розвитку захворювання у осіб, які перенесли мононуклеоз інфекційного характеру.
Збудником цього захворювання вважається вірус Ептайна - Бар (ЕБВ), який спочатку був виділений з клітинних культур лімфоми Беркітта. Те, що дані захворювання мають певні зв'язки і ЕБВ відіграє особливу роль у причинах розвитку лімфоми Ходжкіна, говорить подібність клітин Березовського - Штенберга з тими клітинами, з яких складається лифридная тканина при мононуклеозі.
Крім того, були виявлені високі титри гуморальних антитіл до антителу вірусу Ептайна - Барра у хворих з пухлинним захворюванням.
При хвороби, що має змішані клітини і лимфоидном виснаженні, яке відрізняється несприятливим прогнозом, були виявлені високі показники антитіл до вірусу.
Таким чином, на даний момент можна допустити і вірусну, і інфекційну природу виникнення лімфоми Ходжкіна. Хоча не існує абсолютного докази, що ці агенти відіграють безпосередню роль у розвитку пухлини. Можливо, пухлинного утворення клітин лімфоми передує вірусна інфекція.
Є певні припущення, що лімфома Ходжкіна пов'язана з хронічним конфліктом в імунітеті організму. Це все базується на збігу клінічної симптоматики лімфоми Ходжкіна і ураженнях лімфогранулеми з проявами морфологічного характеру, які спостерігаються при певних імунних реакціях організму.
Лімфома Ходжкіна представляється у вигляді аутоімунного процесу, який розвивається в результаті бластоматозного зміни клітин лімфи під дією тривалого подразнення антигенів.
При використанні иммунофенотипированого і цитогенетичного методів дослідження був встановлений клон пухлини при лімфомі Ходжкіна, яка утворюється з В - клітин, а у клітин Березовського-Штернберга всього 1% в клітинній популяції. Але не тільки ці клітини знаходяться в лимфогранулеме, але і одноядерні клітини Ходжкіна, що є проміжним кільцем в злоякісне утворення. До того ж цитогенетичні дослідження показують, що лімфовузли при лімфомі Ходжкіна мають клітини зі зміненим каріотипом і ці зміни стосуються і кількості, і структури хромосомного набору.


Лімфома Ходжкіна симптоми


Патологічний пухлинне захворювання характеризується різноманітністю клінічної картини, яка обумовлена ураженням різних груп лімфовузлів і органів. Симптоматика лімфоми Ходжкіна складається з двох груп. До них відносяться загальні симптоми захворювання і місцеві прояви патологічного процесу.
Практично у кожного хворого на лімфому Ходжкіна ці загальні симптоми спостерігаються у вигляді температурних підйомів тіла, швидкої стомлюваності і слабкості у всьому організмі, нічних потоотделений, свербіння шкіри , суглобових і головних болів, а також болю в кістках. Підйом температури тіла відноситься до перших симптомів лімфоми Ходжкіна. На початку патологічного процесу температура знаходиться на субфебрильних цифрах, а ось підвищується вона ближче до вечора.
По мірі того як захворювання починає прогресувати, то і температура досягає високих показників - 39-40 градусів з нічним ознобом тіла і рясним потовиділенням. Також хворі постійно пред'являють скарги на загальну слабкість, яка призводить до зниження працездатності.
Шкірний свербіж не завжди присутня при лімфомі Ходжкіна, але іноді виникає задовго до змін в органах і лімфовузлах, і дуже тривалий час є єдиною симптоматикою захворювання. Цей свербіж може поширюватися як по всій поверхні тіла, так і локалізуватися на передній поверхні грудної клітини, верхніх або нижніх кінцівках, волосистої частини голови, долонях і стопах.
Для лімфоми Ходжкіна місцевого прояви характерно розташування і розміри змінених лімфовузлів і патологічні осередки у різних тканинах і органах. В основному більшу кількість лімфовузлів уражається над діафрагмою (90%), а решта спостерігаються в подциафрагмальных колекторах (10%).
Найчастіше лімфома Ходжкіна починається з збільшення лімфовузлів на шиї (50-75%), які при пальпації безболісні, не мають нічого спільного з іншими тканинами, не з'єднуються один з одним і представлені у вигляді еластичної консистенції. Шкіра над пухлиною не має інфільтрату, без почервонінь і змін.
У 25% уражаються надключичні лімфатичні вузли, що локалізуються в надключичной ямці внутрішнього кута і не мають великих форм.
У 13% патологічного зміни піддаються лімфовузли в пахвових областях. Тут локалізується сплетення лімфатичних судин, що з'єднує їх з іншими органами, сприяючи швидкому пухлинного проникненню в медіастинальні лімфовузли і лімфатичні вузли, які розташовані під м'язом грудей, на молочну залозу.
У 15% уражаються лімфатичні вузли середостіння, які піддаються здавлення і проростання в поруч лежачі тканини і органи. Після цього, у хворих з'являються ранні клінічні прояви хвороби у вигляді незначного сухого кашлю і болю за грудиною. Вони можуть бути різної інтенсивності, від тупих і постійних болів, до посилюються при глибокому вдиху і кашлю.
Іноді хворі лімфомою Ходжкіна відчувають розпирання в грудях і поколювання в області серця. Це відбувається в результаті тиску збільшених лімфовузлів на нервові закінчення, серці або з проростанням пухлинного утворення в бронхи, легені і перикард. Одночасно в порожнині плеври і перикарді з'являється неспецифічного характеру випіт, який викликає у хворих спочатку незначну задишку при ходьбі або фізичних навантаженнях. А в подальшому, при прогресуванні процесу, задишка стає набагато сильніше, а лімфовузли середостіння набувають значних розмірів і це викликає синдром верхньої статевої вени. Але іноді така поразка медіастинальних лімфовузлів проходить абсолютно безсимптомно і виявляється випадково при ренгенологическом дослідженні грудної клітини.
Рідкісним клінічним проявом лімфоми Ходжкіна є ураження заочеревинних лімфовузлів (1-7%). Спочатку ці зміни протікають без симптомів, а потім, коли лімфатичні вузли збільшуються, з'являється оніміння поперекової зони, болі, метеоризм і запор и. Причому болі посилюються навіть після прийому невеликих доз алкоголю (30-40 м). Цей симптом у медицині має назву «алкогольних болю».
При рідкісному ураженні паховобедренных і клубових лімфовузлів (3-5%), лімфома Ходжкіна характеризується злоякісним перебігом і поганими прогнозами. Клінічна картина відзначається постійними або переймоподібними болями внизу живота, порушенням відтоку лімфи, тяжкістю в нижніх кінцівках, набряклістю і пастозністю стоп, зниженням чутливості спереду і всередині стегон.
При первинному ураженні лімфомою Ходжкіна селезінки, захворювання протікає доброякісно, а життя хворих з такою формою на тривалий час продовжується. В патологічний процес селезінка залучається від 65 до 86%. Цей орган має єдиний симптом, що сигналізує про його поразку, це збільшення в розмірах, що визначається при ультрозвуковом або радіонуклідного дослідження. Даний симптом вважається дуже важливим для діагностування захворювання та має певну актуальність.
Первинну форму лімфоми Ходжкіна легенів можна зустріти вкрай рідко, але, тим не менш, легкі завжди приєднуються до патологічного процесу (20-40%). Уражені клітини заносяться в легеневу тканину гематогенним шляхом. І клінічна симптоматика легеневої лімфоми Ходжкіна характеризується різноманіттям. Ця форма захворювання проявляється кашлем, болями в грудній клітці, тяжкою формою задишки, а іноді і кровохарканням. Якщо легеневу тканину поразку зачіпає обмежено, то кашель буває незначною або зовсім відсутній. Специфічний характер змін в легенях поєднується з ураженої плеврою, в результаті чого з'являється рідина в плевральній порожнині.
Хворі з ураженням кісток лімфомою Ходжкіна зустрічаються в 15-30% випадків. Існує первинне і вторинне зміна внаслідок метастазів пухлини з вогнищ ураження інших структур або її поширення через кров у віддалені органи. В даному випадку дуже часто піддаються патологічного процесу хребет, потім ребра, грудина і кістки тазу.
Рідкісним явищем є локалізація лімфоми Ходжкіна в трубчастих кістках і в черепі. Але при ураженні цих кісток з'являються сильні болі з иррадиирующим характеру, посилюються під час натискання на відростки хребців. Оніміння ніг, посмикування і слабкість виникає після змін верхньопоперекових та нижньогрудних хребців. Прогресування процесу у спинному мозку викликає паралічі та парези нижніх кінцівок і порушення функцій органів області тазу.
При лімфомі Ходжкіна уражається печінка в 5-10% після первинної діагностики, а з патологоанатомічним даними - в 30-77%. В печінці можливі зміни у вигляді множинних і одиничних вогнищ. До того ж, вони можуть бути маленьких і великих розмірів. Хворі з ураженою печінкою в основному скаржаться на нудоту, печію, специфічний запах з рота і тяжкість у правому підребер'ї. У хворих з лімфомою Ходжкіна є всі прояви паренхіматозної, механічною або гемолітичної жовтяниці, яка лише погіршує прогнозування захворювання.
Кістковий мозок уражається при лімфомі Ходжкіна без специфічних симптомів і діагностується в 4%, а при аутопсії - 30%.
Лімфома Ходжкіна іноді зачіпає шкіру, нервову систему, щитовидну залозу, порожнину рота, серцевий м'яз, сечостатеву систему і молочні залози.



Лімфома Ходжкіна стадії


Клінічне стадіювання даного захворювання робилося ще з 1902 року, але тільки в 1965 році на міжнародній конференції в Нью-Йорку була прийнята і встановлена класифікація клінічної картини, яка стала основою сучасних стадій лімфоми. Вона розділила лімфому Ходжкіна на стадії, дала позначення та клінічної патологічної стадіям, а також экстранодальному розповсюдження (Е).
Згідно сучасній клінічній класифікації пухлинного захворювання, яка враховує анатомічне розподіл патологічного процесу і всі симптоми інтоксикації, прийнятої в 1971 році, хвороба має чотири стадії: I, II, III, IV.
При першій (I) стадії лімфоми Ходжкіна уражається одна лимфозона або лимфоструктура (I) або окремо уражається в єдиному кількості экстралимфатический орган або тканина (I Є).
При другій (II) стадії лімфоми Ходжкіна уражається дві лімфатичні області по одну сторону діафрагми (II), або локально уражається одинична экстралимфатическая тканина або орган і їх регіональні лімфатичні вузли, вражаючи чи ні інші лімфовузли по ту ж сторону діафрагми (Н Е).
При третій(III) стадії лімфоми Ходжкіна уражаються лімфовузли по обидві сторони діафрагми (III), які поєднуються з локалізованим зміною однієї экстралимфатической тканини або органу (III), а може бути зі зміненою селезінкою (S III), а іноді і того, і іншого(І Е + S).
При четвертій стадії (IV) стадії лімфоми Ходжкіна диссеминированно уражаються один або кілька экстралимфоорганов, змінюючи чи ні вузли лімфатичної системи, або ізольовано уражається экстралимфатический орган, змінюючи нерегионарные лімфовузли.
Екстралимфатическим поширенням захворювання (E) вважається патологічний процес, при якому залучається одна частка або корінь легені одночасно з ураженими лімфовузлами з одного боку, або одностороннім випотом з плеври з приєднанням чи ні легкого в процес поразки, але із змінами, тут же, в прикореневих лімфовузлах.
До экстранодальному дифузному поширенню хвороби (IV) відносяться ураження кісткового мозку і печінки.
Крім цього, всі стадії лімфоми Ходжкіна мають або не мають загальні симптоми. І позначаються при їх відсутності (А), а при наявності (Б). До тих загальних симптомів можна віднести: втрату маси тіла, нетипового характеру, протягом півроку на 10%; без видимих причин підйоми, до 38 градусів, температури тіла протягом 3-х днів і профузне нічне потовиділення.
В 1989 році були прийняті в Костволде доповнення при позначеннях стадій з ураженими регіонами (II-2 III-3 та ін). Третю стадію можуть ділити на III 1 при якій уражається селезінка, чревные лімфовузли і вузли воріт селезінки. Для III 2 характерно ураження пахово-стегнових, клубових, парааортальних і мезентеральных лімфовузлів.
При великому ураженні лімфовузлів (Х) патологічний осередок досягає в діаметрі десяти і більше сантиметрів.


Лімфома Ходжкіна лікування


Лікування цього захворювання є великим досягненням XX-го повік. При сучасних програмах лікування лімфоми Ходжкіна повної ремісії отримують у 70-90% хворих з первинними формами хвороби і 60% складають хворі, у яких спостерігається двадцятирічна безрецидивная виживаність після застосування перших програм лікування.
Серед основних методів лікування лімфоми Ходжкіна виділяють променеву і лікарської терапії, а також їх комбінований метод. Для того щоб провести променеву терапію на уражених лімфатичних вузлах використовується вогнищева доза в сумі сорок чи сорок п'ять Гр, а для профілактики - 35 Гр. Наприклад, Росія в деяких випадках використовує широкопольный метод опромінення.
На даний момент для хворих лімфомою Ходжкіна використовуються методи лікування, що враховують фактори ризику та стадії захворювання.
До значних факторів ризику відносяться уражені лімфатичні області в кількості трьох і більше; при показаннях ШОЕ в стадії Б - 30 мм/год і 50 мм/год в стадії А; при экстранодулярном ураженні; масивних зміни середостіння; при медиастинально-торакальному індексі; при наявність величезних вогнищ ураження селезінки з дифузною інфільтрацією органу; при наявних лімфатичних вузлах в діаметрі 5 і більше сантиметрів.
Однак променева терапія лімфоми Ходжкіна не задовольняє своїми результатами, тому лікарі застосовують хіміотерапію. Сьогодні монохимиотерапия призначається вкрай рідко, і то з метою паліативного лікування ослаблених пацієнтів літнього віку або при заміщенні однієї тканини кісткового мозку на іншу після багаторазового застосування лікування полихимиотерапией. При монохіміотерапії призначається будь-протипухлинний препарат: Натулан - 100 мг щоденно; Хлорамбуцил - 10 мг кожен день протягом п'яти днів курсами в сумі до 450-500 мг; Вінбластин 6 мг/кг 1 раз на тиждень.
В основному, лікування лімфоми Ходжкіна починається з призначення поліхіміотерапії, в загальній дозі 36 Гр на вогнище, для хворих першої стадії А, які не мають факторів ризику і при лимфоидном переважання гістологічного варіанту.
Всі пацієнти, яким діагностували проміжний і сприятливий прогнози, лікуються за стандартною схемою поліхіміотерапії ABVD, а хворі, кому діагностували несприятливий прогноз лімфоми Ходжкіна - за схемою ВЕАСОРР.
В схему ABVD включені такі препарати, які призначають внутрішньовенно в перший і чотирнадцятий дні. У неї входять: Дакарбазин - 375 мг/м2 Блеомицин - 10 мг/м2 Доксорубіцин 25 мг/м2 Вінбластин - 6 мг з інтервалом у два тижні між курсами. А на п'ятнадцятий день після останнього введення препарату починають наступний цикл лікування.
В схему ВЕАСОРР входять наступні препарати для внутрішньовенного введення: в перший день - Циклофосфамід по 650 мг/м2 і Доксорубіцин 25 мг/м2; потім у перший, другий і третій дні призначають Етопозид 100 мг/м2; у восьмий день Блеомицин по 10 мг/м2 і Вінкристин 14 мг/м2. А всередину: з першого по сьомий дні - Прокарбазин 100 мг/м24; Преднізолон по 40 мг/м2 протягом двох тижнів. І черговий курс починають через сім днів після останнього застосування преднізолону або на двадцять другий день від початку курсу.
Хворі лімфомою Ходжкіна, що мають в анамнезі сприятливий прогноз першій і другій стадії захворювання, без проявів факторів ризику, починають отримувати лікування за схемою ABVD двома курсами з інтервалом в два тижні. Потім через три тижні після хіміотерапії проводять опромінення вихідних зон ураження: РІД по 2 Гр п'ять разів на тиждень; СОД-30 Гр при повній регресії, 36 Гр - при часткової регресії пухлини.
Для хворих з проміжним прогнозом першої та другої стадій лімфоми Ходжкіна, що мають хоча б один фактор ризику, спочатку застосовують чотири курси хіміотерапії ABVD з перервами в два тижні. Потім також проводять опромінення уражених вихідних зон: РІД по 2 Гр п'ять разів на тиждень, СОД-30 Гр при повної резорбції пухлини, 36 Гр - при частковій регресії.
При несприятливому прогнозі для хворих третьої та четвертої стадій, лікування лімфоми Ходжкіна починають з восьми курсів ABVD або ВЕАСОРР і перервами по два тижні. І знову після закінчення хіміотерапії роблять опромінення уражених нодальных зон: РІД по 2 Гр п'ять разів на тиждень, СОД-30 Гр при повної резорбції пухлини, 36 Гр - при частковій регресії. Променевої терапії піддаються уражені вогнища скелета.
При призначенні лікування хворим з пухлиною первинно-резистентної форми і безперервно-рецидивуючої використовують метод высокодозной хіміотерапії з аутотрансплантацией стовбурових клітин або кісткового мозку.


Лімфома Ходжкіна прогноз


Так як захворювання відноситься до реально виліковним хвороб, то пацієнти мають всі шанси на одужання.
Звичайно, прогноз лімфоми Ходжкіна залежить від стадії перебігу пухлинного захворювання, а так само від самого розміру злоякісного новоутворення і з якою швидкістю воно зменшується після проведених перших лікувальних маніпуляцій.
Іноді терапія лімфоми Ходжкіна супроводжується важкими і тривалими побічними явищами. Наприклад, це може стати причиною безпліддя у жінок .
Тим не менш, сучасні схеми променевої та лікарської терапії дають можливість досягти п'ятирічної виживаності у хворих з благополучним прогнозом на 90%, з проміжних - на 80% і з несприятливим - на 60%.
Додати коментар