Лімфогранулематоз - симптоми, лікування, стадії, прогноз

Лімфогранулематоз - симптоми, лікування, стадії, прогноз
Лімфогранулематоз - це патологічний гранулематозно-пухлинне ураження лімфатичної системи, яке ще називається лімфомою Ходжкіна. Лімфогранулематоз вперше в 1832 році описав лікар Томас Ходжкін, пояснив кілька моментів перебігу хвороби. Спочатку зазвичай збільшуються лімфовузли і селезінка, потім з'являється лихоманка і кахексія, згодом приводять хворих до летального результату. А вже в 1875 році Кутарєв провів перші гістологічні дослідження лімфовузла, який був вилучений за життя пацієнта.
У 1890 році російським вченим Березовським була описана гістологічна картина лімфогранулематозу. Їм були виявлені патогномонічні гігантські клітини, характерні для цього захворювання. А вже віденськими паталогоанатомами в 1897-1898 роках була описана поліморфно-клітинна гранульоми, має гігантські багатоядерні клітини, які пізніше отримали назву клітин Березовського-Рід-Штернберга.
Необхідність у вивченні лімфогранулематозу пояснюється ураженням хворих, починаючи з молодого віку (в основному - від 15 до 40 років). Також це захворювання характеризується хвилеподібністю свого протікання. Перше протягом припадає на двадцятирічний вік, а друге - після 60 років.
Лімфогранулематоз займає десяте місце серед онкологічних патологій, при якому найбільший відсоток уражень припадає на чоловіків, ніж на жінок.


Лімфогранулематоз причини


До недавнього минулого лімфогранулематоз розглядався як захворювання інфекційного походження. Вважалося, що його збудником може бути паличка туберкульоз а. Рідше ця роль відводилася стрептокока, кишкової палички, блідою спирохете і дифтерійної бацилу. Також висувалися припущення про вірусної етіології лімфогранулематозу, але це теж не підтвердилося.
На даний момент встановлено, що пухлинне новоутворення (гематосаркоми і лейкози) вважається певною патологією кровотворної системи, а злоякісні клітини Березовського - Штернберга є причиною розвитку лімфогранулематозу.
Також не до кінця з'ясовані певні фактори життя, які можуть сприяти виникненню захворювання. До них можна віднести спосіб життя, шкідливі звички, характер харчування і професійні шкідливості. Деякі дослідження наводять дані про можливий ризик виникнення лімфогранулематозу у осіб, які перехворіли інфекційним мононуклеозом або шкірними хворобами, що працюють на швейному або деревообробному виробництві, в сільському господарстві, а також серед хіміків і лікарів.
Зареєстровані випадки лімфогранулематозу серед кількох членів в одній сім'ї або в одному колективі. Це дає припущення, про існування ролі слабовирулентной інфекції вірусної етіології і генетичної схильності організму, однак, остаточних доказів цього ще немає. Таким чином, певні і точні причини виникнення лімфогранулематозу поки не знайдені.


Лімфогранулематоз симптоми


Клінічна картина лімфогранулематозу характеризується двома видами: природним і хронічним.
При природному перебігу лімфогранулематозу відбувається чергування процесів загострення і ремісії, але іноді захворювання набуває бурхливий, гострий початок з високими підйомами температури, проливними потоотделениями і поширенням пухлини в різні внутрішні органи. Без надання медичної допомоги такі пацієнти можуть загинути протягом декількох тижнів з моменту появи патологічного процесу або в найближчі місяці.
Але в основному в 90%, лімфогранулематоз є хронічним, з періодичними загостреннями, в результаті яких патологічний процес переходить на нові лімфатичні вузли, тканини і органи.
На перебіг лімфогранулематозу несприятливо впливають деякі фактори, такі, як сонячна радіація, вагітність і фізіопроцедури.
Для клінічної симптоматики захворювання характерні місцеві і загальні ознаки. Під час діагностування патології велике значення можуть мати загальні прояви. Серед них виділяють збільшення різних груп лімфовузлів і поява патологічних уражень у тканинах і внутрішніх органах. В першу чергу уражаються периферичні лімфовузли, для яких характерне збільшення розмірів без особливих причин, або ж це може співпасти з простудними захворюваннями. Такі лімфовузли при пальпації мають неоднакову округлу або овальну форму з еластичної консистенції. Як правило, вони не з'єднані один з одним і з сусідніми тканинами, рухомі і не болючі. Шкіра не має змін і її вільно можна зібрати в складку, свищі не з'являються.
У 80% лімфогранулематоз вражає лімфовузли, розташовані в області шиї. Її окружність збільшується, контури набувають нерівності, а іноді візуально помітні випинання лімфатичних вузлів, якщо вони уражаються у множині кількості. На момент відвідування лікаря практично у 25% хворих одночасно пальпуються з шийними лімфатичними вузлами і значно збільшені надключичні.
Дуже рідко діагностують при первинному лімфогранулематозі пахвові і пахові лімфатичні вузли. Набагато частіше відбувається одночасне ураження цих лімфовузлів з шийними лімфатичними вузлами або средостенными. Іноді захворювання може початися запалення потиличних, піднижньощелепних і привушних лімфовузлів.
У 20% хворих на лімфогранулематоз вражає лімфатичні вузли середостіння. Діагностування цього періоду захворювання можливо при випадковому рентгенологічному дослідженні легень. А ось клінічна картина протягом тривалого періоду не виявляється ніякими симптомами, але коли лімфовузли збільшуються на значні розміри, то хворі скаржаться на утруднене дихання, задишку, біль у грудях та кашель.
При перкусії неможливо визначити маленькі розміри лімфатичних вузлів. А ось збільшені конгломерати притупляють перкуторний звук, і дихання послаблюється у великих і малих ділянках грудної клітини. На більш пізніх стадіях захворювання, після здавлення лімфовузлами грудного протоку або при приєднанні інфекції другого плану, утворюється плеврит. Іноді у хворих з'являється медиастинальный синдром компресійного характеру або ателектаз легені.
У рідкісних випадках можна зустріти поразки заочеревинних лімфовузлів або клубових при первинній формі лімфогранулематозу. Така поразка протікає без особливих видимих клінічних симптомів. Тільки під час множинного ураження з'являються болі постійного або періодичного характеру в області попереку, живота, нижніх кінцівках; здуття живота і розлад стільця.
При значному збільшенні лімфовузлів в клубової області відбувається порушення відтоку лімфи з кінцівок, що є наслідком набряклості дистальних відділів стопи і гомілки.
Лімфогранулематоз вражає і внутрішні органи. Друге місце після лімфатичних вузлів за поразки займає селезінка. Однак клінічними симптомами це ніяк не проявляється. При пальпації селезінка практично в нормі і не досягає великих розмірів, тому її важко прищепити і вдається це зробити тільки при множинних і великих ураженнях органу.
Набагато рідше зустрічається лімфогранулематоз інших органів з первинними проявами захворювання. А в основному цей патологічний процес проходить у поєднанні з ураженням лімфовузлів і проявляється у вигляді болю, і симптомами, пов'язаними з порушеннями функцій цих органів.
При ураженні лімфогранулематозом кісток, хворі пред'являють скарги на болі різної інтенсивності і припухлість з боку ураженого вогнища.
Іноді захворювання поширюється і на шкіру. У такому разі з'являються невеликі округлі інфільтрати і виразки, які набувають темно-червоний колір або зміни у вигляді висипань, кропив'янки, екземи, пов'язані з порушеннями імунітету хворих.
Практично у 50% пацієнтів спостерігаються симптоми інтоксикації, при яких підвищується температура тіла, з'являється потовиділення ночами, виникає свербіж шкіри і різке зниження ваги. Багато хворих скаржаться на стан загальної слабкості, ломоту в суглобах, м'язах і кістках, а також головний біль.
Існує три основних клінічних симптомів, які погіршують прогнозування лімфогранулематозу. По-перше, це втрата маси тіла без певних причин протягом півроку до десяти відсотків. По-друге, це часте нічне потовиділення. І, по-третє, раптовий підйом температури тіла вище 39 ° С протягом трьох днів.
Прояв генералізованого свербежу відноситься теж до симптомів інтоксикації.
Лімфогранулематоз вражає кістковий мозок без специфічних особливостей і його діагностують у 5%, а при аутопсії у 30% випадків.


Стадії лімфогранулематозу


Лімфогранулематоз зазвичай вражає лімфатичні вузли, набагато рідше патологічний процес поширюється на селезінку, печінку, легені та інші органи. Тому прояви лімфогранулематозу класифікують як лімфатичні і экстралимфатические.
При «лімфатичних» уражаються лімфовузли, селезінка, вилочкова залоза, лімфоїдне глотковий кільце, червоподібний відросток і пейеровые бляшки. Всі інші ураження відносяться до экстралимфатическим проявів захворювання.
Сьогодні найбільшого поширення отримала класифікація лімфогранулематозу, яка була запропонована у 1966 році Лукасем. Вона розрізняє чотири гістологічних виду лімфогранулематозу: лімфогістіоцитарний, нодулярно-склеротичний, змішано-клітинний і ретикулярный.
Вважається, що лімфогранулематоз розвивається уницентрически. В першу чергу ураження піддається одна ділянка лімфоїдної тканини в лімфатичному вузлі, а потім злоякісні клітини поширюються через лімфатичну систему до нових домівок, і там вражають нові лімфовузли. Тому саме цим і лімфогранулематоз відрізняється від інших патологічних утворень, так як може вражати лімфоїдну тканину у віддалених ділянках від основного вогнища злоякісного. В свій час це ускладнювало розробку в розподілі на стадії лімфогранулематозу, яка остаточно була прийнята міжнародною класифікацією в 1971 році. Вона розглядає чотири стадії захворювання.
При першій або локальної стадії лімфогранулематозу уражається одна зона лімфатичних вузлів або одна экстралимфатическая тканину, а може бути, і орган.
При другій або регіонарної стадії лімфогранулематозу уражаються дві зони лімфовузлів, а іноді і більше, що локалізуються з одного боку діафрагми. Але можуть бути залучені в патологічний процес різні зони лімфатичних вузлів одночасно з ураженням однієї экстралимфатической тканини, органу, що знаходяться з тієї ж сторони діафрагми.
При третьої або генералізованої стадії лімфогранулематозу уражаються зони лімфатичних вузлів в однині або множині з двох сторін від діафрагми. У цей процес можуть входити уражена селезінка, одна экстралимфатическая тканина або орган.
При четвертій або дисемінований стадії лімфогранулематозу дифузно уражається один або кілька экстралимфатических тканин або органів з одночасним ураженням або без нього, лімфовузлів.
Крім цього, при наявних у пацієнтів симптоми інтоксикації, до стадії додають індекс - «Б», а при відсутності - «А». Також відомо, що прогноз лімфогранулематозу погіршується при приєднанні цих симптомів до стадій патологічного процесу.


Лімфогранулематоз у дітей


Ця злоякісна патологія зустрічається серед дітей у співвідношенні 1:100000. А це набагато нижче, ніж серед дорослих. Лімфогранулематоз також не вражає дітей до першого року життя. Основний пік захворювання припадає на дошкільний вік. До того ж до десяти років ця вікова група серед хлопчиків захворюваності переважає над дівчатками. А вже з 15-16 років співвідношення між статями вирівнюється.
Дитячий лімфогранулематоз характеризується злоякісними змінами лімфоїдної тканини і поширенням лимфогранулем в лімфатичні вузли і соматичні органи. Як правило, лімфогранулематоз переходить від одного ураженої ділянки до іншого.
У дітей в основному діагностують шийну лімфаденопатії, для якої характерні різні запальні процеси в носо-і ротоглотці. Як правило, до цих змін приєднуються поразки верхнешейных і підщелепних лімфовузлів. А от вже при ураженні надключичних і нижньошийних виникає підозра щодо лімфогранулематозу. Іноді (у 20% випадків) в патологічний процес втягуються пахвові лімфатичні вузли, і менше 5% - пахові.

Якщо зачіпаються у великій кількості лімфовузли середостіння, то уражаються і тканина легені і плевра, перикард, і грудна клітка з можливим розвитком компресійного синдрому. В цей час обличчя дитини стає одутлим з ознаками ціаноз а, розвивається кашель мучить характеру і задишка при незначних фізичних навантаженнях, а також тахікардія.
При рідкісному ураженні поддіафрагмальних лімфатичних вузлів діти не пред'являють особливих скарг. Потім в патологічний процес приєднується селезінка, а в окремих випадках - печінка. У дитини з'являється висока температура тіла, слабкість, нічне потовиділення, знижується апетит, він стає постійно сонливим і апатичним. При аналізі крові можливе збільшення ШОЕ. При лімфогранулематозі четвертій стадії (дисемінований) визначається зниження еритроцитів і тромбоцитів у крові. Тому при даних проявах в обов'язковому порядку призначається біопсія.
Ще відзначають певні ознаки активності патологічного процесу. До них відносяться: підвищений рівень гаптоглобіну, наявність збільшеної кількості церулоплазміну, фібриногену та лактатдегідрогенази.
При ураженнях лімфогранулематозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів у дитини з'являється кашель, починається покашлюванням і переходить у напади. Дитина постійно скаржиться на болі в грудях або в серце, що посилюються при черговому нападі кашлю.
У дітей при лімфогранулематозі відзначається ураження парааортальних лімфовузлів, які розташовані поруч із судинами, в області воріт печінки, нирок і селезінки. При ураженнях заочеревинних лімфовузлів у поєднанні з селезінкою діти скаржаться на появу періодичних болів у животі різної інтенсивності.
Лімфогранулематоз практично змінює всі тканини і органи в організмі хворих дітей. До экстранодальным поразкам можна віднести легеневу тканину, кістки, плевру і печінку. Набагато рідше лімфогранулематоз змінює кістковий мозок.
Щоб діагностувати у дітей це злоякісне ураження, в США в 1971 році, були прийняті певні види обстеження, які необхідні для правильного визначення стадії лімфогранулематозу та вибору його лікування. В першу чергу, коли збирають анамнез дитини, особливу увагу концентрують на всіх симптомах. Потім, при необхідності, роблять біопсію і проводять огляд уражених зон. Після цього призначають лабораторні аналізи для визначення біохімічних показників. Обов'язковим дослідженням є рентгенографія органів грудної клітки у різних проекціях як прямий, так і бічний, а також проведення комп'ютерної томографії. При тих випадках, коли існують підозри на патологічні зміни кісткового мозку, призначається трепанобіопсія, а на ураження кісток, нирок і печінки - сканування.


Лімфогранулематоз лікування


До головних методів лікування патологічного процесу в лімфосістеме відносяться лікарський метод, променева терапія та їх комбінування.
Однак в останні кілька десятиліть одним із способів лікування лімфогранулематозу залишалося хірургічне висічення уражених лімфовузлів. Але вже в дев'ятнадцятому столітті було встановлено, що оперативні втручання призводять до поширення патологічного процесу. Тому лікування лімфогранулематозу обмежили загальнозміцнюючими засобами.
Перші опромінення лімфатичних вузлів були зроблені в 1901 році у двох пацієнтів з лімфогранулематозом. А в 1906 році цей метод лікування з'явився і в Росії. Але тільки з 1940 років до променевої терапії була додана хіміотерапія. Першим хіміотерапевтичних препаратом став Мустарген, що входить в групу хлорэтиламиноз. З 1947 року Ларіонов використовує його аналог - ембіхін. Однак до шістдесятих років минулого повік хіміопрепарати для лікування лімфогранулематозу застосовувалися нерегулярно. Це, як правило, виглядало паліативно і носило дослідницький характер. В основі лікування захворювання залишалося опромінення, але з початку 1960 року був запропонований новітній курс лікарської терапії - це МОРР.
Для радикального лікування опроміненням, як самостійної терапії, загальна доза на уражені вогнища становить 40 Гр за чотири або шість тижнів, а для профілактичних зон - 30-50 Гр на три або чотири тижні. Цей метод лікування призначається хворим I А - II А патологічних стадіях лімфогранулематозу з сприятливими прогнозами.
Останнім часом все більшого поширення отримали комбіновані програми терапії. Хворим, яким встановили діагноз сприятливого прогнозу лімфогранулематозу, проводять терапію за певною програмою: два курсу поліхіміотерапії по будь-якій схемі з першої лінії, опромінення на уражені зони при дозі 36 Гр, два циклу лікарської терапії за обраною схемою, яка призначалася до опромінення.
Комбінована терапія відноситься до методу, який вважається вибором хворих I, II (I Е-II Е) стадій лімфогранулематозу з несприятливими прогнозами. Терапію в цьому випадку починають з поліхіміотерапії. За обсягами таке лікування завжди набагато більше, ніж з сприятливим прогнозом. Тут застосовують програму в три курсу поліхіміотерапії з будь-якої схеми, що належать до першої лінії, променеву терапію зон ураження (36 Гр), три консолідуючих курсу хіміотерапії.
Для лікування третьої стадії (А) лімфогранулематозу в основному застосовується хіміопроменева комбінована терапія. Таким пацієнтам із сприятливим прогнозом призначають чотири курсу поліхіміотерапії в першій лінії, потім променеве опромінення для уражених зон (30-40 Гр). А для пацієнтів з несприятливим прогнозом - 6-8 курсів хіміотерапії з схем першої лінії, опромінення в 30 Гр (при абсолютній ремісії) і 40 Гр (при залишкових пухлинних процесах). Хворим третьої (Б) - четвертої стадій з генералізацією процесу застосовують циклову хіміотерапію.
До схемах першої лінії відносяться: МОРР, MVPP, CVPP, COPP, LVPP, ABVD.
Схема МОРР включає введення внутрішньовенно таких препаратів як Ембіхіна і Онковина; всередину - Прокарбазина і Преднізолону з перервами в два тижні.
Схема MVPP, аналогічна МОРР, тільки Онковин замінили Вінбластином з перервою між циклами чотири тижні.
Схема CVPP: перорально протягом двох тижнів призначають Прокарбизин і Преднізолон; в 1-й і 8-й дні внутрішньовенно: Вінбластин і Циклофосфан з перервами в два тижні.
Схема СОРР, ідентична CVPP, тільки Вінбластин замінюють на Вінкристин, з перервою між курсами в два тижні.
Схема LVPP, схожа на CVPP, але з заміною Циклофосфану на Хлорбутин з першого по чотирнадцятий день для прийому всередину і перервою між циклами в три або чотири тижні.
Схема ABVD включає внутрішньовенне введення у перший і чотирнадцятий дні таких препаратів: ДТИК по 375 мг/м2 Блеомицин по 10 мг/м2 Вінбластин 6 мг/м2 і Адріаміцін по 25мг/м2 з перервами між циклами два тижні.
При використанні тільки циклової хіміотерапії для хворих на будь-якій стадії лімфогранулематозу лікування проводять до повного досягнення ремісії. Потім необхідно зробити ще два контрольних курсу. Абсолютного лікування у хворих, які мають генералізовані стадії лімфогранулематозу, раніше четвертого курсу поліхіміотерапії досягти не вдається. Тому необхідно провести мінімальний курс всієї програми в шість циклів.
Для лікування пізніх рецидивів патологічних процесів, які виникли через два роки повного відновлення, використовують такі ж методи лікування, що і при першому діагностуванні захворювання.
Ранні рецидиви (до двох років), які вже досягли повної ремісії, викликають великі труднощі в лікуванні. Хворі першої та другої стадії лімфогранулематозу з сприятливим прогнозом при маргінальних рецидивах, які з'явилися через п'ять місяців після опромінення, проходять курс променевої терапії в дозі 40 Гр. Всім іншим пацієнтам змінюють хіміотерапію.
У лікуванні ранніх форм рецидивів генералізованого характеру після хіміопроменевої терапії, для первинно-резистентних хворих і хворих з безперервними рецидивами призначають схеми другої лінії або високодозну хіміотерапію (схема третьої лінії).
До схем другої лінії відносяться:
B-CAVe, в яку входять такі препарати, які вводяться внутрішньовенно в перший день - це Вінбластин 6 мг/м2 і Доксорубіцин по 60 мг/м2 а Блеомицин теж внутрішньовенно по 5 мг/м2 у перший, двадцять восьмого та тридцять п'ятий дні і Ломустін по 100 мг/м2 всередину. Курс повторюють на сорок другий день.
CEP: внутрішньовенно крапельно вводять з першого по п'ятий дні Етопозид 100 мг/м2; усередину - у перший день CCNU по 80 мг/м2 і преднізолон по 60 мг/м2 з першого по п'ятий дні. З повторенням курсу на 28-й день.
СПРЕС: всі препарати приймають всередину - в перший день CCNU по 100 мг/м2 Етопозид 200 мг/м2 з першого по третій дні, Лейкерон по 20 мг/м2 з першого по п'ятий і Преднізолон по 40 мг/м2 з першого по сьомий дні. Перерва - три тижні.
ABVD: призначають препарати тільки внутрішньовенно. Це в 1-й і 14-й дні Блеомицин по 10 мг/м2 і Доксорубіцин 25 мг/м2; з першого по п'ятий дні - Імідазол-Карбоксамид по 175 мг/м2. Перерва - чотири, шість тижнів.
MOPP/ABV: внутрішньовенно вводять 1-й день - Онковин і Мустарген, а в 8-й день - Вінбластин, Адріаміцін і Блеомицин; всередину - Натулан і Преднізолон. З перервою між циклами на три тижні.
Високодозова хіміотерапія - це схема BEAM, що включає внутрішньовенне введення таких препаратів, як Кармустин, Етопозид, Цітозар, Мелфалан у шостий день і трансплантація стовбурових клітин на сьомий день.
Хворим з третьою стадією лімфогранулематозу призначається спленектомія при виражених симптомах спленомегалії і при поганому кровотворенні, яке перешкоджає цитостатическому лікування, після неефективності хіміопроменевої терапії.
Після обраного та проведеного лікування, стан хворого піддається певної оцінки. Існують деякі критерії, за якими проводять оцінювання результатів лікування пацієнтів з лімфогранулематозом. Його проводять физикальном обстеженням, рентгенологічним та ультрасонографічні дослідженнями після третього та шостого курсів терапії.
До основних критеріїв належать повна і часткова ремісії, стабілізація або прогресування. При повній ремісії відбувається абсолютне зникнення всіх клінічних симптомів лімфогранулематозу, включаючи лабораторні показання про пухлинному процесі зі строком на чотири тижні. Для часткової ремісії характерно зменшення патологічного новоутворення майже на 50%. Стабілізація говорить про зменшення пухлини також на половину, при відсутності і появу нових злоякісних поразок на 25%. При прогресуванні, з'являються нові вогнища ураження і пухлини збільшуються в розмірах.


Лімфогранулематоз прогноз


Загальна п'ятирічна і без рецидивів виживаність пацієнтів з лімфогранулематозом локальної форми при наддиафрагмальной локалізації пухлини і комплексному лікуванні, становить 90%. Для третьої стадії хвороби типу А - 80% виживання, для цієї стадії типу Б - 60%, а для четвертої - близько 45%.
Додати коментар