Ендокардит - симптоми, лікування, причини, профілактика

Ендокардит - симптоми, лікування, причини, профілактика
Ендокардит - це, відоме ще з давнини, захворювання внутрішньої сполучнотканинної оболонки серця, спричинене інфекційним або аутоімунним агентом. На сьогоднішній день ендокардит виліковується погано і переростає в серйозні ускладнення. Навіть після використання новітніх методів лікування, частота рецидивів ендокардиту наближається до 10%. Часто приносять великі ускладнення неприємності, ніж саме захворювання. Вади серця, які утворюються згодом, невиліковні і постійно дають про себе знати, тим самим позбавляючи можливості працювати і знижуючи рівень життя. Локалізація ураження ендокарда різна: страждає як клапанний апарат, так і пристінкові оболонка. Підступність ендокардиту полягає у відсутності суб'єктивних проявів, а при їх несвоєчасному діагностуванні захворювання переходить в ускладнену форму.


Ендокардит причини


Виникнення ендокардиту провокують інфекційні та неінфекційні агенти, від чого і залежить вигляд даного захворювання.
Інфекційний ендокардит буває бактеріальних, вірусних, грибкових. Переважна більшість ендокардитів мають бактеріальну природу. Бактерії потрапляють в кров з гнійничкових висипань, з мигдалин, каріозних зубів, дихальної, сечової та репродуктивної систем, а також при протезуванні клапанів.
Неінфекційний ендокардит розвивається найчастіше при дії антитіл до власних тканин. Аутоімунні антитіла, що утворюються в організмі в результаті ревматичної атаки, а також при аутоімунних захворюваннях, що викликають у переважній більшості випадків формування асептичного ендокардиту і згодом клапанних вад серця. Іноді травма серця провокує виникнення ендокардиту.
Ревматизм - захворювання сполучної тканини алергічної природи, яке виникає після ангіни, викликаної зеленящим стрептококом, і може викликати запалення ендокарда. Ангіни у 03-3% випадків закінчуються ревматичної атакою. Стрептокок продукує М-білок, який викликає аутоімунну реакцію організму на сполучну тканину. Безпосередньої участі стрептокок у запаленні не приймає, симптоми захворювання розвиваються після лікування ангіни.
Ендокардит у дітей заслуговує окремої уваги. Він буває вродженим і набутим. Вроджений ендокардит викликається через інфекцій, якими під час вагітності хворіла мати. Причини набутого ендокардиту у дітей відповідають таким у дорослих.


Ендокардит симптоми


До неспецифічних ознак ендокардиту відносяться лихоманка, озноб, втома, лихоманка понад 38?С, біль у суглобах, зниження маси тіла. Іноді ці симптоми можуть носити стертий характер і не проявлятися у літніх. Характерними ознаками можуть бути - тепла суха шкіра, збільшення селезінки.
До специфічних симптомів інфекційного ендокардиту відносяться шуми серця і серцева недостатність, а також ознаки емболії. Характер шуму залежить від ураженого клапана. Наявність неврологічної симптоматики говорить про емболії головного мозку. Можуть мати місце ішемії кінцівок і органів черевної порожнини. Крововиливи в шкіру дають геморагічну висип у вигляді петехії , подногтевых крововиливів, вузликів Ослера (вузлики на долонній стороні пальців), виразок Джейнвея (хворобливі виразки на долонях і підошвах).
В результаті інфекційного ендокардиту формуються вади серця. Аортальний стеноз може виникнути при розростанні вегетацій в області клапана. Проявляється він на пізніх стадіях ендокардиту, так як лівий шлуночок добре компенсує недостатність своєї функції. Пацієнт скаржиться на задишку і непереносимість фізичного навантаження, на стискаючі болі за грудиною. Іноді при навантаженні трапляється втрата свідомості. Шкіра у такого хворого бліда, пульс повільний, артеріальний тиск знижений.
Аортальна недостатність частіше пов'язана з інфекційним ендокардитом. Хворий скаржиться на серцебиття, особливо в положенні лежачи на лівому боці, швидку втомлюваність, задишку. Пізніше починають проявлятися набряки на ногах, збільшується печінка, що свідчить про формуванні серцевої недостатності. Пульс швидкий. Діастолічний тиск різко знижений, іноді навіть до нуля.
Мітральний стеноз при інфекційному ендокардиті не формується. Мітральна недостатність проявляється задишкою при навантаженні і в спокої, осиплостью голосу в результаті здавлення нерва, що відповідає за голос, лівим передсердям, кашлем, кровохарканням, набряками, синюшністю губ.
Ураження тристулкового клапана характерно для наркоманів з ін'єкційним способом введення наркотиків. Недостатність проявляється задишкою, стомлюваністю, відчуттям пульсації шийних судин, почуттям важкості в ділянці печінки, желтушность шкіри і слизових оболонок, синюшністю ( ціаноз ) кінцівок. Стеноз характеризується аритмією , ціанозом кінцівок, желтушность шкіри. Печінка збільшена, шийні вени набухають.
Патологія клапана легеневої артерії проявляється у вигляді відносної недостатності і часто залишається безсимптомною.
Ревматическому эндокардиту передує стрептококова ангіна . Системні прояви ревматизму можуть супроводжувати ревмокардит, а можуть бути відсутніми. При цьому відзначаються серцеві шуми, розширення меж серця, аритмії, застійна серцева недостатність.
Ревматичні вади серця формуються у наступній послідовності: недостатність мітрального клапана, мітральний стеноз, аортальна недостатність, аортальний стеноз. Тристулковий клапан страждає вкрай рідко. Все життя відбувається прогресування клапанних вад, не залежно від загострення або ремісії. З'являється і прогресує серцева недостатність, яка може проявлятися приступами задухи і кровохаркання.
Відкладення на пошкоджених клапанах з часом відриваються і призводять до эмболическим ускладнень. В результаті утворюються ішемії та інфаркти селезінки, нижніх кінцівок, кишечника, що призводить до екстреного хірургічного втручання.
Симптоми дитячого ендокардиту: виражена загальна інтоксикація у вигляді ознобу, нічних потів, лихоманки, ломоти в тілі, суглобових болів. Характерний швидкий перехід в генерализованному процесу. В іншому симптоматика схожа з дорослою.


Інфекційний ендокардит


Інфекційний ендокардит є запальним захворюванням ендокарда інфекційної природи, при якому уражається переважно клапанний апарат серця, рідше - пристінковий эндокард і протезированные клапани.
Інфекційний ендокардит діагностується в кожного тисячного госпіталізованого пацієнта. У «сучасного» інфекційного ендокардиту є ряд особливостей: все частіше даним захворюванням хворіють люди старше 50 років і ін'єкційні наркомани. Через частого застосування в даний час катетерів для великих судин, інфекційний агент відноситься до групи внутрішньолікарняних інфекцій. Частота ускладнень залишається високою навіть при адекватному лікуванні; все рідше інфекційний ендокардит виникає на ревматически змінених клапанах.
Стара класифікація розділяла інфекційний ендокардит на гострий і підгострий. Згідно цієї класифікації, гострий ендокардит супроводжує септичний процес і протікає стрімко, частіше вражає непошкоджений клапани. Підгострий ендокардит має більш затяжний характер в результаті тривалого інфекційного процесу і ослаблення імунної системи.
Сучасна класифікація включає в себе наступні критерії:
1) активність: активний/заживленный;
2) рецидивування: поворотний (повторюється протягом року після лікування) /персистуючий;
3) достовірність діагнозу: визначений/підозрюваний/можливий;
4) збудник;
5) область поразки: аортальний, мітральний клапан і т.д.;
6) особливі обставини: ендокардит протеза, кардіостимулятора.
Виникнення інфекційного ендокардиту починається з пошкодження клапанного або пристінкового ендокарда. До ушкодженої ділянки прикріплюються компоненти крові, які створюють субстрат для розмноження бактерій, які циркулюють у крові. Після цього відбувається їхнє розмноження і формування так званих вегетацій. Вегетації являють собою утворення, що складається з тромбоцитів, фібрину, бактерій, лейкоцитів і обривків тканини ендокарда. Їх розмір може змінюватись. Природно, що така освіта заважає току крові або перешкоджає повного змикання клапана. Таким чином формується вада. Інфекційний агент крім вегетацій, може безпосередньо пошкоджувати эндокард, утворюючи виразки і абсцеси.
Великий ризик утворення інфекційного ендокардиту виникає при протезуванні клапанів, встановлення кардіостимулятора і катетеризації камер серця. В області швів і контакту з ендокарда чужорідним тілом створюються відповідні уязика для формування вегетацій.
Важким ускладненням є відрив вегетації і потрапляння її у кров'яне русло. Це призведе до емболії судин, калібр яких залежить від розміру вегетації. Таким чином, відбувається потрапляння великої кількості бактерій або грибків в інші органи і формування там хронічних вогнищ запалення.
Збудниками інфекційного ендокардиту є бактерії, найпростіші (наприклад, рикетсії), віруси, гриби.
Для постановки діагнозу використовуються спеціальні критерії. Діагноз інфекційного ендокардиту виставляється при наявності двох великих, одного великого і трьох малих, або п'яти малих ознак. Великі ознаки: виявлення збудника в крові, наявність вегетацій при Ехокг, освіта пороку. Малі ознаки: схильність, лихоманка 38?З, эмболические ускладнення, позитивний посів, серологічні ознаки.
Основним методом дослідження ендокардиту є Ехокг. З допомогою нього візуалізуються вегетації, клапани, напрям струму крові. Зворотний струм крові, або регургітація, спостерігається при далеко зайшов захворюванні.
Окремо слід відзначити особливості інфекційного ендокардиту у ін'єкційних наркоманів. Найчастіше спостерігається змішана інфекційна природа, зниження імунітету і часте інфікування ВІЛ.


Бактеріальний ендокардит


Найбільш поширеною формою інфекційного ендокардиту є бактеріальний. Найчастіше збудниками цієї форми є стрептококи - до 80% посівів. Стафілококи складають 25%, у тому числі 23% припадає на золотистий стафілокок. Ентерококи виявляються до 18% випадків. Грамнегативні аероби зустрічаються в посівах менше, ніж в 5% випадків.
Особливістю бактеріального ендокардиту служать вхідні ворота, які являють вогнище запалення. Часто захворювання супроводжується сепсису, особливо це характерно для гострого перебігу.


Септичний ендокардит


Найнебезпечніший і швидкоплинний варіант ендокардиту - септичний. У старій класифікації він називався гострим ендокардитом. Найчастіше причиною його виникнення служать оперативні втручання на серці, катетеризація камер серця, протезування. 10% всіх операцій на серці ускладнюється ендокардитом. Період виникнення ускладнення - 14-30 добу. У цьому випадку збудниками є внутрішньолікарняні штами. У переважній більшості випадків в посіві виявляються стафілококи, синегнойные палички та гриби.
Основним супутнім явищем септичного ендокардиту є циркуляція збудника в крові. Вона носить циклічний характер, тому негативний результат посіву не говорить про відсутність бактеріємії. Брати кров на посів потрібно багаторазово, і краще за все до початку терапії антибіотиками і не менше п'яти разів.

Але попадання мікроорганізмів в операційну рану не досить для виникнення ендокардиту. Невід'ємним фактором є зниження реактивних властивостей організму.
Велике значення в розвитку ендокардиту має місцеве пошкодження тканин. На пошкоджену ділянку прикріплюються тромбоцити і фібрин, а згодом і мікроорганізми.
Дуже тяжкий перебіг у пацієнтів з ендокардитом, викликаною синьогнійною паличкою. У таких хворих високий відсоток летальності. Руйнування клапанного апарату відбувається дуже швидко і погано піддається лікуванню. Ендокардит, викликаний кишковою паличкою, більш сприятливий, краще піддається антибіотикотерапії.
Грибковий сепсис виникає при пригнобленої реактивності організму і при тривалому вживанні антибіотиків. Ураження клапанного апарату при цьому виді патології більш грубі. Частота зустрічальності - 2-4% всіх випадків ендокардиту.
Можлива поява септичного ендокардиту на ревматически змінених клапанах. У цьому випадку эндокардиту передує бактеріємія. Сепсис та ревмокардит часто мають схожі симптоми.
Особливість клінічних проявів септичного ендокардиту полягає в тому, що на тлі сепсису з вираженою загальною інтоксикацією прогресують серцеві шуми. В загальному аналізі крові відмічається лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, швидкість осідання еритроцитів 20-25 мм на годину. У сечі з'являються гіалінові і зернисті циліндри, білок. При неефективному лікуванні, в патологічний процес втягуються всі органи. Розвиваються ниркова, дихальна, серцева недостатність.
Підгострий ендокардит має більш згладжену симптоматику і сприятливий протягом. Післяопераційні ускладнення виникають поступово. Найчастіше збудником є стрептокок, який мешкає в порожнині рота і глотки. Заселення збудника відбувається вже змінені клапани в результаті ревмокардиту, сифілітичного ураження, вроджених вад.
Симптоматика носить хвилеподібний характер і з'являється на 2-3 добу після оперативного втручання. Відзначається температура до 39?С, озноб, болі в м'язах, розпирання за грудиною, збільшення селезінки, рясне потовиділення. Протікає такий варіант хвороби без гнійних метастазів в інші тканини.
В залежності від характеру перебігу підгострого ендокардиту, можна виділити кілька варіантів: перший - з тривалою лихоманкою і эмболическими ускладненнями, який призведе до смерті через кілька місяців, другий - амбулаторний тип, що протікає без лихоманки. В залежності від провідного симптому виділяють анемічний, спленомегалический, гепато-спленомегалический, нефрітіческій і інші варіанти.


Ендокардит лікування


Принципи лікування. На перше місце в терапевтичному лікуванні інфекційного ендокардиту виходить антибіотикотерапія. Перш ніж призначити той чи інший антибіотик, необхідно провести бактеріологічне дослідження крові. Але потрібно пам'ятати, що в 10% випадків посів приходить з негативним результатом. В такому випадку антибіотикотерапію призначають емпірично.
Гентаміцин застосовується в дозі 1мг/кг в/в кожні 8 год, при цьому слід постійно контролювати концентрацію препарату в крові. Стрептоміцин - 75 мг/кг в/в кожні 12 год. Застосування аміноглікозидів пов'язане з певним ризиком для печінки, нирок, тому при наявності печінкової, ниркової недостатності слід обмежити ці препарати.
Ванкоміцин - представник глікопептидів. Його дозування при нормальній функції печінки, становить 1г кожні 12 годин в/в. Обов'язково моніторування концентрації препарату в крові. Рівень вмісту не повинен перевищувати 20 мг/л.
Тейкопланін вводиться в дозі 10 мг/кг кожні 12 год. Концентрація препарату в крові на період лікування повинна бути не нижче 20 мг/л.
Такі антибіотика пеніцилінового ряду як Ампіцилін і Амоксицилін слід вводити в/в по 2 г кожні 6 годин, так як період дії їх дуже короткий. При зниженій функції нирок слід коригувати дози.
Потрібно пам'ятати, що в даний час багато людей мають алергію на антибіотики пеніцилінового ряду. У таких випадках слід призначати Цефтриаксон 2 гр в/в 1 р в день.
Коли ендокардит швидко прогресує і чекати результатів посіву немає часу, то вдаються до емпіричної антибіотикотерапії. Якщо пацієнт у важкому стані, що характерно для сепсису, то слід призначати Флуклоксациллин по 8-12г в день на 6 дрібних доз і Гентаміцин 1мг/кг в день.
При менш важкому перебігу ендокардиту рекомендується Пеніцилін і Гентаміцин. При наявності протезированного клапана або кардіостимулятора призначаються Ванкоміцин в дозі 1г кожні 12 годин і Рифампіцин - 300-600 мг кожні 12 годин внутрішньо.

Тривалість антибіотикотерапії повинна становити мінімум 4 тижні, а при тривалому процесі - 6 тижнів.
Стафілококовий ендокардит лікується після перевірки на чутливість до антибіотика. При виявленні митицилин-чутливих штамів призначають Флуклоксациллин - 2м кожні 6 ч. в/в. Застосування в цьому випадку Гентаміцину необов'язково. Митицилин-резистентні штами вимагають призначення Ванкоміцину у дозі 1 г кожні 12 год. і Рифампіцину 300-600 мг кожні 12 годин всередину.
Якщо стафілококовий ендокардит розвинувся на тлі протезированного клапана, то схема лікування така: Флуклоксациллин - 2м кожні 6 ч. в/в (або Ванкоміцин - 1 г кожні 12 год в/в) і Рифампіцин - 300-600 мг кожні 12 годин. Можливо також така схема: Гентаміцин 1мг/кг кожні 8 ч. в/в, або Фузідат натрію - 500 мг кожні 8 годин всередину.
Стрептококовий ендокардит часто резистентний до пеніциліну, тому обов'язкове проба на чутливість до даної групи препаратів. Найкраще підходить для лікування поєднання пеніцилінів і аміноглікозидів. Пеніцилін в дозі 15 г кожні 6 год протягом 4 тижнів, поєднуючи його з Гентаміцином 1мг/кг кожні 8 ч. протягом перших 2-х тижнів.
Пневмококовий ендокардит вимагає лікування Ванкоміцином-1г кожні 12 годин або Цефтріаксоном.
При клапанному стрептококової ендокардиті призначають шеститижневий курс Пеніциліну з двотижневим курсом Гентаміцину. При алергічної реакції на пеніциліновий ряд, слід призначати чотиритижневий курс Ванкоміцину з Гентаміцином протягом перших двох тижнів.
Ентерококковый ендокардит з чутливістю до пеніцилінів лікується за наступною схемою: Апициллин - 2г кожні 4 ч. в/в і Стрептоміцин - 75 мг/кг кожні 12 годин в/м. При алергічної реакції на пеніцилін застосовують Ванкоміцин - 1 г кожні 12 год в/в і Стрептоміцин - 75 мг/кг кожні 12 год в/м. Альтернативна схема: Тейкопланін - 10мг/кг кожні 24 години в/в і Стрептоміцин 75 мг/кг кожні 12 год.
Ендокардити, спричинені грамнегативними бактеріями, потрібно лікувати Ампіциліном - 2г кожні 6 годин і Гентаміцином-1мг/кг кожні 8 ч. перші два тижні. При резистентності до ампицилину, призначають цефалоспорини.
Грибковий ендокардит дуже важко піддається лікуванню. Тому часто вдаються до оперативному втручанню. Застосування препаратів іноді може бути довічним. Амфотерицин В - 1мг/кг в день і Флуцитозина 100 мг/кг в день. Або Флуконазол - 400 г кожні 12 годин внутрішньо. Або Каспофунгин - 70 мг в якості навантажувальної дози, а потім по 50 мг 1 р. в день. Після лікування медикаментами, при грибковому ендокардиті застосовують операцію, так як необхідно позбутися від вегетацій, який досягають великих розмірів.
Хірургічне лікування також дуже актуально при ендокардітах. Близько 30% випадків інфекційного ендокардиту потребують оперативного лікування. Протезування та відновне лікування подовжують життя і покращують її якість. До даного виду лікування існують суворі абсолютні показання: не піддається медикаментозному лікуванню серцева недостатність, частковий відрив каркасного кільця, неефективність антибактеріальної терапії, ендокардит протезированного клапана після повного курсу лікування, повторювані емболії. Відносні показання: утворення абсцесу, ендокардит викликаний золотистим стафілококом, рецидив хвороби після повного курсу лікування, ендокардит з негативними результатами посівів і продовжується понад 10 днів лихоманкою, наявність великих вегетацій.
Важливим етапом в лікуванні ендокардиту є дренування наявних вогнищ інфекції.
Лікування ревматичного ендокардиту у багато зводиться до симптоматичному. При тяжких ураженнях серця призначають Преднізолон в дозі 1-2 мг/кг на день всередину. Лікування слід продовжувати, доки не припиняться клінічні прояви або лабораторні ознаки активності процесу. Антибактеріальна терапія - Пеніцилін по 250000 ОД в/м по 5-6 разів у сітки протягом 10-ти днів з подальшим обов'язковим переходом на профілактичну схему. Антибіотики не впливають на перебіг захворювання, але сприяють санації вогнищ інфекції. Аспірин в дозі 06-09 г кожні 4 ч. призначається при поліартритах, але і при кардите знижує запалення. Хворі з важким перебігом ендокардиту тривалий час приймають Делагіл по 025 гр в день або Плаквинил по 02 гр в день.
Для лікування серцевої недостатності, яка часто супроводжує ендокардит, необхідний комплексний підхід. Помірне фізичне навантаження сприятливо впливає на пацієнтів. Фізичні вправи розраховуються для кожного індивідуально в залежності від функціонального класу хворого. Сигналом до припинення тренування служить зміна самопочуття, підвищення АТ, надмірне прискорення пульсу.
Дієта для пацієнтів з ендокардитом повинна обмежувати надходження в організм кухонної солі і рідини. Їжа повинна бути калорійною, з обов'язковим включенням білків і вітамінів.
Серцева недостатність вимагає застосування медикаментозного лікування. Діуретики призначаються для того, щоб розвантажити серце. Гіпотіазид у початковій дозі 25-50 мг на день. При тяжких стадіях захворювання застосовують Фуросемід - 20-40мг початкова доза і 400 мг максимальна доза. Серцеві глікозиди підвищують силу серцевих скорочень. Дигоксин у початковій дозі 025-0375 мг/добу. протягом 5-7 днів, потім підтримуюча доза 0125-025 мг на день. Інгібітори аденозинпревращающего ферменту застосовуються за наступною схемою: Каптоприл у початковій дозі 625-125мг, потім кожні 3-7 днів слід подвоювати дозу до 150 мг. Бета-блокатори: Бісопролол - 125 мг на день початкова доза, подвоювати кожні 2-4 тижні до появи побічних ефектів.


Профілактика ендокардиту


Для профілактики ендокардиту необхідна ретельна санація вогнищ інфекції, періодичні огляди і лікування у стоматолога, прийом антибіотиків після різних оперативних втручань, навіть невеликого обсягу. Особливо важлива антибіотикотерапія у пацієнтів, які перенесли операцію на серці. Неліковані ангіни викликають підвищену настороженість і при виявленні вимагають негайного лікування.
Групи ризику потребують постійного профілактичному обстеженні, проведенні Ехокг, ЕКГ. Група ризику формується з пацієнтів з ослабленою реактивність організму, вродженими і набутими вадами серця, нирковою недостатністю, аутоімунними захворюваннями, хворі на ВІЛ, ін'єкційні наркомани.
Перед будь-яким оперативним втручанням необхідно лікування назального стафілокока, шкірних гноячкових висипів. При використанні внутрішньовенних катетерів, забезпечити за ними належний догляд.
Окрему увагу потрібно приділити профілактиці ревматичного ендокардиту. Вона поділяється на первинну і вторинну. Первинна профілактика ревматичного ендокардиту - раннє лікування стрептококів носоглотки. В схему первинної профілактики входить одноразове в/м введення Біцилін-3 в дозі 600000 ОД - для дітей, і Біцилін-5 в дозі 15 млн ОД - для дорослих. При профілактиці за допомогою Феноксиметилпеніциліну дози призначаються таким чином: дітям - 250000 ОД 3 р. в день, дорослим - 500000 ОД 3 рази в день протяжністю 10 днів.

Вторинна профілактика ревматичного ендокардиту - це застосування Біциліну-5 після атак ревматизму за 15 млн ОД 1 р. через кожні 3 тижні в/м протягом 5-ти років. При алергії до бета-лактамів призначається Еритроміцин в дозі 250 мг 2 р.
Додати коментар