Нозокоміальна пневмонія - що це таке, лікування, збудники

Нозокоміальна пневмонія - що це таке, лікування, збудники
Нозокоміальна пневмонія – це запально-інфекційний процес, що купується в умовах стаціонарного перебування, переважно вражає альвеолярні ацинуси і рентгенологічно виявляється вогнищевими змінами. Але, важлива умова – відсутність патології в цілому до прибуття в стаціонар. Нозокоміальна пневмонія розвивається близько 48 годин, але при наявності попередніх оперативних втручань можлива рання маніфестація.
Дана патологія виділяється окремо від інших запальних змін легеневого апарату, оскільки бактерії, що знаходяться в стаціонарах, набувають полирезистентность до багатьох антибіотиків.
Нозокоміальна пневмонія у дорослих є досить поширеною хворобою, поступаючись лише рановим контаминациям, інфекцій системи сечовивідних шляхів, придбаних у медичному закладі. Частота захворюваності пацієнтів 0.6-1.2%, зростає до 13-60% при штучному підтриманні дихальних функцій, при травмах грудної порожнини – 9-35%, травмах черепа і скелетної патології становить 100%. Летальність дуже висока 20-80%, серед виникають внутрішньолікарняних інфекцій займає чільне місце.

Нозокоміальна пневмонія – що це таке?


Нозокоміальна пневмонія у дорослих характеризується наступними класифікаційними ознаками, притаманними лише цій хворобі:
- Зараження виключно в стаціонарних умовах, збудник нозокомиальной пневмонії представлений класами бактерій, вірусів і протозойних.
- Зв'язок з інвазивними медичними втручаннями або відсутність таких.
- Шлях інфікування – з поза і ендогенний, метастатичні інфекції. Поширення процесу локальне, посистемное, генералізоване або перехід в септичну форму. Характер течії – гострий, хронічний або первинно-хронічний. Стадія – микробоносительство, безсимптомна, маніфест або стадія клінічних проявів.
У світі все частіше використовують класифікацію за критерієм розвитку захворювання. Виділяються наступні види:
- Рання нозокоміальна пневмонія – до 5 діб з моменту госпіталізації і наявність прямий зв'язок з збудником, який вже був в організмі до госпіталізації, часто це представник нормальної мікрофлори ротоглотки. Прогноз у цій ситуації більш сприятливий, оскільки ці збудники чутливі до традиційно використовується антимікробних препаратів.
- Пізня нозокоміальна пневмонія – формується не раніше шостого дня стаціонарного лікування і викликана госпітальними інфекційними агентами, що мають высоковирулентные властивості і полирезистентность до медикаментів.
З урахуванням этиопатогенетических факторів нозокоміальна пневмонія розподіляється на форми:
- Вентилятор-асоційована – при тривалому перебуванні на ШВЛ.
- Післяопераційна – одне з найбільш тяжких і летальних форм.
- Аспіраційна – внаслідок аспірації шлункового вмісту, особливо важливий характер аспірату та його агресивність по відношенню до легеневої тканини.
Досить часто йде змішування і нашарування цих форми один на одного, ще більшою мірою перевантажує протягом нозокомиальной пневмонії, перешкоджаючи діагностичного процесу і збільшуючи ризик летального результату.

Причини нозокомиальной пневмонії


Перш ніж з'ясувати, який саме збудник нозокомиальной пневмонії призвів до розвитку хвороби, слід розібратися з шляхами розвитку даного захворювання. Їх виділяють три:
- Колонізація носоглотки аеробними грамнегативних патологічними агентами.
- Зростання ризику аспірації секрету мікробного генезу.
- Порушення механічного або імунного походження локальної легеневої захисту.
До представників патогенної мікрофлори відносять таких збудників:
- Грамнегативні в 70% випадків, представлені синьогнійною паличкою, клебсиелл, грибковими агентами, кишковою паличкою, протеєм. За рахунок пристосувальних властивостей дані бактерії стійкі до багатьох антибактеріальних препаратів.
- Анаеробні неклостридіальні облігатні бактерії виділяються в 11-30% випадків. Провокують розвиток ранньої деструкції легеневої тканини, що призводять до абсцедуванням або утворення гангренозних вогнищ.
- Значно рідше причиною виступають віруси. Провідна роль у вірусу грипу, репираторно-синцитиального вірусу, при ослабленому імунітеті переважає цитомегаловірус .
- У пацієнтів відділень реанімації і інтенсивної терапії часто визначають неферментирующие мікроорганізми.
- Часто виділяють Candida spp. і Aspergillus spp., однак тоді мова йде не про інфікування, а про контамінації з порушенням механізмів імунного захисту. Близько половини випадків достовірно пов'язують з процедурою катетеризації центральних вен, варто відзначити, що інфікування кровотоку виступає предиктором летального результату, показник досягає 55%. Аспергільоз зустрічається у ослаблених хворих і діагностувати можна лише при проведенні комп'ютерної томографії з появою осередкових поразок з розпадом.
Нозокоміальна пневмонія у дорослих налічує сприятливі фактори розвитку захворювання, до них відносять:
- Хронічні захворювання легеневого апарату, імунодефіцитні стани, ниркова і печінкова недостатність , синдром кишкової недостатності, наявність бронхоектазів, муковісцидоз , дисфункція ЦНС, цукровий діабет .
- Лікування у відділенні анестезіології та реанімації, повторні операції, тривале використання апаратів штучної підтримки дихальних функцій понад 72 годин, хірургічні операції на торакальної або абдомінальної порожнини, інтубація трахеї, наркоз, повторна госпіталізація в період до шести місяців, назотрахеальное і назогастральное интубирование пацієнта.
- Бронхоскопія та бронхографія, будь-які інвазивні діагностичні та лікувальні втручання.
- Попереднє емпіричне лікування позалікарняної пневмонії або неадекватна неконтрольована антибіотикотерапія з широким спектром дії, прийом глюкокортикостероїдних препаратів.
- Тривале перебування пацієнта в положенні горизонтально лежачи на спині, з опущеним головним кінцем ліжка до кута 30°, гіпокінезія.
- При виникненні абдомінального сепсису виникає синдром гострого пошкодження легенів, відбувається контамінація шляхами лімфогенного і гематогенного поширення.
- Масивні аспірації вмісту шлунка, порушення свідомості і коматозні стани, літній і старечий вік від 62 років.
- Значна крововтрата, токсичний шок, травматичне ушкодження черепа, слабкість дихальних рефлексів, метаболічний ацидоз .
- Неповноцінне харчування, тютюнопаління, алкоголізм, ожиріння .
Виділяють два джерела інфікування: перший, зумовлює 80% випадків – ендогенний шлях (аутоинфицирование) і екзогенний (за рахунок інших осіб – самих пацієнтів і медичного персоналу), повітря, їжі і води, бронхоскопы, ендотрахеальна трубка, вдихання заражених аерозолів або газів, аспірація шлункового вмісту, гематогенне інфікування з плевральної порожнини.



Симптоми пневмонії нозокомиальной


Симптомокомплекс яскраво не виражений, навпаки властива стертість симптоматики, мало чим різниться від позалікарняної пневмонії:
- Основоведущими і найсуттєвішими проявами є сильні тиснуть мігренозні болі в скронях і потиличній зоні, відмова від харчування, нездужання і поперемінна слабкість, пітливість, приєднання недостатності з боку дихання – задишка в стані спокою, синюшність носогубної зони при гіперемії щік і блідості всього шкірного покриву, нерідко пацієнти відзначають загрудинний дискомфорт, що посилюється при кашлевих поштовхів або глибокому вдиху, температурні показники зростають до 38.1-39.9°С і вище, при ослабленому імунному статусі і у літніх зберігається нормотермия або незначний субфебрилітет. Прояв сухого кашлю або продуктивний з відходженням прозоро-слизової або слизисто-гнійної мокроти.
- При фізикальному обстеженні системи дихання вислуховують ослаблення дихання над локусом поразки і змінене жорстке – над поверхнею всього легені, виразно чутні звучні вологі дрібнокаліберні хрипи, перкуторно відзначається притуплення звуку, почастішання серцебиття досягає 122 уд./хв. і спостерігається приглушення тонів, тахіпное понад 27/хв.

Діагностика нозокомиальной пневмонії


Основним показником для контролю динаміки хвороби, ефективності лікування і одужання пацієнтів залишається рентгенографічне дослідження. Визначають інфільтрати, особливістю яких є блискавичне поява протягом декількох годин після постановки діагнозу. Саме тому неможливо повноцінно використовувати рентгенодіагностичні показники. Крім цього показано проведення наступних діагностичних процедур:
- КТ грудної клітини.
- Діагностична бронхоскопія і бронхоальвелярный лаваж.
- Техніка застосування «сліпого» захищеного катетера.
- Загальний і біохімічний аналіз крові, дослідження газового складу.
- Проведення бактеріологічних посівів і дослідження вмісту внутритрахеального аспірату, але дані методи часто ускладнюються контаминированием взятих зразків бактеріями з ротоглотки і при посіві на культуральне середовище «вирощують» зовсім інші мікроорганізми, а не власне патогенно спровокували нозокомиальную пневмонію.
Для достовірної постановки діагнозу вироблені критерії:
- Рентгенологічні визначають наявність часткової або осередкової інфільтрації.
- Клінічно – температурний показник перевищує 38°С або знижений менше 36°С. Задишка понад 20/хв. Сплутаність свідомості. Поява кашлю з відходженням гнійної мокроти, у бронхіальному секреті перевищення більше 25 поліморфноядерних лейкоцитів в п/з.
- Фізикальні дані – притуплення перкуторного тону, бронхіального дихання характеру, хрипи, локус ослабленого дихання і присутність крепитирующих тонів.
- Лабораторно – лейкоцитарний показник перевищує норму або знижений, нейтрофільний зсув вліво – паличкоядерні, юні форми більше 20%.
- Мікробіологічно виділяють етіопатогенетичної агента в діагностично значущому титрі і позитивну гемокультуру.
Зазначені критерії можуть бути досить «розмитими» при супутніх серцево-судинних і бронхо-легеневих хворобах. Тому діагноз в 11-30% випадків не підтверджується при аутопсії, але і навпаки виявлена нозокоміальна пневмонія буває не розпізнаною прижиттєво за допомогою клініко-рентгенологічних обстежень у 21-42% випадків.
Залежно від відділення, в якому лікується пацієнт діагностують:
- Терапевтичне відділення: загрудинний біль, хрипи при аускультації, інфільтративні вогнища на рентгенограмі, гіпертермія понад 39°С.
- Реанімаційне відділення: дрібнокаліберні хрипи змінюються поширеними великокаліберними, наявність гіпертермічного синдрому. Особливо таке явище спостерігається при явищах застою і скупчення мокротиння в дихальних шляхах.

Лікування нозокомиальной пневмонії


Головним завданням є своєчасне здійснення прицільної діагностики, обґрунтоване й методично побудований лікування, моніторинг протягом всієї хвороби та проведення реабілітації на етапі одужання пацієнта.
Безумовно, на першому місці стоїть розумно підібраний антибіотична терапія. При її застосуванні вироблені основні принципи, якими повинні керуватися при призначенні лікування лікарі:
- Прийом антибіотика, залежно від чутливості інфекційного збудника до нього. Але найчастіше доводиться застосовувати емпірично антибіотик, оскільки очікування результатів посівів значно збільшують ризик летального результату із-за тимчасового упущення. Так первісне призначення вважається адекватною, якщо відбулося у термін 24 годин після розвитку нозокомиальной пневмонії і хвороботворні організми були сприйнятливі до одного з призначених антибіотиків.
- Чим більш виражена симптоматика і важчий перебіг захворювання, тим більш широкий спектр препаратів доведеться застосувати.
- Із зростанням днів перебування в умовах госпіталю зростає ймовірність зараження вірулентними і мультирезистентними патологічними штамами мікроорганізмів.
- Принцип ескалації – кількість призначених антибіотичних медикаментів збільшується відносно початкового з подальшим розширенням охоплення мікрофлори, у порівнянні з початковим призначенням препаратів з вузьким спектром дії, застосовується у разі неефективності терапії на певному лікувальному етапі.
- І, навпаки, принцип деескалації – зниження чисельності вживаних ліків, коли при стартовій терапії застосували більше одного сильнодіючого препарату з широким спектром дії, що було зрозуміло загрозливою летальністю від внутрішньолікарняної інфекції. А після, ідентифікувавши чужорідного агента, переклад на прийом антибіотика з більш вузьким спектром дії.
- Шлях введення, для максимально швидкого досягнення ефекту і підтримки лікувальної концентрації в крові на початку лікування, воліють внутрішньовенний, в подальшому можливий перехід на внутрішньом'язовий і пероральний шлях введення.
- Тривалість курсу антибактеріальної терапії, незалежно від поліпшення загального стану навіть через кілька днів, становить 14-21 день.
Застосовується етапне лікування нозокомиальной пневмонії, що більш підходить для організму:
- Антибіотик першого ряду неодмінно повинен впливати на грамнегативні бактерії. До таким відносять Цефалоспорини, Бета-лактами, Фторхінолони, Аміноглікозиди.
- На другому етапі за 3 дні лікування, після отримання результатів вигляді і чутливості збудника додаються Кліндаміцин, Фторхінолони.
- На третьому етапі з 7 дня, при нормалізації загального стану пацієнта переходять на внутрішньом'язові уколи або пероральний прийом.
При виборі монотерапії слід врахувати такі особливості препарату як його спектр, що охоплює основних збудників, бактерицидну дію і стійкість до бета-лактамаз, рівень резистентності до нього госпітальних бактерій. Проникаюча здатність щодо легеневих тканин і підтримання високих лікувальних бактерицидних концентрацій на достатньому рівні весь період лікування. І, що немаловажно для пацієнтів, простота застосування, відсутність токсичності, хороша переносимість.
Додатково проводять дезінтоксикацію і симптоматичну терапію: інфузійна дезінтоксикація та оксигенотерапія, прийом бронхорозширюючих медикаментів муколітиків, відхаркувальні, жарознижуючих та НПЗП. Показана висококалорійна дієта, тепле пиття, вітамінотерапія. Важливими методами виступають санації дихальних шляхів: бронхоальвеолярный лаваж, санація трахеї, інгаляційна терапії за допомогою небулайзерів. Показаний руховий режим зі зміною положення в ліжку з присаживаниями, піднятому головному кінці, позиційний дренаж, вібраційний масаж зі спеціальними масажерами, перкусійний масаж, дихальні вправи. Пацієнтам з тяжкими септичними проявами вводять препарати імуноглобулінів. Лежачим хворим для попередження флеботромбоз показано носіння компресійного трикотажу.
Нозокоміальна пневмонія – який лікар допоможе ? При наявності або підозрі на розвиток у дитини або дорослого даного захворювання слід негайно звернутися за консультацією до таких лікарів як терапевт, інфекціоніст.
Додати коментар