Холера - збудник, лікування, симптоми, профілактика холери

Холера - збудник, лікування, симптоми, профілактика холери
Холера – це патологія інфекційного генезу, що протікає у вигляді гострого кишкового антропонозного захворювання, у розвитку якого першочергову роль займає зараження організму специфічним збудником, що належить до виду Vibrio cholerae.
Зараження холерою здорової людини відбувається, як правило, фекально-оральним способом і супроводжується розвитком ураження виключно тонкого відділу кишечника, що проявляється у вигляді водянистої діареї, нестримної блювоти, блискавичної наростаючою втратою організмом рідини з електролітами і при відсутності своєчасної медикаментозної корекції – гіповолемічного шоку і смерті.
Вібріон холери найчастіше дуже швидко поширюється, тим самим провокуючи розвиток захворювання у формі епідемій. Природні ендемічні по холері осередки знаходяться в африканських, латиноамериканських, азіатських країнах. Джерело холери являє собою не тільки хворої людини, але і вібріоносія, який тривалий час може виділяти збудників.
Згідно з достовірними показниками світової статистики випадків інфекційних захворювань, на частку холери щорічно доводиться до 43 мільйонів епізодів холери, з яких 5% закінчується летальним результатом, що є вкрай несприятливим показником. У 80% випадків хворий на холеру повністю одужує, застосовуючи виключно пероральні методи регідратації, тому дана методика повинна обов'язково входити в комплекс лікувальних заходів, як при легкому, так і тяжкому перебігу захворювання.
Зараження холерою можна уникнути, якщо повністю забезпечити населення очищеною питною водою та засобами санітарії. Додатковими профілактичними заходами є застосування оральних протихолерних вакцин, які повинні використовуватися повсюдно.
Епідемія холери розвивається блискавично внаслідок короткого інкубаційного періоду, який характерний для даної інфекційної патології і становить в середньому кілька діб.

Збудник холери


Відомими в даний час збудниками холери є 140 серогруп Vibrio cholerae, однак, в класичному клінічному варіанті холера розвивається при попаданні в організм людини холерного вібріона О1 серогрупи. Інфекціоністами прийнято розділяти дану серогруппу холерного вібріона на Vibrio cholerae biovar cholerae і Vibrio cholerae biovar eltor, які характеризуються подібними морфологічними, культуральними, а також серологічними характеристиками.
Вібріон холери являє собою коротку вигнуту рухому паличку, яка має джгутик. Збудниками холери є грамнегативні анаероби, добре окрашивающиеся аніліновими барвниками, здатними утворювати спори та капсули, добре ростуть на лужних середовищах за умови підтримання температурної реакції 10-40°C.
Епідемія холери в Індії в 1992 році була спровокована Vibrio cholerae non-01 який викликає різної інтенсивності діарею, відрізняється високим показником летальності.
У ролі воріт інфекції при холері виступають верхні відділи травного тракту. Частина холерних вібріонів, що потрапляють в ротову порожнину, гине у порожнині шлунка під впливом хлористоводневої кислоти. Клінічна картини холери розвивається тільки в тому випадку, коли збудники проникають в просвіт тонкого кишечника і зберігають не тільки ознаки життєдіяльності, але і здатність до активного розмноження і виділення екзотоксину. Хворий на холеру (джерело холери) починає пред'являти патогномонічні для цієї патології скарги в разі наявності величезних доз холерного вібріона.
Розвиток типового холерного симптомокомплексу обумовлено наявністю у збудника холери здатності виділяти білковий ентеротоксин і нейрамінідазу.
Головною функцією нейрамінідази холерного вібріона є розщеплення кислотних залишків ацетилнейрамінової кислоти і утворення з ганглиозидов специфічних рецепторів, що підсилюють дію холерогена. Утворений комплекс, що складається з холерогена і специфічного рецептора, стає активатором аденілатциклази, збільшує вироблення аденозинмонофосфату. Головною функцією аденозинмонофосфату є регуляція секреції води та електролітів з клітинного вмісту в просвіт тонкої кишки. Результатом активації даного механізму є рясна секреція великої кількості ізотонічної рідини слизової оболонки тонкого кишечнику, яка не в повному обсязі всмоктується товстим кишечником. Клінічно дані патофізіологічні зміни проявляються профузним проносом.
Примітним фактом є те, що різні форми холери ніколи не провокують розвиток грубих патоморфологічних змін епітеліоцитів тонкої кишки. Крім того, гістологічне та лабораторне дослідження холери ні при яких умовах не дозволяв виявити наявність холерного токсину в лімфі і крові. Досі інфекціоністами та патоморфологами не було отримано даних про патологічний вплив холерного токсину на внутрішні органи, за винятком тонкого кишечника.
Рідина, яка активно секретується в тонкому кишечнику, містить мінімальну кількість білка і велику концентрацію різноманітних електролітів у вигляді натрію, калію, бікарбонату і хлоридів. Кількість виділюваної рідини щогодини становить не менш 1л. Наслідком таких змін є значне зменшення вмісту плазми в циркулюючої крові з паралельним переміщенням рідини з интерстиция у внутрішньосудинне простір. Продовжується втрата рідини внаслідок діареї стає причиною гемодинамічних розладів з супутніми микроциркуляторными порушеннями, що провокує розвиток дегідратаційного шоку і ниркової недостатності.
В плазмі циркулюючої крові вміст бікарбонатів у кілька разів менше, ніж у фекаліях. Крім того, у фекаліях відзначається надмірне накопичення калію. Вищеперелічені електролітні порушення досить ефективно купіруються проведенням активної інфузійної терапії. За умови застосування інфузійної терапії не в повному обсязі при холері, у пацієнта швидко розвивається і прогресує гостра ниркова недостатність і супутня гіпокаліємія , яка стає причиною розвитку атонії кишечника, артеріальної гіпотензії , порушення ритмічності серцевої діяльності. Внаслідок порушення сечовидільної функції нирок розвивається азотемія, негативний вплив якої виявляється в першу чергу на структури центральної нервової системи у вигляді розвитку різного ступеня порушення свідомості.

Симптоми і ознаки холери


Холера відноситься до інфекційних патологій з коротким інкубаційним періодом, тривалість якого не перевищує однієї доби. Клінічні форми холери розрізняються в першу чергу по інтенсивності клінічної симптоматики і проявляються в стертому, легкому, середньому, важкому і ускладненому варіантах, які оцінюються за ступенем зневоднення. В. І. Покровським було виділено кілька ступенів зневоднення, визначальним чинником яких є відсоток втраченої під час захворювання маси тіла. На щастя, в 60% випадків холери спостерігається розвиток першого ступеня зневоднення, яка швидко купірується пероральної регидратирующей терапією. Крайня ступінь зневоднення при холері спостерігається лише у 10% випадків і є показанням для госпіталізації пацієнта в реанімаційне відділення.
Стерта клінічна форма холери проявляється одноразовим рідким стільцем, який не викликає вираженого порушення самопочуття пацієнта, а також не при яких умовах не проявляється зневодненням організму. Вкрай рідко, дана форма має гострий початок і проявляється раптовим позивом на дефекацію і відходженням водянистих фекалій, які не викликають больових відчуттів. Виділення випорожнень відбувається легко, а періодичність їх частішає, крім того, збільшується і обсяг виділених фекалій, які мають специфічний характер по типу «рисового відвару», тобто не мають вираженої забарвлення і запаху, напівпрозору консистенцію. Крім прискореного акту дефекації, хворий на холеру в активному клінічному періоді відзначає появу бурчання і неприємних відчуттів в околопупочной області. Частота дефекації при легкій формі холери становить 3-5 разів за добу, а середня тривалість клінічних проявів не перевищує двох діб.
Середньотяжка форма холери проявляється прогресуванням клінічних проявів у вигляді нестримного блювання з виділенням мас, подібні по зовнішньому вигляді з фекаліями. Блювота при холері не супроводжується нудотою, однак, викликає прогресування ексикозу, що проявляється нестерпною спрагою, сухістю поверхні язика, блідість шкірних покривів і слизових оболонок, зниженням тургору шкіри та різким скороченням виділення сечі. Кількість актів дефекації досягає десяти разів на добу, причому кожний наступний акт супроводжується збільшенням обсягу виділених випорожнень. Додатковими симптомами ексикозу при кишкових інфекціях середнього ступеня тяжкості є підвищена судомна готовність скелетної мускулатури, не стійкий акроціаноз і осиплість голосу. Згодом у пацієнта з'являються ознаки помірної тахікардії, гіпотензії, олігурії, гіпокаліємії, тривалість яких в середньому становить п'ять діб.
Важка холера проявляється інтенсивними симптомами ексикозу, обумовленого дуже рясним стільцем і багаторазовою блювотою, під час яких виділяється до 15 л за один епізод. Частим симптомом цієї форми холери стає поява болісних судом скелетної мускулатури клонічні і тонічного характеру. Голос при важкому ексікозе стає хрипким і слабким. Тургор шкіри різко знижений, що проявляється тривалим расправлением шкірної складки, а шкіра на кистях і стопах деформується за наявності виражених зморшок. Особа при холері приймає патогномонічні риси у вигляді запалих очей, ціанозу губ, вушних раковин.
Об'єктивними пальпаторными ознаками є наявність посиленої бурчання, переливання рідини по кишечнику, шуму плескоту рідини в черевної порожнини, причому пальпація живота абсолютно безболісна. Гепатоспленомегалія для холери не характерна.
При тривалому перебігу зневоднення при важкій холері з'являються дихальні розлади, наростаюча тахікардія , глухість серцевих тонів, артеріальна гіпотензія. Інтоксикаційні прояви у вигляді лихоманки не спостерігаються навіть при важкому перебігу холери.
Вкрай важка холера супроводжується блискавичним наростанням клінічних проявів у вигляді масивної безперервної дефекації і рясної блювоти, різкого прогресуючого зниження температури тіла, дихальних розладів, анурії та гіповолемічного шоком. При відсутності своєчасної медикаментозної корекції зневодненні у хворого холерою розвиваються ознаки парезу шлунка і тонкого кишечника, що проявляється судомної гикавкою і зяючим анусом, з якого вільно закінчується «кишкова вода». Початок проведення регідратаційної терапії супроводжується виникненням проносу і блювоти.
Вкрай тяжкий перебіг холери проявляється різним ступенем порушення свідомості у вигляді сомнабуленции, сопору і навіть коми, дихальними розладами у вигляді появи патологічного типу дихання Біота. Об'єктивними ознаками холери в цій ситуації є тотальний ціаноз поява «темних окулярів " навколо очей», западіння очних яблук, відсутність голосу. Шкірні покриви стають холодними і липким на дотик, пацієнт займає в ліжку вимушене положення за типом пози «борця», обумовленої розвитком загального судомного синдрому. Пальпація черевної порожнини стає неможливою із-за вираженої хворобливості, пов'язаної з судорожними скороченнями прямих м'язів живота.
Епідемія холери в стадії розпалу найчастіше супроводжується розвитком тяжких клінічних форм захворювання.



Найбільш важко протікає холера у дітей раннього віку, так як у них у короткі терміни виникають ознаки вторинного ураження структур центральної нервової системи у вигляді адинамії, клонічних судом, конвульсій, порушення свідомості аж до коми. Труднощі лікування дітей, хворих на холеру, полягають у визначенні первісної ступеня дегідратації. Клінічні прояви холери у дітей відрізняються різноманіттям і інтенсивністю і проявляються у вигляді підвищення температури тіла, схильності до розвитку епілептиформних припадків, обумовлені гіпокаліємією. Середня тривалість активної клінічної картини холери у дітей становить десять діб, а прогнози щодо одужання безпосередньо залежать від своєчасності купірування ексикозу. Як поширених причин розвитку летального результату при холері виступають такі патологічні стани як гіповолемічний шок і метаболічний ацидоз .
Вкрай важко протікає холера, що виникає у пацієнтів, які страждають тифопаратифозным захворюванням, так як у цій ситуації у людини розвивається підвищений ризик розвитку ускладнень вигляді кишкової кровотечі, перфорації зміненої стінки клубової, сліпої кишок, гнійного перитоніту.

Діагностика холери


Під час активного періоду епідемії холери, а також за умови наявності у пацієнта патогномонічних клінічних проявів, верифікація діагнозу «холера» не складає труднощів навіть у лікарів широкого профілю. У разі первинного встановлення холери, діагноз обов'язково повинен підкріплюватися даними бактеріологічного обстеження. Виявлення у людини клінічних симптомів, схожих з холероподобным симптомокомплексом, є підставою для госпіталізації і застосування специфічної лабораторної діагностики.
Основне лабораторне дослідження холери передбачає застосування бактеріологічного методу, який дозволяє ідентифікувати збудника. Серологическая лабораторна діагностика інфекційного захворювання може використовуватися в якості додаткового обстеження пацієнта, внаслідок тривалого періоду її проведення.
У ролі матеріалу для проведення бактеріологічної діагностики холери використовуються кишковий вміст і блювотні маси пацієнта, які протягом трьох годин після забору повинні бути доставлені в спеціалізовану лабораторію. Як консерванти для збереження біоматеріалу використовується консервант у вигляді лужної пептонной води. Збір біологічного матеріалу повинен здійснюватися в індивідуальні продезінфіковані судна. Випорожнення в кількості 10 мл збираються в стерильні пробірки, які щільно закриваються пробкою. Кожний зразок повинен бути промаркерован і містити супутню інформацію про пацієнта у вигляді імені та прізвища, назви зразка, місця і часу взяття.
В умовах спеціалізованої лабораторії фахівці здійснюють засівання матеріалу на живильні середовища, а через 12-36 годин можна отримати інформацію про наявність або відсутність зростання специфічної флори. В якості експрес-методик при холері допускається застосування таких лабораторних методів, як иммунофлуоресценция, іммобілізація, микроагглютинация, РНГА.
При первинному огляді пацієнта, у якого є клінічні ознаки холери, слід виключати інші інфекційні та неінфекційні патології, що супроводжуються подібною симптоматикою, до яких відноситься гастроінтестинальна форма сальмонельозу, гостра дизентерія Зонне, гострий неспецифічний гастроентерит, стафілококове харчове отруєння, ротавірусний гастроентерит.

Лікування холери


Всі терапевтичні заходи застосовуються при холері повинні бути спрямовані на відновлення обсягу циркулюючої крові і електролітної складової тканин, а також на інгібування збудника.
Етіопатогенетична терапія при холері повинна починатися з перших годин від дебюту клінічних проявів і полягає в проведенні активної регідратації шляхом парентеральної інфузійної терапії з застосуванням якого-небудь ізотонічного полііонних розчину. Первинна регідратація передбачає заповнення рідини і солей, які були втрачені до початку медикаментозної терапії, а коригувальна компенсаторна регідратація передбачає корекцію рідинних і сольових втрат.
Медикаментозна регідратація розглядається інфекціоністами як реанімаційне лікувальний захід, в якому особливо потребують пацієнти, які страждають важкою формою перебігу холери. В якості полііонних розчинів для інфузійної терапії слід віддавати перевагу Трисоли, Квартасоли, Ацесоли, Хлосоли і Лактосоли, кожен з яких відрізняється вмістом у воді різного роду електролітів. Будь-який з даних полііонних розчинів вводиться внутрішньовенно, після попереднього підігріву до 38°С. При різних ступенях ексикозу при кишкових інфекціях може значно варіювати рекомендована швидкість введення розчину. Так, при другому ступені зневоднення розчин рекомендується вводити зі швидкістю, яка не перевищує 40-48 мл в хвилину, а тяжкий перебіг захворювання є підставою для збільшення швидкості введення препарату на кілька разів. Необхідний обсяг регідратації можна розрахувати шляхом визначення вихідних втрат рідини.
Показниками ефективності застосовуваної інфузійної терапії є нормалізація гемодинамічних показників, усунення дихальних розладів і відновлення голосу. При проведенні регідратації слід враховувати, що тривале введення Трисоли може провокувати розвиток метаболічного алкалозу і гіперкаліємії . З метою усунення електролітних порушень хворим на холеру доцільно призначати тривале застосування Калію оротат по 1-2 таблетці тричі на добу.
У ситуації, коли протягом холери супроводжується появою пірогенний реакції у вигляді ознобу, підвищення температури тіла до полііонним розчинів слід додати 1% розчин Димедролу в об'ємі 1 мл, а при відсутності позитивного ефекту слід використовувати одноразове введення Преднізолону в добовій дозі 30 мг. найпоширенішою помилкою в лікуванні холери є призначення колоїдних розчинів у проведенні регідратаційної терапії, так як дані кошти не заповнюють втрату електролітів.
Для проведення регідратації дітям, які не досягли дворічного віку, слід здійснювати краплинну інфузію з введенням 40% всього обсягу необхідної рідини в перші шість годин захворювання, а також пероральної регидратацией через назогастральний зонд. Показанням для припинення водно-сольової терапії при холері є поява оформлених калових мас, відновлення нормального діурезу та відсутності блювоти.
Антибактеріальна терапія при холері є другорядною, однак, раннє застосування антибіотиків дозволяє скоротити тривалість активної клінічної картини і прискорити очищення організму пацієнта від вібріонів. Препаратами вибору при холері є Тетрациклін у добовій дозі 15 г або Доксициклін у дозі 300 мг курсом п'ять діб. У педіатричній практиці при холері використовується Триметоприм-сулъфометаксазол в розрахунковій добовій дозі 5 мг на кг маси тіла, розділеній на два прийоми. Останнім часом інфекціоністами став широко застосовуватися Офлоксацин у лікуванні пацієнтів, які страждають на холеру, ефективна доза якого складає 400 мг на добу тривалістю п'ять діб.
Спеціальна дієта в лікуванні холери не використовується, проте, в період реконвалесценції всім пацієнтам, що перенесли це захворювання, показано вживання продуктів харчування, що містять підвищену концентрацію солей калію (курага, томати, картопля).

Профілактика холери


Всі профілактичні заходи, застосовувані при холері повинні виконуватися згідно з офіційними нормативними документами. Для організації ефективної противохолерной профілактики необхідним є виділення приміщень і відповідної матеріально-технічної бази, а також проведення спеціальної підготовки медиків. Санітарно-гігієнічні профілактичні заходи повинні бути спрямовані на охорону джерел питної води, видалення і знезараження водних нечистот, здійснення санітарно-гігієнічного контролю за водопостачанням населення.
У ситуації, коли створюються умови для поширення холери, необхідно всі зусилля медичних працівників спрямувати на виявлення хворих, що страждають гострим шлунково-кишковим захворюванням з супутньою їх госпіталізацією і наступним однократним лабораторним обстеженням на холеру. Всі люди, які прибули з епідемічно небезпечних вогнищ по холері повинні піддаватися п'ятиденному обсервації і однократному лабораторного аналізу випорожнень на наявність збудника холери.
Основними протиепідемічними профілактичними заходами з локалізації осередку холери є застосування обмежувальних заходів та карантину, виявлення та ізоляції осіб, що контактують з хворими і вибриононосителями, лікування пацієнтів у повному обсязі, поточної та заключної дезінфекції.
Всі особи, які перенесли холеру або у яких встановлено вибриононосительство, підлягають диспансерному спостереженню, а профілактичні заходи щодо населення у вогнищі повинні застосовуватися протягом року після спалаху холери.
Специфічна профілактика холери здійснюється методом використання холерної вакцини та холероген-анатоксину, який застосовується виключно за епідемічними показаннями. Холерна вакцина містить 8-10 вібріонів і вводиться підшкірно в об'ємі 1 мл, а повторне введення здійснюється через десять діб в обсязі 15 мл Дозами противохолерной вакцини, що застосовується в педіатрії, є 07 мл і 1 мл Холероген-анатоксин необхідно застосовувати в епідемічних вогнищах щорічно. Ревакцинація проводиться виключно за наявності епідемічних показань через три місяці після первинної вакцинації методом підшкірного введення в дозі 05 мл для дорослих і 01 мл для дітей.
Холера – який лікар допоможе ? При наявності або підозрі на розвиток холери слід негайно звернутися за консультацією до таких лікарів як терапевт, інфекціоніст.
Додати коментар