Пілоростеноз - діагностика, лікування, симптоми, причини у дітей

Пілоростеноз - діагностика, лікування, симптоми, причини у дітей
Пілоростеноз – це звуження просвіту вихідного відділу шлунка – воротаря. Вузький воротар перешкоджає проходженню харчових мас в 12-палу кишку, виникає затримка їжі в шлунку, при його переповненні починається рясна блювота. На перших порах вона приносить полегшення, однак надалі настає значне розширення шлунка, втрачається його еластичність, застій їжі посилюється. Споживаючи нормальні порції їжі, людина при цьому живе впроголодь, оскільки харчові маси не проходять належних циклів перетравлення і засвоєння. Виражений пілоростеноз стає перешкодою навіть для рідин, тому небезпечний через наростаюче виснаження організму, посилюється зневоднення.
Пілоростеноз може виникнути внаслідок вторинного ураження воротаря, але може бути і вродженим пороком, в цьому випадку він заявляє про себе певною симптоматикою вже в дитячому віці і трапляється у дівчаток рідше (приблизно в чотири рази), ніж у хлопчиків. Простежується спадкова залежність: наявність пілоростеноза у когось з батьків підвищує ризик успадкувати його десятикратно.
Придбаний пілоростеноз розвивається переважно як наслідок тривалого перебігу дуоденальної виразки, хронічної виразки або пухлини шлунка, хімічних опіків травного тракту, пилороспазма. Причини природженого звуження воротаря остаточно не з'ясовані.

Причини пілоростеноза


Вроджений пілоростеноз починає формуватися задовго до народження дитини (приблизно на самому початку третього місяця гестації), при цьому товщають стінки воротаря, поступово втрачається їх еластичність, звужується просвіт, в результаті воротар стає схожим на деформовану трубку, не здатну повноцінно скорочуватися і створювати хвилі перистальтики. Потовщення стінки воротаря відбувається переважно за рахунок м'язового шару, що складається з гладком'язових пучків. Вони потовщуються, збільшуються в розмірах, тобто гіпертрофуються, в подальшому між ними починає розростатися сполучна тканина аж до утворення рубцевих змін. Страждають і інші шари стінки воротаря, серозна оболонка стає більш щільною, потовщується, слизова оболонка навпаки, стоншується, в ній розвиваються дистрофічні явища, можуть навіть виникнути виразки. Доведено, що пілоростеноз супроводжується не тільки явищами гіпертрофії тканин, але й порушеннями іннервації, посилюючи анатомічні зміни воротаря. Чому в стінках цього відділу шлунка виникають подібні зміни – поки достовірно не встановлено, але багато авторів пов'язують його з внутрішньоутробним інфікуванням.
Пілоростеноз – ущільнення стінок вихідного відділу шлунка і звуження просвіту – це суттєва перешкода для проходження їжі; вона не повністю евакуюється зі шлунка, частина залишається до наступного годування, поступово залишкову кількість збільшується, у дитини починається рясне зригування, надалі розвивається рясна блювота. Без лікування пілоростеноз призводить до суттєвих порушень обмінних процесів, може викликати зневоднення, в особливо важких випадках може стати причиною летального результату.
Пілоростеноз у дорослих – це завжди ускладнення якогось іншого захворювання. Приміром, в області воротаря довгостроково існує хронічна виразка, вона неминуче веде до гранулирующему запалення і розвитку склеротичних змін в оточуючих тканинах. Поширюючись далі, ущільнення тканин захопить значну частину стінки, виникне пілоростеноз. Приблизно так само розвивається пілоростеноз при ураженні вихідного відділу шлунка пухлиною.
Пряме пошкодження слизового та м'язового шарів може виникнути при кислотних і лужних опіках, загоєння в таких випадках відбувається з утворенням рубцевої тканини, в результаті також розвивається пілоростеноз. При хімічних опіках травного тракту пілоростеноз відразу може початися в субкомпенсированной або навіть важкій формі, цьому сприяє глибина ураження тканин і важке загоєння ушкоджень такого генезу, до того ж пілоростеноз в таких випадках найчастіше поєднується з ураженнями інших відділів (наприклад, стриктура стравоходу).
Ускладнена евакуація їжі призводить до поступового розтягування шлунка, збільшення його розмірів, слабшає скорочувальна здатність м'язового шару, він стоншується, розвивається його атонія. Це сприяє подальшому застою їжі аж до її загнивання. Без лікування пілоростеноз може призводити до тяжких наслідків.

Симптоми і ознаки пілоростеноза


Вроджений пілоростеноз дає про себе знати з перших тижнів життя дитини, але завжди є проміжок, що протікає без яких-небудь симптомів, малюк виглядає міцним і здоровим, добре їсть. Наявність такого благополучного періоду пояснюється дуже маленькими порціями їжі, що з'їдається в перший-другий тиждень після народження, вона встигає пройти через вузький отвір воротаря між годуваннями. Потім з'являється досить часте зригування, яке особливого занепокоєння не викликає, оскільки властиво багатьом дітям. Але незабаром пілоростеноз переходить у фазу явних проявів, зригування перетворюється на блювоту. Вона рясна, харчові маси вилітають тугий струменем, кількість блювотних мас у частині випадків не перевищує кількості прийнятої їжі, але іноді може бути більше з'їденого обсягу, тому що шлунок не випорожнився між годуваннями. У блювотних масах не буває домішки жовчі, вона не може потрапити в шлунок через звуження воротаря. Апетит у дитини не порушується, навіть зростає, оскільки достатньої кількості їжі він не отримує з-за блювоти.
Пілоростеноз у новонароджених швидко призводить до того, що малюк перестає набирати вагу, потім починає його втрачати. Дитина рідше мочиться і оговтується.
На ранньому етапі пілоростеноз у дітей проявляється підвищеною перистальтикою шлунку, який докладає зусиль для проштовхування харчових мас через вузький вихідний відділ, це помітно на око – верхня частина живота як би пульсує. Погладивши долонею в епігастральній області, можна викликати посилення перистальтики і побачити перетяжку, що нагадує за формою пісочний годинник – характерний симптом, що дозволяє запідозрити пілоростеноз у грудних дітей.
Надалі пілоростеноз у новонароджених призводить до зневоднення, дитина стає млявим, малорухливим, шкіра набуває сіруватого відтінку, часто з мармуровим малюнком, зниження еластичності шкіри може бути настільки вираженим, що на лобі дитини з'являються зморшки, обличчя набуває вигляду «маленького дідка». Можуть розвинутися ускладнення у вигляді шлункових кровотеч, нерідкі закидання блювотних мас у дихальні шляхи з розвитком аспіраційної пневмонії.
Пілоростеноз у дорослих супроводжується скаргами на відчуття тяжкості в епігастрії, неприємний запах з рота, блювання, погане самопочуття. Обов'язковий ознака захворювання – поступове зменшення маси тіла. Через зневоднення пацієнт може скаржитися на сухість і лущення шкіри, спрагу. Оскільки пілоростеноз у дорослих – це ускладнення іншого захворювання, то, природно, будуть присутні і його симптоми, в кожному випадку різні.
Пілоростеноз по вираженості проявів та їх тяжкості поділяють на три ступені. При першій (компенсованою) присутнє відчуття переповнення у верхній частині живота, нудота, блювання ж буває епізодичною, що приносить полегшення, хворі пов'язують її з погрішностями в харчуванні. Лабораторні показники незначно відрізняються від норми, може спостерігатися гіпокаліємія , помірно підвищений показник ШОЕ. При другій (субкомпенсированной) ступеня пілоростеноз проявляється рясною блювотою застійними харчовими масами, що довгостроково перебували в шлунку і мають виражений кислий запах. При лабораторній діагностиці до зниження рівня вмісту калію в крові приєднується дефіцит натрію, хлору. При третій (декомпенсованій) ступеня їжа майже не евакуюється в кишечник, застоюється і загниває в шлунку, викликає істотний дискомфорт і настільки неприємні відчуття, що хворий воліє викликати блювоту самостійно, не чекаючи її спонтанного початку. Блювотні маси мають вкрай неприємний гнильний запах, полегшення після блювоти незначне. При лабораторному дослідженні крові буде виявлятися низький рівень калію, натрію, хлору, білка, істотно підвищується ШОЕ, присутні ознаки алкалозу .
Вроджений пілоростеноз по тяжкості течії поділяють на форми: легку, середньої важкості, важку, головним оціночним критерієм при цьому є зниження маси тіла. Легка форма передбачає добову втрату ваги у дитини не більше 01%. При середньотяжкій формі цей показник підвищується до 03%. Пілоростеноз у важкій формі характеризується зниженням ваги до 04% і більше.

Діагностика пілоростеноза


Пілоростеноз в плані діагностики особливих труднощів не викликає, оскільки має досить характерні ознаки. Скарги дорослого пацієнта зводяться до нудоті, блювоті, почуття тяжкості у верхньому поверсі черевної порожнини, зниження маси тіла. При огляді помітні ознаки зневоднення: сухий язик, обкладений сірим нальотом, суха, в'яла шкіра. Часто можна розгледіти інтенсивну перистальтическую хвилю, помітну навіть через черевну стінку. Перкусія передньої стінки живота виявляє істотне розширення меж шлунка. При інструментальному дослідженні отримують додаткові дані. Так, при зондуванні з шлунка натще видаляють кілька літрів застійного вмісту, що свідчить про порушення просування їжі в кишечник, характер застійних мас досить чітко свідчить про ступеня тяжкості, якої досяг пілоростеноз.



Ендоскопічне обстеження дозволяє візуально підтвердити наявність звуження воротаря і щільною рубцевої деформації його стінок, що вказують на пілоростеноз. При рентгенологічному дослідженні виявляється значне розширення шлунка, затримка контрастної речовини в його порожнині, але цей метод вже майже не використовується, йому на зміну прийшов більш приємне і безпечне для пацієнта ультразвукове дослідження, займає набагато менше часу і не дає менш точні результати.
Пілоростеноз часто складно відрізнити від пилороспазма, що проявляється схожою симптоматикою. Але якщо пілоростеноз – це органічне ураження (потовщення, ущільнення) вихідного відділу шлунка, то пілороспазм розвивається при порушеннях іннервації даного відділу і проявляється стійким спазмом нормально розвиненого м'язового шару воротаря. Така відмінність найчастіше легко виявляється при ультразвуковому та ендоскопічному дослідженні. Якщо ж сумніви залишаються, то хворому призначають короткий курс спазмолітичну терапії, її ефективність буде свідчити про пилороспазме у хворого, пілоростеноз ж на таке лікування не відреагує, стан пацієнта не покращиться.
Пілоростеноз у грудних дітей можна виявити при пальпації, щільні стінки воротаря промацуються праворуч від прямого м'яза живота. Турботливі мами при опитуванні розкажуть, що помічали в дитини незвичайну рухливість черевної стінки, вона ніби «ходить хвилями». Під час годування даний симптом посилюється, тому при підозрі на пілоростеноз у дитини йому під час огляду слід дати трохи води або погодувати, сплеск перистальтики допоможе в діагностиці.
З додаткових методів найбільш часто використовується ультразвукове дослідження, при цьому виявляється подовження воротаря і потовщення його стінки (головний ознака, що вказує на пілоростеноз), відхилення цих показників від норми буде тим сильніше, чим важче ступінь захворювання. У нормі товщина стінки вихідного відділу шлунка у новонародженого не перевищує 15 мм, збільшення цього показника до 2-25 мм – це вже привід запідозрити пілоростеноз. Потовщення до 3-35 мм свідчить про легкій формі захворювання, до 4-45 мм – про середньотяжкому перебігу. Пілоростеноз в тяжкій формі може призводити до потовщення стінки воротаря до 6 мм і навіть вище.
Полегшує діагностику і рентгенологічне дослідження із застосуванням контрастної речовини, при цьому видно характерні ознаки пілоростеноза: розширення і виражена перистальтика шлунка, як би розділяє його на два фрагменти з перетяжкою. Чітко видно уповільнене проходження контрастної речовини, звуження воротаря, істотне зменшення газів у кишечнику, але рентгенологічний метод обстеження у дітей застосовується вкрай рідко, тільки у випадку непереконливості даних при інших видах обстеження.
Пілоростеноз у дітей і дорослих призводить до порушень водно-сольового та електролітного обміну, що відбивається на лабораторних показниках, вони виявляють низький вміст калію, натрію, хлору і білків в крові, свідчать про ознаки алкалозу.
Пілоростеноз часто складно відрізнити від пилороспазма, що проявляється схожою симптоматикою. Але якщо пілоростеноз – це органічне ураження (потовщення, ущільнення) вихідного відділу шлунка, то пілороспазм розвивається при порушеннях іннервації даного відділу і проявляється стійким спазмом нормально розвиненого м'язового шару воротаря.

Лікування пілоростеноза


Лікується пілоростеноз переважно хірургічними методами, вид операції вибирається з урахуванням кількох факторів: загального стану хворого, ступеня зневоднення тканин і відхилення від норми лабораторних показників, наявності індивідуальних особливостей.
У дітей виконується пилоротомия за Фреда-Рамштедту – операція, максимально зберігає цілісність травного тракту. В ході операції розсікається серозна оболонка, потовщений і ущільнений м'язовий шар, розріз виконується по поздовжній осі воротаря. Слизову оболонку в ході операції не зачіпають, швів на пересічені серозний і м'язовий шари не накладають. Розмикаючи щільне кільце навколо вихідного відділу шлунка, зменшують тиск на слизову оболонку, у неї з'являється можливість розправитися, формується нормальний діаметр просвіту пілоруса, в результаті пілоростеноз усувається. При цьому перетинається частина нервових волокон, що усуває також спастичний компонент захворювання.
Тяжкість стану дитини протипоказанням до операції бути не може, оскільки без оперативного лікування пілоростеноз закінчується летальним результатом. При важкому стані проводиться об'ємна підготовка до операції, в ході якої заповнюється об'єм циркулюючої крові, наводяться хоча б відносну норму реологічні показники. Дитині підшкірно і ректально вводиться рідина, внутрішньовенно – фізіологічний розчин і глюкоза, при необхідності проводять переливання крові. Після операції дитина залишається в стаціонарі до тих пір, поки його стан не буде оцінюватися як задовільний. Проводиться курс реабілітації, за час якого поступово збільшуються порції споживаної їжі. Починають з пари ложок фізіологічного розчину і спостерігають за перистальтикою шлунку, якщо вона в межах норми, то дитину годують невеликим (20-25 мл) кількістю зцідженого грудного молока. Годування повинні бути частими, до десяти в день, з кожним разом кількість молока трохи збільшують, через тиждень переводять на материнське вигодовування, доводячи порції до нормальних вікових харчових навантажень.
Пілоростеноз після оперативного лікування закінчується одужанням, діти розвиваються правильно, порушень з боку шлунково-кишкового тракту не спостерігається. Після операції можливі випадки блювоти, але поодинокі, вони незабаром проходять самі собою. Віддалені спостереження за оперованими дітьми показують повне стійке одужання.
Пілоростеноз у дорослих – це наслідок важких випадків інших захворювань, тому операції при пілоростенозі у дорослих проводяться з урахуванням первинної патології. Якщо можлива пилоропластика – виконують саме її. Якщо пілоростеноз розвинувся внаслідок виразкового або пухлинного ураження воротаря, то перевага віддається часткової резекції шлунка з подальшою пластикою (формуванням) вихідного отвору, при більш суттєвих ураженнях виробляють субтотальну резекцію шлунка з формуванням шлунково-кишкового анастомозу або накладенням гастростомы.
Пілоростеноз при несвоєчасній діагностиці і запізнілому лікуванні може закінчитися летальним результатом внаслідок масивного зневоднення та його ускладнень. Своєчасне розпізнавання захворювання з подальшим оперативним відновленням прохідності пілоричного відділу шлунка має сприятливий результат.
Додати коментар