Асфіксія новонароджених - лікування, наслідки, ступеня, причини

Асфіксія новонароджених - лікування, наслідки, ступеня, причини
Асфіксія новонароджених – це нездатність дитини, що має ознаки живорожденности, дихати відразу після народження. Газообмін в легенях не відбувається. Говорячи простою мовою, асфіксія новонароджених – це задуха. У більшості таких новонароджених цього стану супроводжують гострі порушення серцево-судинної системи, пригнічення умовних рефлексів. Частота цього стану складає один – півтора відсотки з переважанням у новонароджених із гестаційним віком менше 36 тижнів. У більшості дітей, що перенесли асфіксію новонароджених в подальшому розвиваються важкі неврологічні розлади.

Причини асфіксії новонароджених


У патогенезі асфіксії новонароджених величезне значення має тривалість гіпоксії яку відчуває плід, перебуваючи в утробі матері. Якщо це короткочасний дефіцит кисню в організмі плода включаються компенсаторні механізми, які не дають розвинутися стійким порушенням клітинного обміну.
У разі тривалого кисневого голодування компенсаторні механізми не здатні скорегувати цей стан. Включається процес анаеробного гліколізу, у кров надходить велика кількість молочної кислоти і недоокислених продуктів, накопичення яких викликає закислення крові, що несприятливо відбивається на фізіологічних системах плода. Знижуються також компенсаторні можливості організму плода під час пологів.
Можна виділити декілька механізмів розвитку асфіксії новонароджених. Це будь-які порушення функціонування плаценти незалежно від причин, що викликають ці порушення. Причини можуть бути також закладені в здоров'я матері і розвивається дитини.
Виділяють наступні фактори ризику асфіксії новонароджених:
- Перебування матері в стані важкої анемії, хронічної серцево-судинної або дихальної недостатності, шок. Це стани при яких організм самої матері отримує недостатню кількість кисню. Оскільки кров матері не може повною мірою забезпечити плід необхідною кількістю кисню, у нього розвивається хронічна гіпоксія.
- Прийом матір'ю заборонених під час вагітності лікарських препаратів може пригнічувати роботу вищих нервових центрів плода, викликати вади розвитку мозку, серцевої та дихальної систем, народження доношеної незрілого дитини або передчасне поява на світ немовляти. Всі ці фактори призводять до недостатність дихальних зусиль новонародженого.
- Стійкі коливання артеріального тиску у матері як у бік підвищення, так і у бік його зниження ведуть до недостатнього кровообігу в плаценті, що призводить до гіпоксії плода. Кровотечі під час вагітність, багатоплідна вагітність, маловоддя або багатоводдя, невідповідність плоду терміну вагітності, вживання вагітною жінкою алкоголю, наркотиків, куріння, цукровий діабет у матері, мертвонародження або смерть новонароджених дітей від попередніх вагітностей, усе це фактори ризику асфіксії новонароджених.
Доведено, що тютюнопаління здатне пригнічувати дихальні рухи плода, викликати не менш ніж на 30 хвилин спазм судин матки навіть після однієї викуреної сигарети; збільшує ризик народження гипервозбудимого дитини т. к. активується адренергическая система плоду.
До факторів ризику асфіксії новонароджених можна віднести патологію самої плаценти (передлежання, передчасне відшарування, набряк, запальні зміни), передчасне її старіння (кальцифікатів, крововиливи).
До асфіксії новонароджених може призвести перетискання пуповини. Якщо дитина до моменту пологів перебував у сідничному передлежанні, то після народження голова може передавити судини пуповини; туге обвиття пуповиною шиї дитини або інших частин тіла; випадання петель пуповини.
Вік матері теж грає не останню роль в реалізації ризику розвитку асфіксії новонародженого. Найбільш несприятливий для пологів вік вагітної молодше 16 років і старше 35 років.
Тривала гіпоксія плоду під час вагітності призводить до уповільнення росту судин головного мозку, виникнення аспірації навколоплідних вод. В нормальних умовах голосова щілина плода закрита, а дихальні рухи неглибокі, тому заковтування навколоплідних вод не відбувається. В умовах гіпоксії відбувається рефлекторне подразнення дихального центру, з-за чого голосова щілина відкривається, плід робить глибокі дихальні рухи, відбувається потрапляння навколоплідних вод в легені дитини.
Склад навколоплідних вод досить агресивний для легенів дитини і в результаті їх вживання можливий розвиток запальної реакції легеневої тканини, тобто пневмонії, що ускладнює первинне розправлення легень після народження. Тому вважається, що аспірація навколоплідних вод завжди призводить до розвитку асфіксії новонароджених.
Слід зазначити, що не завжди фактори ризику асфіксії під час вагітності реалізуються в асфіксію новонароджених. При виявленні подібних факторів повинна проводитися адекватна профілактика асфіксії новонароджених.
Профілактика асфіксії новонароджених проводиться шляхом пильної уваги за такий вагітністю з використанням засобів, що поліпшують матково-плацентарний кровообіг. При наявності у такої жінки запальних захворювань статевих органів проводять їх лікування, що знижує ризик виникнення інфекційних ускладнень після народження дитини.
Не тільки фактори ризику під час вагітності призводять до розвитку асфіксії новонароджених. Є ряд факторів, що привертають до розвитку асфіксії новонароджених та під час пологів. Це передчасні, стрімкі або пологи шляхом екстреного кесаревого розтину. Затяжні пологи (більше 24 годин), аномальні передлежання плода, використання вакуум-екстрактора і щипців для вилучення плоду, тривалий безводний проміжок (понад 18 годин), використання загальної анестезії під час пологів, високий тонус матки, передчасне відшарування плаценти, хориоамнионит. З боку плоду це брадикардія , нестійкий серцевий ритм плоду. В рази збільшується ризик асфіксії новонароджених, якщо мати за 4 години до пологів приймала наркотики.

Ступені асфіксії новонародженого


Починаючи з 1952 року, стан дитини при її народженні оцінюється в балах дворазово по Апгар. Шкала включає в п'ять ознак, які оцінюються на першій та п'ятій хвилині після народження. У перелік цих ознак входять: оцінка кольору шкіри; частота серцевих скорочень; дихання; м'язовий тонус; оцінка рефлексів. Кожна ознака оцінюється балами. За сумою балів робиться висновок про тяжкості стану новонародженої дитини.
Для точності фіксування часу життя новонародженого в момент його народження включається апгар-таймер.
Здоровий дитина має оцінку по Апгар 7 – 10 балів.
4 – 6 балів це ознака асфіксії помірного ступеня.
1 – 3 бали – ставиться діагноз важка асфіксія новонароджених.
Оцінка дихання: 0 балів – дихання не визначається; 1 бал – слабкий крик, брадипное; 2 бали – сильний крик (нормальна вентиляція легенів).
Оцінка ЧСС: 0 балів – немає; 1 бал – менше ста; 2 бали – більше ста.
Оцінка рефлексів проводиться по реакції немовляти на носовий катетер: 0 балів – реакції немає; 1 бал – гримаса; 2 бали – чхання, кашель, крик.
Оцінка м'язового тонусу: 0 балів – тонус низький; 1 бал – присутній невыраженное згинання кінцівок; 2 бали – високий тонус, активні рухи кінцівок.
Оцінка кольору шкіри: 0 балів – синій або білий; 1 бал – акроціаноз (ціаноз кінцівок) на тлі рожевого кольору шкіри інших частин тіла; 2 бали – повсюдна рожеве забарвлення шкіри.
Шкала Апгар не відображає повною мірою ацидоз і вираженість метаболічних порушень. Про це не слід забувати, і при діагностиці стану новонародженого спиратися не тільки на дані цієї шкали. Необхідно також проводити ряд лабораторних досліджень, що підтверджують діагноз асфіксії (визначення КОС, біохімічних показників крові). 25-75% новонароджених мають нормальну оцінку по Апгар, мали виражені прояви ацидозу.
Важливими критеріями визначення тяжкості асфіксії новонароджених є адекватність відповіді на проведену терапію, перебіг і результат в ранньому періоді новонародженості, що повною мірою показує пошкодження життєво важливих функцій організму.

Лікування асфіксії новонароджених


Введення лікарських препаратів починають, якщо частота серцебиття нижче 80 ударів на хвилину плюс відсутність самостійного дихання, навіть після початкової реанімації.
Перший препарат, який вводиться для надання допомоги новонародженому це водний розчин Адреналіну. Вводити в вену і через ендотрахеальну трубку. Після введення 30 секунд спостерігають за станом новонародженого і, якщо частота серцебиття стала перевищувати вісімдесят ударів в хвилину, лікарську терапію більше не проводять, ШВЛ продовжують до самостійного дихання, а непрямий масаж серця припиняють.
Якщо ж введення Адреналіну не дало такого ефекту, продовжують на тлі ШВЛ, закритий масаж серця і робиться повторне введення Адреналіну.
Якщо є ознаки гострої крововтрати проводиться заповнення об'єму циркулюючої крові ізотонічним розчином натрію.



При збереженні ацидозу, на тлі ШВЛ проводиться його корекція 4% розчином бікарбонату натрію.
Якщо протягом 20 хвилин після початку реанімаційних заходів у дитини не з'являється самостійна серцева діяльність – це підстава для припинення реанімації.
У разі якщо протягом 20 хвилин самостійна серцева діяльність встановлюється, але немає самостійного дихання, дитину переводять на апаратну ШВЛ.
У найсприятливішому випадку після проведення початкової реанімації, протягом 20 хвилин у дитини рожевіють шкірні покриви, встановлюється самостійне дихання і серцева діяльність. Реанімаційні заходи зупиняють.
Після проведених реанімаційних заходів дитину переводять на посаду індивідуального спостереження. Тут дитина знаходиться в кувезі під джерелом променевого тепла. Проводиться постійний моніторинг показників життєво важливих функцій організму і продовжують необхідне лікування.

Перша невідкладна допомога при асфіксії новонародженого


Якщо діагностовано можливість народження дитини в асфіксії, в род залі обов'язково присутній реанімаційна бригада для надання негайної допомоги новонародженому відразу після народження.
Відразу після народження оцінюється наявність ознак живорожденности, якщо виявляється один з них, починається реанімація новонародженого при асфіксії.
Всього в 05–2% випадків новонароджені потребують закритому масажі серця, інтубації трахеї і введення лікарських препаратів в залі.
Якщо існує прогноз на народження дитини з високим ризиком асфіксії новонароджених, починають проведення початкових реанімаційних заходів в род залі. Тривалість цих заходів не повинна бути більше однієї хвилини.
Полягають початкові реанімаційні заходи в наступному. Проводиться аспірація вмісту дихальних шляхів відразу після народження голови. Якщо в пренатальному періоді були виявлені стану загрозливі для життя дитини, то повинні бути накладено затискачі на пуповину, не чекаючи, поки припиниться пульсація.
Потім здійснюють температурний захист. Потужність джерела променистого тепла повинна бути 400 Вт. Джерело повинен бути віддалений від дитини на відстань 60 см. Будь-які відхилення температури тіла від необхідних показників, будь то охолодження нижче 365 градусів або перегрівання, ведуть до пригнічення дихання.
Надають новонародженому спеціальне положення. Під плечі дитини кладуть валик, а головний кінець опускають на 15 градусів. Потім проводиться повторна аспірація вмісту ротової та носової порожнини. На заключному етапі початкових заходів дитину обтирають сухою пелюшкою, прибирають вологу пелюшку і накривають сухою.
У разі відсутності у тільки що народженої дитини дихальних рухів, а також при наявності утрудненого дихання, крім всього перерахованого проводиться пряма ларингоскопія, вводиться ендотрахеальна трубка та проводиться санація трахеї.
Далі, оцінюється наявність дихальних рухів, серцебиття, а також колір шкірних покривів. Якщо на тлі проведення початкових реанімаційних заходів колір шкіри блідий або є розлитої ціаноз якщо дитина не робить перший вдих, при наявності у нього брадикардії, необхідно до закінчення першої хвилини після народження (до оцінки стану по Апгар) розпочати проведення серцево-легеневої реанімації.
ШВЛ проводять мішком Амбу у разі, якщо дитина не робить перший вдих чи має нерегулярне дихання. Через лицьову маску подається кисень у концентрації 60 – 100%. ШВЛ вважається ефективним, якщо частота серцевих скорочень починає перевищувати 100 ударів у хвилину, якщо дитина починає самостійно дихати, а колір шкірних покривів стрімко рожевіє.
Якщо після проведення ШВЛ протягом тридцяти – шістдесяти секунд, не з'являються ознаки ефективності, а частота серцевих скорочень продовжує знижуватися, то повинна бути проведена інтубація трахеї та проведення примусової вентиляції легенів через ендотрахеальну трубку.
Закритий масаж серця на тлі примусової вентиляції легенів починають при зниженні ЧСС нижче шістдесяти ударів в хвилину.
Потім знову оцінюють ознаки ефективності реанімаційних заходів. Проведення непрямого масажу серця зупиняють, якщо ЧСС перевищує вісімдесят ударів в хвилину, в іншому випадку закритий масаж серця слід продовжити і почати лікарську терапію. ШВЛ продовжують до появи самостійного дихання.

Наслідки асфіксії новонароджених


Тривала гіпоксія плоду не залишається без наслідків, так і асфіксія новонароджених має свої наслідки або ускладнення. Найсумніші наслідки має важка асфіксія новонароджених. Ранні ускладнення можна спостерігати в перші години і добу після народження.
В перші години після народження немовляти в стані асфіксії, спостерігаються неврологічні порушення, які розвиваються внаслідок кисневого голодування центральної нервової системи. Клінічно це проявляється у вигляді тремору рук. Тремор мелкоразмашистий, посилюється при плачі дитини, турботу, крику. Відзначається гіперестезія. Патологічний рефлекс Ильпо (при постукуванні по грудині відбувається посмикування кінцівок), рефлекс Моро спонтанно виникає. Дитина часто зригує. Відзначаються порушення сну. Можливі порушення тонусу м'язів. Клінічна картина такого характеру відзначається при асфіксії середнього ступеня тяжкості.
Подібні порушення виникають спонтанно, носять приходить характер. Зазвичай, якщо реанімація новонародженого при асфіксії і подальший догляд були адекватні, то до 4-5 дня стан новонародженого стає задовільним.
Якщо дитина народжується у стані важкої асфіксії, то в перші години життя відзначається слабка реакція на огляд. Фізіологічні рефлекси характерні для новонароджених найчастіше викликати не вдається. Колір шкіри з ціанотичним відтінком, рожевіє повільно. Відходить меконій ще під час пологів. Серцеві тони приглушені. Така клінічна картина лише підтверджує наявність важкої кисневої недостатності і серйозні порушення мікроциркуляції.
При дуже важкому стані у немовляти спостерігають картину гіповолемічного шоку .
До кінця першої доби з'являється тремор рук крупноразмашистого типу. Ознаки внутрішньочерепної гіпертензії (вибухання великого тім'ячка), знижений тонус м'язів. Можливо, відсутність смоктального і інших безумовних рефлексів характерних для новонароджених. До кінця третьої доби рефлекси починають поступово пожвавлюватися. Починає стабілізуватися гемодинаміка. Дихання стає регулярним, з'являються стійкі ковтальний і смоктальний рефлекси.
До ранніх ускладнень належать також шлунково-кишкові порушення (дисфункції, парези, ентероколіт); ниркові прояви у вигляді функціональної ниркової недостатності внаслідок тромбозу судин, набряку інтерстиціальної тканини нирок, тубулярного некрозу; легеневі порушення проявляються синдромом аспірації меконію, пневмонією, кровотечами, порушенням в системі синтезу сурфактанту.
З боку крові ранні наслідки асфіксії новонароджених виявляють себе у вигляді анемії , тромбоцитопенії .
Пізні ускладнення спостерігаються до кінця першого тижня життя і пізніше.
Перше місце серед пізніх наслідків ділять між собою інфекційні та неврологічні.
І самим небажаним неврологічних ускладнень відносять наслідки гіпоксичної енцефалопатії. Її розвиток відбувається за тривалого енергетичного голоду нейронів головного мозку т. к. внаслідок тромбозу венул і артерій, порушення венозного відтоку від головного мозку і розвиваючу гіпотензії знижена перфузія крові в клітинах головного мозку. Страждають при тяжкій асфіксії новонароджених, перш за все область таламуса, базальні та стовбурові відділи головного мозку. Як результат гіпоксичного ураження мозку, можливо, розвиток дитячого церебрального паралічу, розумової відсталості.
У дітей, які перенесли асфіксію новонароджених, навіть при відсутності неврологічних розладів згодом збільшується ризик виникнення страбізм, порушень сну, вони частіше носять окуляри, відчувають труднощі у навчанні (особливо у вивченні точних наук, наприклад, математики), у них частіше інших дітей відзначається дефіцит уваги .
До інфекційних наслідків асфіксії новонароджених відносяться, такі як пневмонія, сепсис, менінгіт , некротизуючий ентероколіт. Залишає свої наслідки і проведена киснева терапія. Вона дає про себе знати у вигляді бронхолегеневої дисплазії, ретинопатії.
Додати коментар