Малярія - лікування, симптоми, діагностика, збудник малярії

Малярія - лікування, симптоми, діагностика, збудник малярії
Малярія – це комплекс інфекційних патологій трансмісивного характеру, носієм яких є комар роду Anopheles, що протікають з розвитком патогномонічною клінічної картини у вигляді специфічної лихоманки, ознобу, спленомегалії, гепатомегалії, анемії. Різні клінічні форми малярії схильні до розвитку хронізації процесу з частими рецидивами клінічної симптоматики. Збудником малярії є паразит роду Plasmodium.
Тропічна малярія стає причиною щорічного інфікування 500 мільйонів осіб, з яких близько трьох мільйонів випадків закінчується смертельним результатом. Максимальний рівень захворюваності малярією відзначається в районах Африки, де найбільше спостерігається інфікування серед дітей молодшого віку. Щорічно зростає показник смертності, незважаючи на те, що лабораторна діагностика малярії зазнає позитивні зміни.
Тропічна малярія відноситься до однієї з найдавніших інфекційних патологій, і перші випадки її реєстрації були відзначені в Західній Африці. Дані молекулярного і генетичного дослідження свідчать про те, що попередником плазмодія було свободноживущее найпростіше, що має здатність до фотосинтезу, у зв'язку з чим, збудник пристосувався зберігати життєдіяльність в просвіті кишечника водних безхребетних. Крім того, передача малярії здійснювалася через личинки давніх представників комах загону Diptera. В даний час інфекціоністами розглядається передача малярії виключно через комарів роду Anopheles.
Щеплення від малярії, на жаль, не використовується в якості профілактичного заходу, однак спільне використання бар'єрних методів захисту від комарів і медикаментозного методу профілактики дозволяє ефективно боротися з поширенням даної патології.

Збудник малярії


Збудником малярії є тільки плазмодії, з яких у ставленні людини проявляє патогенність лише чотири види. Останні наукові дослідження, присвячені питанню вивчення етіопатогенезу розвитку малярії, закінчилися висновками про те, що патогенністю щодо людини крім відомих чотирьох видів, має вигляд Plasmodium knowlesi, що провокує розвиток захворювання в південно-східних азіатських країнах. Зараження здорової людини збудником малярії відбувається в результаті інокуляції самкою комара великої концентрації спорозоитов в циркулюючу кров і лімфу сприйнятливого організму, що має місце при кровососании.
У потоці циркулюючої крові малярійний плазмодій у стадії спорозоита знаходиться дуже короткочасний період, після чого збудник стрімко проникає в гепатоцити, що супроводжується розвитком печінкової стадії патогенезу малярії. Малярійний плазмодій розмножується безстатевим методом (шизогонией), в результаті якого утворюються шизонти печінкового типу в максимальній кількості 40000 а назва їх походить від місця розмноження спорозоитов. Надалі печінкові шизонти потрапляють у загальний кровотік зараженої людини. Деякі види малярії, зокрема викликаються штамом P. Vivax, відрізняються тривалим періодом перебування печінкових шизонтов в паренхімі печінки, звідки в загальний кровотік вони надходять не раніше ніж через десять місяців після утворення. У деяких ситуаціях може спостерігатися ще більш тривала персистенція плазмодія в печінці у формі мерозоїтів, що стає причиною розвитку хронічної форми захворювання з частими періодами рецидиву, обумовленого дозованим виходом збудника з печінкової паренхіми у циркулюючу кров.
Патогномонічні клінічні прояви малярії проявляються на патогенетичної еритроцитарної стадії розвитку малярійного плазмодія, яка полягає в прикріпленні мерозоїтів на поверхні еритроцитів з допомогою специфічних рецепторів, які можуть значно відрізнятися в залежності від виду збудника.
В умовах природи малярія розвивається в ролі природно-ендемічної, протозойні, антропонозной, трансмиссивной інфекції. В якості джерела поширення малярії інфекціоністами розглядається пацієнти, що страждають даним захворюванням активної клінічній формі, а також паразитоносители, кров яких може містити гаметоциты. Найбільшою контагіозністю має хвора людина, у якого відзначається висока паразитемия і мала напруженість імунітету. Паразитоносители провокують поширення інфекції рідко, так як у них протягом тривалого часу формується антипаразитарный імунітет, результатом якого є вироблення антитіл, які блокують формування гаметоцитов. Категорією ризику щодо поширення інфекції є діти, які відрізняються високим рівнем паразитемии і разом з тим, недосконалістю функціонування імунного апарату.
Хворий малярією людина або паразитоноситель вважається заразним весь час, поки в його крові присутні гаметоциты. Для всіх видів, окрім тропічної малярії, характерне утворення гаметоцитов в організмі зараженої людини з перших днів хвороби, а їх зникнення відбувається одномоментно з шизонтами. Тропічна малярія відрізняється більш пізнім надходженням гаметоцитов в кров (не раніше сьомої доби після дебюту клінічних проявів) і тривалої їх циркуляцій в загальному кровотоці (до двох місяців після нивилирования шизонтов), тому пацієнти, що страждають цією формою малярії, а також хворі на тропічну малярію можуть тривалий час бути джерелом розповсюдження інфекції, навіть після повного купірування клінічних проявів.
Якщо розглядати можливі патогенетичні шляхи зараження якимось варіантом малярії, інфекціоністи поділяють трансмісивний, постгемотрансфузионный і фетотрансплацентарный механізми.
У ролі переносника плазмодія при трансмісивних способі слід розглядати різні види комарів Anofeles. Для нормального процесу розвитку і життєдіяльності плазмодіїв в організмі комара повинні дотримуватися умови у вигляді підтримки температурного балансу. Так, для розвитку спорозоитов необхідним є підтримання температури більше +16°С. Дана особливість пояснює деяку сезонність захворювання. У країнах з помірним кліматом пік захворюваності малярією припадає на літні місяці, в той час як в африканських районах дане захворювання реєструється однаково часто протягом всього року.
Гемотрансфузионный спосіб зараження малярією стає можливим при порушенні медичними працівниками правил використання обладнання, передбачає контакт людини з кров'ю (ін'єкції, інтубація, встановлення катетера). Кров, заражена збудниками малярії небезпечна для оточуючих протягом двох тижнів, що слід враховувати при проведенні гемотрансфузій.
Фетотрансплацентарное зараження плода від хворої малярією матері відбувається безпосередньо в момент народження дитини, коли формується прямий контакт дитини з зараженою кров'ю матері. У цьому випадку при малярії не формується стадія тканинної шізогоніі.
Сприйнятливість населення до малярії дуже висока, однак, спостерігається відносно стійка несприйнятливість представників негроїдної раси до специфічного збудника малярії P. Vivax. Найбільше поширення щодо географічних кордонів отримала триденна малярія, яка викликається P. Vivax. Тропічна малярія зустрічається лише в регіонах Африки, що обумовлено вимогою її збудника до підтримання високого температурного режиму для здійснення шізогоніі. Епіцентром розвитку малярії, спричиненої P. Ovale є країни Центральної Африки і Таилланд.
Інфекціоністами прийнято розділяти осередки малярії на кілька категорій, в залежності від особливостей розповсюдження інфекції. Так, псевдоочагом називається місцевість, в якій зазначалося розвиток завізних епізодів малярії, але в ньому немає сприятливих умов для поширення захворювання. У ситуації завізної малярії на територію, де є умови для поширення даної інфекції, слід використовувати термін «потенційне вогнище». В ролі активного вогнища слід розглядати місцевість, на якій були зареєстровані місцеві випадки зараження, а також здійснювалася безпосередня передача збудника. Активним стійким осередком малярії вважається той, в якому зазначається довготривале місцеве зараження, а також безперервна передача інфекції. Неактивним є той осередок, на території якого була повністю припинена передача малярії, а також протягом двох років не було зареєстровано жодного випадку зараження серед місцевого населення.
Залежно від способу зараження малярією інфекціоністами розрізняється два варіанти даної патології – спорозоитный і шизонтный. Спорозоитный тип малярії розвивається при природному зараженні через комара, після чого плазмодій послідовно проходить тканинну та еритроцитарну фазу шізогоніі. При шизонтном способі зараження повністю відсутня тканинна стадія, що зумовлює специфічність клінічних проявів і повинно враховуватися при виборі схеми лікування пацієнта.

Симптоми і ознаки малярії


Патогенетичною основою для формування специфічної клінічної симптоматики малярії є еритроцитарна шизогонія.
Самим патогномонічним клінічним критерієм малярії є розвиток специфічної лихоманки, що виникає в момент розвитку максимальної концентрації збудника в циркулюючої крові. Так званий «пірогенний поріг» являє собою мінімальну концентрацію малярійного плазмодія в 1 мл крові, здатну провокувати розвиток гарячкового синдрому, і показник його прямо корелює з індивідуальними властивостями організму, а також функцією імунної апарату людини. Після перенесеної малярії в будь-якій клінічній формі у людини формується «пірогенний поріг», який значно перевищує такий при первинному інфікуванні. Таким чином, для розвитку реинфицирования малярії, необхідно попадання в організм людини більшої концентрації збудника.
Клінічний перебіг малярії безпосередньо залежить від її этиопатогенетической форми, однак усі види малярії супроводжуються розвитком гарячкового синдрому нападів характеру, спленогепатомегалии і анемії .
Малярія відноситься до інфекційних патологій, клінічні прояви яких відрізняються стадійністю розвитку (латентний період інкубації, гостра клінічна стадія, вторинний латентний період і рецидивуюча стадія). Інкубаційний період при кожному виді малярії може значно варіювати за тимчасовим терміни, однак, закінчення його завжди супроводжується розвитком продромальних симптомів у вигляді розбитості, м'язової, головного болю і познабливания.
Характерним клінічним маркером первинного гострого періоду при малярії є розвиток повторюваних нападів гарячкового синдрому, що характеризуються стадійністю перебігу. Тривалість ознобу в середньому становить три години, під час якого у пацієнта на тлі гектичною температурної реакції відзначається виражений акроціаноз , почастішання пульсу , тахіпное, артеріальна гіпертензія . В подальшому пацієнта починає турбувати різка головний біль , відчуття «внутрішнього жару», гіперемія верхньої половини тулуба і особливо особи, психомоторне збудження, короткочасні епізоди порушення свідомості. Закінчується ця клінічна стадія розвитком різкого профузного потовиділення і зниження шкірної температури, у зв'язку з чим загальний стан пацієнта значно поліпшується. Тривалість періоду апірексіі і циклічність розвитку приступу лихоманки при малярії безпосередньо залежить від її этиопатогенетической природи.
Під час гострого нападу малярії відзначається ряд об'єктивних ознак у вигляді гепатоспленомегалии, анемії, миокардиодистрофических розладів, невралгії, невритів, мігрені, нефриту. Кратність гарячкових періодів при малярії становить в середньому 10 – 12 після чого настає латентна клінічна стадія. Рецидиви захворювання найчастіше виникають при несвоєчасній медикаментозної корекції.
При триденної малярії інкубаційний період може варіювати від десяти діб до одного року. Клінічна картина захворювання дебютує, як правило, гостро з появи ініціального гарячкового синдрому, після якого розвивається інтермітуюча лихоманка з кратністю нападів на одну добу. Тривалість періоду спека в середньому становить дві години, виникає переважно зранку. Розвиток гепатоспленомегалии відзначається на початку нападів, а анемічний синдром формується через три тижні. Тривалість триденної малярії з урахуванням рецидивів становить в середньому два роки.
Подібними клінічними проявами характеризується малярія овалі, однак інтенсивність клінічних симптомів при ній менш виражена. Напад лихоманки розвивається, як правило, у вечірній час, а середня тривалість всієї хвороби складає близько трьох років, так як при даному виді малярії можуть спостерігатися віддалені рецидиви.
Доброякісним перебігом відрізняється чотириденна малярія, інкубаційний період якої складає в середньому один місяць. Кратність розвитку нападу лихоманки становить дві доби, а об'єктивні ознаки у вигляді спленогепатомегалии і анемії розвивається вкрай рідко. Характерним клінічним маркером чотириденної малярії є розвиток самопрогрессирующего нефротическиго синдрому, що проявляється у вигляді набряків, масивної протеїнурії, гіпертонії (більш характерний для дітей).



Тропічний вид малярії відрізняється коротким інкубаційним періодом, що не перевищує семи діб, а також наявністю яскраво вираженого продромального періоду, який проявляється нездужанням, втомою, головним болем, болем у суглобах, нудотою, втратою апетиту, відчуттям познабливания. У частини хворих, що страждають на тропічну малярію, можуть бути відсутніми патогномонічні симптоми у вигляді слабко вираженої ознобу, тривалого періоду лихоманки більше 40 годин, відсутності профузного потовиділення. Для перебігу тропічної малярії характерно розвиток церебральних явищ, що проявляються головним болем, сплутаністю свідомості, безсонням, судомами, гепатитом с холемией, абдомінальним синдромом та порушенням функції нирок. Середня тривалість клінічної картини тропічної малярії становить шість місяців, а при затяжному перебігу – один рік.
Особи, первинно контактують з збудником малярії, а також люди, що страждають порушенням функції імунної апарату, схильні до розвитку ускладнених форм захворювання, формування яких зумовлено критично високим рівнем паразитемии.
Малярійна кома являє собою церебральну патологію, що відрізняється блискавичним наростанням внутрішньомозкових неврологічних порушень і високим показником летальності, що досягає рівня 90%, що є вкрай несприятливим прогностичним ознакою.
Гемоглобінурійная лихоманка, обумовлена активізацією внутрішньосудинного гемолізу, також відрізняється важким перебігом і швидким розвитком гострої ниркової недостатності.
Діти, які проживають в епідемічно небезпечних по розповсюдженню малярії районах, дуже схильні до розвитку даної патології. Найменший показник захворюваності спостерігається серед новонароджених дітей, так як вони пасивно иммунизируются від матері. Найбільш важкий перебіг малярії з високим рівнем летальності спостерігається серед дітей раннього віку. Основним патогномонічним клінічною ознакою у цій ситуації виступає малярійний пароксизм, на тлі якого у дитини розвивається підвищена судомна готовність, багаторазове блювання, абдомінальний больовий синдром.

Діагностика малярії


Додаткова лабораторна діагностика малярії повинна бути пов'язана з аналізом клінічної симптоматики, даними епідеміологічної та географічної обстановки в даному регіоні. Верифікація етіопатогенетичної варіанти малярії може бути достовірною тільки після отримання результатів лабораторного аналізу крові.
У якості лабораторних методів діагностики малярії частіше всього використовуються паразитологічні та імунологічні методики обстеження пацієнта.
Під паразитологічних методом мається на увазі гемоскопия (дослідження тонкого мазка або товстої краплі крові). Достовірним вважається виявлення в препараті крові якоїсь еритроцитарної стадії малярійного плазмодія. Рівень достовірності паразитологічних методів діагностики прямо корелює з рівнем професіоналізму лаборанта, що проводить дослідження, а також від дотримання всіх тонкощів проведення даного специфічного дослідження.
При паразитологическом дослідженні слід віддавати перевагу використанню товстої краплі крові, так як при даній методиці значно вищий відсоток виявлення збудника малярії, ніж при дослідження тонкого мазка. Разом з тим, якщо є необхідно оцінити вид збудника – слід досліджувати тонкий мазок крові. Кров для дослідження може забиратися у пацієнта або паразитоносителя в будь-якому періоді захворювання, навіть за умови повного купірування клінічних проявів у періоді реконвалесценції.
Всесвітня асоціація паразитологів рекомендує досліджувати сто полів зору в аналізі товстої краплі, причому навіть виявлення збудника в перших полях зору не є підставою для припинення дослідження інших полів, з метою виключення можливої мікст-інфекції. Ймовірність виявлення збудника в препараті крові безпосередньо залежить від ступеня насиченості циркулюючої крові збудником. Так, у паразитології розглядається таке поняття як «поріг виявлення», під яким розуміється мінімальна кількість паразитів, яке може бути виявлено при аналізі крові методом дослідження товстої краплі. Середній «поріг виявлення» при малярії становить п'ять малярійних плазмодіїв на 1 мкл крові. У ситуації, коли паразитемия перевищує поріг виявлення використовується термін «патентна паразитемия», а коли знаходиться нижче цього рівня – «субпатентная».
У випадку, коли у пацієнта є непрямі ознаки малярії у вигляді перебування у малярійної зоні, гіпохромній анемії , наявності пигментофагов в циркулюючої крові, слід досліджувати шість серій товстої краплі протягом не менше трьох діб. При оформленні висновку лабораторного аналізу при малярії обов'язково необхідно вказувати повну назву малярійного плазмодія, а також стадію розвитку паразита.
В ситуації, коли при лабораторному аналізі периферичної крові пацієнта виявляються зрілі трофозоиты і шизонти, слід думати про злоякісною формою малярії.
Пацієнти, які проживають в ендемічних районах, мають частковим імунною відповіддю, тому при дослідженні їх крові найчастіше виявляється низька паразитемия. До ситуацій, ускладнює лабораторну діагностику малярії також відноситься тривалий прийом хіміопрепаратів, порушення способу приготування і забарвлення препарату крові.
При імунологічних методи лабораторної діагностики малярії виявляються антитіла в сироватці крові, а також розчинні паразитарні антигени. Для виявлення специфічних антитіл найчастіше використовується непряма реакція імунофлуоресценції. Нові серологічні методи верифікації малярії передбачають використання люмінесценції імуноферментних сироваток та моноклональні антитіла.
У скрутних ситуаціях, а також при низькому рівні паразитемии, слід використовувати ПЛР-діагностику, яка є достовірною і в той же час дорогою, що обмежує її застосування.

Лікування малярії


Єдині ліки від малярії, має високу доказову базу ефективності, це – Хінін, добова доза якого становить 1 г, розподілена на три прийоми, а тривалість курсу терапії в середньому сім діб. Незважаючи на те, що даний лікарський засіб на деякий час було замінено на Хлорохін, з недавніх часів знову стало широко застосовуватися у практиці інфекціоністів та паразитологів. Ймовірно причина цієї зміни полягає у розвитку мутації малярійних плазмодіїв та формуванні резистентності до Хлорохіну.
Останнім часом фармакологами досить ефективно розробляються нові лікарські препарати, які надають згубний вплив на малярійних плазмодіїв, основу яких становить екстракти Artemisia annua (Полину однорічної), однак їх висока вартість обмежує застосування даних препаратів. З 2006 року французькими фармакологами проводиться великомасштабне рандомізоване дослідження, присвячене вивченню клінічних ефектів і можливості застосування нового препарату, діючою речовиною якого є Артемизинин, в лікуванні малярії.
Кожне вживане ліки при малярії потребує перевірки ефективності з метою виявлення резистентності плазмодіїв і здійснюється дана перевірка методом лабораторного підрахунку чисельності збудників. Через добу від початку прийому таблетки від малярії при нормальних умовах повинно спостерігатися зменшення паразитемии більш ніж на 25%, а на третю добу показник концентрації збудника в крові не повинен бути вище ніж 25% від початкового. Таблетки від малярії є неефективними у ситуації, коли на четверту добу після їх застосування в препаратах крові виявляються збудники.

Профілактика малярії


Профілактичні методики, що застосовуються з метою попередження можливого поширення малярії, передбачають застосування профілактичних медикаментозних засобів, знищення комарів. Медикаментозна щеплення від малярії, на жаль поки не застосовується, однак зусилля фармакологів спрямовані на розробку противомалярийной вакцини.
Фармакологічні препарати, які використовуються в лікувальних цілях при малярії застосовуються і в якості профілактичних лікарських засобів. Курс профілактичної терапії передбачає щоденний прийом протималярійних засобів в половинній лікувальній дозі або застосування препарату один раз на тиждень в лікувальній дозі. Медикаментозної профілактики при малярії підлягають всі особи, які відвідують епідемічно небезпечні регіони з метою попередження можливого зараження, у той час, як місцеве населення використовує фармакологічну профілактику вкрай рідко.
Препаратом вибору в здійсненні медикаментозної профілактики малярії вважається Хінін ще з XVII століття. Сучасними лікарськими засобами для профілактики малярії є Мефлохін (розрахункова доза становить 5 мг на кг ваги один раз в тиждень), Бігумаль по 2 г двічі на тиждень). Профілактичний ефект при використанні даних препаратів розвивається дуже швидко, тому оптимальним вважається прийом препарату за один тиждень до передбачуваного прибуття в епідемічно небезпечної зони і один тиждень після повернення.
У більшості небезпечних розвитку малярії місцевостях з успіхом борються з поширенням інфекції методом знищення комарів, осушуючи болота і покращуючи санітарні умови. Найефективнішим щодо знищення переносників малярії хімічним препаратом є ДДТ, який був заборонений до застосування в 1970 році, зважаючи масового порушення правил його використання і появи реєстрацій побічних реакцій від його застосування. В даний час населення, ендемічна по малярії воліє використовувати антимоскітні сітки, що захищають житло від попадання заражених комарів і тим самим мінімізуючи можливість інфікування людини. Найоптимальнішим профілактичним заходом є спільне використання сітки та інсектициду у вигляді аерозолю. Останнім часом були розроблені антимоскітні сітки, просочені інсектицидом, які визнані інфекціоністами як ефективний метод боротьби з малярією.
Малярія – який лікар допоможе ? При наявності або підозрі на розвиток малярії слід негайно звернутися за консультацією до таких лікарів як інфекціоніст, терапевт.
Додати коментар