Черевний тиф - симптоми, лікування, збудник черевного тифу

Черевний тиф - симптоми, лікування, збудник черевного тифу
Черевний тиф – це гостра інфекційна патологія антропонозного профілю, яка передається виключно фекально-оральним способом, провокуючи ураження лімфатичних колекторів кишечника, з розвитком масивної бактеріємії, інтоксикації, гепатоспленомегалии і екзантеми розеолезная типу. Швидке поширення черевного тифу зумовлено підвищеною природною сприйнятливість людей до збудника даного захворювання, і в той же час є сприятливим розвиток стійкого довічного імунітету після реконвалесценції.
Рецидиви черевного тифу у практиці інфекціоністів не зустрічалися. Діагноз «черевний тиф» може бути зареєстрований в будь-якій точці земної кулі, зважаючи повсюдного поширення його збудника, і разом з тим, максимальні показники захворюваності даною патологією реєструються серед урбанізованих верств населення в економічно і соціально сприятливих регіонах. Згідно світовим статистичними даними, показник захворюваності по всьому світу щорічно становить не менш як 20 млн. випадків, з яких 40% закінчуються летально. Великомасштабні епідемії були зареєстровані в регіонах Африки, Південної Америки і азіатських країнах.
Джерела черевного тифу можуть спостерігатися у вигляді хронічних бактеріоносіїв, що в поєднанні з відсутністю ефективних способів їх санації, сприяє розвитку спорадических спалахів та епідемій в будь-який період року. Такі фактори як гостра нестача води та її забруднення, сприяють активізації контактно-побутовий передачі збудника черевного тифу. Високий рівень захворюваності на черевний тиф в країнах Середньої Азії обумовлений саме несприятливим водним фактором.
Діагноз «черевний тиф» найчастіше реєструється інфекціоністами в літньо-осінній сезони. Хронічні бактеріоносії частіше реєструються в регіонах епідемічно несприятливих по описторхозной інвазії. Водний шлях передачі найчастіше спостерігається у молодшому і середньому шкільному віці при купанні в забруднених водоймах. Крім того, особи молодого віку також схильні до розвитку черевного тифу.
Харчова спалах більш часто реєструється при наявності джерела поширення інфекції на харчовому підприємстві, несприятливому санітарно-технічному стані, а також недотриманні технологічних процесів обробки продуктів харчування. Випадки внутрішньолікарняного поширення збудника черевного тифу реєструються вкрай рідко.

Збудник черевного тифу


У ролі специфічного збудника черевного тифу виступає Salmonella typhi, яка являє собою грамотрицательную рухому паличку, відноситься до роду Salmonella і сімейства Enterobacteriaceae. Зростання бактерії відбувається на будь живильному середовищі.
Щодо антигенного складу S. typhi слід відзначити, що вона містить один термостабільний соматичний антиген і два термолабільних антигену, і абсолютно не здатна утворювати екзотоксини. Вироблення ендотоксину відбувається в момент руйнування мікроорганізмів, і його концентрація в організмі сприйнятливого хазяїна грає чільну роль у розвитку патогенезу захворювання.
Висока патогенність збудника черевного тифу зумовлена підвищеною активністю «ферментів агресії» у вигляді гіалуронідази, фібринолізин, лецитиназы, гемолизина, каталази. Особливістю збудника черевного тифу є його здатність утворювати L-форми при впливі несприятливих факторів. Широке поширення даного захворювання обумовлено тим, що збудники інфекції можуть тривалий час зберігати життєздатність в умовах навколишнього середовища, особливо водних джерелах і грунті. Активне розмноження сальмонеллезной палички на продуктах харчування відбувається при температурі більш 18С, однак, вплив надмірно високих температур згубно впливає на збудник черевного тифу. Найкращим засобом, при якому в 100% випадків гинуть збудники черевного тифу є обробка інфікованих поверхонь дезінфікуючими розчинами. Великі спалахи черевного тифу найчастіше реєструються при інфікуванні населення антибіотико-резистентними штамами збудника.
Резервуари та джерела черевного тифу найчастіше представлені особами, що страждають цією патологією в активній стадії, а також бактеріоносіями, причому, найбільшу епідемічну небезпеку становлять собою останні. Інкубаційний період черевного тифу відрізняється абсолютною безпекою заражених осіб, що принципово відрізняє дану патологію від інших захворювань інфекційного профілю.
Максимальну епідемічну небезпеку становлять особи, у яких клінічний перебіг черевного тифу знаходиться у стадії розпалу, що відповідає другий-третьому тижні захворювання і обумовлено активним виділенням збудників через випорожнення, сечу, піт, грудне молоко і відокремлюване носоглотки. Повне звільнення хворого на черевний тиф пацієнта від збудників відбувається через три місяці після зараження, проте в деяких ситуаціях може спостерігатися більш тривалий і навіть довічне бактеріоносійство. Бактеріоносії збудника черевного тифу не повинні займатися професійною діяльністю, пов'язаною з приготуванням, зберіганням та реалізацією продуктів харчування.
Основним механізмом передачі збудника черевного тифу у всіх випадках залишається фекально-оральний, який може реалізуватися через водні джерела, аліментарним і навіть побутовим шляхом. Водний спосіб передачі збудника черевного тифу вже тривалий час залишається переважаючим, що обумовлено вживанням води низької якості, незадовільним санітарно-технічним станом водопровідних споруд. Водні спалахи черевного тифу можуть мати як гострий, так і хронічний характер, провокуючи тим самим зараження великих груп населення.
Розвиток водних спалахів черевного тифу може бути обумовлено аваріями на водопровідних спорудах, перепадами тиску і нерегулярністю подачі води. Щодо зараження харчових продуктів, які легко інфікуються збудниками черевного тифу і виступають у ролі живильного середовища для розмноження бактерій, виступають молочні продукти, білкові креми і салати з майонезом. У ситуації, коли вирощування овочевих культур супроводжується порушеннями агротехнічних умов (полив стічними водами, добриво фекаліями, що містять бактерії) можливе зараження людини при вживанні цих овочів без попередньої термічної обробки. Побутовий спосіб передачі збудників черевного тифу має місце за недотримання людьми правил особистої гігієни через забруднені руки.
Після потрапляння збудника черевного тифу в ротову порожнину людини, відбувається преодолевание неспецифічних факторів захисту і кислотного бар'єра шлунка, після чого більша бактеріальна маса надходить у лімфатичні колектори тонкого відділу кишечнику, де відбувається їх первинне розмноження. Надалі бактерії у великій концентрації надходять у загальний кровотік, провокуючи розвиток клініки бактеріємії і эндотоксинемии, що проявляється потужним интоксикационным симптомокомплексом, супроводжуючим протягом усього періоду захворювання.
Дисемінація збудника у внутрішні паренхіматозні органи, а також кістковий мозок відбувається гематогенно, що закінчується формуванням у них специфічних тифозних гранульом, що містять великі клітини зі світлим ядром. Освіта тифозних интрапаренхиматозных гранульом є патогенетичною основою для розвитку повторної хвилі бактеріємії, завдяки якій бактерії потрапляють у кишечник, де формують зони некрозу пеєрових бляшок з формуванням тифозних виразок з переважною локалізацією в дистальному відділі тонкого кишечника.
У процесі розвитку патогенетичних механізмів при черевному тифі у пацієнта одночасно з формуванням імунних реакцій відбувається активне виділення збудників, що продовжується тривалий час, що необхідно враховувати в оцінці епідеміологічної небезпеки пацієнта.

Симптоми і ознаки черевного тифу


Інкубаційний період черевного тифу рідко варіює в широких межах, і найчастіше тривалість його становить два тижні від моменту інфікування. Практично 80% випадків клінічний перебіг черевного тифу дебютує гостро.
У разі поступового початку клінічних проявів черевного тифу у пацієнта відзначається короткочасний продромальний період, відрізняється латентним перебігом лихоманки і поступовим наростанням інтенсивності інтоксикаційного синдрому у вигляді головного болю, зниження апетиту, нездужання, запаморочення , порушення нічного сну.
Гострий дебют клінічних проявів при черевному тифі має блискавичний поява і наростання клінічних проявів, які погіршують стан пацієнта і в деяких випадках провокують розвиток ускладнень. Часові рамки в цьому випадку обмежуються 24-48 годин.
Первинний об'єктивний огляд пацієнта, що страждає на черевний тиф в активному періоді, супроводжується виявленням вираженої блідості шкірних покривів з одночасною гіперемією верхньої половини тулуба і особливо особи, потовщення язика, який густо обкладений білим нальотом в центрі і чистий по периферії. Черевна порожнина, як правило, не доступна продуктивної пальпації із-за вираженого метеоризму кишечнику. Практично в 80% випадків черевний тиф супроводжується розвитком дисфункції кишечника, що проявляється наполегливими запорами, проте в дебюті клінічної картини захворювання відзначається діарея з фекаліями за типом «горохового супу».
Пальпацію живота необхідно проводити дуже обережно, так як зміни кишкової стінки при черевному тифі можуть бути настільки вираженими, що можна спровокувати розвиток перфорації. У хворого при неускладненому перебігу черевного тифу відзначається легка болючість в проекції розташування тонкого кишечника, бурчання по ходу кишки, а також позитивний симптом Падалки. На третю добу захворювання у пацієнта з'являються ознаки гепатоспленомегалии , яка виявляється не тільки на УЗД, але і пальпаторно, у зв'язку з чим, можна зробити висновки про значне збільшення розмірів цих органів. Щодо впливу на роботу серцево-судинної системи слід сказати про розвиток брадикардії як своєрідного клінічного маркера черевного тифу.
Стадія розпалу клінічної картини черевного тифу триває в середньому два тижні, протягом яких відзначається стійке наростання проявів общеінтоксікаціонного синдрому. Лихоманка при черевному тифі, як правило, фебрильна, хоча в деяких випадках відмічається хвилеподібний перебіг температурної кривої.
Розеолезная висип типу при черевному тифі розвивається на дев'яту добу захворювання і проявляється у вигляді елементів висипу, піднімають над шкірними покривами з переважною локалізацією в проекції передньої черевної стінки. Розеолезная висип при черевному тифі носить поодинокий характер і швидко зникає на третю добу після появи. У частини хворих на черевний тиф може протікати без появи специфічної екзантеми.
Важкий перебіг черевного тифу характеризується розвитком ознак ниркової недостатності у вигляді олігурії, короткочасним або довгостроковим порушенням свідомості, вираженої загальномозковою симптоматикою, що в даний час зустрічається вкрай рідко.

Реконвалесцентный період починається з нормалізації температурної реакції і купірування клінічних проявів, вкладаються в рамки інтоксикаційного синдрому. У цьому періоді, незважаючи на поліпшення загального самопочуття пацієнта, відзначається підвищений ризик розвитку ускладнень черевного тифу у вигляді кишкової кровотечі і перфорацій стінки кишки.
У деяких ситуаціях може спостерігатися атипова клініка черевного тифу, що виявляється відсутністю тих або інших патогномонічних симптомів, що значно ускладнює верифікацію діагнозу на ранніх стадіях захворювання. У частини хворих відзначається зворотна ситуація, коли розвивається затяжний черевний тиф з наявністю періодів явних загострень.
Патогенетично обґрунтованими ускладненнями при черевному тифі є розвиток інфекційно-токсичного шоку , перфорації кишкової стінки і кишкової кровотечі. Проявами, що свідчать про розвиток інфекційно-токсичного шоку є різке зниження температури тіла, тахікардія , падіння артеріального тиску переважно за рахунок систолічного компонента, олігурія, гіпергідроз , нейротоксикоз.
Найчастіше ускладнений перебіг черевного тифу у вигляді перфорації кишкової стінки і кишкової кровотечі розвивається в кінці другого тижня, наслідком якого є формування перитоніту. Яскравим клінічним маркером перфорації є поява абдомінального болю, яка може значно варіювати по інтенсивності. Об'єктивними ознаками перфорації і супутнього перитоніту є поява напруги м'язів передньої черевної стінки і позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Відсутність даних ознак не виключає наявність перитоніту. В ролі непрямих ознак перфорації виступає відсутність кишкової перистальтики, блискавичне купірування лихоманки, поява тахікардії.
Розвиток кишкового кровотечі може протікати безсимптомно і встановлюється виключно за зміни характеру калових мас, зменшення концентрації гемоглобіну в крові. При наявному масивній кровотечі у пацієнта відзначається блискавичне зниження температури тіла з розвитком вираженого почуття спраги, почастішання пульсу і одночасного зниження показників артеріального тиску.



Патогномонічним ознакою кишкової кровотечі при черевному тифі є виявлення крові у фекаліях пацієнта, які набувають насичену чорну забарвлення. Блювота кавовою гущею при черевному тифі, як правило, не спостерігається, так як поява її більш характерно для кровотечі з верхніх відділів травного тракту.

Діагностика і аналізи на черевний тиф


Клінічний аналіз на черевний тиф полягає в проведенні якісної диференціації наявних у пацієнта клінічних проявів з такими при інших захворювань інфекційного та неінфекційного генезу.
В першу чергу диференціальний аналіз на черевний тиф слід проводити з патологіями, при яких відзначається тривала лихоманка і ознаки вираженої інтоксикації (висипний тиф, малярія, бруцельоз , пневмонія, сепсис, туберкульоз , лімфогранулематоз ). Встановлення діагнозу на долабораторном етапі при атиповому перебігу черевного тифу в деяких ситуаціях вкрай скрутна, тому до кожного пацієнта, який страждає тривалою лихоманкою неясного генезу слід застосовувати додаткові лабораторні аналізи, які передбачають верифікацію збудника не тільки у фекаліях, але і крові, а також проведення серологічних тестів, дозволяють хоча і ретроспективно, але достовірно верифікувати природу наявного у пацієнта захворювання. Абсолютним лабораторним маркером при черевному тифі є отримання гемокультури, що містить збудник, в той час як виявлення черевнотифозної сальмонели в калових масах володіє меншою інформативністю.
Неспецифічними лабораторними критеріями при черевному тифі є виявлення лейкопенії , анэозинофилии, відносного лімфоцитозу і помірного підвищення показника швидкості осідання еритроцитів в загальному клінічному аналізі крові, що має місце при вираженому общеинтоксикационном синдромі. При дослідженні сечі пацієнта, що страждає на черевний тиф, найчастіше виявляється білок, еритроцитурія та підвищений вміст циліндрів.
До лабораторних методів діагностики з високим відсотком вірогідності щодо верифікації збудника при черевному тифі відноситься бактеріологічний, який передбачає здійснення посіву крові пацієнта на спеціальну середу Раппопорта, що містить у своєму складі жовч. Максимальна достовірність методу спостерігається протягом першого тижня захворювання, хоча протягом усього гарячкового періоду пацієнту показано використання бактеріологічного методу.
В період з другого тижня клінічної картини черевного тифу обов'язковим є здійснення посіву калу і сечі пацієнта, при цьому враховуючи, що виявлення черевнотифозної сальмонели в цих біологічних матеріалах може бути показником бактеріоносійства. Для здійснення бактеріального посіву калу і сечі переважно використовувати щільні поживні середовища.
З допомогою використання таких методик як імунофлюоресцентна мікроскопія вже в початковому періоді захворювання можна визначити наявність брюшнотифозного О-Аг в крові, калі або сечі.
Серологічні методи діагностики черевного тифу у вигляді РНГА доцільно застосовувати не пізніше кінця першого тижня захворювання, при цьому мінімальним діагностичним титром є 1:40. У відносини відбору бактеріоносіїв дана методика є найбільш прийнятною. При виявленні титру 1:80 показано застосування багаторазового бактеріологічного дослідження з метою виключення розвитку повної клінічної картини черевного тифу.

Лікування черевного тифу


Всі хворі без винятку, у яких є клінічні ознаки схожі з симптоматикою черевного тифу, підлягають обов'язковій госпіталізації в стаціонар інфекційного профілю. Щодо раціоналізації харчової поведінки пацієнтів при черевному тифі слід зазначити, що в період активної клінічної картини хворому слід вживати варені, не жирні страви, з повним виключенням продуктів харчування, провокують розвиток дисфункції кишечника. Бажано розділяти весь денний харчовий раціон не менше ніж на сім прийомів їжі з обов'язковим розширенням питного режиму, під яким мається на увазі збільшення споживання чистої негазованої води.
Зважаючи наявної небезпеки розвитку перфорації кишкової стінки і кишкової кровотечі, які можуть ускладнювати перебіг черевного тифу, пацієнтам в активному клінічному періоді захворювання показане дотримання суворого постільного режиму. Тривалість дотримання дієтичних правил і постільної режиму повинна становити не менше чотирьох тижнів від дебюту клінічної картини, причому купірування інтоксикаційного синдрому не є показанням для розширення дієти і рухового режиму.
В якості препаратів этиопатогенетической спрямованості використовується Левоміцетин перорально у добовій дозі 25 м, розділеною на п'ять прийомів через рівні проміжки часу, а після нормалізації температурної кривої слід перейти на добову дозу 2 г протягом десяти днів. Внутрішньом'язове введення Левоміцетину-сукцинату у добовій дозі 3 г використовується тільки у випадку важкого перебігу черевного тифу.
За наявною у пацієнта фармакологічної резистентності до Левоміцетину, яка проявляється у збереженні інтоксикаційного синдрому і наростання клінічних проявів черевного тифу, медикаментозну терапію слід доповнити Ампіциліном у добовій дозі 2 г перорально або Азитроміцином одноразово по 500 мг. Антибактеріальні препарати цефалоспоринового і фторхінолонового ряду при черевному тифі застосовуються в пероральній формі у добовій дозі 1 г. Тривалість курсів антибактеріальних в середньому становить не менше 14 діб.
Після етіотропної антибактеріальної терапії чільною складовою медикаментозної терапії є інфузійне введення кристалоїдних розчинів, що володіють вираженим дезінтоксикаційним ефектом.
При ускладненому кишковою кровотечею перебігу черевного тифу, хворому показано дотримання суворого постільного режиму в положенні на спині та різке обмеження добового споживання рідини. В якості медикаментозного купірування кровотечі при черевному тифі використовуються розчини амінокапронової кислоти та інгібітори фібринолізу, а за наявними клінічними показаннями може використовуватися гемотрансфузія.
Протягом усього клінічного періоду черевного тифу пацієнта повинен спостерігати хірург, а виписка хворого зі стаціонару допускається не раніше 21-х діб після нормалізації температури тіла.

Профілактика черевного тифу


Протиепідемічні заходи при черевному тифі повинні спиратися на санітарно-гігієнічний нагляд, який передбачає здійснення контролю за показниками зовнішнього середовища, дотримання режиму на підприємствах харчової промисловості. Профілактика черевного тифу здійснюється методом збору інформації, динамічної оцінки факторів ризику, спостереження за ростом захворюваності з урахуванням мають місце в даному випадку способів передачі збудника.
Динамічний контроль за особами, які є хронічними носіями черевнотифозної палички із здійсненням лабораторних обстежень також є гарною підмогою в профілактиці розповсюдження захворювання.
Всі об'єкти централізованого водопостачання повинні підлягати санітарно-епідемічного контролю, враховуючи поширення водного способу передачі збудника черевного тифу. При влаштуванні на роботу в область харчової промисловості кожна людина зобов'язаний проходити одноразове бактеріологічне дослідження, а при наявності сумнівів – додатковий серологічний тест.
Імунізація при черевному тифі має другорядне значення і проводиться за епідеміологічними показаннями в несприятливих по даному захворюванню верстви населення, в разі коли захворюваність даною патологією перевищує 25 епізодів 100000 населення. Крім того, обов'язкової імунізації підлягають так звані групи ризику у вигляді працівників очисних споруд, персоналу інфекційних лікарень і спеціалізованих бактеріологічних лабораторій. З цією метою використовується вбита клітинна вакцина (або субклеточная), яка відрізняється меншим коефіцієнтом захисту. Черевнотифозними вакцинація здійснюється дворазово первинно в дозі 05 мл, а повторно в дозі 1 мл з періодичністю в 35 діб. Ревакцинація повинна здійснюватись кожні три роки.
Профілактичні заходи в осередку черевного тифу полягають у надсилання екстреного повідомлення про випадок захворювання в територіальний орган санітарного та епідеміологічного нагляду.
Всі пацієнти після виписки із інфекційного стаціонару в профілактичних цілях піддаються систематичному медичному спостереженню протягом перших двох місяців з періодичністю 1 раз в тиждень, протягом яких пацієнта п'ятикратно обстежують із застосуванням бактеріологічної аналізу калу і сечі. На четвертому місяці в реконвалесцентном періоді обов'язковим профілактичним заходом є бактеріологічне дослідження жовчі. Зняття пацієнта з диспансеризації можливо лише при негативних результатах бактеріологічних аналізів.
Щодо осіб, які перебували в близькому контакті з хворим на черевний тиф пацієнтом, в профілактичних цілях слід використовувати брюшнотифозный бактеріофаг триразово. Хорошою профілактичною ефективністю володіє дезінфекція із застосуванням хлорвмісних дезінфікуючих засобів.
Черевний тиф – який лікар допоможе ? При наявності або підозрі на розвиток черевного тифу слід негайно звернутися за консультацією до такого лікаря як інфекціоніст.

Додати коментар