Внутрішньоматкові синехії - лікування, симптоми, причини

Внутрішньоматкові синехії - лікування, симптоми, причини
Внутрішньоматкові синехії – це спайки між окремими ділянками слизової оболонки маткової порожнини між собою, що призводять до її повного або часткового заращению. Існує кілька теорій про механізми формування внутрішньоматкових синехій проте провідне місце належить механічної травми епітеліального шару ендометрію, посиленою приєднанням вторинної інфекції. Частіше спайки в маткової порожнини діагностуються в перші чотири тижні після ускладненого аборту (67%), пологів або діагностичного вискоблювання, тобто у разі порушення цілісності епітелію, що вистилає порожнину матки.
Також внутрішньоматкові синехії іноді формуються на тлі ендометриту , «замерзлої» вагітності, після операцій на матці або за наявності внутрішньоматкової спіралі.
У відповідь на травму або інфекційне запалення в ендометрії формуються тонкі сполучнотканинні тяжі. Спочатку вони схожі на тонкі, ніжні плівки, а потім перетворюються на щільні тяжі, стягують стінки матки.
Вистилає маткову порожнину слизовий шар (ендометрій) складається з трьох нерівнозначних клітинних пластів: 25% всієї товщини ендометрію займає базальний шар, 50% – функціональний, а решта (25%) належить середнього шару епітеліальних клітин. Кожен із зазначених шарів має деякі відмінні структурні риси і виконує специфічну функцію, але всі вони тісно пов'язані загальною кровоносною системою і призначені для забезпечення нормального виношування плоду та дітонародження.
Базальний, внутрішній шар не реагує на циклічні гормональні коливання. Він відрізняється наявністю еластичних і сполучнотканинних волокон, які надають ендометрію найбільшу міцність, еластичність і розтяжність.
Функціональний, зовнішній, епітеліальний шар є гормональнозависимым . Він містить велику кількість кровоносних судин і залізистих структур. Симетрично циклічних гормональних коливань відповідно фазам менструального циклу даний шар змінює клітинний склад і товщину. У першій половині циклу під дією естрогенів функціональний шар розростається і проростає великою кількістю судин. Коли домінуючий вплив естрогенів закінчується (друга фаза), функціональний шар починає поступово відділятися від маткової стінки і повністю елімінується з маткової порожнини під час менструації.
Розташований між базальним і функціональним середній шар ендометрія виконають функцію перехідної зони і містить клітинні елементи, властиві обом верствам. Після закінчення менструації клітини внутрішнього і середнього шару беруть участь у відновленні цілісності поверхні маткової порожнини.
Джерелом формування внутрішньоматкових синехій служить базальний шар. По суті їх утворення аналогічно спайкового процесу в будь-якому підлогою органі зі слизової выстилкой.
Клінічна картина синехій в матці залежить від того, наскільки деформована маткова порожнина, від щільності і кількості зрощень. Іноді наявність внутрішньоматкових синехій не викликає активних скарг і діагностується випадково. Серед скарг пацієнток з внутрішньоматковими синехіями лідирують менструальні порушення і безпліддя .
Внутрішньоматкові синехії і вагітність – поєднання несприятливий, з великою ймовірністю ускладнень в процесі виношування, пологів і після них.
Діагностика внутрішньоматкових спайок можлива лише інструментальним шляхом, найдостовірнішим з яких вважається гістероскопія.
Видалити внутрішньоматкові синехії можливо тільки шляхом розсічення.

Причини внутрішньоматкових синехій


Найбільш вірогідною гіпотезою появи спайок в маткової порожнини залишається травматична теорія, згідно з якою розростання синехій відбувається після значної механічної травми базального шару ендометрію. Роль інфекції як причини внутрішньоматкових синехій вважається вторинною.
У відповідь на механічне пошкодження, епітелій базального шару прагне відновити колишню цілісність і посилено розростається, залучаючи в процес м'язові і фіброзні волокна. Формуються своєрідні тяжі, що складаються з клітинних структур, властивих базального і підлягає шару. В їх складі можуть переважати ніжні і пластичні еластичні колагенові волокна або «груба» сполучна тканина. З часом синехії «стягують» стінки маткової порожнини і значно деформують її. У більш важких випадках маткова порожнина може повністю зімкнутися, а ендометрій зруйнуватися.
Залежно від того, за рахунок яких клітинних структур сформовані внутрішньоматкові синехії, серед них виділяють кілька видів:
- Легкі синехії. Нагадують тонку плівку, дуже «ніжні» і неміцні. Сформовані слизової базального шару.
- Середні синехії. Крім епітеліальних клітин мають у складі більш щільні волокна фіброзної і м'язової тканини.
- Самі щільні, важкі, синехії. Сформовані грубою сполучною тканиною.
Найбільш небезпечним в плані появи внутрішньоматкових синехій вважається перший місяць після пологів або переривання вагітності, так як саме в цей час відбувається активне відновлення ендометрію на тлі великої раневої поверхні. Кожне наступне вишкрібання маткової порожнини збільшує ризик появи внутрішньоматкових синехій на 8%.
Найбільше випадків освіти внутрішньоматкових синехій реєструється серед пацієнток після вискоблювання з приводу «замерзлої» вагітності. Після того, як маткова порожнина звільняється від загиблого ембріона, в ній залишаються невеликі фрагменти плацентарної тканини, вона і стає джерелом формування спайок до завершення фізіологічної регенерації ендометрія.
Якщо травма ендометрію ускладнюється інфекційним запаленням, у формуванні внутрішньоматкових синехій бере участь запальний ексудат. Він накопичується, стає більш в'язким, щільним, утворює тяжі і «склеює» маткову порожнину. Серед причин внутрішньоматкових синехій інфекційного походження лідирує туберкульозна інфекція.

Симптоми і ознаки внутрішньоматкових синехій


Клінічна картина спайкового процесу в маткової порожнини залежить, насамперед, від кількості синехій, їх виду (легкі, середні та важкі) і локалізації. Ступінь зарощення маткової порожнини впливає на прояви недуги і визначає успіх проведеної терапії. Тому вкрай важливо визначити ступінь поширеності внутрішньоматкових синехій.
I ступінь. Відрізняється невеликим (менше 25% від площі ендометрію) поширенням спайок. Як правило, внутрішньоматкові синехії тонкі, нагадують плівки, не локалізуються в дні і гирлах фаллопієвих труб.



II ступінь. В патологічний процес залучено 25 – 75% порожнини матки. Стінки матки вільні, спайки їх не «склеюють», але можуть частково перекривати дно матки і гирла її труб.
III ступінь. Відрізняється значним (більше 75%) залученням ендометрію в спайковий процес. Синехії щільні і нееластичні, здатні значно деформувати маткову порожнину і зрощувати маткові стінки між собою.
Будь-які внутрішньоматкові синехії деформують порожнину матки, тому захворювання майже завжди супроводжується менструальними порушеннями. У зв'язку з зменшенням площі функціонального шару ендометрію менструації стають мізерними, формується гіпоменструальный синдром а в більш важких випадках місячні припиняються зовсім ( аменорея ).
Якщо частково заростає тільки нижня частина маткової порожнини, а ендометрій продовжує функціонувати нормально, менструальна кров евакуюється несвоєчасно. Тому місячні приходять з затримками і тривають довше, у вигляді убогих темних виділень. Якщо маткова порожнина в нижній частині заростає повністю, менструальна кров залишається в матці, і формується гематометра .
Поряд з менструальної дисфункцією пацієнтки відзначають тягнучі болі в проекції матки різної інтенсивності.
Значне зрощення маткової порожнини, зменшення площі нормально функціонуючого ендометрія, перешкоджають нормальної імплантації плідного яйця. У разі локалізації внутрішньоматкових синехій в зоні гирл фаллопієвих труб запліднення стає неможливим. Безпліддя спостерігається у 60% мають синехії в матці пацієнток.
Одночасно існуючі внутрішньоматкові синехії і вагітність призводять до негативного сценарію. Вагітність передчасно переривається на ранніх (викидень) або пізніх ( передчасні пологи ) терміни. Внутрішньоматкові синехії провокують патологію розвитку плаценти: вона може прирости до маткової стінки. З-за високого ризику не виносити дитину краще планувати вагітність після розсічення внутрішньоматкових синехій.
Діагностувати наявність синехій в матці на підставі анамнезу і огляду неможливо, так як їх клінічні прояви неспецифічні і схожі на симптоми інших хвороб.
Самим достовірним діагностичним методом при внутрішньоматкових синехиях є гістероскопія. Синехії візуалізуються у вигляді білуватих тяжів різної товщини, довжини і щільності, які розташовуються між стінками матки, в цервікальному каналі. Ніжні внутрішньоматкові синехії нагадують павутину, вони тонкі, блідо-рожеві, з помітними судинами всередині. Більш грубі синехії позбавлені кровоносних судин, щільні, білі, тягнуться уздовж бічних стінок матки і значно деформують її порожнину.
При частковому заращении маткової порожнини при гістероскопії візуалізуються множинні щільні поперечні тяжі, вони формують багато отворів, заглибин і невеликих порожнин.
Якщо спайковий процес захопив значну частину порожнини матки, гістероскопія не дозволяє провести детальне обстеження. У такій ситуації вдаються до більш складній методиці – гістеросальпінгографії. В маткову порожнину вводиться контрастна речовина. Воно заповнює матку і порожнини фаллопієвих труб і добре «фарбує» їх вміст на рентгенівських знімках. Метод дозволяє побачити, наскільки зрощена або деформована порожнину матки, а також визначити наявність синехій у фаллопієвих порожнинах.

Лікування внутрішньоматкових синехій


Єдиним способом ліквідувати внутрішньоматкові синехії є їх механічне розсічення. Як правило, перший етап лікування проводиться під час діагностичної гістероскопії, коли виявлені в маткової порожнини спайки розсікаються за допомогою призначених для цієї методики хірургічних інструментів під неодмінним візуальним контролем. Якщо в матці є пристінкові щільні зрощення, вони видаляються гострої кюреткой.
Найпростіше ліквідуються легкі синехії, що мають консистенцію плівки. Ніжні зрощення руйнуються після дотику кінчика гістероскопа. Середні, фіброзно-м'язові внутрішньоматкові синехії після розсічення кровоточать.
Важкі внутрішньоматкові синехії, утворені грубою сполучною тканиною, не кровоточать, але розсікаються з труднощами.
Будь-яка процедура видалення синехій вимагає повторного гістероскопічного контролю. Якщо контрольне обстеження маткової порожнини після проведеного лікування показує, що синехій більше немає, а кути матки, де локалізуються гирла фаллопієвих труб, вільні, лікування вважається успішним.
На жаль, навіть найякісніше хірургічне видалення внутрішньоматкових синехій не виключає рецидиву хвороби. У 60% поширені щільні синехії «повертаються». Виключити подібний сценарій іноді допомагає введення внутрішньоматкової спіралі (типу петлі Ліппса) хоча б на один місяць.
Розтином внутрішньоматкових синехій лікування не закінчується. Необхідно відновити нормальну будову і функціонування ендометрію, для чого вдаються до циклічної гормональної терапії протягом 3-6 місяців.
Якщо внутрішньоматкові синехії формуються на ґрунті інфекційно-запального процесу, лікування необхідно доповнити відповідною протимікробною терапією.
Вагітність після розсічення внутрішньоматкових синехій може наступити порівняно швидко, проте подібний сценарій, всупереч думці пацієнток, не є успішним. Щоб потенційна вагітність розвивалася правильно і завершилася своєчасними пологами без ускладнень, необхідно повністю відновити ендометрій, виключити інфекційну складову і відтворити правильну гормональну функцію.
Додати коментар