СПКЯ - лікування, симптоми, причини, ознаки СПКЯ

СПКЯ - лікування, симптоми, причини, ознаки СПКЯ
СПКЯ – це складний, багатофакторний синдром, що включає зміну нормальної структури яєчників, гормональну дисфункцію і ендокринне безпліддя. Неправильно вважати СПКЯ виключно гінекологічною патологією, так як витоки його формування знаходяться за межами статевої системи – в корі головного мозку, його перші клінічні ознаки завжди слідують за системними нейрообменными порушеннями. При СПКЯ змінюється правильне будова і співвідношення тканин в яєчниках, в результаті фолікули не досягають необхідної зрілості і починають зворотний розвиток (атрезія).
Діагноз СПКЯ фігурує у 11% молодих жінок, більшість (70%) з них звертається до фахівців з приводу безпліддя.
Частіше СПКЯ діагностується у юних дівчат під час активного статевого дозрівання (пубертате). Якщо симптоми СПКЯ співвідносяться з першими менструаціями, захворювання вважається первинним. Нечасто у дорослих пацієнток діагностується вторинний СПКЯ, він виникає після періоду нормальної менструальної функції.
Механізм формування СПКЯ дуже складний і тісно пов'язаний з будовою і функціями яєчників. Яєчник – це жіночий парний орган, що по суті є гормональної залозою. Можна сказати, що саме завдяки яєчниках жінка є жінкою. Виділяють три найбільш значущі функції яєчників:
1. Вегетативну функцію, що забезпечує перетворення статевих органів у період дозрівання в жіночі. Також дана функція відповідає за жіночий фенотип – притаманний жінці зовнішній вигляд.
2. Генеративну (дітородну), суть якої зводиться до відтворення здатних до запліднення яйцеклітин. Генеративна діяльність яєчників дозволяє жінці зачати, виносити і народити нове життя.
3. Гормональну функцію. Яєчники протягом життя постійно синтезуються статеві гормони – естрогени і прогестерон, з їх допомогою формується нормальний менструальний цикл і здійснюється тісний зв'язок з усіма ланками ендокринної системи організму.
Кожен яєчник зовні нагадує кісточку персика розміром 3-4/2-25 см і товщиною 1-15 див. Правий яєчник дещо більше лівого і відповідно важче. Зовнішня оболонка (білкова) яєчника покликана захищати його від будь-якого негативного зовнішнього впливу, тому сформована щільною сполучною тканиною. Під білковою оболонкою в кірковій речовині яєчника відбувається зародження і дозрівання статевих клітин. Незрілі яйцеклітини знаходяться у фолікулах – своєрідних «бульбашках», що мають зовнішню капсулу і заповнених прозорою фолікулярною рідиною. Для «дорослішання» яйцеклітині потрібно близько 14 днів (перша, фолікулярна фаза менструального циклу), весь цей період супроводжується секрецією естрогенів. Потім, за закінчення терміну формування, фолікул переміщається до поверхні яєчника, розривається (овуляція) і випускає яйцеклітини в черевну порожнину, де і відбувається запліднення. Із залишків зруйнованого фолікула утворюється тимчасова гормональна структура – жовте тіло, що відповідає за вироблення прогестерону. Якщо запліднення яйцеклітини не відбувається, вона руйнується, а жовте тіло живе ще 10-12 днів (друга, лютеїнова фаза циклу), а потім настає менструальна кровотеча.
Всі вищеописані процеси в яєчниках відбуваються в регулярному, циклічному ритмі і продовжуються аж до менопаузи. Вищими регулюють гормональну функцію яєчників структурами є гіпофіз і гіпоталамус. Гормони гіпофіза впливають на функцію яєчників. Так, в першу фазу циклу, в гіпофізі синтезується фолікулостимулюючий (ФСГ), а в другу – лютеїнізуючий (ЛГ) гормонів. У фолікулярну фазу ФСГ контролює процеси розвитку яйцеклітини, а за формування жовтого тіла у другу фазу циклу відповідає ЛГ. У середині циклу симетричний максимальний викид ФСГ і ЛГ «запускає» овуляцію.
При СПКЯ в результаті зміни будови яєчників порушується механізм фізіологічної овуляції, перекручується менструальний цикл. Фолікули не досягають належної зрілості, а починають накопичувати рідина, перетворюючись на дрібні кісти.
Так як функція яєчників інтегрована в роботу всього організму, СПКЯ практично завжди супроводжує обмінні і ендокринні порушення. Крім безплідності і гормональної дисфункції, захворювання може проявлятися і іншими, негинекологическими, симптомами: ожирінням , гірсутизмом , гіпертонією , зміною емоційної сфери.
Діагноз СПКЯ повинен бути підтверджений лабораторними і інструментальними дослідженнями, оскільки захворювання має симптоми, схожі з багатьма ендокринними та гормональними розладами.
Лікувати СПКЯ дуже складно. Успіх консервативної терапії залежить від ступеня ураження яєчників і супутніх нейро-обмінно-ендокринних порушень. До хірургічних методик частіше звертаються для лікування безпліддя, якщо всі інші способи терапії не увінчалися успіхом.

Причини СПКЯ


СПКЯ залишається одним з маловивчених недуг. Так як даний синдром формується за участю практично всіх важливих систем організму, його причина може бути пов'язана з дисфункцією ендокринної, обмінної, нервової або статевої систем, і тому, достовірно визначити джерело формуванні патології яєчників при СПКЯ неймовірно складно.
СПКЯ у своєму розвитку долає кілька рівнів. Патологічний процес починає формуватися у структурах центральної нервової системи і поступово «спускається» до яєчниках. На кожному рівні відбуваються певні порушення, а саме:
1. Рівень гіпоталамуса. Ритмічний викид біологічно активних речовин, пов'язаних з роботою гіпофіза, спотворюється, і гіпоталамус «віддає неправильні накази» гіпофізу.
2. Гипофизальный рівень. Отримуючи невірні команди від гіпоталамуса, передня частка гіпофіза починає синтезувати ФСГ і ЛГ в ациклическом режимі. Секреція ЛГ вже не залежить від фази циклу, гормон починає вироблятися монотонно, тому його концентрація в крові залишається постійно збільшеною, а цифри ФСГ відповідають фізіологічній нормі або дещо знижені. В результаті необхідне для нормального двофазного овуляторного циклу співвідношення ФСГ/ЛГ деформується, і процеси дозрівання фолікулів спотворюються.
3. Яєчниковий рівень. Що ж відбувається в яєчниках, коли до них потрапляє надлишок ЛГ? В тканинах здорової яєчника ЛГ, крім участі в утворення жовтого тіла, провокує синтез андрогенів. Коли їх концентрація наближається до меж фізіологічної норми, яєчники, згідно з механізмом зворотного зв'язку, «повідомляють» про неї головного мозку, щоб гіпофіз відреагував виробленням ФСГ. За участю фолікулостимулюючого гормону яєчники позбуваються надлишків ЛГ, метаболизируя їх в естрогени.
При СПКЯ концентрації ЛГ настільки високі, що яєчники не справляються з їх утилізацією, в результаті андрогенів стає занадто багато. Андрогени втручаються в процес фолликулогенеза і стають причиною розростання (гіперплазії) тканин яєчника. Фолікули, не досягнувши необхідної зрілості, довгостроково перебувають у несозревшем стані (персистують), а потім піддаються зворотному розвитку і накопичують рідина (кістозна атрезія).
Кістозна атрезія фолікулів є своєрідним діагностичним маркером СПКЯ, вона присутня у всіх пацієнток з цим синдромом і є причиною хронічної овуляції, призводить до безпліддя.
Частіше СПКЯ маніфестує у підлітковому віці. Порушення ритмічної діяльності гіпоталамуса у період статевого формування може призвести до збільшення концентрації гормону росту, який стимулює синтез ЛГ, а значить, провокує гиперандрогению . Надлишок андрогенів негативно позначається на статевому дозріванні і стає причиною появи «чоловічих» рис у зовнішності дівчата.
Вторинний СПКЯ пов'язаний з метаболічними порушеннями у пацієнток з попередньої нормальної менструальної функції. Серед причин його появи частіше фігурують ускладнені вагітність та/або пологи численні аборти, психоемоційні потрясіння, травми головного мозку, тяжкі інфекції, інтоксикації.
У формуванні СПКЯ бувають «винні» і ендокринні порушення. Однієї з різновидів синдрому є СПКЯ (первинний або вторинний) на фоні вираженого ожиріння. При ожирінні в організмі (не в яєчниках) утворюється надлишок андрогенів.
Джерелом надлишку андрогенів можуть бути і наднирники, у половини пацієнток з СПКЯ діагностується надниркова дисфункція і, як наслідок, підвищений вміст андрогенів.
У 40-70% пацієнток СПКЯ розвивається на грунті інсулінорезистентності (стійкості до інсуліну) та гіперінсулінемії. Інсулін, будучи гормоном підшлункової залози, що відповідає за метаболізм цукру в організмі. У збільшених концентраціях він посилює секрецію андрогенів.
Головне, згубний вплив андрогенів на яєчники полягає у формуванні стійкої ановуляції. Безпліддя завжди супроводжує виражений СПКЯ. Під впливом андрогенів оболонка яєчника потовщується і стає надзвичайно щільною, що не дозволяє яйцеклітині «прорватися» назовні. У підсумку після кожного менструального циклу під зовнішньою оболонкою в яєчнику залишається не зруйнований фолікул, що нагромадив рідину і перетворився в кісту. Чим довше у пацієнтки є СПКЯ, тим більше виражена кістозна трансформація яєчників. Вагітність після СПКЯ можлива не завжди, її вірогідність залежить від характеру структурних порушень у яєчниках і наявності несприятливого фону.

Симптоми і ознаки СПКЯ


Клінічна картина СПКЯ відрізняється значною різноманітністю, так як захворювання не обмежується тільки гінекологічної сферою.
Первинний СПКЯ заявляє про себе на початку періоду статевого дозрівання. Менструації зазвичай приходять своєчасно (12-13 років), але цикл нестійкий. Як правило, з плином часу менструальні порушення поглиблюються. Спочатку менструації нерегулярні з інтервалом, що перевищує 35 днів і незначною крововтратою, а потім затримки стають більш тривалими (до півроку) і можуть закінчитися повною відсутністю місячних ( аменорея ).
Жінки з вторинним СПКЯ порушень становлення менструальної функції не відзначають. Нерідко появи у них перших симптомів хвороби передує період нормальної менструальної і дітородної функції.
В залежності від локалізації СПКЯ можливо виділити три клінічні форми хвороби:
1. Типова (яєчникова) форма СПКЯ. Проявляється різними видами менструальних порушень:
- нетривалі і рідкісні місячні ( олігоменорея у 70% хворих;
- дисфункціональні маткові кровотечі (7-9%);
- первинне або вторинне тривалий (більше півроку) відсутність менструацій, вторинна аменорея (30%), як правило, виявляється у нелікованих пацієнток 30 та більше років у поєднання з ожирінням, а у жінок з нормальною вагою вона відзначається з юності.
- гіпоменструальный синдром: рідкісні, короткі і мізерні місячні.
Другим за значимістю симптомом є безпліддя унаслідок стійкої ановуляції.
При зовнішньому огляді відмічається правильне, «жіноче», статура. Провідним симптомом є двостороннє збільшення яєчників і їх ущільнення при пальпації. Лабораторне обстеження підтверджує відсутність овуляції і значне зниження концентрації естрогенів.
2. СПКЯ надниркового походження.
При огляді добре видно ознаки вірилізації. Вирилизм є наслідком порушення роботи гіпофіза і характеризується появою у вигляді хворий рис, притаманних чоловікові: зменшення розмірів таза і наявність широких плечей, погано розвинені молочні залози, «жирні» волосся (жирова себорея ), гірсутизм (зростання волосся на передпліччях, обличчі і ногах).
Первинне ураження гормонального апарату яєчників у поєднання з гиперандрогенией завжди супроводжується проявами гіпертрихозу – посиленого росту окремих «стрижневих» волосся в зоні сосків, підборіддя, шиї і стегон.
Менструальна дисфункція проявляється олігоменореєю. Вкрай рідко при цій формі СПКЯ може настати вагітність, однак практично завжди закінчується раннім мимовільним перериванням.
3. СПКЯ при нейроэндокринном синдромі (центральне походження).
Патологічний процес стартує в гіпоталамусі, де під впливом зовнішніх або внутрішніх провокуючих факторів відбуваються складні метаболічні зрушення, впливають на секрецію ЛГ в гіпофізі. Дану форму СПКЯ характеризують:
- Менструації стартують в 12-13 років, мають нестійкий характер. В подальшому з'являється олігоменорея та дисфункціональні кровотечі на тлі гіперплазії ендометрія .
- Діенцефальні (гіпоталамічні) порушення. З'являються психоемоційні розлади (плаксивість, дратівливість, поганий сон), підвищений апетит, нейроциркуляторна дистонія за гіпертонічним типом.
- Ожиріння 3-4 ступеня. Надлишкові жирові відкладення локалізуються в ділянці плечового пояса, грудей і нижній половині живота. На шкірі з'являються специфічні, схожі на післяпологові, смуги розтягнення (стрії), їх колір варіює від рожевого до білого.
- Вторинне безпліддя за стійкою хронічної ановуляції.
- Помірний гіпертрихоз . З'являється разом з ожирінням і розлад менструальної функції.
Ожиріння спостерігається у 80% пацієнток з СПКЯ. Тому при фізикальному обстеженні завжди визначають індекс маси тіла.
Зовнішнім проявом резистентності до інсуліну є надмірна пігментація шкірних складок (пах, пахви і інші).
Після вивчення скарг і зовнішнього огляду пацієнтки, приступають до гінекологічного огляду. У всіх пацієнток незалежно від форми СПКЯ пальпуються збільшені яєчники. Однак, при наявності вираженого ожиріння, пальпація придатків утруднена.
Лабораторне обстеження включає:
- біохімічні показники крові;
- визначення концентрацій основних гормонів (ФСГ, ЛГ, тестостерону, пролактину), співвідношення ФСГ/ЛГ, рівня гормонів надниркових залоз;
- визначення рівня цукру крові, виявлення інсулінорезистентності методом стимуляції глюкозою;
- ліпідний профіль крові (особливо при наявності ожиріння).
Важливу інформацію про стан яєчників надає ультразвукове сканування. Про наявність СПКЯ кажуть:
- Двобічне симетричне збільшення розмірів яєчників.
- Обсяг кожного яєчника перевищує 9см^3.
- Збільшення щільності яєчників до 25% обсягу.
- Добре визуализируемое потовщення капсули яєчників (вказує на гиперандрогению).
- Розташовані по периферії яєчників множинні (не менше 10) фолікули без ознак овуляції.
- Діаметр неовулированных фолікулів не менше 8-10 мм.
На підставі тільки УЗД-ознак діагноз СПКЯ поставити неможливо. Необхідно враховувати всі зібрані дані і ретельно проаналізувати їх. Тому, коли спеціаліст ультразвукової діагностики дає висновок щодо наявності ознак СПКЯ», приймати його вердикт за остаточний діагноз не слід.
Клініку захворювання можуть доповнювати і інші, екстрагенітальні, недуги. Так СПКЯ нерідко поєднується з цукровий діабет другого типу, гіпертонічною хворобою , атеросклероз . Вони вимагають додаткового обстеження у суміжних спеціалістів.



Нерідко в діагностиці СПКЯ вдаються до лапароскопії. Лапароскопія при СПКЯ дозволяє візуально оцінити стан яєчників і оточуючих їх структур. На СПКЯ вказують:
- двостороннє збільшення яєчників (91%);
- гладка, блискуча поверхня, «натягнута» на яєчник з різним ступенем вираженості судинного малюнка (100%);
- перевищує в 2 - кількість дрібних фолікулів на стадії початку дозрівання або атрезії (100%);
- потовщена, дуже щільна капсула яєчника (97%);
- наявність дрібних кіст під капсулою яєчника (100);
- в позадиматочном просторі немає вільної рідини (85%).
Лапароскопія при СПКЯ призначається і тим пацієнткам, яким необхідно провести біопсію тканини яєчника. Як правило, процедура потрібна при частих ациклічних кровотечах і гіперплазії ендометрію.
Таким чином, достовірними діагностичними критеріями СПКЯ вважаються:
- своєчасний початок менструацій;
- менструальна дисфункція (частіше первинна) переважно за типом олигоменореи;
- перші місячні на тлі гірсутизму та ожиріння у кожної другої пацієнтки;
- первинне безпліддя;
- хронічна ановуляція;
- збільшення розмірів і об'єму яєчників, підтверджене при УЗД;
- збільшення концентрації ЛГ;
- висока концентрація андрогенів;
- співвідношення ЛГ/ФСГ, перевищує 25.

Як завагітніти при СПКЯ


Безпліддя є самим частим супутником СПКЯ і лідирує серед скарг пацієнток з даним синдромом. Практично всі варіанти СПКЯ розвиваються на грунті хронічної ановуляції і виражених ендокринних порушень.
Вагітність після СПКЯ в рідкісних випадках трапляється і без лікування, однак її результат не завжди буває успішним. Тому самостійно планувати материнство з таким діагнозом не рекомендується. Необхідно відвідати спеціаліста, пройти необхідне обстеження і отримати рекомендації.
Якщо пацієнтці відомо, що причиною її безпліддя служить СПКЯ, вона може «допомогти» лікаря у його лікуванні, змінивши деякі звичні, а «неправильні» аспекти свого життя. Спочатку дуже важливо позбутися від надлишків ваги, причому зробити це без участі таблеток для схуднення». Правильне харчування і дозована фізична активність навіть у помірному обсязі нерідко здатні здивувати результатами.
Благотворно на психоемоційну сферу впливає правильний життєвий ритм: повноцінний сон, відсутність стресів і перевтоми.
Лікування безпліддя при СПКЯ вимагає від пацієнтки великого терпіння і самодисципліни.
Якщо діагноз СПКЯ ставиться згідно з висновком лікаря після ультразвукового дослідження, слід пам'ятати, що він не є остаточним і вимагає додаткового обстеження. Іноді наявність кистозноизмененных яєчників не пов'язано з СПКЯ, хоча і може бути причиною безпліддя.

Лікування СПКЯ


СПКЯ не відноситься до захворювань, які можна легко вилікувати. Патологія розвивається на тлі дисфункції найважливіших систем організму – гормональної, ендокринної, нервової, тому в лікуванні цього синдрому нерідко бере участь кілька лікарів різних спеціальностей. На жаль, навіть сама адекватна терапія не завжди виявляється успішною. Однак це не означає, що лікувати СПКЯ не потрібно. Своєчасна корекція системних порушень дозволяє зупинити прогресування хвороби і поліпшити стан пацієнтки.
Якщо СПКЯ не лікувати, він може стати причиною серйозних ускладнень, самим серйозним з них відносяться:
- не піддається терапії безпліддя;
- цукровий діабет;
- гіпертонічна хвороба;
- збільшений ризик інсультів і інфарктів;
- рак ендометрія внаслідок тривалої гормональної дисфункції;
- ускладнення вагітності (якщо така сталася), загрозливі життя як матері, так і плоду.
Перед тим, як вибрати лікувальну тактику, оцінюється вираженість симптомів, визначається форма СПКЯ і наявність ускладнень, а також з'ясовуються плани пацієнтки щодо дітонародження.
Лікування СПКЯ має наступні цілі:
- ліквідація метаболічних порушень і вуглеводно-жирового обміну;
- усунення яєчникової гормональної дисфункції та відновлення двофазного циклу;
- ліквідацію гіперпластичних змін в ендометрії (при їх наявності)
- усунення клінічних проявів гіперандрогенії (гірсутизму, вугрової висипки );
- ліквідація безпліддя, якщо пацієнтка зацікавлена в материнстві.
Спочатку практично завжди вибирається більш щадний, консервативний метод терапії. Його кінцевою метою є відновлення нормальної роботи яєчників, а якщо пацієнтка зацікавлена в материнстві – ліквідація безпліддя.
Консервативна терапія СПКЯ має високі шанси на успіх тільки в тому випадку, якщо попередньо проводиться корекція наявних нейрообменно-ендокринних порушень.
Лікування СПКЯ починають з корекції маси тіла, щоб привести до норми показники вуглеводного і жирового обміну. Підбирається індивідуальний спосіб харчування в поєднанні з фізичними навантаженнями. На жаль, пацієнтки часто не погоджуються виконувати рекомендації, а в разі згоди не завжди «йдуть до кінця», тому цей етап терапії стає більш тривалим.
Значні порушення вуглеводного обміну коригуються медикаментозно препаратами, що знижують рівень глюкози в крові. До таких відноситься Метформін. Ліки рекомендується приймати не більше двох тижнів. Препарат гальмує всмоктування глюкози в травному тракті і впливає на синтез глюкози печінкою. Після короткого курсу прийому Метформіну рівень глюкози в крові значно знижується. Даний препарат не тільки бореться з інсулінорезистентністю, але і значно знижує ризик розвитку вторинних серцево-судинних патологій.
Метаболічні порушення коригують за допомогою антиоксидантів (Метіонін, Аскорбінова кислота, ліпоєва кислота та подібні) і вітамінотерапії.
Після приведення обмінних процесів до фізіологічної норми приступають до консервативного лікування яєчникової дисфункції. Другий етап терапії присвячений відновленню двофазного менструального циклу. У разі відсутності у пацієнтки бажання завагітніти, для терапії СПКЯ використовуються оральні контрацептиви з антиандрогенною дією. Бажано призначати препарати з невисоким вмістом естрогенів (Ярина, Діані – 35 Джес, Жанін). Якщо рівень андрогенів у пацієнтки занадто високий, підсилюють гормональну терапію антиандрогенами (Андрокур, Верошпірон). На тлі зниження андрогенного впливу у пацієнток зменшуються прояви гірсутизму, зникають прищі.
Значне поліпшення зовнішніх даних на тлі зниження ваги і гормональної терапії надає сприятливу дію на психоемоційний стан пацієнток і допомагає в лікуванні. Жінки починають вірити в успіх терапії, їх настрій поліпшується, зростає рівень довіри до лікаря.
Будь-який, навіть самий нетривалий, прийом гормональних засобів вимагає ретельного контролю шляхом лабораторного моніторингу та ультразвукового дослідження.
Другий етап лікування вважається успішно завершеним, якщо контрольне обстеження підтвердило:
- відновлення нормального ЛГ/ФСГ;
- відсутність гіперандрогенії;
- двофазний менструальний цикл (не обов'язково овуляторний);
- зменшення розмірів яєчників.
Наступний етап консервативного лікування потрібно виключно пацієнткам з безпліддям, які бажають реалізувати генеративну функцію. Мета терапії – відновити овуляцію шляхом штучної стимуляції. Для цієї мети використовується препарат Кломіфен. Вважається, що на тлі його прийому не пізніше тримісячного строку овуляція повинна відновитися. Успіх проведеної терапії оцінюється за допомогою лабораторного й ультразвукового дослідження.
Якщо після закінчення тримісячного строку бажаного ефекту від Кломіфену не спостерігається, доводиться вирішувати питання про хірургічному лікуванні безпліддя. По суті воно аналогічно гормональної терапії безпліддя, оскільки переслідує ту ж мету – стимулювати овуляцію.
Операція виконується лапароскопічно. Частіше для лікування СПКЯ вдаються до трьом оперативним методиками:
- Клиноподібна резекція тканин яєчника. Рекомендована для значно збільшених яєчників. Надмірно великий яєчник виробляє багато андрогенів, які перешкоджають овуляції. Якщо разросшуюся тканина резекувати, кількість андрогенів знизиться, і настане овуляція. Нерідко доводиться видаляти до 2/3 об'єму яєчникової тканини.
- Ендотермокоагуляция – точкове «припікання» небажаних зон яєчника. Виконується на яєчниках невеликого обсягу.
- Декортикація яєчника. Значно склерозована і потовщена оболонка яєчника видаляється, а кистозноизмененные фолікули проколюються.
Частіше вибір методу операції при СПКЯ відбувається безпосередньо під час лапароскопії, коли візуально оцінюються всі патологічні зміни яєчників і фаллопієвих труб. Іноді під час операції на яєчниках паралельно проводиться розсічення спайок або відновлюється прохідність фаллопієвих труб.
При сприятливому результаті овуляція відновлюється через півроку або рік. Якщо цього не відбувається, лікування безпліддя вважається безперспективним.
Слід звернути увагу пацієнток на той факт, що СПКЯ повністю вилікувати неможливо, як неможливо назавжди позбавити жінку від безпліддя. Як правило, відновлення повноцінного овуляторного циклу носить непостійний характер і проводиться лише для того, щоб тимчасово відновити здатність до зачаття. Через п'ять років СПКЯ зазвичай рецидивує, тому пацієнтки з даними недугою повинні проходити курси протирецидивної терапії і регулярно обстежуватися.
Додати коментар