Миоматозный вузол - субсерозный, інтерстиціальний, інтрамуральні

Миоматозный вузол - субсерозный, інтерстиціальний, інтрамуральні
Миоматозный вузол – це сформоване з гладком'язових і з'єднувальних структур освіта в маткової стінки доброякісного походження. Всупереч досить поширеній думці, миоматозный вузол має лише деякі ознаки справжньої пухлини, але по суті такою не є. Правильніше співвідносити його з опухолеподобным освітою. Так, наприклад, від справжньої пухлини миоматозный вузол відрізняє його тісний зв'язок з рівнем гормонів (особливо естрогенів), а також унікальна здатність самостійно регресувати.
Так як міоматозні вузли пов'язані з рівнем естрогенів, частіше їх діагностують у період найбільшої гормональної активності яєчників. «Улюбленим» віком міоматозних вузлів є період від 20 до 40 років, серед інших вікових груп вони зустрічаються рідше.
Поява сучасної високоточної діагностичної апаратури перетворило міоматозні вузли часто зустрічається захворювання (30% пацієнток з гінекологічною патологією). Однак факт наявності миоматозного сайту не завжди передбачає необхідність серйозного лікування. Існує думка про те, що міоматозні вузли можуть утворюватися і самостійно регресувати у багатьох, в тому числі гінекологічно благополучних, жінок. Таке припущення грунтується на нерідкою діагностики безсимптомних міоматозних вузлів невеликого розміру, які після невеликого часового проміжку в матці вже не виявляються.
На стадії дослідження знаходяться причини утворення міоматозних вузлів в маткової стінки. Однією з достовірно встановлених причин розвитку миоматозного вузла вважається гормональна дисфункція. Збільшення кількості естрогенів провокує зростання вузлів, а естрогеновий дефіцит в менопаузі призводить до їх зменшення. На тлі постменопаузи, коли гормональна функція яєчників повністю згасла, міоматозні вузли часто зникають назовсім.
Щоб зрозуміти механізм формування і зростання миоматозного вузла, необхідно представляти, як влаштована маткова стінка. Її формує три шари:
- Зовнішній (периметр) серозний шар. Покриває матку зовні, за будовою він аналогічний очеревині;
- Внутрішній (ендометрій) слизовий шар. Вистилає порожнину матки зсередини, представлений пошарово розташованими рядами плоского епітелію. Функціональний шар (той, що знаходиться на поверхні маткової порожнини) ендометрію тісно пов'язаний з циклічними гормональними змінами і щомісяця зазнає процеси відторгнення і відновлення.
- Середній (міометрій) м'язовий шар. Самий товстий і потужний шар маткової стінки. По суті є великий м'язом з дуже складною будовою.
Міометрій служить місцем народження миоматозного сайту. Розмір миоматозного сайту не завжди відповідає клінічній картині, але завжди враховується при вирішенні питання про оперативне лікування.
У матці нерідко присутні кілька вузлів, причому кожен з них може відрізнятися як стадією розвитку, так і типом росту. Зростання міоматозних вузлів служить важливим діагностичним критерієм.
Для вибору лікувальної тактики важлива не тільки швидкість росту вузла, але і його локалізація. Утворився в міометрії вузол може залишатися в міометрії, а може почати рости у бік сусідніх шарів маткової стінки.
При міоматозних вузлах можуть спостерігатися менструальні порушення, болі різного характеру, безпліддя . Нерідко клінічні прояви відсутні. Симптоми миоматозного сайту не відрізняються специфічністю, тому точний діагноз можливо поставити тільки після додаткового інструментального дослідження (УЗД, гитероскопия).
Лікування міоматозних вузлів має велику кількість варіантів і варіює від простого динамічного спостереження до оперативного втручання.

Зароджений миоматозный вузол


Всі міоматозні вузли спочатку формуються в м'язовому шарі, тому в їх структурі переважають видозмінені гладком'язові клітини і сполучна тканина. Розростаючись і ущільнюючись, вузол може почати «просуватися» в бік маткової порожнини. В результаті локалізація миоматозного вузла змінюється. Коли миоматозный вузол розташований в підслизовому шарі, його називають субмукозным.
Підслизова локалізація миоматозного вузла відноситься до самої несприятливої клінічної ситуації. Незалежно від розмірів і темпів зростання субмукозні вузли вже на початкових етапах розвитку провокують яскраву клінічну картину і стають причиною серйозних ускладнень.
Субмукозный миоматозный вузол випинається у порожнину матки і деформує її. Менструації стають болючими і рясними. З часом, коли вузол стає великим, менструації втрачають циклічність.
Тривалі і рясні менструальні кровотечі також провокуються порушенням тонусу м'язової стінки з-за присутності в ній миоматозного сайту.
Присутній в матці субмукозный миоматозный вузол дуже нетривалий час залишається безсимптомним, потім він сприймається маткою в якості стороннього тіла. Рефлекторно матка намагається від нього звільнитися з допомогою посилених скорочень. В результаті з'являються сильні переймоподібні болі, схожі на родові перейми, і вузол, подібно плоду, виштовхується назовні у супроводі рясного кровотечі. Образно подібну ситуацію описують як «народження» миоматозного сайту. Стан пацієнтки вимагає негайної госпіталізації та хірургічного лікування.
Серйозних наслідків підслизового миоматозного сайту можна уникнути, якщо вчасно діагностувати його наявність у матці. Як правило, первинна діагностика субмукозних вузлів починається з опитування пацієнтки і пальпації тазової області. Збільшення розмірів матки, нерівномірність її контурів і зміна щільності вказують на потенційну присутність міоматозних вузлів. Однак пальпаторне ознаки завжди є непрямими, також вони не можуть визначити точну локалізацію вузлів. Достовірну інформацію надає ультразвукове дослідження, що визначає деформацію маткової порожнини і наявність в ній вузлового утворення.

Субсерозный миоматозный вузол


Про субсерозном (подбрюшинном) розташуванні миоматозного вузла кажуть, коли він починає рости в протилежну від порожнини матки бік. Більше половини всіх зустрічаються міоматозних вузлів (55%) мають субсерозних розташування.
Формування вузла починається на кордоні міометрія і зовнішньої, серозної, оболонки матки, а потім, у міру зростання, вузол спрямовується в бік черевної порожнини.
Відмінною особливістю субсерозных міоматозних вузлів вважається їх слабкий зв'язок з м'язовою стінкою матки. Нерідко інтенсивний ріст вузлів відбувається вже подбрюшинно, а з міометрієм їх пов'язує лише тонке, довге підстава – ніжка, яка сприяє великий рухливості сайту. У разі перекрута ніжки миоматозного вузла виникає клініка «гострого живота», сполучена з болісними болями і різким погіршенням самопочуття. Якщо в зоні ніжки порушується харчування, розвивається некроз миоматозного сайту. Некроз призводить до нагноєння і деструкції тканин в зоні вузла, з'являються не тільки різкі болі, але і ознаки інфекційного запалення. Некроз миоматозного сайту будь-якої локалізації (у тому числі і подбрюшинной) призводить до гнійного розплавлення маткових структур і формування кісти матки.
Великого розміру субсерозный миоматозный вузол досягає нечасто, у половини пацієнток він дуже довгий період часу залишається невеликим, не проявляючи себе клінічно, і діагностується випадково. В іншої половини пацієнток подбрюшинные вузли, розростаючись, перерастягивают покриває їх серозну оболонку, тим самим провокуючи постійні ниючі тазові болі, посилюються в період менструації.
Менструальна функція при субсерозном розташування міоматозних вузлів порушується тільки за умови їх значного розміру. Як правило, спостерігаються рясні менструації.
Розташовуючись зовні від матки, субсерозный миоматозный вузол, у разі значних розмірів, що може заважати роботі сусідніх органів: сечового міхура спереду і прямій кишці позаду матки.
Діагностика субсерозного миоматозного вузла починається з пальпації тазової області. Може бути виявлено збільшення щільності матки, деформація її зовнішнього контуру. Якщо у сайту є ніжка, його можна змістити при промацуванні. Невеликі міоматозні вузли на широкій основі, як правило, не пальпуються, але їх наявність вказує асиметричність маткових контурів.
Більш точну інформацію про миоматозном сайті субсерозной локалізації надає ультразвукове сканування. На екрані добре візуалізується добре зміщене округле утворення, що має з маткою загальний нерозривний контур (тобто щільно спаяні з нею), при наявності тонкої ніжки – без ефекту «вростання» в м'язову стінку.
Для отримання більш достовірної інформації про стан поверхні матки і навколишніх структур може проводитися лапароскопія. Метод дозволяє безпосередньо оглянути матку зовні і провести диференціальну діагностику подбрюшинного миоматозного вузла і пухлини яєчника.

Інтерстиціальний миоматозный вузол


Коли розвивається миоматозный вузол росте тільки в межах м'язової стінки матки, його називають інтерстиціальним. Нечасто зустрічаються ситуації, коли первісний інтерстиціальний миоматозный вузол, досягаючи значних розмірів, здатний залишати міометрій.
Інтерстиціальний миоматозный вузол частіше росте довго і не проявляється клінічно. Його можуть діагностувати випадково. Внутрішньом'язові вузли не мають ніжки і практично не піддаються деструкції через порушення харчування, тому ускладнення у вигляді перекрута підстави та/або некрозу їм невластиві.
Розташовуючись в м'язовій стінці матки, інтерстиціальний миоматозный вузол деформує її скоротливу функцію. Як правило, маткова стінка втрачає колишній тонус, а м'язові скорочення відбуваються не синхронно. Тому менструації при збереженому ритмі стають сильніше і триваліше.
Велика крововтрата в період менструації може спровокувати симптоми анемії . З'являється слабкість, паморочиться голова, жінка швидко втомлюється.
Як правило, на характер менструальної функції впливає розмір миоматозного сайту: чим він більше, тим сильніше виражені менструальні зміни. Також від величини вузла залежить больовий синдром: якщо вузол великий, з'являються ниючі, неяскраво виражені болі.



Кількість міоматозних вузлів не поступається по значимості їх величиною. Множинні вузли навіть невеликих розмірів здатні розтягувати порожнину і збільшувати площу поверхні матки, а це також провокує велику менструальну крововтрату.
Великі одиничні або дрібні множинні міоматозні вузли збільшують величину матки та її вагу, ніж підсилюють навантаження на зв'язковий апарат. Підтримують матку зв'язки натягуються «потяжелевшей» маткою, з'являються постійні болі різної інтенсивності.
На жаль, якщо інтерстиціальний миоматозный вузол «дорослішає» повільно, перші неяскраві симптоми залишаються без уваги. Зміни менструальної функції і несильні болі пацієнтки співвідносять з безневинними причинами і усувають їх (нерідко успішно) самостійно.

Інтрамуральні миоматозный вузол


Термін «інтрамуральні», подібно до більшості медичних визначень, походить від латинської словоформи intra (всередині) + murus (стіна), передбачає локалізацію чого-небудь в стінці порожнистого органу.
Інтрамуральні міоматозні вузли діагностуються частіше вузлів іншої локалізації. Вони можуть бути одиничними або множинними, невеликими або великими за величиною, а також поєднуватися з миоматозными вузлами іншої локалізації.
Терміни «інтрамуральні» і «інтерстиціальний» по суті ідентичні і стосовно до миоматозным вузлів позначають одне і те ж – їх локалізацію всередині м'язового шару маткової стінки.
Таким чином, все сказане про інтерстиціальних міоматозних вузлах, стосовно до вузлів интрамуральным.
Проблема впливу міоматозних вузлів на репродуктивну функцію пов'язана і їх впливом на здатність зачати дитину або виносити його. Причому, більше значення має не сама наявність миоматозного вузла, а його величина і розташування.
Якщо вузли локалізуються в кутах матки, вони здатні стати механічним перешкодою для просування заплідненої яйцеклітини в маткову порожнину, а розташований в області задньої маткової стінки вузол заважає її правильної імплантації. Коли яйцеклітина закріплюється нижче, ближче до шийки, вагітність переривається набагато раніше покладеного терміну.
Якщо в матці є невеликі множинні міоматозні вузли, найчастіше вони не ускладнюють вагітність і пологи . А ось великий одиничний миоматозный вузол при вагітності здатний спровокувати багато негативних наслідків: викидень або ранні пологи, кровотечі в пологах або після них, несвоєчасну відшарування плаценти.
Інтрамуральні миоматозный вузол при вагітності поводиться неоднозначно. З початком розвитку вагітності співвідношення статевих гормонів змінюється, а в тканинах маткової стінки починаються структурні зміни. У перші вісім тижнів вагітності миоматозный вузол може збільшитися, а потім зупинитися в рості або навіть значно зменшитися в розмірах.
Зникнення міоматозних вузлів під час вагітності можливе, якщо в основі розвитку знаходиться надлишок естрогенів під час вагітності на тлі гіпоестрогенії вузли починають зменшуватися.
Іноді зникнення міоматозних вузлів у вагітних пов'язано не з їх зворотним розвитком, а з розтягуванням маткової стінки, коли вузли розтягуються разом з міометрієм і не видно при ультразвуковому скануванні. Як правило, при повторному скануванні матки після пологів їх можна виявити.

Лікування і видалення миоматозного вузла


Величина, локалізація і зростання міоматозних вузлів враховуються при виборі терапевтичної тактики.
Всупереч невірному думку багатьох пацієнток, міоматозні вузли оперуються не завжди. Також вони не завжди піддаються якій-небудь іншій терапії. Невеликі безсимптомні вузли без ознак швидкого зростання іноді спостерігаються довгі роки, а до моменту завершення гормональної функції яєчників у літніх пацієнток вони самостійно зменшуються і зникають.
Консервативні методи терапії враховують походження миоматозного сайту. Медикаментозне лікування доцільно при неускладнених вузлах, що не перевищують 3 див. Якщо пацієнтка відмовляється від операції, можна лікувати вузли і трохи більшого розміру.
Найпопулярнішим методом залишається гормонотерапія. Схема лікування та перелік ліків завжди індивідуальні, так як враховується гормональний фон, стан імунної та ендокринної систем, наявність ускладнень. Гормональні препарати підбираються таким чином, щоб вони могли імітувати нормальний менструальний цикл. З цією метою використовуються гестагени (Дюфастон, Прогестерон, Утрожестан і подібні), комбіновані естроген-гестагенні кошти (Жанін, Ярина і подібні). Після 45 років, коли зберігати менструальну функцію нецелессобразно, застосовують андрогени.
Терміни лікування залежать від конкретної ситуації, але наявність позитивного ефекту через півроку необхідно. Якщо його немає, слід розглянути інший варіант лікування – хірургічний.
Так коли ж потрібно хірургічне лікування міоматозних вузлів?
1. При субмукозном розташуванні вузлів.
2. Коли розміри матки перевищують такі при 13-тижневої вагітності .
3. Немає ефекту від проведеної раніше гормонотерапії.
4. Вузли занадто швидко ростуть (матка збільшується за рік більше, ніж на чотири тижні «вагітності»).
5. Є великі субсерозні вузли (один або більше).
6. У миоматозного вузла є довга ніжка.
7. У вузлах присутні ознаки перекрута ніжки та/або некрозу.
8. Якщо локалізація вузлів провокує безпліддя.
При будь-якому оперативному лікуванні хірург прагне зберегти матку і видалити лише сам вузол, однак в клімактеричному періоді матку видаляють разом з вузлами.
Після операції лікування не закінчується. Якщо причину розвитку вузлів у матці не усунути, вони з'являться знову.
Додати коментар