Ішемія міокарда - симптоми, лікування, ознаки, причини

Ішемія міокарда - симптоми, лікування, ознаки, причини
Ішемія міокарда – це гостре або тривалий невідповідність потреб міокарда в кисні і нутриентах до величини коронарного кровотоку. Частота зустрічальності ішемії міокарда у світовій практиці кардіологів відрізняється високими показниками і, на жаль, відсоток летального результату від даної патології також знаходиться на високому рівні, навіть незважаючи на прогресуючі успіхи в лікуванні ішемічного пошкодження серця.
Існує певна пряма кореляційна залежність показника захворюваності ішемією міокарда і збільшення віку. Максимальний рівень захворюваності ішемією міокарда спостерігається у віковій групі після 50 років. У пацієнток жіночої статі значно превалюють випадки безбольової форми ішемії, в той час як гостра ішемія міокарда більш характерна для чоловічої частини населення. Для жінок фактором підвищеного ризику розвитку ішемії міокарда є настання клімактеричного періоду, протягом якого відзначається прогресивне збільшення показників холестерину в крові і схильність до підвищених цифр артеріального тиску.

Причини ішемії міокарда


Найпоширенішою этиопатогенетической причиною розвитку ішемії міокарда є атеросклеротичне поразка судин коронарного русла. Вкрай рідко спостерігається розвиток ішемії міокарда в результаті запального ураження коронарних артерій, що має місце при сифілітичний ураженні, системних васкулітах і дифузних захворюваннях сполучної тканини.
Основні етіопатогенетичні механізми розвитку ішемії міокарда полягають в органічному звуженні вінцевих артерій, обумовленому атеросклеротичним ураженням, коронароспазме, порушенні мікроциркуляції і коронаротромбозе.
Органічне звуження просвіту вінцевих артерій обумовлена тим, що улюбленою локалізацією атеросклеротичних змін є саме цей сегмент кровоносного русла. В результаті звуження просвіту коронарної артерії, обумовленої внутрипросветным розташуванням атеросклеротичної бляшки, розвивається компенсаторне розширення дистального відділу коронарної артерії, тимчасово усуває гемодинамічні порушення. Ще одним компенсаторним механізмом при ішемії міокарда є освіта обхідних анастомозів. При виснаженні компенсаторних можливостей колатерального кровообігу розвивається клініка ішемії міокарда.
Деякі клінічні форми ішемії міокарда можуть провокуватися коронароспазмом, який носить виключно короткочасний характер і успішно купірується прийомом нитратсодержащих препаратів. Виникнення коронароспазму при ішемії міокарда найчастіше провокується підвищеною реактивністю ураженого відділу коронарної артерії у відповідь на судинозвужувальну дію, гіпервентиляцією при підвищеній фізичній активності, локальним зменшенням продукції гуморальних речовин судинорозширювального дії, обумовленим високим вмістом холестерину в крові.
Субэпикардиальная ішемія міокарда розвивається найчастіше в результаті порушень гемодинаміки на мікроциркуляторному рівні, зумовлені утворенням нестійких тромбоцитарных агрегатів, які схильні до швидкої спонтанної дезагрегації. При збільшенні розмірів цих тромбоцитарных агрегатів, зумовленому збільшенням продукції тромбоксану А може розвиватися субэндокардиальная ішемія міокарда.
Коронаротромбоз, як один з этиопатогенетических механізмів розвитку ішемії міокарда, формується в результаті виразки наявної атеросклеротичної бляшки. Тривалість коронаротромбоза безпосередньо залежить від вираженості гиперкоагуляционных змін гемостазу. У ситуації, коли фібринолітична активність збережена, може розвиватися спонтанний тромболізис і самостійне усунення ознак ішемії міокарда незворотного характеру.

Симптоми і ознаки ішемії міокарда


Щодо клінічного симптомокомплексу, характерного для ішемії міокарда, слід розрізняти патогномонічні прояви у вигляді типового ангінозного нападу і неспецифічні клінічні симптоми, які можуть спостерігатися при інших захворюваннях.
Так званий «ангінозний напад» при ішемії міокарда являє собою різке прогресуюче поява вираженого больового синдрому в загрудинної області стискає пекучого характеру, частіше виникає після фізичної активності або на фоні повного благополуччя, що є несприятливим клінічним ознакою. Іррадіація больового синдрому може поширюватися навіть на пахову область, але найчастіше обмежується верхнім плечовим поясом.
Тривалість ангінозного нападу при ішемії міокарда безпосередньо залежить від клінічної форми даної патології і може варіювати від 5 хвилин, як при стенокардії, до півгодини, що спостерігається при інфаркті міокарда .
У незначної частини пацієнтів, що страждають ішемією міокарда, спостерігається нетипова локалізація болю, наприклад, в епігастральній області, що симулює клінічні прояви захворювань гастроентерологічного профілю. Такий абдомінальний тип ангінозного нападу при ішемії міокарда більш характерний для пацієнтів жіночої статі. Також до атипових клінічних варіантів ішемії міокарда відноситься астматичний, при якому у пацієнта абсолютно відсутні больові відчуття, а прогресують дихальні розлади.
Діагностика ішемії міокарда виключно на підставі клінічних проявів неможлива. Більшою достовірністю мають інструментальні методики діагностики ураження серцевого м'яза, наприклад електрокардіографія. При виконанні ЕКГ-реєстрації можна не тільки запідозрити факт ішемічного ураження міокарда, але і визначити локалізацію пошкодження серцевого м'яза. Так, ішемія міокарда нижньої області лівого шлуночка супроводжується появою прямих змін ЕКГ у II, III, V7-9 відведеннях, а також реципрокних змін у відведеннях V1-4. Трансмуральная ішемія міокарда лівого шлуночка з локалізацією на передній або задній стінці проявляється підйомом або навпаки депресією сегмента ST, а також появою негативного коронарного зубця Т переважно у грудних відведеннях. Важко диагностируемой локалізацією є ішемія задньої стінки міокарда, для виявлення якої вимагається проведення електрокардіографії не тільки в стандартних, але і додаткових відведеннях.

Безбольова ішемія міокарда


Висновок «безбольова ішемія міокарда» може бути встановлено виключно за даними додаткових інструментальних методик обстеження, незважаючи на те, що даний вид ішемії відноситься до клінічним формам. Для безбольової ішемії міокарда притаманні всі ті ж етіопатогенетичні механізми розвитку, що і при інших клінічних формах (метаболічні порушення, зміни електричної активності міокарда, його перфузії) з тією лише різницею, що вони носять минущий характер і не супроводжуються розвитком типової клінічної картини, як, наприклад, стенокардія .



Безбольова форма ішемії міокарда може однаково часто зустрічатися як у осіб з невстановленим попередньо діагнозом «ішемія міокарда», так і у пацієнтів, що довгостроково страждають іншими клінічними формами даної патології (стенокардія). Згідно з висновками численних рандомізованих досліджень, присвячених вивченню феномена безбольової ішемії міокарда, в 3% випадків реєстрація ознак даної патології на ЕКГ спостерігається у абсолютно здорових людей. Виникнення безбольової ішемії сприяє зниження загальної больової чутливості до різного роду подразників. Патогенетичну основу безбольової ішемії міокарда становить не тільки вазоконстрикція, але і збільшення потреби серцевого м'яза в кисні.
Провідною ланкою у встановленні даної клінічної форми ішемії міокарда є проведення всебічного інструментального обстеження людини. Безбольова ішемія міокарда на Екг реєструється виключно при використанні добового холтерівського моніторингу та її ознаки аналогічні тим, що є при інших варіантах перебігу даної патології. Крім рутинного електрокардіографічного дослідження доцільно проводити стрес-ехокардіографію з допомогою фізичних та фармакологічних проб, однак найбільшим відсотком достовірності щодо верифікації діагнозу має коронарографія.

Лікування ішемії міокарда


Всі терапевтичні заходи, що застосовуються при встановленні у пацієнта ішемії міокарда, спрямовані на поліпшення якості життя, що безпосередньо залежить від зниження частоти стенокардитических нападів, запобігання розвитку ускладнень кардіального профілю і підвищення відсотків виживаності.
Початковими заходами терапевтичної спрямованості є корекція модифікуються факторів ризику, що припускає повна відмова від шкідливих звичок, нівелювання дислипидемических методом корекції порушень харчової поведінки, уникнення надмірної психоемоційної і фізичної активності.
Щодо медикаментозного лікування ішемії міокарда в даний час застосовується велика різноманітність лікарських засобів, які можна об'єднати в невеликі групи по этиопатогенетической спрямованості. Так, антиангинальная симптоматична терапія передбачає призначення пацієнту бета-блокаторів (Атенолол у добовій дозі 100 мг), які забезпечують зниження не лише виразності, але і частоти епізодів ішемії вже протягом першого місяця регулярного прийому. Пацієнти, які страждають частими ішемічними епізодами з вираженим больовим синдромом, відзначають швидке і ефективне купірування больового синдрому при використанні нитратсодержащих препаратів навіть у пероральній формі (Нітрогліцерин сублінгвально 1 таблетка). Вибір нітратів пролонгованої або короткого фармакологічної дії безпосередньо залежить від клінічної форми ішемії міокарда (при стенокардії напруги III функціонального класу переважно використовувати пролонговані форми препарату).
Останні рандомізовані дослідження в області фармакологічної корекції ангинального синдрому ішемії міокарда підтвердили позитивні результати застосування Триметазидину в добовій дозі 60 мг, який є препаратом метаболічної дії. Антиангінальний ефект Триметазидину обумовлений його здатністю оптимізувати енергетичні метаболічні процеси, що протікають в міокарді, покращувати мікроциркуляцію серцевого м'яза і поліпшувати кровообіг у коронарних артеріях.
Щодо етіотропної терапії препаратами вибору при ішемії міокарда є лікарські засоби гіполіпідемічної дії (Торвакард 40 мг 1 р/добу.) за умови їх тривалого систематичного прийому.
Всім пацієнтам, що страждають якою-небудь патогенетичної або клінічною формою ішемії міокарда, показано довічне застосування засобів антитромбоцитарного дії (Кардіомагніл 1 таблетка на ніч) з метою мінімізації ризику розвитку ускладнень кардіального профілю.
Останнім часом значно покращилися можливості кардіохірургії, що дозволяють здійснювати реваскуляризацію міокарда при ішемії, однак дане оперативне посібник має виконуватися виключно за суворими показаннями (відсутність позитивного ефекту від застосування медикаментозної терапії, високий ризик розвитку ускладнень кардіального профілю, наявні в анамнезі епізоди шлуночкової аритмії). Вибір оперативного допомоги при ішемії міокарда безпосередньо залежить від вираженості гемодинамічних порушень та ступеню стенозування коронарної артерії.
Ішемія міокарда – який лікар допоможе ? При наявності або підозрі на розвиток ішемії міокарда слід негайно звернутися за консультацією до таких фахівців як терапевт, кардіолог.
Додати коментар